TUBERCULOZA PULMONARA

TUBERCULOZA PULMONARA

CAPITOLUL II. - SCOP

Reconsiderarea unor notiuni devenite clasice a tuberculozei in perioada pubertatii, reconsiderare care urmareste:

o definirea locului si importantei pe care o are tuberculoza la pubertate,

o sistematizarea si definirea caracterelor clinice ale formelor de boala la aceasta varsta,

o clasificarea si ierarhizarea mecanismelor patogenice de care depinde in ultima instanta si conceptia profilactica si de lupta antituberculoasa.

In acest context general, am considerat de utila prezentarea unor

o particularitati legate de aportul examenului bacteriologic si clinico-radiologic in diagnosticarea bolii tuberculoase la aceasta varsta si

o a modalitatilor evolutive in functie de asocierea infectiei HIV;

o in scopul de a impune anumite aspecte de profilaxie , de lupta antituberculoasa, cu referire directa la persoanele cu risc din perioada pubertatii.

Cercetarea de fata a avut drept obiectiv:

o      evidentierea aspectului clinic si radiologic a cazurilor de tuberculoza pulmonara pubertara ( 12-16 ani) internate in anul 2006 in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanta .

Pentru aceasta evidentiere se iau in considerare urmatoarele puncte :

Distributia lunara , pe sexe, a cazurilor de tuberculoza pulmonara internate in anul 2006;

Repartitia cazurilor in functie de mediul de provenienta;

Distributia cazurilor de tuberculoza pulmonara in functie de varsta;

Distributia cazurilor de tuberculoza in functie de prezenta sau absenta focarului de infectie;

In cazul in care focarul de infectie este pozitiv/ persoana considerata sursa de infectie;

Distributia cazurilor de tuberculoza pulmonara in functie de prezenta sau absenta cicatricii de vaccinare( dimensiunea ei);

Distributia cazurilor in functie de prezenta sau absenta IDR la 2u PPD;

Evolutia la externare in ceea ce priveste BK, microscopia si cultura;

Asocierea tuberculozei pulmonare cu infectia HIV;

Distributia cazurilor in functie de asocierea cu Prednison;

Frecventa principalelor simptome ce au determinat adresarea la medic;

Distributia cazurilor in functie de localizarea leziunilor tuberculoase;

Diagnosticul clinico-radiologic la externare;

Tratamentul instituit standard sau individualizat;

Aspectele clinico-radiologice sugestive de tuberculoza pulmonara;

Evolutia la externare a pacientului;

Unitatea sanitara care a indrumat bolnavul sa se interneze ;

CAPITOLUL III. MATERIAL SI METODA

Populatia de referinta. Pentru evidentierea particularitatile clinico-radiologice ale tuberculozei pulmonare, am desfasurat in perioada 01.01-31.12.2006 un studiu retrospectiv al foilor de observatie intocmite la bolnavii copii internati si diagnosticati cu tuberculoza pulmonara in spitalul clinic de Pneumoftiziologie Constanta sectia copii.

Analizand aspectele clinico-radiologice ale tuberculozei pulmonare, am efectuat un studiu clinic, descriptiv, restrospectiv in perioada 01. ianuarie - 30 decembrie 2006. Am analizat foile de observatii ale pacientilor cu varste cuprinse intre 12 si 16 ani internati in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanta- sectia pneumoftiziologie copii, respectiv 163 de cazuri.

Criteriile de excludere. Din totalul acestor 163 bolnavi, am eliminat cazurile la care :

diagnosticul la externare a fost de tuberculoza extrapulmonara sau suspiciunea de TBC pulmonara de la internare s-a infirmat

formele de tuberculoza pulmonara aparent stabilizata la care nu s-a instituit tratament antituberculos,

FO la care documentatia medicala era incompleta.

Astfel, Criteriile de includere a cazurilor in lotul de studiu au fost :

bolnavii cu varste intre 12-16 ani la care diagnosticul de internare era tuberculoza pulmonara si

diagnosticul la externare era de tuberculoza pulmonara confirmata bacteriologic si/sau suspectata pe baza criteriilor clinico-radiologice, epidemiologice si biologice cu tratamentul antituberculos instituit si fisa de confirmare a cazului de tuberculoza.

NB: Desi forma de tuberculoza extrapulmonara, pleurezia a fost considerata criteriu de includere chiar in absenta adenopatiei mediastinale si/sau manifestari parenchimatoase.

Lotul de studiu rezultat prin aplicarea criteriilor de includere a fost format din 52 de cazuri, al caror diagnostic la externare a fost de tuberculoza pulmonara cu tratament instituit.

DEFINITIA CAZULUI DE TUBERCULOZA

Cazul de tuberculoza (TBC) este:

-bolnavul cu TBC confirmata bacteriologic sau histopatologic sau

-bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog are suficiente date clinice si paraclinice pentru a decide inceperea tratamentului antituberculos.

Orice tratament antituberculos trebuie instituit numai de catre un medic pneumolog sau cu avizul medicului pneumolog al teritoriului de care apartine unitatea in care este instituit tratamentul.

Cazul de tuberculoza este definit in functie de localizarea bolii, confirmarea bacteriologica sau histopatologica si istoricul terapeutic.

Cazul de TBC cu doua sau mai multe localizari, dintre care cel putin una pulmonara, va avea ca diagnostic principal pe cel al localizarii pulmonare, iar ca diagnostic secundar (diagnostice secundare) pe cel (cele) ale localizarilor extrapulmonare. Cazul se va inregistra ca TBC pulmonara.

Daca nici una dintre localizari nu este pulmonara, se va considera diagnostic principal cel al localizarii celei mai grave, iar celelalte localizari vor fi inscrise ca diagnostice secundare. Cazul se va inregistra ca TB extrapulmonara.

TBC diseminata, daca are si localizare pulmonara, se va considera cu localizare pulmonara. Se va inscrie la diagnostic principal forma anatomo-radiologica pulmonara, iar la diagnostice secundare localizarile extrapulmonare. In absenta determinarii pulmonare se va inregistra ca TBC extrapulmonara, se va considera diagnostic principal diagnosticul formei celei mai grave, iar diagnostice secundare cele ale celorlalte determinari.

TBC copilului va fi considerata cu localizare pulmonara daca se evidentiaza leziuni ale parenchimului pulmonar, ale arborelui traheo-bronsic sau ale laringelui (diagnostic principal), respectiv cu localizare extrapulmonara daca nu sunt leziuni in aceste structuri . Adenopatia traheo-bronsica, neansotita de alte determinari va fi inregistrata ca diagnostic principal, iar localizarea se va considera extrapulmonara. Daca insa la un astfel de caz, rezultatul examenului bacteriologic din sputa sau dintr-un alt produs recoltat este pozitiv, se va presupune existenta fistulei traheo-bronsice, chiar daca aceasta nu a fost evidentiata, iar cazul va fi inregistrat cu localizare pulmonara.

Confirmarea bacteriologica sau histopatologica

Un control bacteriologic pentru diagnostic presupune recoltarea prealabila a 3 esantioane de sputa sub controlul nursei si, apoi, examinarea in laboratorul de bacteriologie a esantioanelor recoltate, cu sputa, ca produs patologic, centrifugata. Pentru monitorizarea evolutiei sub tratament antituberculos, se examineaza cel putin 2 esantioane de sputa. Data fiind importanta examenului bateriologic, se impune necesitatea obtinerii unor produse patologice cat mai de calitate .

1. Cazul de tuberculoza pulmonara confirmat bacteriologic poate fi:

- pozitiv la microscopie (M+) este cel care are la examenul esantioanelor de sputa recoltate inainte de inceperea tratamentului pentru tuberculoza:

cel putin doua rezultate M+

un rezultat M+- si unul C+.

un rezultat M+ si aspect radiologie interpretat de specialist ca sugestiv de TB pulmonara activa.

- pozitiv la cultura (C+) - este cel care are cel putin o cultura pozitiva din sputa recoltata inainte de inceperea tratamentului antituberculos, indiferent de rezultatul microscopiei.

2. Cazul de tuberculoza extrapulmonara confirmat este pacientul cu TBC cu alta localizare decat plamanul (pleura, ganglioni limfatici, abdomen, tract uro-genital. piele, oase, articulatii, meninge etc.) care are:

cel putin o cultura pozitiva pentru Mycobacterium tuberculosis sau

un examen histopatologic pozitiv pentru TBC.

Pentru toti pacientii suspectati de tuberculoza extrapulmonara se vor recolta probe in functie de localizare, pentru a fi examinate bacteriologic si/sau histopatologic.

Din orice biopsie recoltata de la un pacient suspect de TBC trebuie sa se faca si un examen bacteriologic pentru Mycobacterium tuberculosis (BK).

3. Cazul de tuberculoza neconfirmat este pacientul cu TBC pulmonara sau extrapulmonara care nu are nici unul din criteriile de confirmare de mai sus, dar care este considerat de medicul pneumolog ca fiind un caz de TBC activa si la care acesta decide instituirea tratamentului antituberculos.

Istoricul terapeutic:

Inregistrarea unui pacient se va face conform istoricului sau terapeutic real.

Cazul nou (N) este pacientul care nu a luat niciodata tratament cu medicamente antituberculoase in asociere pe o perioada mai mare de o luna de zile.

Chimioprofilaxia tuberculozei efectuata cu un singur medicament sau cu doua (ex. copii, infectatii HIV) nu se considera tratament antituberculos

INREGISTRAREA Sl DECLARAREA CAZURILOR DE TUBERCULOZA

Conform Legii nr. 3/1978 privind prevenirea si combaterea bolilor transmisibile si Ordinului M.S. nr. 860/2004 privind aprobarea Listei bolilor transmisibile prioritare in Romania, TBC se numara printre bolile supravegheate pe baza unei metodologii de supraveghere.

In acest sens, orice caz de TBC (confirmat bacteriologic sau HP sau la care medicul pneumolog decide inceperea tratamentului antituberculos) va fi anuntat de catre medicul care a diagnosticat cazul sau care a initiat tratamentul, in 48 de ore, prin fisa de anuntare, dispensarului de pneumoftiziologie (DPF) pe teritoriul caruia bolnavul are adresa stabila (locuieste in fapt, conform declaratiei sale), indiferent de adresa sa legala (inscrisa in documentele de identitate).

Bolnavul cu tuberculoza fara locuinta va fi anuntat DPF de care apartine zona in care acesta declara ca isi duce existenta.Pentru a furniza DPF toate informatiile de care acesta are nevoie pentru inregistrarea si declararea cazului, ca si pentru declansarea anchetei epidemiologice, in fisa de anuntare se vor completa toate rubricile, cat mai corect. Se vor mentiona pe foaia de observatie a bolnavului data completarii si cea a trimiterii fisei de anuntare. DPF va verifica prin personalul propriu sau prin medicul de familie, daca pacientul locuieste in fapt la adresa inscrisa in fisa de anuntare.

INREGISTRAREA Sl DECLARAREA

Daca bolnavul locuieste la adresa data, va fi inregistrat in Registrul de tuberculoza al DPF si in baza de date electronica (locala si nationala), dupa o prealabila cautare in baza de date nationala pentru a se evita dubla raportare. Datele inscrise vor corespunde episodului de imbolnavire care este inregistrat

In acelasi timp, medicul pneumolog din DPF va informa prin scrisori medicale medicul epidemiolog al teritoriului respectiv si medicul de familie la care este inscris pacientul de existenta cazului (focarului) de tuberculoza pentru declansarea anchetei epidemiologice. In situatia in care pacientul nu este inscris pe listele unui medic de familie, scrisoarea medicala va fi trimisa medicului de familie caruia ii este arondat epidemiologic teritoriul in care locuieste bolnavul.

Daca se constata ca pacientul nu locuieste la adresa inscrisa in fisa de anuntare, aceasta va fi returnata unitatii care a trimis-o, cu mentiunea 'Pacientul nu locuieste la adresa indicata'.

In situatia in care pacientul a fost externat si nu se mai prezinta la DPF care a primit anuntarea, acesta va inregistra si va declara cazul, va face investigatii pentru gasirea lui si daca nu il va gasi intr-un interval de 12 luni de la inregistrare, il va evalua 'Pierdut'.

Daca bolnavul apare in acest interval la DPF, fie va continua tratamentul (daca va locui in continuare la adresa la care a fost inregistrat), fie se va opera transferul la un alt DPF in teritoriul caruia declara ca s-a mutat.

Atat in Registrul de tuberculoza al DPF, cat si in baza de date electronica locala si nationala vor fi inregistrate toate cazurile de TBC , indiferent daca sunt cazuri noi, retratamente pentru diverse situatii sau transferuri din alte DPF, in ordinea cronologica a aparitiei lor.

Fiecare caz de tuberculoza inregistrat va fi obligatoriu si evaluat atunci cand exista toate informatiile necesare evaluarii, dar nu mai tarziu de 12 luni de la data declararii.

Daca dupa 12 luni de la declarare pacientul este inca in tratament, el va fi evaluat 'Continua tratamentul' (C) si va fi imediat inregistrat din nou in Registrul de tuberculoza in categoria 'Continuare de tratament' (K). In urmatoarele 12 luni, dupa ce va incheia tratamentul si va avea toate rezultatele controalelor bacteriologice, i se va stabili o categorie de evaluare finala.

INFIRMAREA

Daca dupa inregistrare se constata ca diagnosticul de TBC activa nu a fost corect stabilit, cazul respectiv va fi infirmat, dar numai de catre medicul pneumolog din DPF in evidenta caruia se afla pacientul. Stabilirea noului diagnostic care face obiectul infirmarii intr-o alta unitate decat DPF, va fi anuntata DPF prin fisa de anuntare a infirmarii diagnosticului de TBC.

Infirmarea (I) se poate opera numai intre momentul declararii si cel al evaluarii, iar dupa inscrierea sa atat in Registrul de tuberculoza, cat si in bazele de date electronice, va fi echivalenta cu o categorie de evaluare finala.

DECESUL UNUI BOLNAV DE TBC IN SPITAL

In cazul decesului unui bolnav de tuberculoza in spital dupa anuntarea cazului la DPF de care acesta apartine, decesul va fi de asemenea semnalat DPF - in 24 de ore - prin fisa de anuntare a decesului, pentru a fi operat in evidentele TBC ale unitatii.

TRANSFERUL

De asemenea, daca un caz isi schimba adresa dupa inregistrare pana la momentul evaluarii, se va opera electronic transferul, iar dupa primirea confirmarii preluarii bolnavului de cel de-al doilea DPF, se va inscrie in Registrul de tuberculoza, la rubrica "Evaluare" Mutat' (M) si se va trimite documentatia medicala. DPF care primeste pacientul il va inregistra in Registru! sau de tuberculoza, cu categoria 'Transferat' (T).

Daca cel de-al doilea DPF nu confirma primirea si pacientul nu apare la noua adresa in maximum 2 luni de la anuntarea transferului, primul DPF va evalua cazul ca 'Pierdut' (P).

TESTAREA HIV A CAZURILOR DE TUBERCULOZA

Selectarea pacientilor si transportul probelor: Pacientii 0-16 ani sunt testati in mod obligatoriu la internarea in spital. Testarea se va face numai la pacientii la care s-a instituit un tratament pentru tuberculoza, dupa consiliere pre-testare si numai dupa obtinerea consimtamantului scris si semnat.

De altfel, este asigurata si comunicarea rezultatelor si consilierea post-testare, de catre acelasi personal medical din reteaua de pneumoftiziologie, care a fost special instruit.

■ In judete, sangele/serurile recoltate in spitalele sau dispensarele de PF, insotite de formularul de solicitare a testarii, vor fi transportate si prelucrate la laboratoarele pentru testare HIV de pe langa Directiile de Sanatate Publica Judetene (primul test ELISA).

In cazul unui test HIV pozitiv se va recolta si al doilea esantion de sange, care va fi trimis prin intermediul Directiei de Sanatate Publica Judetene la Institutul National de Cercetare si Dezvoltare pentru Microbiologie si Imunologie 'Cantacuzino', pentru efectuarea celui de-al doilea test ELISA si a testului de confirmare Western Blot.

Comunicarea rezultatelor testelor, indiferent daca sunt pozitive sau negative, se va face pe formularul tip (imprimat din calculator), catre medicul care acorda asistenta pacientului testat, cu respectarea confidentialitatii si in timpul cel mai scurt posibil.

Medicul din spital comunica rezultatul testului HIV catre DPF si declara pacientul,inscriind in biletul de iesire:

- pentru pacientii testati pozitivi, la finalul diagnosticului, 'HS' (HIV-SIDA), simbol stabilit conventional pentru respectarea confidentialitatii;

- pentru pacientii testati negativi, la investigatii, 'testat HIV - negativ';

- pentru pacientii netestati, tot la investigatii, 'nu a fost testat HIV.

Pentru pacientii testati HIV pozitivi se va mentiona de asemenea in biletul de iesire daca au fost trimisi pentru consult de specialitate in reteaua de boli infectioase si daca au inceput un tratament antiretroviral.

In DPF se va inscrie atat in baza de date electronica, cat si in Registrul de tuberculoza, pentru fiecare pacient, daca a fost testat HIV, rezultatul testarii, iar pentru cei pozitivi daca au fost consultati de medicul infectionist si daca iau tratament antiretroviral. Informatia electronica va fi transmisa odata cu celelalte date despre bolnavul respectiv, prin internet, in serverul din Unitatea Centrala a Programului National de Control al Tuberculozei.

DEFINIRE SI INCADRARE CAZ TBC - PUBERTATE

Realitatea biologica a varstei pubertatii este reprezentata de inceputul perioadei de procreatie si a aptitudinilor sexuale datorita debutului ovulatiei la fete si formarii si maturizarii spermatozoizilor la baieti. Usor de precizat , la fete pubertatea debuteaza prin aparitia menarhei. Mai dificila de precizat este pubertatea la baieti, deoarece inceputul acesteia poate sa nu fie legat de existenta simultana a spermatozoizilor si deci de capacitatea de fecundatie.

Daca debutul pubertatii nu poate fi usor definit , realitatea ei este confirmata prin perioada de crestere foarte marcata care urmeaza.Aceasta perioada careia cu un alt termen i se spune adolescenta implica modificari la nivelul organelor sexuale sau ale functiilor si raporturilor somatice ale intregului organism.

Interrelatia dintre pubertate si adolescenta ne obliga adesea sa utilizam ambii termeni , intelegand insa prin primul , momentul aparitiei functiei de procreare, iar prin al-doilea ansamblul diferitelor modificari care, incepand cu acest moment , se intind pe o durata mai mare de timp si care prin multiple mecanisme determina caracteristicile somatice patologice si de comportament ale subiectului.

Considerata ca cea mai buna , definitia lui Cruchet (1908) spune: "pubertatea este perioada de crestere care cuprinde toate manifestarile de ordin anatomic, fiziologic si psihic, care au ca efect transformarea organismului infantil intr-un organism nou, care este acela al adolescentului".

F.H.A.Marshall(1922) defineste perioada pubertatii ca "acea perioada in care organismul devine sexualmente matur , cu dezvoltarea acelor caractere constitutionale care fac sexele diferentiate".In aceasta perioada caracterele sexuale secundare devin evidente, in timp ce organele esentiale pentru reproducere realizeaza o mare crestere in dimensiuni .

A.Asdell (1948) defineste pubertatea ca epoca in care reproducerea devine posibila pentru prima data; adica in care sunt eliberate celulele germinale.

Aceasta perioada se subdivide in perioada prepubertara, perioada pubertara propriu-zisa si postpubertara sau adolescenta propriu-zisa.          

Din punct de vedere cronologic , momentul aparitiei pubertatii propriu-zise variaza dupa sex, ereditate ,factori climatici si factori social-economici. Pubertatea este mai precoce la fete, la care debutul se face la varsta de 12-14 ani spre deosebire de baieti la care debutul este cu 1-2 ani mai tarziu.In raport cu aceste date se situeaza prepubertatea care poate debuta dupa varsta de 10 ani la fete si dupa varsta de 11 ani la baieti.

PUBERTATEA reprezinta forma de trecere intre copilarie si adolescenta, fiind caracterizata prin modificari biologice cu mare rasunet asupra reactivitatii organismului. Indeosebi, intrarea in functie a unor glande cu secretie interna (ovar, testicul) si intensificarea activitatii altora (hipofiza, suprarenala), labilitatea neurovegetativa din aceasta perioada fac ca rezistenta fata de infectii in general sa fie mai scazuta. Secretia sporita de hormoni corticoizi favorizeaza reactivarea unor focare tuberculoase latente.Pubertatea mai este o perioada de tranzitie si in ce priveste starea imunobiologica a organismului, in sensul ca acesta trece de la alergia primara, cu tendinta lui la diseminari hematogene si inflamatii perifocale, la alergia secundara (ftiziogena).

La aceasta virsta se mai adauga apoi eforturi noi (sportive, profesionale, sexuale), modificari ale reactivitatii si altele. Toate acestea raman fara repercursiuni asupra unei infectii tuberculoase si dau uneori nastere unei forme speciale de tuberculoza, care a fost individualizata de Aschoff sub numele de ftizie pubertara. Ea este caracterizata printr-o interferenta a fazelor ciclu­lui Ranke, adica prin prezenta concomitenta a unor leziuni apartinand atat fazei primare, cat si celei secundare. Din cea dintai este prezenta adenopatia, de cele mai multe ori voluminoasa; din a doua, leziunile infiltrative in lobii superiori, cu evolutie apicocaudala de tip ftizie. Mai este caracterizata aceasta forma printr-o tendinta evolutiva mai pronuntata. Inaintea chimioterapiei moderne, prognosticul ei era destul de malign. Rolul pubertatii este scos in evidenta prin faptul ca la fete, la care pubertatea apare mai precoce, aceasta forma apare cu 1-2 ani mai curand decat la baieti. Rolul secretiei ovariene iese in evidenta prin incidenta proportiei de 4 fete la un baiat.

Mai mentionam aici ca nu este vorba totdeauna de primoinfectii contractate la pubertate si urmate la scurt interval de ftizie (ca in ftiziogeneza de tip Malmros-Hedvall), ci si de primoinfectii mai vechi si reactivari de focare Simon, la inceputul varstei ftiziogene.

Tuberculoza copilului 12-16 ani poate imbraca mai multe forme clinice:

Tuberculoza primara

Tuberculoza pulmonara

Formele grave de tuberculoza (meningita tuberculoasa si tuberculoza miliara)

Alte forme de tuberculoza extrapulmonara

Tuberculoza pulmonara

Tuberculoza pulmonara este apanajul adultului, dar poate aparea la copilulul mare sau adolescent, in special in conditii de malnutritie. Manifestarile clinice si radiologice sunt similare cu cele de la adult, iar diagnosticul este confirmat prin examenul bacteriologic pentru My.tuberculosis (microscopie si cultura) din sputa. In cazul in care sputa spontana nu poate fi obtinuta, se recolteaza sputa indusa sau se practica aspiratie gastrica (prin tubaj) sau bronsica (prin endoscopie). Cazurile cu microscopie negativa vor fi abordate similar cu cele de la adult, in functie de context, luand in considerare:

istoricul de contact cu un caz de tuberculoza pulmonara,

reactia pozitiva cutanata la tuberculina,

absenta leucocitozei in sangele periferic,

absenta ameliorarii clinice si/sau radiologice dupa tratament antibiotic cu spectru larg.

METODE DE DIAGNOSTICUL al TUBERCULOZEI in perioada pubertatii:

Suspiciunea diagnosticului de tuberculoza se bazeaza pe:

■elemente epidemiologice - prezenta contactului cu bolnavi confirmati cu TBC pulmonara

■elemente clinice - simptome generale si simptome specifice in functie de localizare

■elemente paraclinice, deseori imagistice; radiografia toracica ocupa un rol central in suspiciunea de tuberculoza pulmonara

Indiferent cat de sugestive pot fi aceste elemente, ele singure nu pot stabili diagnosticul de tuberculoza.

1. EXAMENUL BACTERIOLOGIC

Examenul bacteriologic este metoda de referinta pentru diagnosticul tuberculozei.

A. PROBE CLINICE

Tuberculoza pulmonara

Sputa spontana sau indusa (cu aerosoli de solutie salina izo- sau hipertona) este produsul de electie. Colectarea se realizeaza in flacoane de sputa curate (nu obligatoriu sterile) intrucat secretiile respiratorii sunt deja contaminate cu bacterii din orofaringe. Recoltarea sputei trebuie efectuata in spatii special amenajate, depozitarea la frigider (4°C) si transportul trebuie sa fie cat mai rapid.

B. EXAMENUL MICROSCOPIC

Examenul microscopic se practica pe frotiu din proba clinica respectiva si identifica micobacteriile punand in evidenta proprietatea de acid-alcoolo-rezistenta. Frotiul se prepara steril (ansa bacteriologica), se usuca la aer si se fixeaza prin incalzire.

Coloratia Ziehl-Nielsen este standardul de referinta si consta din mai multe etape:

.Colorarea cu fuxina la cald pentru a permite patrunderea colorantului prin peretele micobacterian: astfel micobacteriile se coloreaza in rosu.

.Decolorarea cu acid-alcool (alcool 70° si acid sulfuric) pana la disparitia macroscopica a coloratiei rosii; se decoloreaza toate structurile cu exceptia micobacteriilor care raman colorate in rosu.

.Recolorare cu albastru de metilen (pentru contrast).

Examenul se face la microscopul optic cu obiectiv cu imersie 1000x, micobacteriile aparand ca niste bastonase subtiri, rosii, usor incurbate, mai mult sau mai putin granulare, izolate sau grupate in perechi sau grupuri, pe fond albastru . Se numara bacilii acid-alcoolo-rezistenti (BAAR) de pe 100 de campuri microscopice. Rezultatele se exprima semicantitativ in functie de densitatea bacililor de pe lama (tabel 1). Metoda este ieftina, rapida (1-2 ore), relativ specifica (in special pentru rezultatele net pozitive), dar relativ putin sensibila. Sensibilitatea examenului microscopic este relativ mica, fiind necesara prezenta in proba clinica respectiva (de ex. Sputa) a minim 10.000 bacili / mL pentru ca rezultatul sa fie pozitiv. Probele clinice recoltate in tuberculoza extrapulmonara sunt de obicei paucibacilare, fiind deci negative la examenul microscopic. Prelevarea mai multor probe clinice si concentrarea probelor clinice prin centrifugare sunt doua metode ce cresc semnificativ sensibilitatea examenului microscopic.

Tabel - Exprimarea semicantitativa a rezultatelor examenului microscopic al sputei pentru prezenta de BAAR. Examenul microscopic se face cu obiectivul cu imersie (1000x)

C.CULTURA MICOBACTERIILOR

Este metoda de referinta pentru diagnosticul tuberculozei, avand sensibilitatea si specificitatea cea mai mare. In plus permite identificarea tulpinii de micobacterie si ulterior testarea sensibilitatii acesteia la medicamentele antituberculoase.

Probele clinice contaminate (in special sputa) trebuie decontaminate cu antiseptice obisnuite si omogenizate. Ulterior se centrifugheaza si respectiv neutralizeaza cu un acid slab. Produsul astfel preparat, sau direct in cazul probelor clinice sterile, se inoculeaza pe mediile de cultura.

Cultura pe medii solide (de ex Lowenstem-Jensen) constituie standardul de referinta pentru izolarea My tuberculosis. Perioada necesara pentru identificarea cresterii micobacteriilor pe aceste medii este de 4-6 saptamani. Cultura pe medii lichide cu detectie radioactiva / fluorescenta a cresterii micobacteriilor permite detectarea cresterii micobacteriilor dupa 1-2 saptamani, dar este mai scumpa si mai putin disponibila.

Coloniile de My tuberculosis pe medii solide sunt rotunde, galben palid, conopidiforme, cu suprafata rugoasa, izolate sau confluente in functie de densitatea bacililor din inoculul initial. Exprimarea rezultatelor se face semicantitativ in functie de densitatea coloniilor. Identificarea speciei se realizeaza prin teste biochimice.

D.TESTAREA SENSIBILITATII LA MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

Ofera informatii asupra sensibilitatii/rezistentei tulpinii izolate de la pacientul respectiv la medicamente antituberculoase. Este dificila, poate fi grevata de erori si relativ scumpa.

Rezistenta unei tulpini de My.tuberculosis la un antituberculos este definita cantitativ, atunci cand exista o proportie semnificativa de mutanti rezistenti in populatia micobacteriana respectiva. Testarea sensibilitatii este obligatorie la pacientii aflati la retratament la care este posibila instalarea unei rezistente dobandite, precum si la pacientii contacti cu cazuri de tuberculoza chimiorezistenta la care este posibila o rezistenta initiala. Se face cel putin pentru HIN si RMP. In plus este utila in supravegherea la nivel national a rezistentei tulpinilor de My.tuberculosis la antituberculoase.

Efectuarea culturilor si a testelor de sensibilitate la medicamente antituberculoase trebuie efectuata numai de catre laboratoare cu experienta in acest domeniu si care fac parte dintr-un sistem de control de calitate al diagnosticului bacteriologic.

2. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC

Leziunile histologice intalnite in tuberculoza pot constitui un mijloc adjuvant in diagnosticul pozitiv, atunci cand examenul bacteriologic este neconcludent . Izolarea My.tuberculosis dintr-o proba clinica este metoda ideala de diagnostic; de aceea orice proba clinica, inclusiv fragmente tisulare, trebuie cultivate pentru izolarea My. Aceasta cerinta are prioritate in fata examenului histopatologic, fiind necesara evitarea plasarii fragmentului in formol (care omoara bacilii) inaintea insamantarii pentru cultura My tuberculosis.

Probele clinice recoltate depind de localizarea bolii; cel mai frecvent utilizate si modalitatea de recoltare sunt:

■pleura (punctie-biopsie oarba pe ac, mai rar toracoscopie),

■ganglion (biopsie chirurgicala),

■pericard sau peritoneu (biopsie chirurgicala),

■os / membrana sinoviala (tratament chirurgical),

■rar perete bronsic, laringian (biopsie endoscopica) sau plaman (biopsie chirurgicala),

■foarte rar alte localizari.

Prezenta granulomului necrozant este relativ specifica pentru tuberculoza, fiind insa mai putin specifica decat cultura My. Prezenta granuloamelor giganto-epitelioide fara necroza este insa mai putin specifica, intrucat acestea pot aparea si in alte boli granulomatoase: sarcoidoza, berilioza, lepra tuberculoasa, sifilis, micoze endemice, boli de colagen, unele vasculite etc.

3. TESTAREA CUTANATA TUBERCULINICA

Consta in injectarea intradermica de antigene din My. (derivat de proteine purificate = purified protein derivative, PPD), care provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de celule mononucleare (limfocite si fagocite mononucleare) exprimata macroscopic printr-o zona de induratie la locul injectarii. Este folosita numai pentru diagnosticul infectiei tuberculoase; nu poate face diferenta intre prezenta infectiei latente si prezenta bolii tuberculoase active. PPD este standardizata la nivel international.

A. TEHNICA:

.Seringa de 1 ml gradata din 0,01 sau 0,02 ml cu un ac intradermic subtire (5/10) si scurt (1 cm)

.PPD standardizata in concentratie de 20 U / ml (2 U / 0,1 ml)

. Injectarea trebuie facuta pe fata anterioara a antebratului, la unirea 1/3 superioare cu 2/3 inferioare, la distanta de leziuni cutanate sau cicatrici

.Dezinfectia pielii in zona respectiva cu alcool sanitar

.Injectarea strict intradermica de 0,1 ml din solutia de 20 U/ml

.Injectarea corecta este urmata de aparitia unei papule albe "in coaja de portocala'; lipsa papulei indica injectarea subcutanata si impune reluarea manevrei in alta zona (la antebratul opus).

B. CITIRE:

.La 72 de ore de la injectare

.Identificarea marginilor laterale ale induratiei prin palpare, eventual prin trecerea unui pix / creion peste margini cu presiune foarte usoara

.Masurarea cu precizie (cu rigla transparenta) a diametrului transversal al induratiei si exprimarea in mm

.Nu masurati diametrul longitudinal si Nu masurati eritemul!!

C. INTERPRETAREi

In populatiile vaccinate BCG testarea tuberculinica este dificil de interpretat.

In functie de diametrul reactiei:

.Reactie tuberculinica > 10 mm este considerata pozitiva; diagnosticul este de infectie tuber­culoasa prezenta.

.Reactie tuberculinica < 10 mm este considerata negativa; diagnosticul este de infectie tuber­culoasa absenta.

.Reactie tuberculinica > 5 mm este considerata pozitiva la cei cu risc mare de progresie spre boala prin imunodepresie: infectati HIV, transplant de organe, tratament imunosupresor (minim 15 mg/zi de prednison timp de minim o luna).

In functie de testari consecutive ( la 2 luni interval ):

Viraj tuberculinic-trecerea de la o reactie negativa (<10mm ) la una pozitiva (≥10mm);este diagnostic pentru infectie tuberculoasa recenta.

Salt tuberculinic-cresterea diametrului reactiei tuberculinice cu peste 10 mm fata de testarea anterioara.

D.LIMITELE INTERPRETARII

Reactii fals pozitive:

Erori de injectare sau citire.

Vaccinarea BCG este principala cauza de reactii fals pozitive si limiteaza semnificativ aportul informational al testarii cutanate tuberculinice in diagnosticul infectiei tuberculoase .Limita nu este absoluta intucat reactia de hipersensibilitate intarziata indusa de BCG este mai putin intensa decat cea indusa de My. (reactia fiind deseori < de 10mm) si diminua in timp disparand in cativa ani.

Contactul cu microbacterii atipice. Reactia este de obicei < 10mm.

Reactii fals negative:

Erori de injectare sau citire.

Sarcoidoza activa, boli hemotologige maligne, infectii virale acute(varicela) sau vaccinari recente cu virus viu, infectie HIV.

Tratament imunosupresor, inclusiv corticoterapie cronica.

Etapa initiala a infectiei tubeculoase(inaintea constituirii raspunsului imun).

Am efectuat un studiu descriptiv retrospectiv pe un an de zile (2006) pe un numar de 163 de bolnavi cu diagnosticul de internare de Tuberculoza pulmonara (populatia generala), internati in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanta sectia copii.

Dintre aceste 163 de cazuri , numai 52 au fost in final validate ca avand diagnosticul de Tuberculoza pulmonara.

CAPITOLUL IV. REZULTATE

1. In urma efectuarii studiului descriptiv retrospectiv al foilor de observatie la 163 bolnavi cu varsta cuprinsa intre 12-16 ani spitalizati in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanta sectia copii, in cursul anului 20046 avand diagnosticul de internare de Tuberculoza pulmonara (populatia generala), prin aplicarea criteriilor de includere mentionate la capitolul MATERIAL SI METODA, a rezultat un lot de studiu de 52 subiecti, reprezentand 32% din populatia generala.

2. Distributia pe sexe. In lotul de studiu, 58%din cazuri au fost tributare sexului barbatesc si restul de 42%, au fost evidentiate la fete , cu un raport pe sexe de 1,5B/ 1F (fig.nr.1).

3. Distributia pe sexe si pe grupe de varsta. La baieti , frecventa maxima a tuberculozei pulmonare a fost la varsta de 16 ani, la fete constatandu-se o uniformizare a tuberculozei la varstele de 12, 13, 14, ani ( 3 bolnavi pe grupele de varsta), cu un peak la varsta de 15 ani (7 bolnavi)

Fig.nr.1. Structura cazurilor cu tuberculoza pulmonara pubertara

4. Distributia cazurilor de tuberculoza pe varste. Analizand lotul de studiu, se constata ca tuberculoza pulmonara pubertara afecteaza preponderent persoanele cu varsta de 16 ani (36,5%).

5. DISTRIBUTIA LUNARA PE SEXE A CAZURILOR DE TUBERCULOZA PULMONARA PUBERTARA (TPP) PE ANUL 2004. Pe lotul de studiu, la bolnavii internati in anul 200 cu diagnosticul de tuberculoza pulmonara, s-a constatat o frecventa ridicata in luna ianuarie (17,3%, din care 77,8% sunt reprezentati de baieti si restul fete), spre deosebire de ultima luna a anului unde nu s-a inregistrat nici un caz. In restul lunilor calendaristice, se inregistreaza urmatoarele valori:

Februarie : 13,5%, din care avem 71,4% fete;

Martie: 13,5%, din care avem 57% fete;

Aprilie: 5,8%, din care avem 66,7% baieti;

Mai: 7,7%, din care 50% fete si 50% baieti;

Iunie:5,8%, numai baieti;

Iulie: 3,8%, numai fete;

August: 11,5%, din care avem 83,3% baieti;

Septembrie: 9,6%, din care avem fete 60%;

Octombrie: 3,8%, cu distributie egala la ambele sexe;

Noiembrie: 7,7%, din care baieti 75%;

Decembrie: 0 cazuri.

Tabel nr.I-Distributia cazurilor TPP pe sexe si varste.

Fig.nr.2. Distributia cazurilor TPP pe sexe si varste.

Tabel nr.II. Distributia cazurilor TPP pe luni calendaristice,sex, mediu (U/R)

Fig.nr.3- Distributia cazurilor TPP pe luni calendaristice,sex, mediu (U/R)

6. REPARTITIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE MEDIUL DE PROVENIENTA SI SEX releva ca cele mai multe cazuri provin din mediul urban (56%), in comparatie cu mediul rural (42%) dar la fete frecventa imbolnavirilor e de 2 ori mai mare la cele care provin din urban.

Tabel nr.III. Distributia cazurilor TPP pe sexe si mediu (U/R); 2006

Fig.nr.3. Distributia cazurilor TPP pe sexe si mediu (U/R); 2006

7.Structura formelor de tuberculoza in functie de stadializare evidentiaza preponderenta formelor de tuberculoza primara (n=40/52;77%).

Tabel nr.V.Repartitia bolnavilor 12-16 ani dupa stadiul de boala TBC;2006.

Fig.nr.5.- Repartitia bolnavilor 12-16 ani dupa stadiul de boala TBC;2006.

8. Distributia bolnavilor cu TPP in functie de evidentierea expunerii la infectie (focar de tuberculoza pulmonara identificat -pozitiv-) evidentiaza un numar crescut al cazurilor de tuberculoza pulmonara pubertara provenite din focar (n=34/52; 65,4%.

Din tabelul VI reiese o distributie egala a cazurilor provenite din focar TBC. Detectarea sursei de infectie in diagnosticul TBC are o mare importanta. Identificarea sursei de infectie se face prin ancheta epidemiologica. Sursa de infectie poate fi reprezentata de un membru al familiei, in cazul lotului nostru cel mai frecvent este incriminat tatal(24%), urmat de mama 18%, frati 12%; sau poate proveni din afara familiei (sursa extrafamiliala): vecini, prieteni, colegi reprezentand 25%.

Tabel nr.VI.

Fig.nr.7.

Fig.nr.8.

Unitatea care la trimis la internare

Unitatile medico-sanitare care au indrumat pacientii bolnavi de tuberculoza pulmonara spre internare in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constanta,sunt urmatoarele:

spital ( 45% din cazuri au fost internate in Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie prin transfer de la spital)

dispensar(25% cazuri)

24% din cazuri sau internat prin trimitere de la medicul de familie

-policlinica are procentul cel mai mic ,doar 6%din cazuri au fost indrumate de aceasta unitate spre internare.

Tabel nr.VIII.

Fig.nr.10.

Prezenta/absenta cicatricii de vaccinare (CV) si dimensiunea ei

Absenta cicatricii vaccinale postvaccinarea BCG la 65% din puberi atesta fie neefectuarea acesteia , fie o tehnica deficitara, la acesti copii testul tuberculinic pozitiv avand valoare diagnostica.

Tabel nr.IX.

Fig.nr.11.

IDR la PPD (prezenta/absenta ) -grade Palmer

Efectuarea intradermoreactiei la PPD evidentiaza la lotul de studiu ca IDR-ul la PPD este absenta la un procent de 72% si prezenta la 73%. In cazul in care IDR-ul la PPD este prezenta se evidentiaza urmatoarele grade: Palmer I la 33,3% din cazuri la egalitate cu Palmer II, Palmer III 22,2% si Palmer IV 11,1%.

Structura reactivitatii tuberculinice la cazurile diagnosticate cu TPP; 2006

Tabel nr.X.

Fig.nr.12.

Principalele simptome si semne clinice care au determinat adresarea copiilor 12-16 ani la medic au fost nespecifice.

Distributia cazurilor in functie de localizarea leziunilor tuberculoase

In functie de localizarea leziunilor tuberculoase, in cazul lotului de studiu localizarea cel mai frecvent intalnita este la nivelul lobului inferior drept( in 23% din cazuri) iar la o distanta mai mica se afla leziunile localizate la nivelul hilului stang. Localizarile cele mai rar intalnite sunt la nivelul lobului mediu (3%) si la nivelul sinusului costodiafragmatic (3%).

Tabel nr.XI.

Fig.nr.15.

Fig.nr.16. Diagnosticul clinico-radiologic la externare

Aspecte radiologice sugestive de TBC pulmonara (prezenta adenopatiei hilare)

Prezenta adenopatiei pe radiografia standard este frecvent intalnita la copiii diagnosticati cu tuberculoza pulmonara.In cazul lotului nostru de studiu, din cei 52 de subiecti 58% dintre ei prezinta adenopatie hilara stanga,25% adenopatie hilara dreapta si 17% din cazuri prezinta adenopatie stanga si dreapta.

Fig.nr.17.

Aspectele clinico-radiologice ale tuberculozei pulmonare

Cele mai frecvente forme de tuberculoza pulmonara intalnite la cazurile studiate sunt reprezentate de: forma cazeoasa(apare la 11,5% din cazuri), tuberculoza oculta(4%), forma cavitara(4%).Ponderea cea mai mare o are pleurezia care este prezenta la 40,5% din cazuri, comparative cu tuberculoza nodular ulcerata (2%) si tuberculoza miliara(2%) care au cea mai scazuta rata.

Fig.nr.18.

Diagnosticul bacteriologic al TPP.

Analizand rezultatul examenului de sputa pentru bK, se constata la aprox. 1/3 (36%) din cazuri, existenta formelor infectocontagioase de TPP (tabelul XII).

Tabel.nr.XII.

Fig.nr.19.

Tratament standard cel mai frecvent fiind reprezentat de HRZE), administrat la 42,3% din pacienti si tratament individualizat (regim care include si medicamente antituberculoase de linia a doua, in afara de HRZES ), administrat la 57,7% din pacienti, adica ponderea cea mai mare.

Tabel nr.XIV.

Fig nr.21.

Tratament antituberculos asociat cu Prednison.

Din totalul bolnavilor diagnosticati cu tuberculoza pulmonara pubertara, asocierea tratamentului cu Prednison este prezenta la aproximativ jumatate din subiectii investigati (52%).

Tabel nr.XV.

Evolutia la externare

Din totalul cazurilor internate in 2004 cu diagnosticul de tuberculoza pulmonara, 42% din cazuri au avut la externare evolutie ameliorata din punct de vede clinic, radiologic si bacteriologic,4% din cazuri au abandonat tratamentul, la 4% din cazuri nu s-a observat nici o ameliorare ba chiar a aparut o agravare clinic sau radiologic,2% din pacienti sau transferat pentru continuarea tratamentului in sanatoriu.In lotul de studiu nu am avut nici un caz decedat.

Tabel nr.XVI.

Fig.nr.22.

Asocierea tuberculozei pulmonare cu infectia HIV (+/-)

Se cunoaste faptul ca riscul celor cu tuberculoza pulmonara de a asocia si infectie HIV este din ce in ce mai ridicat. Pe lotul studiat procentul celor cu infectie HIV asociata este redus, fiind doar de 21,2%, screeningul ELISA pentru HIv fiind efectuat de rutina la totti copiii spitalizati in sectia de ftiziopediatrie. Ponderea pe sexe evidentiaza un raport de 4,5 baieti la 1 fata, putandu-se afirma ca infectia HIv asociata tuberculozei pubertare este prevalenta la baieti in procent de 81,8%.

Tabel nr.XVII.

Fig.nr.23.

CAPITOLUL V. DISCUTII

In primii doi ani de la aparitia infectiei tuberculoase in organismul uman este riscul cel mai important de imbolnavire, un convertor recent al reactiei la tuberculina (viraj tuberculinic atestat in absenta vaccinarii BCG recent efectuate) avand un risc de imbolnavire de 5-15%.

Raspunsul imun specific atestat de pozitivitatea testului tuberculinic este in plan general responsabil de patogenia si imunitatea dobandita in tuberculoza si implica participarea activa a limfocitelor timodependente .

Imunitatea in tuberculoza are rol critic inca din stadiul precoce ; poate sa confere doar o protectie partiala impotriva Mycobacterium tuberculosis . Doua tipuri de celule sunt esentiale in imunitatea mediata celular: macrofagele , care fagociteaza direct bacilii tuberculosi si limfocitele T , care induc protectie prin productia de limfokine .Macrofagele neactivate secreta interleukina-1 prin care atrag din circulatie limfocitele T carora le transmit informatia antigenica . Limfocitele T helper 1 ( TH 1) cu fenotip CD 4 recunosc antigenele prezentate in asociere cu moleculele de clasa a 2 -a ale MHC ( complex major de histocompatibilitate ). Limfocitele T supresor cu fenotip CD 8 recunosc antigenele in asociere cu moleculele de clasa 1 ale complexului major de histocompatibilitate. In general , se considera ca limfocitele T helper 1 -CD4 au rolul cel mai important in patogenia si raspunsul imun din tuberculoza . Ele secreta citokine dintre care cele mai importante sunt interleukina -2 si interferonul γ care activeaza sinergic macrofagele . Antigenele Mycobacterium tuberculosis sunt prezentate pe suprafata macrofagelor in asociere cu moleculele complexului major de histocompatibilitate (MHC) determinate de alelele HLA ale celulei gazda . Aceste combinatii sunt recunoscute de limfocitele timodependente circulante .

La majoritatea indivizilor infectati , macrofagele locale sunt activate atunci cand

antigenele bacilare procesate ( decodificate )de catre macrofage stimuleaza eliberarea de catre limfocitele T a interferonului γ si a altor limfokine . Aceste celule se aglomereaza in jurul centrului leziunii si neutralizeaza eficient bacilii tuberculosi fara a cauza distrugere tisulara ulterioara . In centrul leziunii granulomatoase , materialul necrotic capata un aspect de branza moale ( necroza cazeoasa ) unde pot ramane bacili viabili dormanti in interiorul macrofagelor sau in materialul necrotic , timp de mai multi ani sau pentru toata durata vietii pacientului . Aceste leziuni " vindecate "din perspectiva radiologica nu sunt sterilizate .Ele pot persista in parenchimul pulmonar si/sau ganglionii limfatici hilari , se pot calcifica mai tarziu sau pot constitui sediul reactivarilor in situ ulterioare , pe "ruinele " calcificate ale complexului primar ( complexul Ranke ) .

Formarea leziunii patognomonice in tuberculoza, respectiv granulomul

este dependenta de limfocitele T helper 1-CD4 care prolifereaza selectiv formand clone limfocitare antigen specifice . Macrofagele activate de limfocitul T helper 1 secreta la randul lor citokine ( IL8 , IL6, factorul de necroza tumorala -TNF ) care atrag din circulatie noi celule mononucleare la locul de contact cu bacilul Koch .

Acest sistem de aparare limiteaza factorul de infectie ingradindu-l cu bariere

celulare . Cand apararea este eficienta , mycobacteriile sunt izolate prin formarea de granuloame in jurul macrofagelor care au fagocitat bacilul Koch .

Factorul de necroza tumorala ( citokina secretata de macrofagele activate infectate cu bacil Koch ) are un rol important in raspunsul la agresiunea bacilara .El contribuie la formarea granulomului prin atragerea monocitelor si stimularea transformarii lor in celule epitelioide si gigante caracteristice aspectului histopatologic al tuberculozei . El este de asemenea unul dintre factorii responsabili de moartea celulelor din centrul granulomului unde se produce necroza de cazeificare .

In ansamblu raspunsul imunitar mediat celular limiteaza infectia prin amplificarea capacitatii macrofagelor de a distruge intracelular mycobacteriile fagocitate , fara distrugerea tesuturilor gazdei .

Are loc un circuit :

IL 1             IL 2

BK-→Macrofag neactivat-→Limfocit Th1-→Macrofag activat→BK distrus

Prin acumularea macrofagelor distruse si a bacililor omorati sau vii , se formeaza in centrul granulomului o substanta densa , solida , numita cazeum . Cazeumul solid creaza un mediu acid, anaerob, impropriu multiplicarii mycobacteriilor .

Formarea granulomului cu cazeificare are astfel un rol protector, prin limitarea proliferarii si diseminarii bacililor .

Hipersensibilitatea intarziata. In cazul depasirii controlului local, atunci cand apararea celulara este deficitara si antigenele sunt produse in exces, intervine fenomenul de hipersensibilitate intarziata. Hipersensibilitatea intarziata este procesul de distrugere a macrofagelor neactivate care au in interior bacili ce se multiplica .

Acest tip patologic de reactivitate a gazdei este evidentiat de catre testul cutanat la PPD, care este in mod curent singurul test ce detecteaza cu fidelitate infectia cu Mycobacterium tuberculosis la persoanele asimptomatice. Mecanismele celulare responsabile de reactivitatea la PPD sunt legate in principal de prezenta limfocitelor CD4+ sensibilizate anterior, ce sunt atrase la locul in care s-a efectuat testul cutanat, in acest loc, ele prolifereaza si produc citokine .

In stadiile precoce ale infectiei, bacilii sunt transportati de obicei de catre macrofage spre ganglionii limfatici regionali, de la care vor disemina, pe cai limfohematogene, spre alte organe si tesuturi. Leziunile rezultate pot suferi aceeasi evolutie ca cea a leziunilor pulmonare, desi majoritatea lor tind sa se vindece. Doar la copiii mici, cu o imunitate naturala slab dezvoltata, diseminarea limfohematogena

poate induce aparitia formelor severe de tuberculoza ( miliara, meningita, meningo-encefalita) , cu evolutie fatala .

Ameliorarea treptata a endemiei, care se traduce prin deplasarea primoinfectiilor catre varste mai mari , a pus in lumina fapte care ies din cadrul notiunilor clasice ce stau la baza acestei clasificari, subliniind alaturi de varsta infectiei si rolul varstei subiectului.Aceasta limpezire a raporturilor posibile dintre varsta infectiei tuberculoase si varsta individului ca expresie biologica si sociala a adus pe primul plan in cadrul conditiilor epidemiologice actuale varsta pubertatii si adolescentei. Se demonstreaza ca infectia tuberculoasa nu mai asteapta totdeauna maturitatea hormonala presupusa in clasificarea lui Ranke, ci ca datorita conditiilor particulare varstei indivizilor infectati, aceasta poate imbraca evolutii si forme care nu mai respecta ritmul si succesiunea in timp a stadiilor primar-secundar.

Sunt descrise din ce in ce mai multe forme definite a fi de interferenta de stadii, de ftizii primare, de tuberculoze intr-un singur puseu si caracterizate prin prezenta simultana a elementelor apartinand ambelor stadii, prin gravitate si prin frecventa lor mai mare la pubertari si adolescenti.

Aceasta entitate noua , produs al unei endemii in scadere , dar cu incidenta infectiei inca mare la pubertate si adolescenta, a dat nastere la doua conceptii aproape opuse:

-conceptia care o neaga aproape, considerand ca perfect valabila deosebirea dintre tuberculoza primara si cea de suprainfectie, deosebire ce nu poate permite incadrarea unei forme de tuberculoza decat intr-unul dintre stadii in raport cu varsta infectiei si indiferent de varsta individului.

-conceptia care admite ca evolutia infectiei si a bolii tuberculoase este determinata si de terenul pe care evolueaza infectia ( varsta individului), nu numai de varsta infectiei, pubertarul si adolescentul fiind din acest punct de vedere un teren experimental.

Pubertatea ca perioada de viata reprezinta punctul de intalnire a mai multor factori care se pot opune in anumite conditii cursului normal al scaderii endemiei: biologic ,pubertatea este caracterizata de o structura a functiilor endocrine al caror efect direct este inhibarea mecanismelor imunologice, mai ales fata de tuberculoza.

Epidemiologic, perioada pubertara prezinta, raportata la alte varste , un mare risc de infectie, datorita deplasarii infectiilor catre varste mai mari.

Economic, pubertatea reprezinta o copilarie intarziata.

Prin opozitie , ameliorarea conditiilor social-economice, ridicarea generala a nivelului de trai,industrializarea, urbanizarea reprezinta factori care influenteaza favorabil aceasta varsta. Astfel , accelerarea pubertatii ca si caracterele somatice au astazi un avans de 2 ani fata de acum 50-100 de ani . De asemenea pubertatea este mai precoce in mediul urban si mai ales in mediul industrial.

Patologia generala prezinta particularitati determinate de o suma de factori, printre care cei mai importanti sunt varsta, profesiunea si conditiile social-economice.

Pubertatea si adolescenta reprezinta o categorie aparte, la care varsta joaca un rol foarte important in determinarea patologiei, atat direct prin inducerea unor modificari importante ( somatice, functionale, imunologice) cat si indirect prin relatiile noi pe care le impune individului in raporturile lui cu societatea si cu mediul inconjurator.

Prelungire a copilariei, pubertatea si adolescenta continua legaturile de dependenta sociala, afectiva si materiala cu mediul familial, dar pune in acelasi timp si bazele unor noi relatii cu lumea adulta careia incepe sa-i apartina.

Fenomenul biologic al acestei perioade de varsta care poate fi considerat ca o caracteristica esentiala a fiintelor vii, poarta indiscriminat termenii generici de adolescenta sau pubertate. Etimologic, cuvantul adolescent isi are originea din cuvantul latinesc" adolescens" ce deriva din verbul " adolescere", cu sensul corect in limba noastra de "a creste".

Aplicat unei anumite varste , termenul de adolescent ar trebui sa ne faca sa intelegem ca este vorba de o varsta a cresterii.Cresterea in sine este conditionata de factori endocrini a caror existenta determina aparitia pubertatii si prin aceasta inceputul perioadei de crestere.

Etimologic cuvantul "pubertar"este tot de origine latina si se refera la pilozitatea care apare in jurul organelor genitale.Se defineste astfel indirect pubertatea ca fiind epoca in care apar caracterele sexuale secundare.

Mecanismul de declansare a pubertatii este in general putin cunoscut. Considerente foarte numeroase fac sa fie acceptata ideea ca procesele de geneza ale pubertatii sunt conditionate de relatii destul de bine stabilite cu factori genetici, constitutionali si mai ales cu factori social-economici.

In tara noastra ,media momentului aparitiei pubertatii, ca si fenomenul de crestere inregistreaza un progres evident in ultima suta de ani , dar mai ales in ultimii ani sub efectul ameliorarii in special a factorilor social-economici atat in mediul urban , cat si in mediul rural.

Constatarile, conform carora tuberculoza-boala este mai frecventa la pubertarii si adolescentii din mediul rural si dintre acestia mai frecvent la fete ,traduc faptul ca suprapunerea primoinfectiei cu perioada pubertatii sumeaza factori defavorizanti pentru evolutia morbiditatii.Riscul crescut de imbolnavire la care sunt supusi pubertarii din mediul rural, cu predominant caracter agricol ( pentru tara noastra 9% din populatie) este datorat unor conditii biologice particulare varstei , dar si unor anumite conditii stressante.

Acestea sunt legate de migratia intre cele doua medii rural si urban determinate de perfectarea scolarizarii si insusirea unei meserii sau profesii, de ruperea de deprinderile familiale, de conditii alimentare schimbate.

In conditiile actuale ale endemiei tuberculoase si ale nivelului de dezvoltare a tarii noastre, morbiditatea prin tuberculoza la pubertate se dovedeste a putea fi controlata : in primul rand pentru ca este in continua scadere, in al doilea rand pentru ca este caracterizata printr-un grad relativ de benignitate si in al treilea rand pentru ca letalitatea prin tuberculoza la varsta 15-18 ani a scazut .

Perspectivele rapide ale imbunatatirii continue a conditiilor de viata, ca si intensificarea actiunilor profilactice si curative permit aprecieri optimiste asupra evolutiei probabile a endemiei la aceasta varsta in viitorii ani.

DIAGNOSTICUL DE TBC LA COPIL

Diagnosticul de tuberculoza poate fi suspectat la copil in doua circumstante:

-copil contact cu un bolnav de tuberculoza( din focar)

-copil simptomatic

Diagnosticul de tuberculoza la copil este mai dificil decat la adult din motive complexe( raritatea confirmarii bacteriologice, semne clinice nespecifice, aspect radiologic dificil de interpretat ). In absenta confirmarii bacteriologice care este considerata de baza , diagnosticul pozitiv trebuie fundamentat pe mai multe elemente, nici unul dintre ele nefiind singur suficient.Astfel trebuie luate in considerare :

-contextul epidemiologic

-manifestarile clinice

-modificarile radiologice

-teste de laborator modificate

-IDR la PPD,

Aceste elemente trebuie coroborate pentru sustinerea diagnosticului , incercandu-se chiar aplicarea unui algoritm de diagnostic.

1. CONTESTUL EPIDEMIOLOGIC                         

Avand in vedere ca in marea majoritate a cazurilor tuberculoza boala apare la copil la scurt timp dupa primoinfectie(2-8 saptamani), este necesara identificarea sursei de infectie care este un adult din anturajul copilului, bolnav simultan cu acesta.

Identificarea sursei de infectie se face prin ancheta epidemiologica.

Ancheta epidemiologica ascendenta-isi propune sa identifice sursa de infectie pentru un copil suspect de tuberculoza. Identificarea unui adult bolnav de tuberculoza pulmonara cu care copilul a avut contact este un argument epidemiologic important in favoarea diagnosticului de tuberculoza.

Se considera contact al unui bolnav de tuberculoza persoana care sta in preajma acestuia, la distanta necesara unei conversatii, o durata de cel putin 4 ore.

Contactul poate fi:

-intradomiciliar-persoana care convietuieste cu bolnavul.

-extradomiciliar-persoana care a venit in contact cu un bolnav mai mult de o zi , in ultimile 3 luni anterioare diagnosticarii.

Ancheta epidemiologica descendenta-se declanseaza cu ocazia diagnosticarii unui caz de tuberculoza pulmonara la adult , cand se incearca identificarea tuturor contactilor pe care cazul sursa i-a infectat, mai ales copiii din focar.    

MANIFESTARILE CLINICE IN TUBERCULOZA COPILULUI

Infectia tuberculoasa la copil trece de cele mai multe ori neobservata, deoarece manifestarile clinice sunt fruste si nespecifice.Se apreciaza ca aproximativ 10% din copiii infectati pot face boala.

Semnele si simptomele generale prezente la mai putin de jumatate dintre copiii cu tuberculoza sunt reprezentate de :astenie, inapetenta, febra, scadere in greutate, transpiratii nocturne.Aceasta simptomatologie se instaleaza insidios, persista,se agraveaza progresiv si nu este influentata de medicatia simptomatica.

Semnele si simptome pulmonare

Tusea este simptomul cel mai frecvent la copilul cu tuberculoza pulmonara. Initial este seaca, dar pe parcursul bolii poate deveni productiva.

Hemoptizia este un semn rar la copilul cu tuberculoza.Poate sa apara la debut, pe parcursul evolutiei bolii sau tardiv. Cand apare tardiv, hemoptizia poate fi datorata eroziunii peretelui bronsic de catre leziuni specifice calcificate.

Durerea de tip pleuretic poate sa apara in conditiile unui proces specific de pneumonita cu localizare subpleurala sau in stadiul de debut al pleureziei.

In formele extinse de tuberculoza pulmonara poate sa apara dispneea, insotita sau nu de insuficienta respiratorie.

Examenul fizic

Examenul fizic pulmonar ofera putine informatii despre diagnostic. In functie de tipul leziunilor bronhopulmonare pot fi puse in evidenta raluri bronsice, raluri alveolare.

In formele diseminate de tuberculoza se poate pune in evidenta: hepatomegalia, splenomegalia, limfadenopatia periferica, in functie de localizarea procesului tuberculos.

In cazul acestor forme de boala examenul fundului de ochi evidentiaza tuberculi coroidieni, granuloame localizate le nivelul retinei.

Adenopatia periferica se inregistreaza in special la nivelul ganglionilor latero-cervicali.Diagnosticul de certitudine se stabileste prin biopsie ganglionara.

Semne cutanate si oculare

Tuberculoza poate genera manifestari cutanate si oculare la circa 5-10% din cazuri.Acestea nu sunt leziuni specifice tuberculozei , ci sunt semne de hipersensibilitate tuberculinica.

Manifestarile clinice sugestive sunt:

-eritemul nodos ce apare sub forma unor noduli durerosi pe fata anterioara a gambelor si pe fata posterioara a bratelor; leziunile sunt supradenivelate, dureroase, rosii, iar in evolutie devin maro.

-conjunctivita flictenulara unilaterala evolueaza de obicei acut, cu lacrimare si fotofobie; la examenul oftalmologic apar leziuni de culoare gri sau galbena la nivelul jonctiunii dintre cornee si sclera

Criteriile clinice de probabilitate pentru tuberculoza la copil sunt reprezentate de:

-durata simptomelor mai mare de 4 saptamani

-scaderea in greutate la 60% din greutatea ideala, in ultimele 4 saptamani , fara a se imbunatati in perioada respectiva

-febra care nu raspunde la tratamentul antibacterian

Organizatia Mondiala a Sanatatii propune trei tipuri de criterii pentru tuberculoza la copil: de suspiciune, de probabilitate si de certitudine.

a.Criterii de suspiciune de tuberculoza la copil:

-Copil bolnav contact cu un caz confirmat de tuberculoza

-Orice copil care nu se reface complet dupa rujeola sau tuse convulsiva

-Orice copil care prezinta scadere in greutate si tuse, simptome care nu au raspuns la tratamentul antibiotic administrat pentru presupusa afectiune respiratorie nespecifica

-Orice copil cu adenopatie superficiala nedureroasa

b.Diagnostic probabil de tuberculoza

Un caz suspect la care se adauga:

-hiperergie tuberculinica( papula>10mm)

-aspect radiologic sugestiv

-aspect histologic sugestiv

-raspuns favorabil la terapia antituberculoasa

-rezultat BAAR pozitiv la examenul microscopic

c.Tuberculoza certa

-identificarea BAAR ca Mycobacterium tuberculosis prin culturi

Tabelul 1- etapele infectiei TBC la copil

Prognosticul infectiei pulmonare depinde de varsta la care s-a produs infectia primara -tabel 2

Tabelul 2 - riscul de tarnsformare a infectiei in boala, in functie de varsta la care s-a produs infectia primara.

ELEMENTE IMAGISTICE DE DIAGNOSTIC IN TUBERCULOZA COPILULUI

Radiografia standard-radiografia pulmonara este elementul care aduce cel mai frecvent in discutie diagnosticul de tuberculoza intratoracica a copilului

Modificarile sugestive pentru tuberculoza sunt reprezentate de:

Complexul primare este manifestarea clasica dar in practica se intalneste destul de rar.Complexul primar consta intr-o arie de condensare localizata oriunde in parenchimul pulmonar ( afectul primar), acompaniata de adenopatie mediastinala unilaterala, situata latero-traheal sau hilar.

Adenopatia este semnul cel mai frecvent intalnit ca rezultat al infectiei primare.In mod normal ganglionii hilari nu se vad pe radiografia standard avand un diametru de 0,3-0.6cm.Pentru sustinerea diagnosticului de adenopatie hilara este necesara examinarea a doua incidente: radiografia toracica de fata si profil..Ganglionii paratraheali si hilari drepti sunt cel mai frecvent interesati de infectia tuberculoasa.

Modificarile parenchimatoase pulmonare pot insoti adenopatia hilara sau pot fi de sine statatoare( foarte rar), si sunt reprezentate de :

-opacitati omogene

-opacitati nesistematizate, liniare, nodulare

-opacitati segmentare sau liniare

-opacitati multifocale

Atelectazia si hiperinflatia sunt produse prin compresiunea bronhiilor de catre adenopatiile adiacente.Ele sunt mai frecvente la nivelul lobului mediu si a lingulei.Obstructia extrinseca a cailor aeriene apare mult mai rar la varsta de 10-15 ani datorita cresterii calibrului bronhiilor si scaderii limfadenopatiei.

Aspectul miliar consta in opacitati multiple, difuze de 1-3 mm.Distributia lor este uniforma.Sunt interesati mai ales lobii superiori, dar orice alta regiune din plaman poate fi interesata.

Opacitati lichidiene- se intalnesc in pleureziile tuberculoase, fiind un aspect mai rar intalnit la copiii cu varsta sub 2 ani si mai frecvent la adolescenti.Este de obicei unilaterala.

Modificari radiologice postprimare-sunt de obicei modificari aparute drept consecinta a sechelelor infectiei cu My. tuberculosis sau a tuberculozei primare vindecate. Se descriu: opacitati nodulare cu caracter fibros sau calcificat dispuse predominant in zonele pulmonare apicale sau subapicale, calcificari parenchimatoase sau cel mai frecvent hilare.Cu cat varsta pacientilor este mai mare cu atat este posibil sa apara manifestari radiologice asemanatoare cu tuberculoza adultului(forme cavitare) .

Aspectul care diferentiaza tuberculoza primara de alte procese infectioase este limfadenopatia .La copiii cu tuberculoza primara 15% din radiografiile toracice conventionale pot fi normale.Limfadenopatia poate fi detectata mai usor prin CT.

Detectia respirometrica BACTEC necesita 7-25 de zile. BACTEC este un sistem de detectie radiometric ce foloseste medii care contin acid palmitic marcat cu ¹⁴C. Mycobacteriile catabolizeaza acidul palmitic marcat si elibereaza¹⁴CO2 cuantificat cu ajutorul sistemului automat (ex. BACTEC 460) pe o scara etalonata de la 0 la 999. Numarul citit precizeaza indicele de crestere (growth index,GI). Cu cat valoarea GI este mai mare, rata de crestere a mycobacteriilor in mediu este mai mare. Sistemul utilizeaza un mediu de tip Middlebrook 7H12, suplimentat sau nu cu o solutie antibiotica ce contine polimixina B, azlocilina, acid nalidixic, trimetoprim si amfotericina B (PANTA).Mediul Middlebrook 7H12 are la baza mediul 7H9 suplimentat cu catalaza, albumina si hidrolizat de cazeina. Tuburile speciale folosite in sistemul BACTEC sunt citite de 2-3 ori pe saptamana in primele 2-3 saptamani si saptamanal in urmatoarele aproximativ 3-4 saptamani. Timpul necesar pozitivarii culturii in acest sistem este mult mai mic comparativ cu cel necesar folosirii unui mediu solid. Pentru unele mycobacterii non-tuberculoase pozitivarea poate aparea in mai putin de 7 zile, iar pentru My in 4-25 de zile. Tot sistemul BACTEC poate identifica rapid My daca utilizam p-nitroacetil-amino-beta-hidroxipropiofenona (testul NAP). Cu ajutorul sistemului BACTEC se pot face si testarile sensibilitati la antibiotice si chimioterapice, iar timpul necesar scade la mai putin de 10 zile, fata de cele 3 saptamani necesare unei antibiograme conventionale.In sistemul BACTEC 9000 a fost eliminat riscul utilizarii unor substante radioactive .

Metoda MB/BacT monitoriteaza colorimetric multiplicarea mycobacteriana eliminand dezavantajele radiometriei. Tuburile cu mediu lichid (7H9), livrate de catre producator, au fixate in partea decliva un detector colorimetric, a carui culoare vireaza de la verde inchis la galben, pe masura acumularii CO2 produs in cursul metabolismului mycobacterian . Un dispozitiv reflectometric inregistreaza la fiecare 10 minute lumina reflectata la nivelul detectorului, care creste odata cu virajul culorii acesteia. Atunci cand multiplicarea bacteriana atinge o densitate de 10⁶-10⁷ germeni/ml., aparatul semnaleaza optic si sonor pozitivitatea culturii. Mediului de cultura i se adauga in prealabil o solutie cu factori care stimuleaza multiplicarea germenilor ("solutie de reconstituire" ), iar in cazul produselor patologice contaminarea cu flora microbiana o mixtura de antibiotice in scopul prevenirii suprainfectarii culturii. Sputa se omogenizeaza de preferinta folosind metoda cu NALC-NaOH. In cazul tuberculoza pulmonara, rezultatul pozitiv se obtine in medie cu 10 zile mai repede decat in cazul folosirii mediilor solide clasice. In 20-25% din cazuri, semnalul pozitiv poate aparea in 5-7 zile.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEI LA COPIL SI ADOLESCENT

1.Scopurile tratamentului

Scopurile tratamentelor sunt:

vindecarea cazului ;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalarii chimiorezistenta My;

prevenirea complicatiilor,

stoparea transmiterii bolii.

Principiile care se impun pentru cresterea eficientei terapiei si prevenirea instalarii chimiorezistentei:

terapie standardizata;

terapie etapizata (regimuri bifazice):faza de atac (initiala sau intensiva) si faza de continuare;

asocierea medicamentelor tuberculostatice;

regularitatea si continuitatea administrarii;

individualizarea terapiei.

2.Medicamente antituberculoase de prima linie (esentiale)

Medicamentele antiTBC esentiale folosite in terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.Din categoria medicamentelor antiTBC de prima linie fac parte :izoniazida,rifampicina,pirazinamida,streptomicina si etambutolul.Aceste medicamente au urmatoarele proprietati importante:

-majoritatea au actiune bactericida

-capacitate de sterilizare

-capacitate de a preveni instalarea chimiorezistentei

Tabel - Medicamente antiTBC esentiale, mod de actiune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj in functie de ritmul de administrare.

Tabelul - dozele maxime admise la medicamentele anti TBC

Spitalizare

Toate cazurile suspecte de TBC necesita cateva zile de spitalizare in vederea recoltarii sucului gastric pentru examenul bacteriologic, ca si pentru initierea tratamentului sub supravegherea medicala, in scopul depistarii si tratarii unor eventuale reactii adverse.

In general, tuberculoza copilului nu necesita internare decat pentru asigurarea tratamentului formelor grave, al pacientiilor contagiosi sau pentru asigurarea tratamentului sub directa observare, cand aceasta nu poate fi supravegheata in familie.Internarile de lunga durata au implicatii in ceea ce priveste costurile nejustificate, efectele psihosociale prin separarea mama-copil, dezvoltarea improprie a copilului.

TBC pulmonara manifesta prin adenopatie, cu sau fara afect primar, precum si adenopatia periferica TBC nu necesita internarea de durata.

Internarea se impune in urmatoarele situatii:

TBC pulmonara extinsa cu BAAR +;

Tuberculoza cavitara;

TBC extraplumonara cu risc vital.

La cei cu bacteoriologie pozitiva se impune izolarea pana la negativitatea microscopica a sputei.

Criterii de externare:

clinice: ameliorarea tusei, rezolutia febrei, cresterea in greutate;

bacteriologic: negativitatea sputei

Inaitea externarii este anuntat medicul din serviciul ambulatoriu care va asigura medicamentele necesare la domiciliu si va stabili persoana care va supraveghea tratamentul.

Monitorizarea tratamentului

Se face periodic, asemanator TBC adultilor, prin:

● examenul bacteriologic al sputei sau produsului de lavaj gastric la doua, cinci sau sase luni de la initierea tratamentului (daca a fost un caz definit de TBC pulmonara);

● examenul radiologic pulmonar: modificarile radiologice involueaza foarte lent sub tratament eficient. Persistenta unor imagini patologice la sfarsitul tratamentului nu trebuie sa reprezinte motiv de prelungire a acestuia, stiind ca normalizarea imaginii toracice se poate uneori constata deabia la 2-3 ani dupa terminarea tratamentului. Examenul radiologic se repeta la 2-3 luni si inainte de intreruperea tartamentului.

Monitorizarea tratamentului se face de catre medicul pneumoftiziolog de la DPF teritorial.

MOTTO

Pe fondul oferit de teren, endemia tuberculoasa in continua miscare face ca in mod tranzitoriu varsta pubertatii si adolescentei sa fie expusa atat la infectie, cat si la imbolnavire, in mai mare masura decat alte varste.

a Discutii legate de rezultatele proprii

Materialul propriu care mi-a slujit la incercarea de identificare a diverselor modalitati de geneza a tuberculozei pulmonare la pubertari este reprezentat de un numar de 52 de bolnavi internati in Serviciul de Pneumoftiziologie infantila in perioada 01.01.2004-31.12.2004,care prezentau leziuni tipice de tuberculoza. Acesti bolnavi au fost examinati clinic, radiologic si bacteriologic .In afara datelor furnizate de anamneza au mai fost luate in considerare:

-prezenta cicatricii de vaccinare

-IDR la 2u PPD

-prezenta de leziuni parenchimatoase

-topografia leziunilor parenchimatoase

Stabilirea diagnosticului pozitivse bazeaza pe coroborarea datelor anamnestice, clinice, tuberculinice, radiologice, bacteriologice si serologice.

Investigatiile se incep cu investigatia clinica, urmata pentru pubertar de investigatia radiologica si apoi de cea tuberculinica.

Investigatia clinicaIn scopul precizarii diagnosticului ne folosim de anamneza si de examenul clinic.La aceasta varsta, unele date de anamneza, cum sunt contactul cu un bolnav de tuberculoza, viraj tuberculinic recent sau salt tuberculinic, leziuni minime sau sechele de tuberculoza pulmonara decelate radiofotografic, pleurezie serofibrinoasa, pledeaza pentru suspiciunea de tuberculoza.

Examenul clinic ne pune in evidenta acuze subiective ( febra, subfebrilitate, astenie, inapetenta, scadere ponderala), in general bine tolerate de bolnav. Pune in evidenta manifestari specifice de organ( tuse, hemoptizie, dispnee, junghi toracic) sau manifestari caracteristice ca: eritem nodos, keratoconjunctivita flictenulara.

Examenul clinic este sarac furnizand in general putine informatii.

Investigatia radiologica. In clinica sunt utilizate ca tehnici radiologice de rutina: radioscopia, radiografia si tomografia.Examenul radiologic este esential pentru precizarea diagnosticului topografic de localizare, extindere si vechime a leziunilor.

Particularitatile examenului radiologic la pubertar fata de copil se datoresc structurii custii toracice si a organelor continute.Cu varsta , toracele se alungeste, diafragmul coboara, mediastinul se stramtoreaza.Astfel se elibereaza regiunea hilara, greu vizibila la copilul mic si sugar.

Desi afectarea ganglionilor este un fenomen obligatoriu in primoinfectia tuberculoasa la toate varstele, la adolescenti constatam, din cauza involutiei progresive a sistemului limfatic , procese ganglionare mai putin evidente radiologic.Tinand seama de dimensiunile in general mai mici ale adenopatiei traheobronsice, va fi necesar sa recurgem mai frecvent decat in copilarie la examenul topografic pentru evidentierea adenopatiei.Importanta topografiei se remarca nu numai in tuberculoza primara , dar si in ftizie, pentru identificarea cavitatilor neevidentiabile radiografic si explorarea opacitatilor parenchimatoase susceptibile de a ascunde ulceratii

Investigatia tuberculinica.Reactia tuberculinica standardizata consta din intradermoreactia Mantoux cu PPD IC 65 cu 2u. Intradermoreactia se efectueaza pe fata anterioara a antebratului . Dupa dezinfectarea tegumentelor, se introduce acul strict intradermic. Se injecteaza 0,10 ml din solutia de PPD IC 65 2u sau 10u, ceea ce trebuie sa duca la formarea unei bule ischemice, cu aspect de coaja de portocala de 5-6 mm diametrul.

Reactia la tuberculina nu se masoara cu ochiul, ci numai prin palparea si masurarea papulei intradermice, apreciindu-se numai zona indurata.Ea este pozitiva , daca marimea papulei este egala sau mai > de 10 mm la testarea cu 2u.

Reactia pozitiva la copil arata o infectie recenta si probabil activa, mai ales in primii ani de viata. La pubertar o reactie la tuberculina este semnificativa pentru diagnostic numai in conditiile unui viraj tuberculinic recent, unui salt tuberculinic , ca si in cazul unei reactii negative. Virajul tuberculinic poate sa orienteze diagnosticul etiologic in cazurile dubioase cu manifestari clinice si radiologice necaracteristice, confirmand existenta unei primoinfectii recente. Saltul tuberculinic ( cresterea diametrului unei reactii tuberculinice de la o testare la alta cu 18mm PPD 2u) poate avea semnificatia reactivarii unor leziuni. Rectia la tuberculina negativa exclude etiologia tuberculoasa, dar exista situatii cand in prezenta unei infectii tuberculoase, reactia la tuberculina este negativa.

Investigatia bacteriologica.Pe plan clinic, investigatia bacteriologica este o metoda de diagnostic a tuberculozei si un criteriu de urmarire a eficientei chimioterapiei. Investigatia bacteriologica, in afara de precizarea diagnosticului etiologic permite cunoasterea chimiorezistentei si precizarea tipului de micobacterie.

In diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare la pubertate se folosesc toate tehnicile de diagnostic utilizate la adult: examenul microscopic direct, prin fluorescenta, cultura, testarea sensibilitatii, inocularea si determinarea tipurilor. In mod curent se utilizeaza pentru punerea in evidenta a bacilului Koch :examenul microscopic direct si insamantarea pe medii de cultura.

Formele de tuberculoza intalnite la pubertate fiind in general putin eliminatoare de germeni, examenele bacteriologice trebuie efectuate prin prelevari succesive cateva zile la rand.

Examenul microscopic direct, metoda rapida de diagnostic bacteriologic al tuberculozei are o valoare limitata la aceasta varsta si in special in tuberculoza primara, datorita particularitatilor anatomobacteriologice ale leziunilor primare. Prin acest examen se poate obtine un rezultat pozitiv numai la eliminatorii de bacili numerosi.Limita de sensibilitate a examenului microscopic direct este de 10 ⁵bK/ml produs, iar pentru examenul microscopic cantitativ este de 10⁴ bK/ml produs.

In tuberculoza secundara, la aceasta varsta examenul microscopic direct da o proportie de 52,2% rezultate pozitive, ceea ce constituie un element de diagnostic foarte important in primele zile de internare.Pentru aceste motive, utilizarea insamantarii pe medii de cultura a sputei se impune ca metoda curenta, datorita sensibilitatii sale necesare, in special in formele de tuberculoza paucibacilare.

DISCUTII Particularitati clinico-radiologice

Tabloul clinicoradiologic al tuberculozei primare este semnalat tot mai frecvent la varste care depasesc copilaria. Frecventa in crestere a cazurilor de primoinfectie la pubertate si adolescenta se datoreste mai multor factori: ameliorarea conditiilor social-economice responsabile de rarirea contactelor contaminate in prima copilarie, imbunatatirea si imbogatirea posibilitatilor de lupta impotriva tuberculozei, fenomenul de urbanizare si industrializare , datorita caruia masa de indivizi tineri anergici parasesc mediul rural pentru a intra in mediul urban industrializat.

Primoinfectia tuberculoasa realizata la varste mari a fost definita cu termenul de ,,tuberculoza primara tardiva,,.Ea se refera numai la faptul ca infectia s-a realizat cu intarziere la o varsta mai mare decat cea obisnuita pana acum, in cadrul unei endemii in ameliorare.O alta denumire acordata acestor tuberculoze primare realizate cu intarziere , aceea de "tuberculoza de tip infantil" , tinde sa dispara, intrucat nu atat caracterele anatomoradiologice, ci evolutia lor este deosebita, orice tuberculoza primara fiind definita identic, indiferent de varsta realizarii ei.

Particularitati clinice legate de debut

Manifestarile clinice semnalate la pubertari sunt foarte variate, de la totala lipsa a oricarui semn subiectiv pana la cele mai caracteristice simptome sau sindroame.

Debutul pseudogripal necaracteristic trebuie de la inceput suspectat de a avea o alta etiologie decat cea gripala, datorita lipsei catarului nazal si a caracterelor febrei care are tendinta de a se mentine in platou, insotind fenomene de ordin toxic ca transpiratie, astenie, inapetenta si chiar bradicardie. Cu timpul lipsa de eficacitate a tratamentelor banale duce la accentuarea sindromului de intoxicatie, la scaderea marcata in greutate si la aparitia manifestarilor de suferinta a aparatului respirator. De cele mai multe ori , in aceste forme de debut , diagnosticul se bazeaza numai pe examenul radiologic.Dintre bolnavii nostri un procent de 40,3% au prezentat debuturi acute.

Debutul acut al condensarilor pulmonare a simulat fenomene pneumonice: tuse, febra, dispnee, fara insa ca starea generala sa sufere o alterare prea marcata.

Debutul subacut, insidios, cu manifestari nespecifice si progresive, este destul de repede sesizat de bolnav . Aproape in totalitate acesti bolnavi au fost depistati prin examenul radiologic determinat in final de manifestarile clinice, examenul obiectiv fiind incapabil sa se apropie de un diagnostic.Aceasta modalitate insidioasa de debut a fost intalnita la 32,6% dintre copiii bolnavi de tuberculoza pulmonara.

Particularitati radiologice

Adenopatia . Cea mai constanta modificare a imaginii radiologice s-a datorat existentei adenopatiei traheobronsice. Din totalul de 52 de cazuri diagnosticate cu tuberculoza pulmonara, un numar de 11 cazuri (21,15%) au prezentat la examenul radiologic standard adenopatii hilare identificabile.

Adenopatia se prezinta sub forma unor opacitati omogene, de intensitate subcostala sau costala, destul de bine delimitata, ocupand regiunea hilara si avand dimensiuni variate.Topografic, distributia maselor ganglionare vizibile radiologic, intre hilul drept si hilul stang este : 7 predominant la stanga, 3 predominant la dreapta si 1 adenopatie hilara bilaterala.

Condensari parenchimatoase. Din cele 52 de cazuri, numai 3 cazuri au prezentat astfel de modificari. Aspectul de opacitate omogena de intensitate subcostala, cu limite uneori prost conturate ale acestor condensari, a pus probleme de diagnostic in unele cazuri. Aceste condensari se prezinta sub doua infatisari: fie aceea de reactie perifocala, fie aceea de condensare sistematizata.Diferentiate sub aspect radiologic numai prin topografie si limite, ele se diferentiaza prin structura si mai ales prin frecventa, cele sistematizate fiind aproape inexistente la adolescenti si foarte frecvente la copiii mici.

DISCUTII FINALE

Particularitatile evolutiei tuberculozei la pubertate si adolescenta pot influenta procesul reabilitarii atat prin tendinta rapid evolutiva a infectiei si a bolii, cat si prin raspunsul bun la tratamentul tuberculostatic. Tendinta rapid evolutiva apropie aceasta varsta de cea a copilului mic si traduce o slaba rezistenta a organismului fata de progresia infectiei.Ca o consecinta, avem pe de o parte, o frecventa mare la forme primare diseminate, iar pe de alta parte, evolutia directa a tuberculozei primare spre ftizie. Caracterul de evolutie grava se ilustreaza la aceasta varsta si prin extindere si tendinta la cazeificare rapida a leziunilor secundare.

Evolutia buna,chiar in formele foarte extinse si chiar in cele determinate de germeni rezistenti, se obtine in marea majoritate a cazurilor cu conditia unui tratament sanatorial prelungit si sustinut.Dar tocmai aceasta sanatorizare prelungita, in conditii de stress psihic , datorit izolarii si sentimentului de alienare pe care-l realizeaza cu usurinta acesti bolnavi, reprezinta impedimentul principal al reabilitarii lor.

III. CONCLUZII

1 Cazurile de tuberculoza pulmonara in perioada pubertara se diagnosticheaza mai frecvent la baieti (n=/52; 57%), cu toate ca in literatura clasica tuberculoza este mai frecventa la fete (%).

Particularitati clinice

Pe lotul de studiu, reprezentat de un numar de 52 de copii ,am inregistrat doua grupuri de bolnavi dupa modul in care au fost depistati:

-cei care, prezentand la internare aspecte anatomoradiologice tipice pentru tuberculoza pulmonara evolutiva, au fost depistati inainte ca evolutia bolii sa se fi tradus prin manifestari clinice ( depistare preclinica ),

-cei care au fost depistati datorita unor manifestari clinice, care au determinat investigatii ce au dus la identificarea bolii (depistare in stadiul clinic)

Depistarea preclinica in cadrul unui control intamplator cu ocazia altor afectiuni au determinat depistarea de 9,6% bolnavi in perioada preclinica,asimptomatica.

Depistarea in stadiul clinic. Restul de 90,3% copii bolnavi , au fost depistati ca urmare a existentei unora dintre urmatoarele manifestari clinice :

manifestari caracteristice unei suferinte de organ ( sindrom pleuretic),

-manifestari caracteristice tuberculozei (hemoptizii sau spute hemoptoice),

-manifestari generale, nespecifice, acute sau subacute (febra, tuse, astenie, inapetenta).

Din prima categorie de manifestari caracteristice suferintei unui organ, fac parte un numar de 21 de copii bolnavi(40,3%) care prezinta pleurezie.Depistarea lor a fost impusa de caracterul particular al manifestarilor clinice(febra, junghi toracic dispneizant, tuse si frecatura pleurala la examenul fizic ).Pleureziile au beneficiat de un diagnostic rapid , care a fost precizat intre 4 si 7 zile de la aparitia semnelor clinice, tardiv insa din punct de vedere a infectiei tuberculoase.

Ca manifestare clinica, hemoptizia s-a prezentat sub forma ei medie, de obicei matinala si nerepetata, suficient de alarmanta totusi, pentru ca sa determine bolnavul sa se prezinte imediat la control.Ca manifestare clinica, hemoptizia a fost intalnita la 21,8% dintre copiii bolnavi.

Manifestarile generale nespecifice au determinat depistarea unui procent de 80,7% copii bolnavi. Pentru 71,1% dintre copiii bolnavi,motivul prezentarii la control l-a constituit aparitia manifestarilor generale cu caracter insidios: astenie, inapetenta, transpiratii, scadere in greutate, dureri vagi toracice.

Lotul de studiu fiind reprezentat de elevi, foarte solicitati de programul scolar , simptomatologia a fost pusa pe seama oboselii, durata medie a timpului scurs de la aparitia acestor semne si pana la precizarea diagnosticului a depasit 60 de zile.

In proportie de 59,6% , manifestarea care a determinat controlul medical a fost tusea(productiva in proportie de 17,3% si tuse seaca , neproductiva42,3%).De cele mai multe ori atribuita unor afectiuni banale ale cailor respiratorii,tusea a apropiat totusi momentul depistarii, durata medie scursa de la aparitia ei si pana la depistare fiind sub 30 de zile.

Manifestarile generale cu caracter acut: hipertermia, junghiul toracic, alterarea starii generale sunt semnalate la 44,2% dintre copiii bolnavi.

Dupa toate aceste observatii, nu putem sa nu constatam, pe materialul avut in studiu, lipsa de semnificatie pentru bolnav a manifestarilor clinice de debut ale tuberculozei la aceasta varsta.Ele nu au reprezentat elemente de suspiciune decat atunci cand aparitia unei simptomatologii foarte suparatoare pentru bolnav ( tuse chinuitoare, febra mare, junghi toracic dureros) il determina sa se prezinte la control radiologic.Dar atunci diagnosticul de tuberculoza, bazat exclusiv pe examenul radiologic este tardiv, la aceasta varsta evolutia leziunilor fiind foarte rapida.

Unele modalitati evolutive, mai frecvent intalnite la pubertate, semnaleaza mai mult sau mai putin limpede ca tuberculozele primare realizate la aceasta varsta se afla in apropierea granitei ce le desparte de ftizie, caracterul strict de tuberculoza primara fiind adesea alterat de concomitenta unor leziuni ce apartin stadiului secundar,

V. BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1.Anastasatu C.,Barbu Z.,Bercea O.,Moisescu v. -Tratat de ftiziologie, sub redactia Virgil Moisescu , Editura Dacia Cluj-Napoca 1977.

2.American Thoracic Society -Diagnosis Standards and Classification of Tuberculosis in Adult and Children.

3.Bahammam A.,Long R. -Utility of gastric aspirates lavage for isolation of Mycobacterium tuberculosis in childhood pulmonary tuberculosis. Pediatric Infectious Diseases 1992.

4.Barcan F. -Diagnosticul radiologic in patologia organelor toracale. Editura Medicala 1980.

5.Barnes P.F. -Rapid diagnosis test for TBC :progress but not gold standard 1997.

6.Bettina C.,Hilman -Pulmonary Tuberculosis and Tuberculosis Infection of infants, children and adolescents.In Hilman's Pediatric Respiratory Deseases, Diagnostic and Treatment 1993.

7.Bouvenot G.,Guillevin L.,Schaeffer A. -Pneumologie.Institutul European 1998.

8.Carr D.,Karlson G.,Stilwell G. -A comparation of culture of induced sputum and gastric washings in the diagnosis of tuberculosis , 1997.

9.Cernoch P.L. -Laboratory diagnosis of the mycobacteries. American Society for Microbiology, Washington D.C. 1994.

10.Comstock G.,Woolpert S. -Prophylaxis Chap 6 in Tuberculosis .Ed New York 1998.

11.Corlan E. -Tuberculoza, cap XVII din Gherasim Medicina Interna, vol I, Editura Medicala Bucuresti 1995.

12.Curtis A.,Vogel R. -Extensive transmission of Mycobacterium tuberculosis from a child. N Engl J Med 1999.

13.David Schlossberg -Tuberculosis and Nontuberculous Mycobacterial Infections, Fourth Edition 1999.

14. Davies P.D. -The natural history of tuberculosis in children .Tubercle 1961.

15.Diaconescu C.,Popa M.,Banica D.,Bercea O. -Ghid de diagnostic bacteriologic al tuberculozei, Atelierul Tipografic al Centrului de Calcul si Statistica Sanitara si Documentare Medicala, Ministrul Sanatatii 1998.

16.Didilescu C.,Marica C.-Tuberculoza-trecut,prezent,viitor.Editura Universitara Bucuresti 2004.

17.Douglas P. Addz -Investigations in pediatrics.London 1994.

18.Edward D.,Chan and Michael D. -Current medical treatment for tuberculosis.BMJ 2002.

19.Feigin R.D.,Cherry J.D. -Textbook of Pediatric Infectious Diseases ,Third Edition ,volume II .

20.Geppert E.F.,Leff A. -The pathogenesis of pulmonary and miliary tuberculosis 1979.

21.Graham C.,Brewer T.,Berkei C. -Efficacy of BCG vaccine in the prevention of tuberculosis 1994.

22.Gurkan F.,Bosnak M.-Miliary tuberculosis in children .A Clinical Reviw 1998.

23.Hirsch C.S. -Immunology and pathogenesis of tuberculosis in HIV-infected patients.Care Med 1997.

24.Iben M.,Mori M.,Mirsuda T. -Analysis of children with tuberculosis in the past 20 years.1997.

25.Kim W.S.,Moon W.K. -Pulmonary tuberculosis in children :evaluation with CT.1997.

26.Laszlo A. -Tuberculosis VII.Laboratory aspects of diagnosis, 1999.

27.Leung A.,Muller N.,Fitz Gerald J. -Primary tuberculosis in childhood, radiographic manifestations.Radiology 1992.

28.Lincoln E.M.,Sewell E.M. -Tuberculosis in children .New York ,McGraw-Hill

Book Company Inc,1963.

29.Lucas S. -Histopatology in Clinical Tuberculosis 2nd Edition .Edited by Davies PDO.London 1998.

30.Mc Adams H.P.Erasmus J. -Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis .1980.

31.Menzies D. -Effect of treatment on contagiousness of patients with active pulmonary tuberculosis. Infect. Control Hosp. Epidemiology 1997.

32.Merino J.,Theresa Alvarez -Microbiology of pediatric pulmonary tuberculosis Chest 2001.

33.Mihaescu T. -Tuberculoza :o introducere in pneumologie.Editura Dan Iasi 1999.

34.Mihaescu T. -Tratament preventiv in tuberculoza.Pneumoftiziologie 1998.

35.Mihailescu P. -The relationship between bacillary sources of infection and tuberculosis disease in children.Buletin of the International Union against tuberculosis and lung disease.Vol 64,nr1,martie 1989.

36.Murgoci Ghe.,Olga Anastasatu -Complicatii pulmonare aparute in cursul infectiei HIV la copil.Pneumoftiziologie XLVI,nr 4,1992.

37.Panghea D.,Bercea O. -Tuberculoza.Diagnostic.Tratament.Profilaxie.Editura Muntenia Constanta,1996.

38.Pena A.,Anibarro L. -Childhood transmission of tuberculosis.Int. J. Tuberculosis Lung Diseases 1999.

39.Pop Monica -Ghid de ftiziologie .Editura Medicala Universitara 2003.

40.Popa M.I. -Tuberculoza,2002. capitolul XV,Tratat de Epidemiologie a Bolilor Transmisibile, Editura Polirom.

41.Popa L.,Popa M.,Iacob Simona -Date relevante cu privire la imunopatogeneza tuberculozei.1997.

42.Popescu V.,Stefanescu M. -Tuberculoza pulmonara.Patologia aparatului respirator, cap 60. Editura Teora Bucuresti 1999.

43.Popescu V.,Stefanescu M. -Tuberculoza pulmonara de primoinfectie.Revista Romana de Pediatrie 2001.

44.Programul National Antituberculos 1997-2000.

45.Raullan A. -The Epidemiological Bases of TBC Control .In Davies P.D.O. ed. Clinical Tuberculosis 1998.

46.Radauta Mihaela -Actualitati in tuberculoza copilului. Editura Medicala Cluj-Napoca 2003.

47.Robert J.,Nolan J.R.-Childhood Tuberculosis in North Carolina .A study of the opportunities for intervention in the transmission of the tuberculosis to children.

48.Romanus V. -Bacille Calmette-Guerin vaccination in 21st century .Eur. Respir. Monogrph 4, 1997.

49.Rossman M.,Mac Gregor R. -Tuberculosis Clinical Management and New Challenghes, Mc Graw Hill SUA, 1995.

50.Salfinger M. -Role of the laboratory in evaluating patients with mycobacterial disease. Microbiology news 1995.

51.Scharer L. -Isolation of tubercle bacili from needle biopsy specimens of parietal pleura. 1968.

52.Selbert F.,Haynes Jr,Middleton R. -Tuberculous pleural effusion. Tweenty-year experience.Chest 1991.

53.Spanu V. -Vaccinarea BCG-scurta istorie.Pneumologie 1999,XLVIII.

54.Villarino M.,Ridzon R.,Ekok M. -Rifampicin Preventive Therapy for TBC Infection. Experience with 157 adolescents.Care Med 1997.

55.Wallgren A. -The time-table of tuberculosis.

56.Wallgren A. -Primary pulmonary tuberculosis in childhood.1935.

57.Wallgren A. -Pulmonary Tuberculosis-relation of childhood infection to disease in adults.1938.

58.Watkins R.E.,Brennan R.,Plant A.J. -Tuberculin reactivity and the risk of tuberculosis review.2004.

59.Weber A.,Bird K.T. -Primary tuberculosis in childhood with particular emphasis on changes affecting the tracheobronchial tree.1968.

60.WHO Regional Office for Europe -TBC Manual National Tuberculosis Program Guidelines, Warsaw World Health Organization Regional Office for Europe 2001.

61.World Health Organization -TBC/HIV .A Clinical Manual .Geneva World Health Organization .2004.