|
|
|
MEGALERITEMUL EPIDEMIC ( ERYTHEMA INFECTIOSUM)
A-V-A BOALA ERUPTIVA
Etiologie: este determinata de parvovirus B19, identificat in 1974, in timpul evaluarii antigenului de suprafata al virusului hepatitic B prin contraimunoelectroforeza. Este cel mai mic virus ADN, de 22 nm, cu simetrie icosaedrica.
Entitati clinice: aspectele clinice sunt variabile, in functie de varsta si statusul imunologic:
la copilul imunocpmpetent, determina erytema infectiosum
la femei, poate determina poliartropatii simetrice
la pacientii cu siclemie, anemie cronica, poate determina criza aplastica tranzitorie
la imunocompromisi este reponsabil de aplazie eritrocitara pura sau anemie cronica
la femeia gravida in primele 20 saptamani, determina avort spontan (50%), hidrops fetal, rar anemie congenitala.
Patogenie : parvovirus B19, are efect citotoxic, prin exprimarea proteinelor nonstructurale in celulele infectate, inducand apoptoza. Specificitatea eritroida este determinata de distributia globoside-receptorului celular (antigenul P de grup sanguin) la nivelul progenitorilor sanguini, eritroblasti, megacariocite si celule endoteliale (explicand aparitia vasculitei, transmisiei tranplacentare, eruptiei tegumentare, afectarii celulelor miocardice fetale).
Experimental pe voluntari, infectia cu parvovirus B19 determina intreruperea productiei eritrocitare 4-8 zile, corespunzand scaderii nivelului hemoglobinei la pacientii cu turnover crescut prin deficit anterior, putand precipita criza aplazica, limitata prin dezvoltarea raspunsului imun. La pacientii imunocompromisi, apare aplazia eritrocitara cronica.
La fetus, in trimestrul doi de sarcina, apar: miocardita, anemie severa (turnover crescut al eritrocitelor, raspuns imun deficitar) si insuficienta cardiaca secundara.
Aparitia eruptiei tegumentare si artropatiei sunt mediate imun prin complexe imune circulante, posibil si prin activarea interleukinei-6 in inducerea artropatiei.
Epidemiologie
Infectia cu parvovirus B19, este comuna la copil, pana la 15 ani, 50% prezentand anticorpi specifici de tip IgG.
In zona temperata, infectia apare in special iarna-primivara, cu pick la 3-4 ani, evidentiat prin frecventa formelor clinice caracteristice.
Sursa de infectie este omul bolnav, care transmite virusul pe cale respiratorie (saliva, secretii respiratorii), inaintea aparitiei eruptiei, prin contact direct sau indirect prin ustensile, cani etc utilizate in comun. In cursul viremiei este posibila transmiterea prin transfuzii de sange sau administrarea de albumina, plasma de la donatorul aflat in viremie.
Receptivitatea este generala, contagiozitatea fiind de 10-60%.
Tablou clinic
Erythema infectiosum are o perioada de incubatie de 4-14 zile, cu limita maxima pana la 20 zile.
Doar 20% dintre cei infectati prezinta manifestari clinice necaracteristice in prodrom: febra, coriza, cefalee, rar greturi, diaree.
Perioada de stare, dupa 2-5 zile, este asociata aparitiei eruptiei, initial la nivelul fetei, sub forma unor eflorescente mari, la nivelul obrajilor, rosii-violacee, discret supradenivelate, in contrast cu paloarea circumorala (aspect de fata palmuita "slapped-cheek"). La 1-2 zile, eruptia se extinde la nivelul membrelor superioare, inferioare, trunchi, exantem eritemato- maculopapular, asezate in variate forme geografice, inelare sau policiclice, care palesc in interior lasand periferia mai bine exprimata, cu aspect dantelat. Aspecte particulare ale eruptiei: veziculopustuloasa, purpurica, eritem polimorf. Eruptia lipseste de pe palme si plante. Uneori pruritul este cel mai frecvent simptom in acesta etapa, cu precadere plantar.
Eruptia dispare in 1-2 saptamani, poate sa reapara legat de expunerea la soare, exercitiu fizic, stari febrile, emotional.
La adult, in special la femei, infectia cu parvovirus B19 are ca expresie clinica poliartralgii/-artrite- durere, tumefactie, redoare articulara, simetrica, la nivelul articualtiilor mici, interfalangiene, cu durata de 1-3 saptamani, exceptional luni-ani (prin persistenta ADN in tesutul sinovial), cu producerea de factor reumatoid, punand probleme de diagnostic cu poliartrita reumatoida.
La pacientii cu siclemie, sferocitoza, thalasemie, anemie hemolitica autoimina, anemie feripriva, transplantati renal sau medular, apare criza apalstica eritrocitara, cu potential sever, cu grade diferite de trombocitopenie, neutropenie.
Exceptional, purpura trombocitopenica sau Henoch-Schönlein pot fi stribuite infectiei cu parvovirus B19.
La pacientul imunodeprimat congenital sau prin infectia HIV, sindroame limfoproliferative, transplant, infectia cu parvovirus B19 se asociaza cel mai frecvent anemiei prin parvoviremie persistenta, ameliorata de administrarea de imunoglobuline specifice.
Infectia la gravida se asociaza cu hidrops fetal, reactie leucoeritroblastica hepatica, avort spontan in primele 20 saptamani. Nu se constata sechele pe termen lung la copii nascuti din mame infectate in cursul sarcinii (demonstrabil prin IgM B19 din sangele cordonului ombilical). Unele studii sugereaza implicarea in anomalii oculare, neurologice, anemie congenitala.
Alte manifestari rare: miocardite, hepatite, vasculite, encefalite, meningite aseptice (ADN viral identificat in LCR), miocardite, glomerulonefrite, discutabila implicarea in boala Kawasaki.
Raspunsul imun este sustinut de prezenta anticorpilor de faza acuta de tip IgM fata de proteina capsidica majora VP2), la 10-12 zile dupa inoculare timp de cateva luni, urmat de IgG la aproximativ 2 saptamani. In cursul reinfectiilor, creste nivelul anticorpilor de tip IgG (anticorpi fata de proteina capsidica minora VP1).
Persistenta virala este posibila la gazdele imunocompromise.
Diagnosticul pozitiv este sustinut epidemiologic, clinic si pe baza examinarilor de laborator- detectarea ADN viral prin tehnici de hibridizare, IgM prin ELISA.
Tratamentul se adreseaza combaterii simptomatologiei: febrei, durerilor articulare, pruritului. Se administreaza AINS. La pacientii cu anemie severa, terapia anemiei prin transfuzii sanguine obliga la spitalizare. La pacientii imunodeprimati, terapia cu imunoglobuline de tip IgG este absolut necesara- 0,4 g/kg, 5 zile.
Profilaxie
Este in studiu un vaccin pornind de la capsida virala cu continut in proteina VP1, care se dovedeste imunogen in trialurile clinice.
