|
|
|
PATOLOGIA NERVULUI TRIGEMEN
Este sindromul dureros al fetei caracterizat prin dureri violente paroxistice lancinante, survenind in salve si cuprinzind fie intreg teritoriul nervului trigemen fie una sau doua din ramurile lui.
Descrisa inca din antichitate (Calen, Avicena) a purtat de-a lungul timpului diferite denumiri: 'nevralgie faciala', 'ticul dureros al fetei', 'maladia lui Fothergill'.
Clinic se pot deosebi doua forme: nevralgia esentiala de trigemen (NET) ce nu este insotita de semne de organicitate si nevralgia secundara de trigemen (NST).
Etiopatogenie
Patogenia NET ramine inca incomplet elucidata in pofida unor indelungate studii laborioase si repetate.
Teoriile patogenice 'centrale' ce considerau NET similara unei 'epilepsii senzitive' sau datorita unui fenomen de 'scurt-circuit' la nivelul trunchiului cerebral au cedat teren in favoarea mecanismelor periferice. Teoriile periferice sustin ca odata cu inaintarea in virsta cit si datorita unor conditii anatomice anormale, apar in diferite segmente ale primului neuron trigeminal alterari fine de tip demielinizant, care dau nastere la fenomene de scurt-circuitare, stabilind sinapse artificiale rapide intre fibrele tactile si cele dureroase producind paroxismul dureros. Distrugerea axonilor duce la incetarea fenomenelor algice.
Factorii incriminati in producerea demielinizarii segmentare au fost: de natura compresiva (osoasa - o anormala angulatie a radacinii posterioare a ganglionului Gasser la nivelul apexului pietros; vasculara - variatii anatomice ale vaselor invecinate) sau hipoxic-ischemica.
Nevralgia secundara de trigemen este indusa de o multitudine de factori ce determina semne evidente de suferinta organica a nervului trigemen:
- Tumori de fosa cerebrala mijlocie (schwanoame de ganglioni Gasser sau de radacina posterioara, meningeoame de cavum Meckelli, tumori epidermoide paratrigeminale), tumori de fosa cerebrala posterioara (tumori epidermoide, neurinoame acustice, meningeoame, metastaze);
- Leziuni vasculare (anevrisme saculare ale CI, ale arterei bazilare, malformatii arterio-venoase);
- Leziuni parazitare (cisticercoza);
- Leziuni inflamatorii (arahnoidite);
- Leziuni traumatice.
Clinic
Simptomul dominant este reprezentat de durere, la care in cazul nevralgiei secundare se adauga simptome de suferinta organica a nervului trigemen sau a structurilor invecinate lui. Diferentierea intre aspectul clinic al nevralgiei esentiale si al celei secundare are in primul rind un rol didactic, distinctia, devenita clasica, nu trebuie acceptata la modul absolut caci pe masura aprofundarii investigatiilor si a tehnicizarii lor, sfera nevralgiei esentiale de trigemen se micsoreaza.
Nevralgia esentiala de trigemen poate fi identificata dupa urmatoarele caractere:
- Sediul durerii - este localizat strict in teritoriul nervului trigemen, frecvent la nivelul unei ramuri in urmatoarea ordine a frecventei: ramul maxilar, ramul mandibular, ramul oftalmic si preferential pe partea dreapta. Nevralgia trigeminala bilaterala sau alternanta este foarte rara (3-4 %). Frecvent durerea poate iradia catre o ramura vecina sau sa se generalizeze.
- Durata si caracterul: durerile survin paroxistic, debutind cu maximum de intensitate si se termina abrupt, survin in salve de citeva secunde sau minute. Dupa crize nu persista dureri sau senzatii reziduale. Bolnavul descrie durerea ca avind sediul superficial, caracter de 'lovitura de cutit', 'socuri electrice', 'atroce', paroxismele survenind la intervale de timp variabile de saptamini, luni si chiar ani.Ele provoaca de multe ori un rictus al hemifetei, spasm palpebral sau labial realizind aspectul clasic de tic dureros al fetei. Uneori apar fenomene vegetative locale, hiperlacrimare, hipersalivatie, congestia hemifaciesului, fenomene ce nu sugereaza un caracter 'secundar' al nevralgiei trigeminale.
Durerile sunt provocabile atunci cind in mod aparent ele apar spontan. Ele sunt provocate deobicei de un stimul minim (tactil, mecanic) pe care bolnavul nu il identifica datorita debutului brutal si violentei initiale maxime a durerii. Aria de declansare a durerilor ('trigger zone') este reprezentata de o zona tegumentara sau mucoasa care nu prezinta modificari patologice si a carei excitare cu stimuli normali declanseaza paroxismul dureros. Sediile preferentiale ale trigger zonelor sunt ariile periorale nazolabial, mucoasa gingivala si jugala, identificabile frecvent pe teritoriul retro-mandibular.
Declansarea paroxismelor dureroase din zonele trigger implica fenomenele de sumatie temporala si spatiala.
Datorita faptului ca paroxismele dureroase nu sunt previzibile bolnavul poate deveni terorizat de posibila lor reaparitie si evita orice stimul banuit a fi declansator al durerilor. Astfel, multi dintre ei refuza de a mai vorbi si de a se mai alimenta, slabesc, devin casectici, au tendinta la suicid sau morfinomanie. Evolutia paroxismelor se desfasoara de regula cu paroxisme dureroase din ce in ce mai frecvente. Nu se constata modificari de reflexe sau de sensibilitate obiectiva in teritoriul nervului trigemen.
Nevralgia secundara de trigemen se caracterizeaza prin existenta unui fond dureros continuu, de intensitate mica, pe care apar paroxisme violente si scurte sau difuze si prelungite.
In teritoriul nervului trigemen se constata hipo-anestezie si abolirea reflexului corneean, keratita neuroparalitica.
Manifestarile vegetative sunt mai sterse. Se pot constata simptome de lezare a structurilor nervoase invecinate.
Diagnosticul pozitiv se stabileste pe baza datelor clinice.
Diagnosticul diferential trebuie sa faca diferentierea intre nevralgia esentiala si cea secundara de trigemen.
Trebuiesc eliminate urmatoarele afectiuni:
- durerile dentare violente, pot iradia in teritoriul trigeminal dar nu sunt net paroxistice. Pe un fond dureros continuu survin paroxisme determinate de excitatia mecanica a focarului dentar inflamator, ce poate fi detectat prin examen stomatologic;
- artroza temporo-mandibulara determina dureri predominent periauriculare exacerbate de actul masticatiei. Palparea articulatiei determina dureri locale si crepitatii;
- glaucomul acut determina dureri periorbitare violente si lancinante ce pot simula nevralgia de trigemen. Masurarea tensiunii intraoculare si raspunsul pozitiv la Pilocarpina transeaza diagnosticul;
- nevralgiile faciale atipice sunt dureri imprecise ca topografie, bilaterale, profunde, variabile, ce nu respecta strict teritoriul trigeminal, se asociaza cu cenestopatii si cedeaza in mare masura la tratament psihiatric;
- nevralgia de nerv glosofaringian se aseamana ca aspect clinic cu nevralgia de trigemen, dar sediul durerii si ariile declansatoare se gasesc in orofaringe. Cocainizarea acestora suprima durerea si constituie un test de diferentiere in cazul asocierii celor doua tipuri de nevralgii;
- sindromul paratrigeminal Raeder comporta dureri si suferinta organica a ramurii oftalmice a nervului trigemen cu caracter paroxistic pe fond de durere continua si asociaza un sindrom Claude-Bernard Horner ipsilateral;
- algiile vasculare ale fetei se caracterizeaza prin accese dureroase cu topografie in special orbitara, cu aparitie nocturna, unilaterale, pulsatile, lancinante cu o durata de 30' - 120' ce survin in salve ('in ciorchine') si se insotesc de roseata fetei, lacrimare, fenomene ce debuteaza si se sfirsesc brusc;
- migrena - este o cefalee pulsatila, unilaterala, recidivanta, insotita de prodroame oculare, greturi, varsaturi, fotofobie, prezinta antecedente familiale si profil psihologic particular, cedeaza la administrarea de ergotamina.
Tratament
1. Tratament conservator
Cuprinde metode: - medicamentoase
- de blocaj chimic al sistemului trigeminal
extracranian
- termo, radiocoagulare.
Tratamentul conservator se aplica la cazurile cu dureri recente (saptamini, luni), cu pusee rare si de o violenta suportabila sau la cei ce prezinta contraindicatii la metodele chirurgicale.
Metode medicamentoase
Drogul de electie este carbamazepina (Finlepsin, Tegretol) din grupa benzodiazepinelor. Se administreaza in doze progresive intre 200-800 mg/zi pina se obtine suprimarea durerilor si apoi se reduce progresiv doza. Au mai fost folosite cu rezultate inconstante:
- fenitoin (difenilhidantoina) 100-400 mg/zi
- clonazepam
- vitamine grup B
- antiinflamatorii nesteroide (indometacin, fenilbutazona)
- vasodilatatoare (acid nicotinic, nitrit de amil)
- corticoterapia in doze mici
Metode fizioterapice
1. Ionizari cu aconitina efectuate in stadiu precoce pot aduce ameliorari ale durerilor in unele cazuri.
2. Iradierea ganglionului Gasser a avut efect in dureri tardive postzosteriene.
Metode de blocaj chimic - al ramurilor trigeminale realizate cu xilina, procaina, alcool, fenol, pot suprima durerea, pe perioade variabile (10-14 luni in alcoolizari) in cazurile recente localizate la o ramura si la care se pot evidentia o trigger zona.
Blocajul (alcoolizarea) ganglionului Gasser, mai dificil de efectuat se poate aplica la bolnavii ce au dureri recente si prezinta contraindicatie chirurgicala. Metoda este grevata de efecte secundare neplacute: hemianestezia fetei, keratita neuroparalitica. Chimioliza radiculara retrogaseriana permite o selectivitate mai buna cu efecte secundare mai reduse.
Metode chirurgicale
Cu rezultate adesea partiale se folosesc urmatoarele tehnici:rizotomia retrogasseriana, rizotomia juxtapontina, tractotomia trigeminala bulbara, tractotomia trigeminala pontina si mezencefalica, decompresiunea gasseriana si retrogasseriana, talamotomii stereotoxice, termocoagulare.
