|
|
|
PARALIZIILE NERVULUI FACIAL
Date de anatomie Nervul facial este mixt, fiind format din fibre motorii, senzitive, senzoriale si vegetative (parasimpatice).
Fibrele motorii au originea intr-un nucleu al calotei pontine. Fibrele eferente nucleare inerveaza musculatura mimicii. Fibrele motorii ale nervului facial (VII), dupa ce inconjoara nucleul oculomotorului extern (VI), se angajeaza in spatiul bulbo-pontin, median fata de acustico-vestibular (VIII), strabat unghiul ponto-cerebelos, intra in conductul auditiv intern (CAI), abordeaza apeductul Fallope, pentru a parasi craniul prin gaura stilo-mastoidiana. De aici, dupa un traiect scurt, intra in parotida. In profunzimea glandei se imparte intr-un ram superior, temporo-facial si un ram inferior, cervico-facial. Ramurile terminale vor inerva muschii mimicii faciale (cu exceptia ridicatorului pleoapei superioare, III), iar la git platisma (pielosul gatului).
Fibrele senzitive culeg excitatiile din teritoriul Ramsay-Hunt (conca, conduct auditiv extern CAE, o portiune a tegumentului retroauricular, timpan extern), calatoresc apoi cu VII, formeaza VII' terminandu-se in nucleul spinal al trigemenului (V).
Fibrele senzoriale culeg excitatiile gustative din 2/3 anterioare ale limbii, se alatura nervilor lingual, coarda timpanului, VII, VII', sfarsind in nucleul fascicolului solitar.
Fibrele vegetative (parasimpatice) sunt eferente, cu rol secretor si trofic. Fibrele lacrimo-muco-nazale, asigura inervatia glandei lacrimale si a mucoasei nazale.
Fibrele din nucleul salivar regleaza secretia glandelor submaxilara si sublinguala.
Etiologie Extrem de multiple si diverse cauze pot afecta facialul. Vom prezenta in continuare cele mai frecvente etiologii, tinand seama de topografia unei posibile leziuni.
Afectarea faciala uni sau bilaterala prin leziune supranucleara poate fi expresia unui accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic), a unei tumori primitive sau secundare, infectii, traumatism si rar poate apare in migrena oftalmoplegica.
Afectarea faciala prin leziune trans sau infranucleara se poate datora unor cauze mai sus mentionate, cu remarca frecventei interesari a nervului in sindroamele ischemice pontine, in poliomelita, siringo-bulbie, scleroza multipla, boli degenerative.
In unghiul ponto-cerebelos, nervul poate fi afectat in tumori, (neurinom de acustic, meningiom, colesteatom), meningite, polineuropatii infectioase, (lues, mononucleoza infectioasa, boala Lyme) sarcoidoza, arahnoidite.
Lezarea VII in apeduct: suprageniculat se produce in tumori, traumatisme, accidental operator, osteite, osteoporoza; transgeniculat, la cauzele amintite se adauga infectia cu herpes-zoster, paralizia faciala a frigore Bell (infectie nonsupurativa, probabil virala): - suprastapedian, infrastapedian, infracordal nervul poate fi vatamat prin boli cronice ale urechii interne, fracturi, accidental operator, colesteatoame, infectii, rar hemoragii in apeduct.
Extracranian (infraforaminal), nervul poate fi interesat in cursul tumorilor sau infectiilor parotidiene sau de vecinatate, rar comprimat prin aplicare de forceps (paralizie obstetricala).
Paralizii faciale mai pot aparea intr-o serie de boli cardio-vasculare (HTA), boli metabolice (diabet, porfirie, uremie), stari casectice. In boli musculare (miopatii cu sau fara miotonie) sau ale placii motorii (Miastenie) exista o paralizie faciala datorata modificarilor produse la nivel postsinaptic si respectiv sinaptic neuro-muscular.
Simptomatologie Simptomele ce vor fi mentionate mai jos le gasim de obicei in cea mai frecventa dintre paralizii, paralizia Bell. In celelalte cazuri tabloul clinic poate capata anumite nuante ce trebuiesc atent inregistrate.
Pentru functia motorie se va avea in vedere aspectul static si dinamic al fetei (miscari voluntare, involuntare, reflexe).
In repaus se observa de partea paraliziei o asimetrie, cu stergerea pliurilor fetei (datorita hipotoniei musculare), largirea fantei palpebrale (lagoftamia), coborarea si ingustarea comisurii bucale, turtirea narinei ce nu se misca in respiratie, uneori secretie lacrimala abundenta (epifora), mai mult aparenta decat reala. Epifora s-ar datora: paraliziei muschiului Horner care normal dilata sacul lacrimal; ectropionului paralitic (paralizia orbicularului) ce determina deschiderea inafara a sacului lacrimo-nazal; absenta clipitului favorizeaza iritarea corneana si declansarea reflexului lacrimal.
In dinamica, semnele mentionate mai sus se accentueaza, bolnavul nu mai poate increti fruntea, nu poate inchide ochiul, arata dintii, contracta platisma, apare semnul Charles-Bell, Babinski. La privirea in sus datorita lagoftalmiei, ochiul pare mai mare (semn Negro). Suflatul, flueratul, pronuntarea labialelor (m, b, p) se face cu dificultate, paralizia buccinatorului produce zgomot la respirat, semnul pipei si tulburari de masticatie. In protuzia limbii, aceasta deviaza de partea bolnava. In mimica emotionala si vorbire comisura bucala de partea sanatoasa este atrasa puternic si asimetria poate fi uneori mai bine relevata. In pareze se constata slaba contractie a orbicularului cu prezenta semnului Souques (vezi semiologie).
Reflexele nazo-palpebral, optico-palpebral, cohleo-palpebral, cornean, stapedian sunt abolite sau diminuate.
Afectarea functiei senzoriale se traduce prin tulburari de auz (hiperacuzie dureroasa) si gustative (hipognezie) in 2/3 anterioare ale limbii.
Tulburari de sensibilitate: subiectiv, dureri retroauriculare; obiectiv, hipoestezie in conca.
Afectarea parasimpatica diminua (dar nu suprima) secretia lacrimala, nazala, sudorala si salivara.
Explorari paraclinice Au drept scop precizarea diagnosticului topografic, prognosticului si conduitei terapeutice.
Testele electrodiagnostice.
- Examenul electric clasic apreciaza prin detectie vizuala existenta unei reactii de degenerare totala sau partiala dupa 2-3 saptamani de la instalarea paraliziei (vezi semiologia).
- Electromiografia (EMG). Dupa doua saptamani de la instalarea paraliziei evidentiaza gradul de denervare (fibrilatie), dar si semnele timpurii de reinervare (potentiale polifazice).
- Masurarea timpului de latenta a conducerii nervoase. Normal acesta nu trebuie sa depaseasca 4 msec de la stimulare. Acest timp poate fi: usor alungit (vindecare rapida); alungit cu joasa amplitudine (recuperare tardiva); inexcitabil (sechele, sincinezii).
- EMG evocata este o metoda aplicabila precoce intr-o paralizie faciala (3-10 zile) si extrem de eficace in stabilirea prognosticului, identificand simplu pacientii care au risc crescut la scaderi permanente ale functiei facialului. Consta in inregistrarea cu electrozi cutanati a amplitudinii raspunsurilor musculare, la stimularea supramaximala a facialului, cu referire la partea sanatoasa. Gradul asimetriei este bine corelat cu gravitatea leziunii.
6 Paralizia faciala "idiopatica" Bell
Este cea mai frecventa dintre paraliziile faciale, avand o incidenta de 23 cazuri la 100.000 loc/an. Etiologia este probabil virala, la care se adauga posibil un proces autoimun. Se produce o inflamatie nonsupurativa ce determina edematierea nervului in apeduct, vizibila la R.M.N.
Afecteaza ambele sexe. Imbolnavirile sunt mai frecvente toamna si primavara (dupa expuneri la curenti de aer). Cu 2-3 zile inainte de debut pot aparea dureri auriculare dupa care paralizia se instaleaza rapid, in decurs de cateva ore sau zile. Uneori bolnavii se plang de "fata grea" sau "fata artificiala" fara a avea semne obiective de alterare a sensibilitatii, prezenta acestora excluzand diagnosticul de paralizie Bell. Hiperacuziile si tulburarile de gust in 2/3 anterioare ale limbii se intalnesc cand leziunea este situata proximal punctului de emergenta a corzii timpanului.
Evolutia este in general favorabila si, in 70-80% din cazuri, bolnavul se amelioreaza in 1-3 luni. Prognosticul este favorabil atunci cand ameliorarea fenomenelor se face repede (1-2saptamani). In paraliziile totale, persistente peste 3 luni, refacerea este cu defect.
Complicatiile paraliziilor faciale
- Conjunctivite si ulceratii corneene (prin lagoftalmie);
- Sindromul "lacrimilor de crocodil". Se produce datorita unei reinervari aberante, axonii fibrelor salivare fiind indreptati din ganglionul geniculat catre marele nerv pietros superficial, in ganglionul sfeno-palatin. Inghititul va produce lacrimi in loc de saliva.
- Hemispasmul facial postparalitic. Apare datorita unei leziuni iritative in lungul nervului facial. De obicei se observa dupa 3-4 saptamani de la instalarea paraliziei pe care o insoteste. Poate fi tonic, clonic sau tonico-clonic, dand impresia instalarii unei paralizii pe partea opusa. Aceste contractii pot fi spontane sau declansate in cursul unor miscari (inchiderea ochilor producand contractia orbicularului buzelor) numite sincinezii.
Mentionam ca exista si hemispasm facial "esential" (primitiv, izolat) in acest caz neantalnindu-se paralizie faciala, iar evolutia este cronica. Spasmul se accentueaza la emotii, oboseala si dupa mai multi ani. Uneori are tendinta de a trece de partea opusa. Excitabilitatea nervului este in general normala, rar intalnindu-se hiperexcitabilitate sau o scadere a timpilor de conducere pe trunchiul nervului facial.
Este necesar a se deosebi hemispasmul facial postparalitic de criza jaksoniana localizata cel mai frecvent oral, ultima avand un caracter tonico-clonic, succesiv si cu tendinta de a se extinde in hemicorpul respectiv. Aparitia crizelor traduce existenta unui proces iritativ pe scoarta.
La persoanele in varsta, fara o cauza evidenta poate apare un spasm median "paraspasm" in care se contracta simultan orbicularul pleoapelor (determina ocluzie palpebrala) si muschii frontali.
Tratamentul paraliziilor faciale Obiectivul principal este inlaturarea cauzei. Tratamentul va avea in vedere posibilitatile existente: medicale, chirurgicale si fizioterapice.
Tratamentul medical eficace in paralizia Bell consta in administrarea de prednison (sau preparate inrudite) in doza de 1 mg/kg corp timp de 5 zile dupa care doza se va scadea treptat in functie de evolutia clinica. Se vor avea in vedere contraindicatiile majore (H.T.A., ulcer, diabet). La nevoie se va administra un pansament gastric. Actualmente se opteaza pentru terapia cu metilprednisolon iv. 5 zile urmatde corticoterapie orala in asociere 10 zile cu Aciclovir (antiviral) , 4 cp (800 mg) de 5 ori/zi.
Cu rezultate favorabile se mai pot folosi si antiinflamatorii nesteroidice (daca cele steroidice sunt contraindicate). Diclofenac 2 tb/zi sau supozitoare timp de 7 zile, piroxicam, surgam, etc. La tratamentul steroidian se va prescrie 1-3 grKCl/zi. Neuroprotectoarele (vitamina B, piracetam) si vasoactive in doza moderata au efect benefic.
Pentru complicatiile oculare se recomanda: coliruri antiseptice, instilatii cu Vitamina A, aplicarea de leucoplast, blefarorafie (dupa caz). In sindromul lacrimilor de crocodil se sectioneaza ramul timpanic al nervului IX. Decontracturante sau alcolizare in hemispasm.
Tratamentul chirurgical se poate tenta in scop de decompresiune a nervului (mastoidectomia). Interventiile chirurgicale estetice incearca anastomoza VII cu alti nervi (IX, X) sau grefe de nerv sural.
Tratamentul fizioterapic consta din: masaje faciale ; ultrasunete si curenti diadinamici; ionizari cu KI transauriculare, serii de 12-14 sedinte.
