evidentierea dintre influenta pe care o exercita dezordinile metabolice din DZ asupra aparitiei sau agravarii RD, complicate microangiopatica

PARTEA SPECIALA

Isi propune sa evidentieze care este influenta pe care o exercita dezordinile metabolice din DZ asupra aparitiei sau agravarii RD, complicate microangiopatica

1 MATERIAL SI METODA

Materialul luat in studiu a fost reprezentat de doua loturi de bolnavi: un lot martor (M) -format din 50 bolnavi cu DZ tipurile I si II, fara modificari de retinopatie diabetica - si un lot de studiu (S) -format din 100 bolnavi cu DZ tipurile I si II, cu modificari de retinopatie diabetica.Toti bolnavii au fost luati in evidenta Centrului de Diabet si Boli Metabolice Timisoara.

Lotul martor a fost constituit din 25 bolnavi cu DZ tip I (50%) si 25 bolnavi cu DZ tip II (50%). Lotul de studiu a fost si el constituit din 50 bolnavi cu DZ tip I (50%) si 50 bolnavi cu cu DZ tip II (50%).

Metoda de lucru a fost cea a urmaririi comparative a bolnavilor din cele doua loturi. S-au urmarit - atat la lotul martor cat si la lotul de studiu- mai multi parametrii care redau starea de echilibru sau dezechilibru a metabolismului glucidic: glicemie, glicozurie , corpi cetonici,hemoglobina glicozilata (HbA1); de asemenea, s-au urmarit in paralel si celelalte metabolisme, precum si functionalitatea diverselor aparate si sisteme pe care DZ-prin dezordinile metabolice pe care le produce -le poate afecta. Ceea ce a interesat in mod deosebit pentru lucrarea de fata a fost relatia dezordinilor metabolice din DZ si retinopatia diabetica.

Caracteristicele loturilor studiate:

Lotul martor:

-repartitia pe sexe :

-femei:24(48%)

-barbati: 26(52%)

-repartitia pe tipul de DZ -tipul I: 25(50%)

-tipul II: 25(50%)

-repartitia in functie de vechimea DZ:

-intre   0 si 5 ani vechime: 29 pacienti (58%)

-intre 6 si 10 ani vechime: 5 pacienti (10%)

-intre 11 si 15 ani vechime: 10 pacienti (20%)

-intre 16 si 20 ani vechime: 4 pacienti ( 8%)

-peste 20 ani vechime: 2 pacienti (4%)

-repartitia in functie de mediul de provenienta

-urban: 40 pacienti (80%)

-rural: 10 pacienti (20%)

-repartitia in functie de IMC (indicele de masa corporala):

-tipul I: IMC sub 24,4 kg/mp (normoponderali): 9 pacienti (18%) IMC=24,5-29,49 kg/mp (supraponderali): 7 pacienti (14%) IMC peste 29,5 kg/mp (obezi): 9 pacienti (18%)

-tipul II: pentru aceleasi IMC am gasit: 3 pacienti normoponderali(6%) 8 pacienti supraponderali (16%) 14 pacienti obezi (28%)

-media de varsta pe acest lot a fost de 51,02±15,26 ani

-media glicemiilor in acest lot a fost de 253,50±98,21 mg% Lotul de studiu:

-repartitia pe sexe

-femei: 56(56%)

-barbati: 44(44%)

-repartitia pe tipul de DZ

-tipul I: 50(50%)

-tipulII: 50(50%)

-repartitia in functie de vechimea

DZ:

-intre 0 si 5 ani vechime: 21 pacienti (21%)

-intre 6 si 10 ani vechime: 20 pacienti (20%)

-intre 11 si 15 ani vechime: 15 pacienti (15%)

-intre 16 si 20 ani vechime: 25 pacienti (25%)

-peste 20 ani vechime: 19 pacienti (19%)

-repartitia in functie de mediul de provenienta

-urban: 66 pacienti (66%)

-rural: 34 pacienti

repartitia in functie de IMC:

-tipul I:

-normoponderali 12 pacienti (12%)

-supraponderali 20 pacienti (20%)

-obezi   18 pacienti (18%)

-tipul II:

-normoponderali 6 pacienti (6%)

-supraponderali   19 pacienti (19%)

-obezi 25 pacienti (25%)

-media de varsta pentru acest lot a fost de 58,81 ± 10,06 ani

-media glicemiilor in acest lot a fost de 351,50 ± 109,92 mg%

Tabel nr.1

Date cu caracteristicile loturilor studiate

Din fisele de dispensarizare ale bolnavilor diabetici, s-au scos si prelucrat date privind tratamentul efectuat, gradul de control metabolic, prezenta complicatiilor (retinopatia diabetica,nefropatia diabetica, cardiopatia ischemica, arteriopatia si alte complicatii), atat pentru lotul martor cat si pentru lotul de studiu.

Din studiul statistic al fiselor de dispensarizare ale pacientilor reiese urmatoarea repartitie pe loturi:

-pentru lotul martor:

-7 pacienti tratati cu regim alimentar (14%);

-10 pacienti tratati cu biguanide (20%);

-3 pacienti tratati cu sulfoniluree (6%);

-5 pacienti tratati cu biguanide si sulfoniluree( 10%);

-25 pacienti tratati cu insulina (50%);

-pentru lotul de studiu:

-6 pacienti cu regim alimentar (6%);

-16 pacienti cu biguanide (16%);

-10 pacienti cu sulfoniluree (10%);

-18 pacienti cu biguanide si sulfoniluree (18%);

-50 pacienti cu insulina (50%).

(vezi tabelul 2 si 3 )

In ceea ce priveste retinopatia diabetica, ea a fost absenta la pacientii din lotul martor (50 pacienti, din care 25 cu DID si 25 cu DNID), iar la pacientii din lotul de studiu, ea a fost prezentata astfel

Tabel nr.2

Repartitia bolnavilor in functie de tratament - lot studiu

Tabel nr.3

Repartitia bolnavilor in functie de tratament - lot martor

-26-

- la cei cu DID (50 pacienti din lotul de studiu):

-la 11 pacienti-RD-stadiul I (11%)

-la 22 pacienti-RD stadiul II (22%)

-la 14 pacienti-RD stadiul III (14%)

-la 3 pacienti -RD stadiul IV - iar la 33 pacienti a fost gasita asocierea RD cu nefropatie diabetica(33%)

-la cei cu DNID (ceilalti 50 pacienti din lotul de studiu):

-la 14 pacienti-RD stadiul I (14%)

-la 22 pacienti-RD stadiul II (22%)

-la 10 pacienti-RD stadiul III (10%) --la 4 pacienti -RD stadiul IV (4%)

Iar la 24 de pacienti a fost asociata RD cu nefropatia diabetica( 24%)

Tabel nr.4

Graficul repartitiei bolnavilor in functie de stadiile RD

Gradul controlului metabolic a fost apreciat uzual in functie de: glicemie, glicozurie, corpi cetonici, HbAi . Toti autorii sunt de acord ca HbAi, concorda cu glicemia a jeun medie §i glicozuria zilica medie.

Glicemia a jeun medie este media aritmetica a mai multor glicemii a jeun din cursul ultimilor doua luni ( toti bolnavii fiind internatii in clinica au beneficiat de dozari repetate).

Glicozuria medie zilnica medie este media aritmetica a mai multor glicozurii dozate repetat in ultimele doua luni. A fost bazata pe glicozuria fiecarei zile din timpul internarii, si deasemenea, din fisa de dispensarizare.

In functie de glicemia a jeun medie si glicozuria zilnica medie au fost stabilite urmatoarele situatii de echilibru metabolic :

Pentru aprecierea importantei HbA1, glicemiei, glicozuriei in aparitia RD, s-a efectuat prelucrarea statistico-matematica a datelor, determinandu-se semnificatia statistics a acestora, atat la lotul martor cat si la lotul de studiu.

2 REZULTATE

Am aratat mai sus care a fost repartitia bolnavilor din cele doua loturi, in functie de diversi parametrii care ne-au interesat si pe care i-am observat.

l.Dozarea HbA1, la lotul martor si de studiu, a oferit urmatoarele valori:

-lotul martor:

-pentru HbA1, intre 5-7% : 10 diabetici (20%)

-pentru HbA1, intre 7-9% : 16 diabetici (32%)

-pentru HbA1, intre 9-14% : 18 diabetici (36%)

-pentru HbA1, peste 14% : 6 diabetici (12%)

-lotul de studiu:

-pentru HbA1, intre 5-7% : 20 diabetici (20%)

-pentru HbA1, intre 7-9% : 12 diabetici (12%)

-pentru HbA1,intre 9-14% : 53 diabetici (53%)

-pentru HbA1, peste 14% : 15 diabetici (15%) (vezi tabele 5 si 6)

Valoarea medie a HbA1, pe cele doua loturi comparativ a fost:

-pentru lotul martor: HbA1 medie=8,93+/-3,2%

-pentru lotul de studiu: HbA1 medie=10,5+7-4,2%

Tabel nr.5

Repartitia bolnavilor in functie de HbA1 - lot martor

Tabel nr.6

Repartitia bolnavilor in functie de HbA1 - lot studiu

Valoriile glicemiilor medii ale bolnavilor din cele doua loturi le-am folosit pentru a face o medie glicemica pe lot. Ulterior am comparat cele doua valori medii obtinute, observand o valoare mult superioara in lotul de studiu (cei care prezentau RD, deci cei mai dezeehilibrati din punct de vedere metabolic ). Astfel, media glicemica in primul lot (martor) a fost de 253.50 ± 98.2lmg%, iar in cel de-al doilea lot (de studiu) a fost de 351.50 ± 190.92 mg%.

Tabelul nr.7

Glicemiilor medii ale bolnavilor din cele doua loturi

3. In mod asemanator am procedat si cu valorile glicozuriilor zilnice medii ale bolnavilor din cele doua loturi. Am obtinut o valoare medie pentru fiecare lot. Comparand aceste doua valori obtinute, am observat exact acelasi lucru ca si la

mediile glicemice pentru cele doua loturi. In lotul martor, media glicozurica a fost de 10.11 ± 7.3g/24 ore, in timp ce in lotul de studiu media a fost de 18.37 ± 5.61g/ore.

Tabelul nr.8

Tabelul nr.8

Valorile medii ale glicozuriilor pentru cele doua loturi [g/24h]

4.Un alt indicator al dezechilibrului metabolic urmarit de noi a fost constituit din decompensarile grave ale bolnavilor, manifestate prin comele diabetice. Astfel, in lotul martor, din cei 50 pacienti, 3 au suferit come hipoglicemice (6%); 13 au suferit come hiperglicemice (26%);restul neavand nici un fel de coma. In lotul de studiu, din cei 100 de pacienti, 12 au avut come hipoglicemice, 26 au avut come hipoglicemice, restul de 62 de pacienti neavand nici ei, nici un fel de coma.

Tabelul nr.9

Repartitie in functie de comele diabetice

5. Avand in vedere ca echilibrul metabolic la care a ajuns bolnavul poate fi apreciat in functie de valorile glicemiei medii si glicozuriei medii, am incercat sa repartizam pacientii din loturile noastre in functie de aceste valori intr-una din grupele de echilibru metabolic

la lotul martor s-a gasit urmatoarea repartitie: 19 pacienti (38%) au atins un echilibru foarte bun ( glicemia medie< 160mg%, glicozuria =0-5g/24h), 4 pacienti (8%) au atins un echlibru bun ( glicemia medie =160-200 mg%, glicozuria=5-10g/24h), 12 pacienti ( 24%) au atins un echilibru slab ( glicemia medie=200-250mg%glicozuria=10-20g/24h),iar restul de 15 pacienti (30%) au avut un echilibru rau al DZ (glicemia >250mg%, glicozuria>20g/24h).

la lotul de studiu repartitia a fost: 14 pacienti (14%) au atins un echilibru foarte bun al DZ (glicemia medie< 160mg%, glicozuria=0-5g/24h), 8 pacienti (8%) au atins un echilibru bun (glicemia medie^:=160-200mg%, glicozuria=5-10g/24h), 24 pacienti (24%) au atins un echilibru slab (glicemia medie=200-250mg%_? glicozuria=10-20g/24h), iar restul de 54 pacienti (54%) au avut un echilibru rau al DZ (glicemia medie 250mg%, glicozuria>20g/24h).

Tabel nr. 10     

Repartitia bolnavilor din cele doua loturi in functie de echilibrul metabolic

-prezenta nefropatiei in cele doua loturi. La lotul martor am gasit nefropatie prezenta la un numar de 11 pacienti (22%), in timp ce la lotul de studiu nefropatia era prezenta la 57 pacienti (57%). Semnificatia statistica in acest caz este relevata, ea avand o valoare mai mica de 0.001 (pO.OOl). Putem deci sa tragem concluzia ca, atat nefropatia cat si retinopatia, ambele fiind complicatii reductibile ale DZ, apar si se agraveaza pe masura dezechilibrarii metabolice a bolnavului.

-vechimea DZ . comparand cele doua loturi, am observat ca la lotul de studiu vechimea medie a fost ( 13.41 ±8.16 ), comparativ cu vechimea medie a lotului martor (7.18± 6.19). vezi tabelul 11-12

Tabel nr.11

Repartitia bolnavilor in functie de vechimea DZ-lot studiu

Tabel nr.12

Repartitia bolnavilor in functie de vechimea dz-lot martor

7.Un alt rezultat important al studiului nostru se refera la valorile comparative

ale HbA1 in cele doua loturi. Astfel, am gasit urmatoarele valori medii ale HbA1 : pentru lotul fara retinopatie 8.93 ±3.2%, iar pentru lotul cu retinopatie 10.5 ± 4.2%.Se va observa ca in lotul fara retinopatie, valoarea medie a HbA1 este mai mare decat in lotul cu retinopatie (vezi tabelul 13).

Tabel nr.13

Hemoglobina glicozilata

Foarte interesant este rezultatul pe care l-am obtinut privind relatia HbA1,

glicemia si glicozuria cu RD. In lotul martor, in care nici un pacient nu prezinta modificari de retinopatie, valorile celor trei parametrii au fost semnificativ mai scazute, comparativ cu lotul in care toti pacientii prezentau modificari de retinopatie in diverse stadii.

9. Pentru a demonstra ca RD se instaleaza la pacientii la care controlul DZ nu este riguros, acestia ajungand greu la un echilibru metabolic care sa satisfaca necesitatile organismului, vom incerca sa aratam care este relatia dintre tulburarile metabolice si aparitia RD. Pentru aceasta vom lua cele doua loturi si le vom defalca in functie de vechimea DZ, urmarind evolutia RD in functie de gradul de echilibru la care a ajuns fiecare grupa de pacienti, pentru aceeasi vechime a DZ.

3 DISCUTII

Este stabilit azi cu certitudine ca, existenta hiperglicemiei si gradul sau de severitate, a hipoglicemiei si a celorlalte modificari metabolice induse de acestea, reprezinta factorii cei mai importanti ce intervin in producerea complicatiilor microvasculare ale DZ. In plus, studii prospective au dovedit o ameliorare a microangiopatiei sub controlul riguros al diabetului: diminuarea exudarii fluoresceinei la angiografia retiniana.

Deci, una din cele mai importante masuri profilactice ale RD, este obtinerea unei glicemii cat mai aproape de normal, zi de zi, pe toata durata vietii si deci a unei stabilitati metabolice. Atingerea acestui deziderat intampina destule dificultati, datorita imperfectiunii metodelor de tratament ale DZ disponibile astazi, dar si datorita lipsei de sisteme codificate, universal valabile, de apreciere a gradului de echilibm al bolii; alte dificultati sunt legate de insuficienta participare a bolnavului la terapia si autocontrolul bolii sale.

In continuare, vom enumera criteriile si mijloacele care ne stau astazi la dispozitie pentru urmarirea eficientei terapeutice a DZ si stabilirea nivelului glicemic al fiecarui diabetic, incercand o ierarhizare a acestora.

Evaluarea calitatii echilibrului DZ se face prin urmatoarele mijloace :

l.clinice -absenta semnelor clinice ale bolii (desi acestea nu sunt criterii valabile decat eventual, in excluderea unor dezechilibre marcate);

dozarea glicemiei a jeun, criteriu de mica valoare, nereprezentand decat un moment, o imagine instantanee din starea metabolismului glucidic;

3. dozarea glicozuriei in cursul unei zile intregi, reprezinta un indicator mai valoros in comparatie cu precedentele;

4.determinarea profilului glicemic zilnic sau a ciclului glicemic al unei zile, este un criteriu mai fidel al aprecierii eficientei terapeutice, desi el variaza de la o zi la alta, in functie de alimentatie si de efortul fizic depus. Numarul de glicemii din cursul unei zile, care compun profilul glicemic, variaza de la 15 la 7-8 (a jeun, la 2 ore dupa fiecare din cele 5-6 mese ale unei zile si la ora 24 ), si chiar la glicemia a jeun, la care se adauga glicemia la 4 ore dupa masa (la bolnavii tratati cu regim alimentar, fara medicatie orala). Desigur ca profilul glicemic va contine mai multe determimari la bolnavii insulinodependenti, cu atat mai mult cu cat astazi unii bolnavi au posibilitatea autorecoltarii si autodeterminarii glicemiei prin bandelete-test.

Din datele profilului glicemic se poate calcula glicemia medie a unei zile (linia
glicemica medie), care, impreuna cu glicozuria,   reprezinta criterii dupa care s-au
incercat clasificari ale gradului de echilibru al   DZ. Redam doua incercari de
clasificare a gradului de echilibru a DZ:

a)                            Dupa Daubresse (1979):

■

b.Dupa Lecomte

In ultimii ani se observa o tendinta severa in aprecierea echilibrului, ajungandu-se la concluzia ca un bun echilibru e reprezentat de o linie glicemica medie intre 120-150 mg%, cu oscilatii intre 80-160mg% in cursul unei zile.

5.dozarea HbA1, -cea mai buna metoda de apreciere a echilibrului DZ- nu ofera date despre perioada actuala, ci despre o perioada anterioara dozarii cu 4-8 saptamani. Desi nu poate indica masura adecvata momentului, HbA1, exprimand o anumita situatie de durata, arata totusi, daca trebuie intreprinsa vreo modificare in atitudinea terapeutica (importanta mai ales pentru cei insulinodependenti). Avantajul dozarii HbA1, fata de alti indicatori ai metabolismului glucidic, consta tocmai in durata mai mare a aprecierii in comparatie cu acestia, astfel incat, urmarindu-i pe toti in baterie de teste, avem oglinda homeostaziei glicemice de moment si anterioara.

In legatura cu relatia dintre HbA1, si complicatiile DZ in special RD, trebuie sa subliniem ca si datele noastre conduc la concluzia ca cele doua notiuni evolueaza paralel. Hb A1 este mai mare la pacientii cu retinopatie decat la cei fara. (tabelul 13).

La bolnavii cu RD si glicozuriile sunt mai mari decat la lotul martor. Opiniem deci pentru rolul dezechilibrului metabolic in aparitia complicatiilor. Dupa unii autori, e posibil ca aceasta substanta in concentratie crescuta in interiorul hematiei sa modifice deformabilitatea acesteia si sa-i creasca afinitatea pentru oxigen (prin combinarea redusa cu 2,3-DPG), agravand in consecinta hipoxemia tisulara si favorizand microangiopatia.

Pe de alta parte (pledand tot pentru rolul hiperglicemiei) se stie ca paralel cu

glicemia creata si concentratia altor proteine glicozilate, care se pot depune in

membrana bazala a capilarelor contribuie la producerea microangiopatiei.

Reiese faptul de observatie directa ca valorile crescute ale HbA1 coexista cu

complicatiile microangiopate, in special cu RD.

4. Concluzii

l.Studiul a fost efectuat pe 150 diabetici proveniti de la Centrul Antidiabetic Timisoara, impartiti in doua loturi: un lot martor format din 50 diabetici (25 cu DID si 25 cu DNID), care nu prezentau modificari de RD, si un lot de studiu format din 100 diabetici (50 cu DID si 50 cu DNID), care prezentau RD in diferite stadii.

Lucrarea de fata a evidentiat relatia dintre HbA1, glicemie, glicozurie si RD.

3.S-a evidentiat si relatia dintre HbA1, glicemie, glicozurie si celelalte complicate cronice degenerative ale DZ.

4.Valoarea medie a HbA1, din-lotul cu RD este mult mai mare comparativ cu valoarea medie a HbA1, obtinuta pentru lotul fara RD.

5.Valorile medii ale glicemiei si glicozuriei, masurate pe o perioada de 2 luni, in lotul cu RD sunt mult mai mari decat valorile medii ale acestora din lotul fara RD.

6.Cei trei parametrii -HbA1, glicemie, glicozurie - mentinuti in limite normale, sau cat mai aproape de normal, participa la incetinirea aparitiei si dezvoltarii RD.

7.HbA1, este cel mai pretios indicator al gradului de echilibru al DZ, valorile sale crescute indicand cu precizie variatiile glicemice.

8.La aceeasi vechime a DZ, cei cu echilibru metabolic foarte bun sau bun prezinta RD in stadii incipiente.

9.La aceeasi vechime a DZ, cei cu echilibru metabolic slab sau rau, prezinta RD in stadii avansate.

10. In lotul cu RD, s-a observat si un numar mai mare de pacienti cu nefropatie diabetica asocierea retinopatie-nefropatie diabetica fiind gasita ca frecventa. ND este si ea influentata de labilitatea metabolismului glucidic.

11. Ca factori de rise ai RD au fost evidentiati hipertensiunea arteriala
si hiperlipoproteinemia, pacientii afectati de acestea fiind in numar mai mare in lotul cu
RD.

1 S-a observat si o afectare a celulei hepatice, complicative hepatice fiind
prezente in numar mai mare la lotul cu RD.

1.   BIBLIOGRAFIE

1.AMERICAN DIABETES ASSOCIATION, "Diabetic Retinopathy",Diabetes Care 25, Supplement 1,January 2002

BROWN JB, PENDULA KH. "Diabetic retinophaty: conetmporary prevalence in a well-controled population'', Diabetes Care.2003 Sep;26(9):2637-42

3.CERNEA PAUL - Tratat de oftalmologie ( editia a Il-a ), Editura Medicala,Bucuresti 2002

4.COJOCARU MANOLE - Complicatii vasculare diabetice ,  Editura Cartea Universitara, Bucuresti 2006

5.CONCEICAO L.LOBO, RUI C.BERNARDES, s.a. "Alteration of the blood retinal barrier and thicknessin preclinical retinophaty in subjects with type 2 diabetes", Arch.Ophtahlmol. 2000;118:1364-1369

6.EPERJESI; BEATTY -   Nutrision and the eye , Editura Butterworth Heinemann 2006

7.KANSKI J - Clinical Ophthalmology, a systematic approach. Fourth Edtion. Butterworth Heinemann International Editions,Oxford, 2000

8.KLEIN R,MD, et.al.,"The Winsconsin Epidemiological Study of Diabetic Retinopathy:XVII The 14-year Incidence and Progression of Diabetic Retinopathy and Associated Risk Factors in Type I Diabetes", Ophthalmology 1998;105:1801-1815

9.KM Sahw s.a., "Diabetic complications", J. Wiley and sons, 1996

10.SERBAN V. - Progrese in diabetologie, Editura de Vest, Timisoara 1991

11.SERBAN V. - Actualitati in diabet, Editura Brumar, Timisoara 2002

1Sulochana KN Ramakrishnan S, s.a., "Diabetic retinopathy:Molecular mechanism present regime of treatment and future perspectives", Current Science, Jan.2001, 80;2:133-142

13.THEO DORIAN - Manual de examinare a fundului de ochi, Editura Medicala, Bucuresti 2004

14.Van Leiden, H.A., Heine, R.J., s.a., "Blood Pressure, Lipids and Obesity are associated with retonopathy", Diabetes Care 25;8:1320-1325

15.WRITING TEAM FOR THE DIABETES CONTROL AND COMPLICATIONS TRIAL/EPIDEMIOLOGY OF DIABETES INTERVENTIONS AND COMPLICATIONS RESEARCH GROUP, "Effects of intensive therapy on the microvascular complications of of type I diabetes mellitus" JAMA. 2002 May 15;287(19):2563-9

Lista abrevierilor foiosite in text

1.  DZ - diabet zaharat

2.      DID - diabet insulinodependent

3.         DNID - diabet neinsulinodependent

4.      HbAi - hemoglobina glicozilata Ai

5.         LM - lot martor

6.         LS - lot de studiu

7.      ND - nefropatie diabetica

8.         RD - retinopatie diabetic