Litiaza CBP

Litiaza CBP

Prevalenta:      10% din pacientii cu litiaza veziculara

15% din pacientii cu CA litiazica

90%: litiaza secundara; 10% litiaza primara

Etiopatogeneza:

• migrarea calculilor din colecist (transcistic, fistula)
• migrarea calculilor intrahepatici: staza biliara + bacterii ce sintetizeaza beta-glicuronidaza
• micsti
• colesterol pur
• litiaza primara: staza + infectie
• contin acizi grasi si colesterol

FIZIOPATOLOGIE

DURERE

OBSTRUCTIE                               COLESTAZA

INFECTIE (ANGIOCOLITA)

Obstructie incompleta, intermitenta                             icter fluctuant

Obstructie completa (inclavarea calculului)                 icter pseudoneoplazic

Staza biliara:

infectia bilei (angiocolita)

hepatomegalie de staza

blocarea excretiei biliare cu deschiderea anastomozelor colangiovenoase si colangiolimfatice:

o      icter mecanic (creste bilirubina conjugata)

o      hemoculturi pozitive

dilatarea cailor biliare

pancreatita acuta

stenoza oddiana

coafectarea functiilor hepatocitare           hepatita colestatica ciroza biliara secundara

MORFOPATOLOGIE

1. Litiaza coledociana neobstructiva ("forma favorabila")
2. Litiaza obstructiva ("forma complexa"):

modificari ale coledocului

pediculita hepatica

pancreatita

modificari hepatice (colestaza)

3. Impietruirea CBP ("forma maligna")

megacoledoc

multipli calculi neobstructivi

Litiaza postoperatorie

• litiaza restanta
• litiaza recidivata

TABLOU CLINIC

• lunga perioada asimptomatica

Litiaza CBP:

• litiaza manifesta
• litiaza disimulata

LITIAZA MANIFESTA A CBP (prezenta icterului):

• Forma clasica: sindromul coledocian major

triada Charcot - cronologic:

1.     durere

2.     febra

3.     icter obstructiv

Durerea:           debut brusc

iradiere posterior si spre dreapta sau median

cvasicontinua

iradiere spre stanga (inclavare distala)

Febra:  39⁰C

angiocolita acuta

frisoane

succede durerii

Icterul: la 8-12 ore dupa colica

colestaza: scaune decolorate

urini hipercolorate

prurit

bradicardie

fluctuant sau intermitent

• Forma cu icter persistent si intens:    prurit intens, leziuni de grataj
• Forma icterouremigena (a lui Caroli):

angiocolita septica

IRA + IH = Sindrom hepatorenal

• Forma pseudoneoplazica:

lipseste colica si angiocolita

icter insidios si progresiv

Examenul obiectiv:

• icter
• sensibilitate in zona pancreatico-coledociana a lui Chauffard
• hepatomegalie sensibila

LITIAZA DISIMULATA A CBP (absenta icterului): 45-50%

• Forma latenta (muta): asimptomatica
• Forma dispeptica
• Forma casectizanta
• Forma dureroasa pura
• Forma cu sindrom coledocian "frust"
• Forma angiocolitica "pura" (pseudopalustra)

EXAMINARI PARACLINICE

Examinari de laborator:

• Bilirubinemia: 2-10 mg/dl (bilirubina conjugata)
• Pigmenti biliari pozitivi in urina
• Fosfataza alcalina: creste rapid si precoce in colestaza
• Transaminazele si gamaGT: crestere moderata
• Leucocitoza
• Timpul de protrombina (Quick): prelungit. Vit K
• Amilazele serice si urinare
• Ureea si creatinina
• Hemocultura

Explorari imagistice:

• Rx abdominala
• Ecografia:                       calculi in CBP

semne indirecte: dilatarea CB

utila in diagnosticul diferential

• TC

• Colangiografia endoscopica retrograda
• Colangiografia transparietohepatica

• ColangioRMN
• Ecoendoscopia

Diagnostic diferential

Obstructie incompleta (sindrom coledician minor):

• hepatita acuta virala
• ictere hepatice genetice
• ciroza biliara primitiva
• icterele hemolitice

Icter franc (sindrom coledocian major)

• cancerul cailor biliare
• cancerul de cap de pancreas
• ampulomul vaterian
• CHH rupt in CB

Formele disimulate:

1. formele dureroase
• ulcerul duodenal (postbulbar)
• pancreatita acuta
• pancreatita cronica
• colica renala
2. formele cu sindrom septic

infectiile urinare

septicemii, septicopiemii

COMPLICATII

• Angiocolita septica severa
• Oddita stenozanta
• Pancreatita acuta biliara
• Pancreatita cronica
• Ciroza biliara secundara

TRATAMENT

Complex si individualizat

• starea pacientului
• forma litiazei
• existenta complicatiilor
• comfortul pacientului
• disponibilitatile tehnice
• raport cost/eficienta

Obiective terapeutice:

• dezobstructia CBP
• rezolvarea leziunilor asociate
• realizarea unui flux biliar adecvat
• indepartarea sursei de calculi

Formele angiocolitice:

• antibiotice
• terapie intensiva
• ameliorare: dupa 1-2 zile- investigatii diagnostice si tratament
• agravare: drenajul CBP de urgenta

Formele icterice complicate cu pancreatita acuta severa

• dezobstructie endoscopica precoce (24-72 ore)

Formele necomplicate

• chirurgie electiva

Tratament preoperator:

• analgetice
• antibiotice
• hidratare parenterala
• aspiratie nasogastrica
• hipoprotrombinemie                Vit K
• tratamentul afectiunilor coexistente

TRATAMENTUL ENDOSCOPIC

1.     ERCP

2.     Sficterotomie

3.     Extragerea calculilor         

Indicatii majore:

litiaza CBP cu icter mecanic, angiocolita si/sau pancreatita

litiaza CBP la pacientii candidati ptr. colecistectomie laparoscopica

litiaza CBP restanta dupa colecistectomia laparoscopica

Contraindicatii

diverticul duodenal juxtaampular

CBP peste 20 mm

rezectie gastrica Billroth II

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Indicatia "ideala":

• litiaza migrata, necomplicata a CBP
• diagnosticata in cursul colecistectomiei laparoscopice
• colangiografie peroperatorie
• ecografie intraoperatorie
• coledocoscopie

• < 4 calculi                      
• fara oddita
• pacient fara risc

Extractia trascistica a calculilor

Coledocolitotomia laparoscopica

TRATAMENTUL CHIRURGICAL CLASIC

Indicatii:

• litiaza CBP cu icter sau colangita acuta ce nu poate fi rezolvata endoscopic
• litiaza complexa, cu calculi multipli
• contraindicatiile colecistectomiei laparoscopice
• conversii in chirurgia laparoscopica
• cand este indicata anastomoza biliojejunala

Tehnica chirurgicala

Coledocolitotomia

Drenajul cu tub T (Kehr)