|
|
|
A. Infectia puerperala bacteriana
1. Definitie
infectia tractului genital care apare dupa nastere, in perioada lauziei.
2. Etiologie
Germeni aerobi: Streptococ, Enterococ, E.Coli, Proteus, Stafilococ, Kllebsiella;
Germeni anaerobi: Peptococ, Bacteroides, Clostridium, Fusobacterium;
Alti germeni: Chlamydia, Mycoplasma
3. Factori de risc:
Examinari vaginale multiple in timpul travaliului;
Membrane rupte > 12 ore;
Cresterea duratei travaliului;
Solutii de continuitate;
Operatie cezariana;
Femei cu nivel socio-economic scazut, anemie, nutritie deficitara (imunitate scazuta).
4. FORME ANATOMO CLINICE
a. Endometrita - infectia limitata la endometru
b. Endomiometrita - infectia se propaga la miometru
c. Endoparametrita (propagare in parametre).
5. Patogenie
Cavitatea uterina este sterila cat timp membranele sunt intacte (desi exista forme de corioamniotita care apar pe membrane intacte, prin traversarea de catre germeni a membranei corioamniotice). Odata cu ruperea membranelor, cavitatea uterina se contamineaza cu germenii existenti in vagin si col. Este afectat patul de insertie placentara, urmat de decidua, miometru, apoi parametru. Afectarea parametrelor se datoreaza transmiterii limfatice a germenilor proveniti de la o transa de histerotomie (operatia cezariana) sau de la o solutie de continuitate infectata de la nivelul colului (comisuri) dupa nasterea pe cale vaginala.
6. Diagnostic
a. Endometrita puerperala
Simptome
febra 380-38,50C;
frisoane;
cefalee;
tahicardie.
Tuseu vaginal: uter subinvoluat, moale sensibil la palpare si mobilizare, in special la palparea coarnelor uterine. Lohiile sunt maronii, modificate.
b. Metrita - infectia ajunge la miometru
Semne si simptome
stare generala modificata;
astenie;
febra;
frisoane.
Tuseu vaginal: lohii modificate, mirositoare, uter subinvoluat, sensibil.
Paraclinic
hiperleucocitoza;
lohiocultura pozitiva;
hemocultura.
Diagnosctic diferential
apendicita acuta - clinic si laborator;
infectii urinare, pielonefrita - clinic, laborator, ecografie;
ulcer perforat - clinic, paraclinic, radiologic - pneumoperitoneu;
ocluzie intestinala - clinic, paraclinic, radiologic - imagini hidroaerice;
pneumonie - clinic, paraclinic, radiologic.
7. Evolutie
Favorabila sub tratament.
B. Complicatii
1. Flegmonul parametrial (al ligamentului larg)
febra persistenta
induratie si durere la palparea fundului de sac lateral, uni sau bilateral;
uter dureros, fixat si impins:
de partea opusa formatiunii;
posterior, spre spatiul rectovaginal;
spre peretele abdominal anterior si spatiul Retzius.
2. Anexite
Infectiile anexelor (anexite) - rar intalnite in sarcina. In postpartum - abcesultuboovarian (uni sau bilateral).
Semne
apare la 7-10 zile dupa nastere.
Tuseu vaginal: uter subinvoluat, palparea formatiunii laterouterine, impastata, sensibila, dureroasa.
Complicatii: ruptura abcesului cu peritonita (pelviperitonita sau peritonita generalizata).
3. Peritonita acuta - pelviperitonita / peritonita generalizata
Semne si simptome
debut insidios;
stare generala modificata;
astenie, adinamie;
febra sau subfebrilitate;
tahicardie;
hipotensiune;
varsaturi;
diaree.
Examen local
dureri abdominale (etajul inferior si superior);
fara semne de contractura abdominala generalizata, datorita relaxarii musculaturii abdominale prin secretie crescuta de progesteron in timpul sarcinii.
Tuseu vaginal
uter subinvoluat;
lohii modificate, mirositoare;
bombarea si sensibilitatea fundului de sac Douglas.
Paraclinic
hiperleucocitoza - peste 20 000/mm3;
uree si creatinina crescute;
oligurie;
imagini hidroaerice la Rx abdominal pe gol;
ecografie - prezenta lichidului la nivelul fundului de sac Douglas.
4. Septicemia puerperala
Semne si simptome
febra 390C;
frisoane;
tenesme rectale;
limba "prajita";
oligurie.
Paraclinic - hemocultura pozitiva.
C. Conduita
1. Profilaxie
asistenta la nastere in servicii specializate;
respectarea asepsiei si antisepsiei la nastere;
evitarea travaliului prelungit cu membrane rupte de > 12 ore, a examinarilor repetate si a complicatiilor hemoragice.
2. Tratament
a. Antibioticoterapie selectiva in functie de rezultatul antibiogramei;
asocieri de antibiotice in doze mari pentru acoperirea florei aerobe si anaerobe
Scheme de tratament: Penicilina 10-20 milioane i.v. sau clindamicina fiole 150mg/ml 2f/6h i.v. sau cefalosporine (Ceftriaxon 1g/8h) + Gentamicina 80mg 1f/8h + Metronidazol 500mg i.v.lent la 8h;
b. Medicatie uterotona
ergometrina fiole 0,2mg/ml 2f/8h
c. Medicatie antiinflamatorie:
fenilbutazona, diclofenac, ibuprofen
d. Antialgice
Algocalmin, Piafen
e. Tratamente specifice functie de forma clinica:
Abcesul ligamentului larg
antibioterapie
tratament inflamator
drenaj (dupa abcedare spontana)
colpotomie (spatiul rectovaginal)
incizia peretilor vaginali (fundul de sac vaginal lateral)
incizia paralela cu ligamentul inghinal / incizie suprasimfizara
Pelviperitonita
antibioterapie,
tratament inflamator
punga cu gheata pe abdomen
colpotomie (in cazurile abcedate in Douglas)
laparatomie si drenaj
Peritonita generalizata
antibioterapie
reechilibrare hidroelectrolitica si volemica cu solutii hidrosaline sau glucozate / solutii macromoleculare sau sange
tratamentul acidozei metabolice cu solutie de bicarbonat de Na 8,4%
terapie de sustinere a functiei cardiace, renale si respiratorii
interventie chirurgicala - histerectomie cu sau fara anexectomie in functie de situatie; lavajul cavitatii abdominale, drenaj multiplu / etajat
Tratament postoperator: continuarea terapiei de corectare a tulburarilor metabolice si volemice; antibioterapie; continuarea aspiratiei gastrice pana la reluarea tranzitului intestinal; antialgice
depistarea abceselor sau a diseminarilor septice
reinterventie la nevoie
D. Tromboflebita septica pelvina
1. Diagnostic
a. Semne si simptome
durere in hipogastru
febra septica
puls tahicardic catarator "Mahler"
b. Tact vaginal
sensibilitatea unuia din fundurile de sac laterale
exceptional - cordon indurat, sensibil, parauterin sau pe peretele excavatiei
c. Paraclinic
VSH crescut, leucocitoza
hipercoagubilitate marcata
hemoculturi in frison pozitive
2. Evolutie
insidioasa, dificila chiar dupa instituirea tratamentului
supraacuta - deces prin embolie pulmonara
3. Complicatii
embolie pulmonara
pneumonie sau pleurezie septica
abcese sau infarcte renale
septicemie
4. Tratament
antibioterapie
antiinflamatorii
tratament anticoagulant:
Heparina (fiole 5000 UI) 20000 - 400000 UI/zi i.v. la 4-6 ore, 5 zile
15000-30000 UI/zi subcutanat, 2-3 saptamani
Trombostop pana la cel putin 6 luni
tratament chirurgical - in cazul esecului medical:
histerectomie totala
ligatura venelor pelviene sau cavei inferioare
E. Infectiile vaginului si ale plagii de epiziorafie
apar la 3 zile dupa nastere
durere si tumefactie locala
exsudat seros serosanguinolent / purulent, plaga cu false membrane si difterizatii
Tratament
desfacerea plagii
toaleta locala, pansament
refacere spontana sau sutura "per secundam"
F. Fistulele recto sau vezico-vaginale
complicatii tardive pana la 2 luni de la nastere
fistulele vezicovaginale sunt apanajul operatiei cezariene,
fistulele rectovaginale - dupa nasterea pe cale vaginala cu epiziotomie-rafie
tratamentul se efectueaza la 2-3 luni dupa aparitia traiectului fistulos
G. Fasciita necrozanta
complicatie rara dar redutabila care implica muschii si fasciile
factori favorizanti: diabet zaharat, boli cu imunosupresie, tratamente cortizonice
tratament: chirurgical - agresiv, cu debridarea larga a tesuturilor devitalizate, pana in tesut sanatos
H. Infectiile sanului
1. etiologie
Stafilococ auriu, Streptococ ß-hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. forme clinice
a. Limfangita
apare in zilele 5-7 de la nastere
placard rosu, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febrila
trenuri de limfangita
b. Mastita acuta
Se dezvolta in zilele 10-15 dupa limfangita sau galactoforita
Stadii:
presupurativ
febra, frisoane, alterarea starii generale, tahicardie, cefalee
san mare, hiperemic cu zone indurate si suprafata neregulata
supurativ (abcesul mamar):
stare febrila, durere cu caracter pulsatil
san marit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de fluctuenta bine delimitate
Diagnostic diferential
"furia laptelui" - durata 2 zile, sani angorjati
galactocel (acumularea laptelui in canalele galactofore) - formatiune chistica bine delimitata, nedureroasa, fara aderente la planurile superficiale sau profunde
mastita carcinomatoasa - sani mariti bilateral, ating dimensiuni impresionante, fara zone de fluctuenta
c. Mastita cronica
apare dupa tratarea medicala sau chirurgicala a formelor acute; abcese mici formate din tesut scleros nedureros care se reactiveaza la intervale variabile
tratament - excizie
3. Conduita
profilaxie: igiena tegumentelor, spalarea mainilor, tratarea ragadelor (oprirea alaptarii)
Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acuta
tratament medical: antibiotice (oxacilina, eritromicina, cefalosporine), antialgice, antiinflamatoare, punga cu gheata
tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiara cu debridare digitala, lavaj, drenaj si mesaj
I. Alte complicatii
1. psihoza pueperala
Forma rara si tranzitorie care apare in prima saptamana de lauzie
manifestari clinice: stare de depresie usoara pana la stare psihotica cu tendinta de suicid si/sau agresiune pentru nou-nascut, delir
necesita consult psihiatric cu sau fara tratament de specialitate
2. relaxarea simfizei pubiene
Apare prin relaxarea ligamentelor care afecteaza simfiza si articulatiile sacro-iliace
clinic:
dureri simfizare din trimestrul III de sarcina care continua si in perioada lauziei
luxatii sau rupturi (foarte rar)
tratament:
repaus la pat
imobilizarea bazinului cu fesi elastice sau tratament ortopedic de specialitate in rupturile simfizare
3. sindromul Simmons-Sheehan
hipopituitarism prin necroza postpartum.
