A. Definitie

Perioada dupa expulzia placentei pana la 6 saptamani postpartum.

B. Perioade

Lauzia imediata - primele 24h - pot apare complicatiile hemoragice si hemodinamice

Lauzia imediata propriu-zisa - pana in ziua 10-12

Lauzia tardiva - restul primelor 6 saptamani

C. Modificarile anatomice si fiziologice din lauzie

1. Modificarile organelor genitale

a. Involutia uterului

Involutia miometrului

dupa nastere fundul uterin se situeaza la nivelul ombilicului (sau 2cm sub ombilic);

involueaza cu 1cm pe zi, dupa 10 zile devine organ pelvin si nu mai poate fi palpat deasupra simfizei;

in postpartum-ul imediat uterul cantareste 1000g, la o saptamana de la nastere 500g, la 2 saptamani 300g iar la sfarsitul lauziei mai putin de 100g.

Mecanismul involutiei uterine se datoreaza revenirii fibrelor uterine (hipertrofiate in gestatie) la dimensiunile din afara gestatiei, prin disparitia edemului interstitial. Numarul fibrelor miometriale este acelasi - se reduc numai dimensiunile fibrei.

Reconstituirea endometrului incepe dupa eliminarea completa a deciduei, prin eliminarea lohiilor. Etape:

faza de regresie - 4-5 zile: prezenta de funduri de sac glandulare, celule deciduale, cheaguri fibrinohematice, leucocite.

faza de cicatrizare - 15-25 zile: acoperirea suprafetei cu celule derivate din glande, fara dependenta hormonala.

faza de proliferare (hormonala) - 25-42 zile: endometru cu acelasi aspect din faza proliferativa a ciclului menstrual (sub dependenta estrogenica.

faza de reluare a ciclului menstrual - dupa 45 zile, pentru femeile care nu alapteaza. La cele care alapteaza ciclul menstrual poate sa nu apara pe intreaga perioada sau sa apara la 3-5 luni de la nastere.

Modificarile colului

Colul involueaza lent, dupa 2 zile admite un deget, se inchide dupa aproximativ 2 saptamani de la nastere;

b. Modificarile vaginului:

vaginul revine treptat la dimensiuni normale (dupa 3 saptamani) - epiteliul vaginal devine mai neted, columnele vaginale se reduc;

la nivelul orificiului vulvar, himenul se cicatrizeaza rezultand carunculii mirtiformi, caracteristici femeilor multipare.

2. Modificari sistemice

a. Modificarile aparatului cardiovascular: debitul cardiac, frecventa cardiaca, pulsul, TA, revin la normal in cursul primei saptamani de lauzie.

b. Modificarile respiratorii dispar in primele 2 zile

c. Modificari renale si urinare

hipervolemie fiziologica, pentru eliminarea apei din sectorul interstitial;

hipotonie a vezicii urinare si relativa insensibilitate la presiunea urinara - traduse clinic prin retentie acuta de urina. Sondajele repetate pot induce infectii urinare iatrogene;

Modificarile bazinetului si calicelor retrocedeaza in aproximativ 4 saptamani.

d. Modificari hematologice

Hemoglobina si hematocritul scad datorita hemoragiei fiziologice din timpul nasterii;

Leucocitoza (granulocitoza cu limfopenie, scaderea limfocitelor) care se remediaza la sfarsitul primei saptamani de lauzie;

Trombocitoza;

Echilibru fluido-coagulant

Fibrinogenul (crescut in ultimul trimestru) scade in lauzie;

Cresc factorii de coagulare, numarul de trombocite si vascozitatea sangelui;

Scade activitatea fibrinolitica.

e. Modificari hormonale:

Steroizii placentari scad dupa delivrenta;

FSH si LH revin la valorile dinaintea sarcinii;

Estrogenii cresc din prima saptamana la femeile care nu alapteaza si dupa 2 saptamani la cele care alapteaza;

Progesteronul se mentine la valori scazute pana aproape de reluarea ciclului;

Prolactina scade imediat dupa nastere si are valori normale dupa 4-6 saptamani, pentru femeile care nu alapteaza.

D. Conduita

Temperatura

masurarea curbei termice: hipertermie fiziologica (pana la 380C) ziua 3-4 prin angorjarea sanilor ("furia laptelui");

orice alta stare febrila in lauzie trebuie investigata fiind considerata expresia unei infectii.

Pulsul si tensiunea: urmarite in special in lauzia imediata. Pulsul poate fi usor bradicardic in primele 2 zile.

Involutia uterului

Dupa nastere fundul uterin - la ombilic sau 2 cm sub ombilic;

Ziua a 6-a - la ½ distantei ombilic-simfiza;

Ziua a 12-a - la nivelul simfizei pubiene;

Dupa ziua 12 - organ pelvin;

6-8 saptamani - aspect normal.

Aspectul lohiilor

Lochia rubra (lohii sanguinolente): hematii, leucocite, celule epiteliale si celule deciduale - in primele 3-4 zile;

Lochia serosa (lohii serosanghinolente): mai palide - zilele 5-10;

Lochia alba (lohii galbui-albicioase): leucocite - dupa ziua 10.

Persistenta lohiilor serosanghinolente peste 8-10 zile semnaleaza un aspect patologic, fie resturi placentare in cavitatea uterina, fie o involutie deficienta a patului placentar.

Mirosul lohiilor este fad, asemanator sangelui proaspat.

Modificarea culorii (maronie), mirosului (lohii fetide): infectie pueriperala.

Sani

Aspect: sani angorjati, fara fisuri sau ragade;

Toaleta inainte de fiecare alaptat prin spalarea areolei si mamelonului cu apa si sapun;

Ungerea areolei si a mamelonului cu solutie de glicerina cu stamicina;

Fisuri si ragade: oprirea alaptarii minim 24 ore (+ golirea artificiala).

Ingrijirea vulvei si perineului (epiziotorafie): spalaturi de doua ori/zi cu solutii antiseptice, folosirea torsoanelor sterile; torsonul trebuie schimbat dupa mictiuni si tranzit, cu toaleta locala riguroasa; plaga perineala: supla, nedureroasa, cu tegumente normale; firele se suprima la 5 zile.

Diureza

prima mictiune - dupa 4 ore de la nastere;

cantitate - > 400ml in primele 24-48 ore;

retentia acuta de urina (dupa traumatisme obstetricale) necesita sondaj vezical sau administrare de Miostin 2 fiole a 1ml/zi + perfuzii cu vitamine. Daca dupa 4 ore lauza nu a urinat sau cantitatea este mai mica de 100ml se realizeaza cateterism vezical.

Tranzit intestinal: se reia dupa 36-48 ore de la nastere. La femeile cu epiziotomie si fara tranzit, se recomanda administrarea unui laxativ cu 2 ore inainte de suprimarea firelor.

Dieta

Fara restrictii;

Alimentatia incepe la o ora dupa nastere;

Lichide in cantitate normala - pentru a evita "furia laptelui";

Cresterea ponderii proteinelor.

Mobilizare precoce primele 24 ore pentru ameliorarea starii generale, prevenirea complicatiilor urinare, si a bolii tromboembolice.

Stare depresiva posibila in primele 2-3 zile, care dispare treptat, fara tratament. Daca persista peste 10 zile sau se agraveaza - consult psihiatric.

Externarea din spital

3-4 zile dupa nastere si lauzie fiziologica;

dupa rezolvarea si cicatrizarea solutiilor de continuitate;

dupa reluarea diurezei si a tranzitului intestinal.

Reluarea menstruatiilor

Pentru femeile care nu alapteaza - 6-8 saptamani dupa nastere;

Pentru cele care alapteaza  -variabil, la 2-3 luni dupa nastere sau dupa oprirea lactatiei.

E. LACTATIA

Reprezinta fenomenul prin care se realizeaza si se mentine secretia lactata in glandele mamare.

1. Fazele lactatiei

a. Mamogeneza: dezvoltarea glandelor mamare (canale galactofore + acini glandulari) pe parcursul sarcinii;

b. Lactogeneza: initierea lactatiei dupa nastere; dupa nastere - ziua a 5 - colostrul; se transforma treptat in lapte in 4 saptamani.

Compozitia colostrului

proteine 2,7%;

grasimi 2,9%;

lactoza 5,3%;

saruri minerale 0,3%;

apa 88,8%;

imunoglobiline IgA, macrofage, complement, limfocite, lizozimi - cu rol in protectia nou-nascutului;

c. Lactopoieza - mentinerea secretiei lactate pe parcursul perioadei de alaptare: incepe din ziua a 5 pe o perioada variabila: secretia lactata se automentine prin actul suptului care elibereaza prolactina. La 2 saptamani de la nastere secretia lactata are un volum de 500ml. La 2 luni - 800-1000ml.

d. Galactochineza - ejectia laptelui: se realizeaza prin contractia celulelor mioepiteliale care are la baza un reflex neuroendocrin.

2. Compozitia laptelui matern

Apa 87,8%;

Proteine 1,2% (lactoalbumina, lactoglobulina, cazeina);

Grasimi 3,8%;

Lactoza 7%;

Saruri minerale 0,2%;

Citokine, prolactina, factor de crestere epidermal, toate vitaminele (exceptie vitamina K), IgA, limfocite T si B, Fe in cantitate scazuta (administrare de Fe la nou nascut).

3. Mecanismul lactatiei

a. Mecanism hormonal

Pe parcursul sarcinii, progestronul, estrogenii, hormonul lactogen placentar, prolactina, insulina si cortizonul actioneaza pentru dezvoltarea glandei mamare. Secretia lactata in sarcina este oprita de nivelul crescut de estrogeni si progesteron placentar.

Stimularea secretiei de prolactina in sarcina se datoreaza cresterii nivelului estrogenic. Cresterea nevelului estrogenic stimuleaza formarea receptorilor de prolactina, dar peste un anumit nivel se produce inhibarea lor.Receptorii de prolactina se activeaza dupa delivrenta datorita scaderii bruste a nivelului seric al progesteronului si estrogenilor si determina secretia albuminelor specifice (alfa-lactalbumina si lactoza).

Oxitocina contracta celulele mioepiteliale si stimuleaza eliminarea laptelui, reflex reprodus de actul suptului. Suptul stimuleaza eliberarea de oxitocina care la randul ei suprima eliberarea de la nivelul hipotalamusului a PIF (prolactin inhibiting factor) cu eliberarea reflexa de prolactina. Reflexul de supt inhiba eliberarea FSH si a LH.

b. Mecanismul producerii secretiei lactate este de tip merocrin (ecrin si apocrin).

4. Ciclul lactatiei

Cuprinde 3 faze:

de golire - 8 minute;

refractara 3 ore;

de umplere 20-30 minute.

5. Stimularea secretiei lactate

punerea frecventa la san - elibereaza prolactina;

golirea completa a sanilor;

administrarea de Oxitocina 2f/zi;

mamele anxioase: clorpromazin 1f - sedarea pacientelor cu descarcarea de prolactina;

consum rational de ceai sau cafea (teofilina);

acupunctura in zilele 3-4 post partum;

droguri (aspirina, acetilcolina) modifica PIF si cresc prolactina.

6. Contraindicatiile alaptarii la san

infectiile sanului tratate chirurgical;

plastii mamare cu autotransplantarea mamelonului;

mame purtatoare de agenti virali transmisibili prin lapte:

citomegalovirus;

herpes simplex;

hepatita B;

HIV.

boli materne grave (boli infectioase, TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii, psihoze);

administrare de medicamente care trec in lapte.

F. ABLACTAREA

1. Indicatii

boli materne: boli infectioase (bacteriene, virale), TBC pulmonar evolutiv, cardiopatii decompensate, nefropatii severe;

mameloane ombilicate;

infectii mamare grave;

fat mort intra sau postpartum;

ratinui sociale, estetice.

2. Metode

a. metode nefarmacologice (eventual combinate cu analgezice-antiinflamatorii):

evitarea suptului

bandaj compresiv

comprese reci, restrictie de lichide

b. agonisti ai dopaminei: bromcriptina 2,5mg x 2/zi, 14 zile

c. tratament hormonal

estrogeni: etinilestradiol

pilule estroprogestative

d. diuretice usoare: nefrix, furosemid