|
|
|
LAMBOURILE INSULARE IN TRATAMENTUL DEFECTELOR TISULARE ALE MEMBRULUI PELVIN
Summary
Island flaps for soft-tissue coverage of the lower leg
This paper analizes 266 cases of island flaps transfers used in the treatment of the lower extremity defects. For this purpose: gluteal flaps - 12 (4,1%), inguinal flaps - 5 (1,9%), saphenous flaps - 14 (5,3%), peroneal superficial flaps - 9 (3,4%), supramaleolar flaps - 5 (1,9%), tibial posterior flaps - 87 (34,3%), tibial anterior flaps - 8 (3,9%), fibular flaps - 31 (11,7%), plantaris medialis flaps - 31 (11,7%), plantaris dorsalis flaps - 11 (4,1%) and flaps from residual tissue - 13 (4,9%) have been used. The complications cansing necrosis of the flaps developed in 15 (5,9%) patients.
Rezumat
In lucrare sunt analizate 266 de transferuri insulare utilizate la tratamentul defectelor membrului pelvin. In acest scop au fost folosite: lambouri fesiere - 12 (4,1%), inguinale - 5 (1,9%), safene 14 (5,3%), peroniere superficiale - 9 (3,4%), supramaleolare - 5 (1,9%), tibiale posterioare - 87 (34,3%), tibiale anterioare - 8 (3,9%), fibulare - 31 (11,7%), plantare mediale - 31 (11,7%), dorsale pedioase - 11 (4,1%) si lambouri din tesut rezidual - 13 (4,9%). Complicatiile care au cauzat necroza lambourilor s-au manifestat la 16 (5,9%) pacienti.
Actualitatea temei
Particularitatile anatomice ale membrului pelvin pun in evidenta partea anterioara a tibiei si a piciorului, regiuni care sunt acoperite doar de un invelis cutaneofascial vulnerabil la majoritatea traumatismelor. Aceasta explica frecventa localizarii defectelor tegumentare preponderent pe fata anterioara a gambei si la picior. Pe langa leziunile de tesuturi moi aici mai frecvente sunt si leziunile osoase aparute in momentul traumatizarii s-au cauzate de consecinte tardive care sunt o adevarata provocare si pun probleme majore in fata chirurgului. Lipsite de ivelis tegumentar oasele pierd capacitatea de regenerare, se necrotizeaza formand defecte 5. In acelasi timp pe defectele formate sunt conditii perfecte pentru desvoltarea infectiei - "dusmanul cel mai de temut in tratamentul fracturii deschise". Aceasta determina o conduita de urgenta sau urgenta amanata in acoperirea osului denudat 1.
Chirurgia zilelor noastre este pretentioasa fata de metodele reparatorii si reconstructive a defectelor posttraumatice. Posibilitatile actuale ale chirurgului permit recoltarea tesuturilor identice cu acele distruse prin traumatism. Includerea lor in componenta unui lambou si aducerea cu mentinere-a vitalitatii la locul traumatizat pentru inlocuirea pierderilor tisulare a devenit posibila datorita descoperirilor in vascularizarea teritoriilor umane si a microscopului chirurgical. Sirul lambourilor folosite la tratamentul fracturilor deschise si al consecintelor lor variaza de la lambouri simple locale rotate ori avansate pana la complexe microchirurgicale libere de tesuturi transferate prin tehnici operatorii laborioase. Prin studii comparative pe loturi randomizate de bolnavi s-a dovedit ca defectele posttraumatice de tesuturi moi in fracturile deschise tip "C" (Gustillo - Andersen) se complica local in cazul acoperirii cu lambouri vascularizate aleatoriu de 4,3 ori mai frecvent ca in cazul lambourilor axiale. In acelasi timp lambourile libere microchirurgicale se folosesc la fracturile deschise tip "C" mai rar ca lambourile locale raportul fiind 44% / 66% 3. Aceasta se explica prin faptul ca transferul microchirurgical liber dureaza mult in timp deaceea la un scor mare de severitate a leziunilor s-au ales lambouri locale transferul carora dureaza mai putin. Optimal ar fi ca lambourile microchirurgicale bine vascularizate aduse de la distanta sa se realizeze intr-un timp operator cat mai mic, identic cu acel al lambourilor vascularizate aleator. Rezolvarea acestei ecuatii clinice devine posibila prin folosirea lambourilor insulare care au vascularizare axiala si sunt aduse din vecinatate intr-un timp scurt in comparatie cu lambourile microchirurgicale libere.
Material si metode de cercetare
Materialul clinic inclus in studiu cuprinde 266 interventii chirurgicale de transfer a lambourilor insulare ale membrului pelvin la 259 bolnavi. Diferenta dintre numarul de bolnavi operati si numarul interventiilor efectuate este cauzata de faptul ca 4 bolnavi au suportat cate doua operatii de transfer iar 1 bolnav - trei transferuri insulare.
Repartizarea cazurilor tratate in functie de varsta si sex denota o prevalenta semnificativa pentru barbati cu 207 (77,8%) la 59 (22,2%) femei tratate. Versus, la categoriile de varsta grupurile difera mai putin. Totusi, lotul cu varsta intre 41 ani si 50 ani predomina comparativ cu celelalte categorii.
Relatia generala dintre sex si categoriile de varsta
Sexul
Categoriile de varsta (ani)
< = 20
21-30
31-40
41-50
51-60
> = 61
Total
Masculin
19
7,1%
40
15%
39
14,7%
62
23,3%
31
11,7%
16
6%
207
77,8%
Feminin
5
1,9%
10
3,8%
8
3%
26
9,8%
7
2,6%
3
1,1%
59
22,2%
Total
24
9%
50
18,8%
47
17,7%
88
33,1%
38
14,3%
19
7,1%
266
100%
De mentionat ca cel mai tanar pacient care a suportat un transfer in lotul nostru de studiu avea varsta de 15 ani iar cel mai varstnic pacient - 82ani.
Repartitia cazurilor tratate in raport la regiunile membrului pelvin
Regiunile tratate si asocierile lor
Cazurii
abs.
% - abs.
Fesiera
10
3,8
Coapsa
8
3,1
Genunchi
5
1,9
Gamba proximala
24
9,2
Gamba medie
52
19,9
Gamba distala
73
27,6
Talocrurala
11
4,2
Picior achile, calcaneu
34
13,0
Picior plantar
20
6,9
Picior dorsal
22
7,7
Asocieri
Fese si gamba proximala
1
0,4
Gamba proximala si medie
1
0,4
Gamba proximala si distala
2
0,8
Gamba distala si regiunea talocrurala
1
0,4
Fese - picior plantar
2
0,8
TOTAL
266
100
Cauzele mai frecvente ale acestor traumatisme complicate au fost accidentele rutiere la 56 (23,8%) bolnavi si catatraumatismele cu (15,4%) cazuri. Restul motivelor fiind diversificate mult nu au acumulat grupuri mari de bolnavi. Este firesc ca in mare parte (109 bolnavi 41%) accidentele s-au produs practicand munci neorganizate. In acelasi timp locul doi il ocupa traumatismele obtinute la munci organizate cu 58 (11,4%) cazuri.
Repartitia defectelor pe regiuni anatomo-functionale ale membrului pelvin ne permite sa deducem cu certitudine inca de la inceput ca cel mai problematic segment al membrului pelvin este gamba fiind marcata in studiul nostru cu 148 (56,7%) cazuri. Locul doi ii revine piciorului cu 72 (27,6%) cazuri, restul regiunilor necesitand rar transferuri insulare. Defectele tratate au fost asociate cu afectiuni scheletice ale membrului pelvin in 243 (93%) cazuri si doar la 23 (7%) bolnavi afectiunile scheletice la membrul pelvin au lipsit. La acest capitol a dominat tibia cu 118 (44,4%) cazuri, fiind urmata de oasele piciorului cu 64 (24,1%) cazuri. Celelalte componente ale scheletului membrului pelvin au avut o incidenta scazuta. La 26 (9,9%) bolnavi traumatismul a afectat mai multe oase ale membrului.
Repartitia afectiunilor scheletice in raport la oasele traumatizate
Afectiunile scheletice
Cazurii
abs.
% validat
Femur
10
4,1
Patela
3
1,2
Tibie
128
48,6
Fibula
5
2,1
Astragal
9
3,7
Calcaneu
25
10,3
Asocieri
Tars-metatars
30
12,3
Femur- patela
1
0,4
Femur- tibie
9
7,8
Tibie- fibula
18
7,4
Femur- tibie- fibula
1
0,4
Tibie- fibula- astragal
3
1,2
Tibie- fibula- calcaneu
1
0,4
TOTAL
243
100
Caracterul afectiunilor scheletice a variat Pe primul loc s-au impus osteitele fara cavitati osoase cu 118 (44,4%) cazuri, urmate de fracturi cu 73 (27,4%) cazuri, cavitati osoase cu 44 (16,5%) cazuri si pseudartroze cu 17 (6,4%) cazuri. Consolidarile vicioase si necrozele avasculare au incheiat sirul acestor complicatii cu o incidenta nesemnificativa. Lotul clinic prezinta in realitate traumatisme ale membrului pelvin complicate cu defecte de tesuturi. Majoritatea bolnavilor se tratau initial in spitalele raionale unde se incerca prin diferite metode inchiderea lor. Cel putin o interventie de acest gen au suportat 83 (34,3%) bolnavi pana la operatia noastra, 48 (19,6%) bolnavi au cunoscut aceasta experienta de doua ori, la 34 (13,5%) bolnavi s-a incercat in raion inchiderea defectelor de trei ori, la 28 (10,9%) bolnavi de 4 ori s.a.m.d. Doar 36 (13,9%) bolnavi au fost asistati chirurgical primar in clinica noastra. Dintre care 17 (6,6%) au fost operati in urgenta sau urgenta amanata iar restul din 15 (5,4%) bolnavi, intr-un termen pana la 10 zile. La acest lot considerat favorabil putem adauga inca 25 de bolnavi operati in termeni de la 10 pana la 20 de zile de la traumatism, timp in care osul desgolit mai este viabil. In fine, situatia redata a influentat rezultatul tratamentului fiindca defectele prezentate pentru tratament mai tirziu de 21 de zile de la traumatism se infectau. In 241(94,6%) cazuri tratate au fost depistate manifestari locale septice.
La tratamentul pacientilor lotului de studiu am folosit 12 tipuri de lambouri insulare cu localizari diferite la nivelul membrului pelvin si componente structurale variate, cu migrarea in directia scurgerii sangelui prin vase si verso. Datele aduse in tabela arata ca cel mai des se foloseste varianta de componenta structurala fascio-cutanata cu 186 (69,9%) cazuri urmata de componenta structurala musculara cu 34 (12,8%) cazuri si lambourile osoase cu 27 (10,2%) cazuri. Varianta cutaneo-fasciala sa practicat in acoperirea defectelor de suprafata la 146 (54,9%) bolnavi la care osul era desgolit fiind expus contaminarii cu microbi.
Repartizarea lambourilor folosite in functie de componenta structurala
Tipul lamboului
Componenta structurala
Cutaneo-fascial
Fascial
Muscular
Osos
Cutaneo-fascio-muscular
Cutaneo-fascio-osos
Total
Fesier
12
4,1%
0
0
0
0
0
12
4,1%
Inghinal
3
1,1%
0
0
2
0,8%
0
0
5
1,9%
Safen
13
4,9%
1
0,4%
0
0
0
0
14
5,3%
Peronier superficial
9
3,4%
0
0
0
0
0
9
3,4%
Sural
36
13,5%
1
0,4%
0
0
1
0,4%
0
38
14,3%
Supramaleolar
5
1,9%
0
0
0
0
0
5
1,9%
Tibial posterior
62
23,7%
0
21
7,9%
0
4
1,5%
0
87
34 3
Tibial anterior
6
3,0%
0
2
1,1%
0
0
0
8
3,9
Fibular
1
0,4%
0
1
0,4%
25
9,4%
1
0,4%
3
1,1%
31
11,7
Plantar medial
17
6,4%
0
7
2,6%
0
7
2,6%
0
31
11,7%
Dorsal pedios
10
3,8%
0
1
0,4%
0
0
0
11
4,1%
Lambouri din tesut rezidual
11
4,1%
0
0
0
0
2
0,8%
13
4,9%
Total
186
69,9%
2
0,8%
34
12,8%
27
10,2%
12
4,5%
5
1,9%
266
100%
Lambourile cu componenta musculara si osoasa le-am utilizat pentru defecte osoase si in plastia cavitatilor. In selectarea lamboului pentru plastie valora in primul rand localizarea defectului, posibilitatile donore ale regiunii lamboului si starea generala a organizmului. Alti factori de decizie, cum ar fi varsta, nu conta atat in cat sa argumenteze o contraindicatie.
Analizand defectele si dimensiunile lambourilor folosite am constatat ca ele variaza mult de la caz la caz. Cel mai mic lambou migrat a avut o suprafata de 2,5 cm2 iar cel mai mare a avut suprafata de 400cm2. Mai des, in 98 (39,2%) cazuri, au fost solicitate lambouri cu dimensiuni intre 15cm2 si 25cm2 (p< 0,0012).
Durata interventiilor de transfer insular a fost determinata de complexitatea leziunilor si tipul de lambou folosit. Cea mai scurta operatie a durat 30 min, iar cea mai voluminoasa - 280 min. In 160 (64%) cazuri de transfer timpul operator nu a depasit 120 min (p< 0,006).
Complicatiile imediate parvenite dupa operatiile de transfer a lambourilor au fost grupate in coplicatii vasculare ale pedicului nutritiv si in complicatii nevasculare. Complicatiile vasculare manifestate in timpul transferului si postoperator cu efect nociv absolut au constituit 4,4% (12 cazuri) din numarul total al bolnavilor supusi tratamentului. Studiul complicatiilor de alte proveniente a adaugat la aceste cifre inca 1,5% (4 cazuri) de la numarul total al bolnavilor tratati. Astfel la 266 de transferuri tisulare in 5,9 % (16 cazuri) postoperator lambourile s-au necrotizat. Rezolvarea defectelor la acest grup de bolnavi s-a efectuat prin plastii repetate.
Repartizarea lambourilor in functie de complicatiile vasculare postoperstorii
Complicatiile
Tipul
lamboului
Complicatii cu influentarea rezultatului tratamentului
Complicatii fara influentarea rezultatului tratamentului
Lipsa complicatiilor
Total
Lambou fesier
0
2 (0,7%)
9 (3,3%)
11 (4,0%)
Lambou inguinal
0
0
5 (1,8% )
5 (1,8%)
Lambou safen
1 (0,4%)
0
13 (4,7%)
14 (5,1%)
Lambou peronier superficial
0
2 (0,7%)
7 (2,5%)
9 (3,3%)
Lambou sural
2 (0,7%)
9 (3,3%)
27 (9,8%)
38(13,8%)
Lambou supramaleolar
0
1(0,4%)
4 (1,5%)
5 (1,8%)
Lambou tibial posterior
3(1,1%)
3 (1,1%)
82 (33,1%)
88 (35,3%)
Lambou tibial anterior
4 (1,5%)
3 (1,1%)
4 (1,5%)
11 (4,0%)
Lambou fibular
1 (0,4%)
1(0,4%)
28 (10,2%)
30 (10,9%)
Lambou plantar medial
1(0,4%)
2(0,7%)
28 (10,2%)
31 (11,3%)
Lambou dorsal pedios
0
1 (04%)
10 (3,6%)
11 (4,0%)
Lambouri din tesut rezidual
0
2 (0.7%)
11 (4,0%)
13 (4,7%)
Total
12 (4,4%)
26 (9,5%)
228 (86,2%)
266 (100%)
Discutii
Plastia defectelor de tesuturi moi cu lambouri vascularizate axial, transferate liber microchirurgical, este benefica tuturor aspectelor regenerarii. Tesuturile transplantate in componenta acestor lambouri isi pastreaza proprietatile, sunt rezistente la infectii si formeaza un invelis anatomic normal pentru os. Temerile chirurgului in realizarea acestor transferuri pornesc de la complicatiile vasculare care pot aparea dupa aplicarea anastamozelor. Din literatura de specialitate se cunoaste ca trombozele vasculare in transferurile microchirurgicale constitue c-ca 10% - 20% 4. Pentru a evita nefastul lor au fost propuse lambourile insulare care difera de acele microchirurgicale libere prin faptul ca pedicolul lor vascular ramane integru neantrerupt de la locul donator 2. Prin aceasta manevra sunt evitate anastomozele microchirurgicale. Drept rezultat complicatiile de origine vasculara in lotul nostru de studiu care au adus la necroza transplantului constitue 4,4% (12 cazuri). Pe langa aceasta lambourile insulare au o serie de prioritati in comparatie cu lambourile microchirurgicale libere. Spre exemplu la categoriile de varsta lotul nostru de bolnavi cuprinde varste foarte variate de la 15 ani pana la 82 ani (mentionam ca in clinica noastra se trateaza persoane mature). Iar pentru lambourile microchirurgicale libere afectiunile vasculare aterosclerotice manifestate cu varsta sunt o contraindicatie. Si in functie de componenta structurala lambourile insulare sunt la fel de variate ca si lambourile libere microchirurgicale. In fine, 12 lambouri insulare ale membrului pelvin acopera cu usurinta genunchiul, gamba si piciorul - regiuni care traumandu-se frecvent rezulta cu defecte.
Concluzii
Lambourile insulare ale membrului pelvin poseda o componenta structurala variata si sunt utilizate cu succes in tratamentul defectelor posttraumatice recente sau vechi. Transplantarea lor spre deosebire de lambourile microchirurgicale libere se face fara aplicarea anastomozelor vasculare, este tehnic mai simpla, dureaza un timp operator mai scurt si are o rata a complicatiilor de doua ori mai scazuta ca la lambourile microchirurgicale libere.
Bibliografie
Distal Third of the Leg - A New Treatment Algorithm; Annals of Plastic Surgery,v 58, n 1, 2007, p 68 - 76.
The Journal of Bone and Joint Surgery, v. 88-b, n 3, 2006, p 351 - 357.
