|
|
|
Anamneza medicala: Bolnava vine la internare cu autosanitara cu bilet de trimitere din policlinica judeteana pentru cresterea frecventei crizelor comitiale. Acuza cefalee, insomnie, tulburari de comportament, irascibilitate. Orientata temporo-spatial si la propria persoana. Nu prezinta diaree, varsaturi sau pierderi sangvinolente. Tinuta vestimentara neordonata, igiena corporala necorespunzatoare.
C.A.
Respiratia: dispune
Odihna si somn: insomnie
Mancare si bautura: bulimie
Imbracaminte: tinuta vestimentara neordonata
Miscare si mobilizare: imobilizare
Temperatura: afebrila
Asigurare: probabilitate de atingere a integritatii fizice
Informare si educatie: incapacitate de a invata
Lucru: neputinta
Spirit: incapacitate de a participa la activitati religioase
Recreere: nu desfasoara activitati recreative
Comunicare: ineficace la nivel intelectual si afectiv
Eliminare (constipatie)
Igiena: necorespunzatoare
C.A.
DATA EFECTUARII
OBSERVATII
Fenobarbital
16.11 - 26.11.1999
Oral 1 cp/zi
Sulfat de magneziu
16.11 - 24.11.1999
In 1 f/zi
Glucoza 33%
16.11 - 26.11.1999
In 1 f/zi
Fenilopina
16.11 - 25.11
Oral 2 cp/zi
Furosemid
16.11 - 25.11
In 1 f la 2 zile
Multivitamin
16.11 - 26.11
Oral 6 cp/zi
Brofimen
16.11 - 22.11
Oral 3 cp/zi
Diazepam
16.11 - 25.11
Oral 3 cp/zi
Clorpromazin
16.11 - 25.11
Oral 4 cp/zi
Supozitoare de gliceri-na
22.11
Rectal 1 sup/zi
Bolnava in evidenta spitalului de psihiatrie este internata pentru marirea frecventei crizelor comitiale. Acuza cefalee, insomnie, ameteli. Tinuta neingrijita, mimica anxioasa, privire imobila. Atentie involuntara, inhibitie psihomotorie. Orientata temporo-spatial. Se considera bolnava psihic. Nu declara implicatii judiciare.
Tratament
C.A.
Medicamente administrate per os
ORAR
6,00
12,00
18,00
24,00
1 cp
Fenilopina
1 cp
1 cp
Clorpromazin
1 cp
2 cp
1 cp
Brofimen
1 cp
1 cp
1 cp
Diazepam
1 cp
1 cp
Multivitamin
2 cp
2 cp
2 cp
ORAR
6,00
12,00
18,00
24,00
Glucoza 33%
1 f
Sulfat de magneziu
1 f
Ferosemid
1 f
Medicamente administrate rectal
ORAR
6,00
12,00
18,00
24,00
Supozitoare de glicerina
1 sup
Ingrijiri diverse:
Masurarea si notarea in FO a functiilor vitale TA, puls, temperatura, respiratie.
Administrarea medicamentelor.
Schimbarea lenjeriei de corp si de pat.
Asigurarea confortului fizic si psihic necesar
Regim alimentar:
Abtinerea de la consumul de alcool si bauturi alcoolice
evitarea consumului excesiv de lichide si sare
regim alimentar obisnuit, fara excluderea grasimilor
Modul de prezentare
Actiune
Efecte adverse
Fenobarbital
Comprimate
15 mg
100 mg
Anticonvulsivant, antiepileptic, hip-notic de lunga durata
Oboseala, somnolenta, agitatie, confuzie, eruptii cutanate alergice
Clorpromazin
Drajeuri 25 mg
Neuroleptic
Antipsihatic
Sedativ
Antivomitiv
Somnolenta, potentarea bauturilor alcoolice, tulburari de vedere
Diazepam
Comprimate
2 mg
10 mg
Fiole 10 mg
Tranchilizant, miorelaxant, anticonvulsivant
Somnolenta, oboseala, ameteli, uscaciunea gurii
Brofimen
Comprimate a 8 mg (flacon cu 20 buc), solutie pentru uz intern
Expectorant
Fluidifiant
Mucolitic
Rareori greata
Multivitamin
Drajeuri
Asociatie polivita-minica echilibrata, care actioneaza in carentele vitami-nice
Nu se adminis-treaza la parkin-sonieni in timpul tratamentului cu levadope
Sulfat de magneziu
Fiole 2 g/10 ml
- deprimant central
- anticonvulsivant
Infectarea rapida poate provoca congestia fetei, hipotensiune, colaps
Supozitoare de glicerina
Supozitoare
2,13 g
1,39 g
Declanseaza reflexul de ----
Nevoia fundamentala
Sursa de dificultate
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
16.11 - 18.11 1999
A manca si a bea
Boala psihica
Foame exagerata
Alimentatie exagerata cantitativ
Combaterea bulimiei
Administrare de alimente in cantitate necesara
Usoara ameliorare
Miscare si mobi-lizare
Criza comitiala
Nu poate sa-si controleze miscarile
Incapacitate de a-si coordona miscarile
Prevenirea crizelor epileptice
Administrare de antiepileptice
Miscarea si mobilizare normala
Asigurare
Criza epileptica
Pericol de alterare a fizicului
Posibilitate de atingere a integritatii fizicului
Prevenirea crizelor comitiale
Administrare de antiepileptice
Sub tratament antiepileptic criza dispare
Odihna si somn
Agitatie psihomotorie
Dificultate de a dormi
Insomnii
Combaterea insomniei
Administrare de neuroleptice si sedative
Pacienta nu mai are insomnii
Nevoia fundamentala
Sursa de dificultate
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
18.11 - 21.11
Miscare si mobilizare
Tulburari de gandire
Diminuarea miscarilor
imobilitate
Combaterea imobilitatii
Psihoterapie
Ameliorare
Imbracaminte
Tulburari de gandire
Tinuta neingrijita
Dezinteres fata de tinuta sa vestimentara
Ajutarea bolnavului in alegerea hainelor
Schimbarea lenjeriei de corp
Tinuta ingrijita
Igiena
Boala psihica
Incapacitatea efectuarii ingrijirilor de curatenie
Incapacitatea de a-si acorda ingrijiri de igiena
Ajutarea pacientului in efectuarea toaletei
Schimbarea lenjeriei de corp si de pat, baia generala.
Tinuta ingrijita
Respiratia
Prezenta de secretii pe caile respiratorii
Senzatia de sufocare
dispun
Dezobstruarea cailor respiratorii
Respiratie usoara
Comunicare eficace
22.11 - 24.11
Comunicare
Boala psihica
Dificultatea de a intelege ceea ce I se spune
Comunicare, implicare la nivel intelectual
Ajutarea pacientei sa inteleaga ceea ce I se comunica
Discutii pe intelesul pacientei
Comunicarea cu personalul, cu celelalte paciente
Nevoia fundamentala
Sursa de dificultate
Diagnostic de nursing
Obiective
Interventii
Evaluare
Eliminare
Incetinirea tranzitului intestinal
Pacienta nu prezinta scaune
Constipatie
Combaterea constipatiei
Administrarea de supozitoare cu glicerina
Pacienta nu prezinta scaune
Miscare si mobilizare
Agitatie psihomotorie
Cresterea in ritm a miscarilor
Hiperactivitate
Combaterea agitatiei psihomotorii
Administrarea de sedative, mobilizare
Pacienta se calmeaza
Odihna si somn
Efecte adverse ale medicamen-telor
Oboseala, sen-zatie de somn
Somnolenta
Combaterea somnolentei
Aerisirea salonului, plimbari
Dispare senzatia de somnolenta
25.11 - 26.11
Comunicare
Stare depresiva
Nu comunica (mutism)
Comunicare afectiva la nivel afectiv
Combaterea mutismului
Psihoterapie
Comunicarea cu personalul, cu ceilalti bolnavi
Igiena
Boala psihica
Incapacitatea de a-si efectua ingrijiri de curatenie
Igiena necores-punzatoare
Ajutarea paci-entei in efectua-rea toaletei
Schimbarea lenjeriei de corp si de pat, baia generala.
Tinuta bine ingrijita
Recreere
Tulburari de gandire
Imposibilitatea de a se amuza in activitati recreative
Incapacitatea de a desfasura ctivitati recreative
Convingerea pacientei sa participe la activitati recreative
Plimbari, discutii
Ameliorare
26.11.1999
Bolnava in evidenta Spitalului de Psihiatrie Botosani, a fost internata pentru cresterea frecventei crizelor comitiale, cefalee, ameteli, agitatie psihomotorie. A fost tratata in stare anticonvulsivant, tranchilizant, sedativ, diuretic, vitamine. Se externeaza in stare ameliorata la solicitarea bolnavei. Se recomanda:
tratament conform Rp
interzicerea consumului de alcool
dispensarizare prin dispensarul medical
reinternare la nevoie
