|
|
|
PANCREATITA CRONICA (PC)
Diagnosticul PC este stabilit de medicul specialist gastroenterolog. Monitorizarea terapiei este facuta de medicul de familie, care apreciaza evolutia. Lipsa de raspuns la tratament, sau aparitia unor complicatii impune referirea catre specialist. Cazurile severe trebuiesc trimise catre centrele regionale de referinta (care beneficiaza de ERCP, si ecoendoscopie)
DG pozitiv al PC(Tabelul I)
Clinic
-pusee repetitive de pancreatita acuta
-durere de tip pancreatic intermitenta sau continua
-complicații asupra organelor din jur
-insuficiența pancreatica exocrina și/sau endocrina
Imagistic - eco, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS)
Eco de rutina
Dg ecografic (Tabelul II)
- anomalii ductale - calculi, stenoze, dilatatii, ramuri secundare vizibile
- anomalii parenchim - calcificaai, pseudochiste
CT- cea mai sensibila pentru diagnosticul calcificarilor in lipsa tumorilor(Tabelul II)
o Anomalii ductale- calcificari, dilatații, stenoze
o Anomalii parenchim- calcificari, pseudochiste
o Complicatii-stenoza duoden, stenoza CBP, pseudoanevrisme, tromboze
o Utila in suspiciunea de neoplazie
RMN
o evidențtaza modificarile ductale, pseudochistele, comunicante sau nu cu ductul Wirsung
o nu evidențiaza calculii
EUS accesibilitate limitata
utilizat pentru cazuri de dubiu dg cu tumorile pancreatice cu posibilitatea realizarii EUS-FNA
o Modificari parenchimatoase si ductale (Tabelul III)
0-3 criterii: dg improbabil sau forma usoara
4-5 criterii: dg incert (teste suplimentare utile) sau forma moderata
≥6 criterii: dg cert (chiar in absenta altor teste negative)
ERCP
o Valoare diagnostic numai in cazurile dubitabile (Tabelul IV)
Modificari ductale: calculi, stenoze, dilatatii, ramuri secundare, pseudochiste comunicante
Modificari parenchimatoase: calcificari
Complicatii: stenoze CBP
o Valoare terapeutica
Histologic- din biopsii EUS sau chirurgicale: distructia acinilor, dilatarea ductelor, fibroza, infiltrate inflamatorii.
DG pozitiv al insuficientei pancreatice cronice exocrine
Clinic - diaree, steatoree, scadere ponderala, discomfort abdominal, borborigme
- semne clinice ale malabsorbtiei de vitamine liposolubile A,D,E,K
Biologic:-testul cu secretina - CCK (dificil,invaziv, accesibilitate limitata)
-elastaza 1 fecala (?)
i.< 100 mcg/g fecale insuficienta severa
ii.>200 mcg/g fecale normal
iii.100-200 mcg/g fecale sugestiv pentru insuficienta pancreatica daca exista si alte criterii
-stimulare secretina la MRCP - pentru forme de PC usoara
DG pozitiv al insuficientei pancreatice endocrine
Biologic- TTGO, glicemie
DG etiologic
Alcoolica (70-80%), ereditara, autoimuna, idiopatica (10-20%), obstructiva (tumori, cicatrici, pancreas divisum, disfunctie sfincter Oddi), cauze rare: hipercalcemie, hipertrigliceridemie, medicamente, insuficienta renala
Teste genetice- dozare mutatii gena tripsinogenului cationic PRSS1 pentru pancreatita cronica ereditara
Indicatii
Episoade recurente de pancreatita acuta fara etiologie
Pancreatita cronica idiopatica
Istoric familial de pancreatita la rudele de gradul I (parinti, copii) sau gradul II (unchi, matusi, bunici);
Episod neexplicat de pancreatita documentata, aparuta in copilarie, care a necesitat spitalizare
Pancreatita autoimuna
1.Imagistica tipica (pancreas marit "sausage-like" si canal pancreatic ingustat difuz, neregulat) ± teste serologice (IgG4, factor reumatoid, anticorpi antilactoferina, antianhidraza carbonica și antinucleari)
2.Histologie specifica- infiltrat inflamator limfoplasmocitic + fibroza interstitiala cu atrofie acinara ± imunofenotipare cu IgG4- din biopsii EUS/chirurgicale
3.Regresia modificarilor de pancreatita cronica sub tratament cu steroizi
stadializare
- poate fi folosita clasificarea Cambridge (table II, I
TRATAMENT
- managementul pacientilor cu puseu acut de PC este identic cu cel al pacientilor cu PA de etiologie similara
este necesara evaluarea cauzei
o puseu acut, boala cronica fara evidenta de acutizare, prezenta unei complicatii, prezenta unor afectiuni concomitente(ulcer, litiaza biliara)
Tratament in trepte al durerii
1. masuri generale - eliminarea injuriei (ex. Alcool si fumat), administrarea de mese mici
2. Analgezice- paracetamol, algocalmin, piafen, tramadol± antidepresiv
3.Tratament decompresiv canalar si al complicatiilor
4.Simpatectomia- eficiența redusa in pancreatita cronica
o Neuroliza plex celiac sau toracoscopica
5.Rezectie chirurgicala pancreatica- indicatie- durere fara dilatare duct W , dupa eșuarea treptelor anterioare de tratament
3.1 - Enzimele pancreatice= pancreatina
Indicatie scaderea ponderala asociata cu steatoreea
durerea cronica(?) (trial de 8 saptamani)
Doza - se adapteaza la fiecare pacient
- se incepe cu 25000 UI lipaza/masa crestere doza (190000 UI/zi)
capsule protejate enteric (?), microsfere (?), asociere antisecretorii (?)
3.2 Terapia adjuvanta
dieta - abstinenta de la alcool + abstinenta la tutun + mese reduse cantitativ
suplimentare vitaminica vitamine liposolubile A,D,E,K (pot fi administrate initial parenteral)
Diabetul secundar PC trabuie tratat similar oricarui diabet zaharat
Atentie speciala la faptul ca in PC pacientii pot limita ingesta de alimente datorita durerii crize hipoglicemice posibile
5. Tratamentul decompresiv canalar si al complicatiilor
Scop-In cazul lipsei de raspuns la tratamentul medical conservativ, tratamentul endoscopic trebuie avut in vedere de prima intentie, datorita repetabilitatii acestuia; in caz de esec se realizeaza tratamentul chirurgical.
Cauze de esec a tratamentului conservator medical:
o Dilatarea ductului Wirsung
o complicatii: pseudochisturi, stenoza CBP, ruptura de Wirsung, disfunctia sfincterului Oddi, stenoza duodenala
5.1.Dilatarea ductului Wirsung
Protezarea stenozelor ductale pancreatice
Indicatie: stenoza simptomatica (durere, dilatare de Wirsung), mai ales stenozele proximale izolate
Recomandare -proteze de plastic schimbate la 3 luni
Persistenta durerii la 1 an indicatie chirurgicala
Extractia calculilor de duct pancreatic
Indicație: calculii obstructivi la pacientii simptomatici
Papilotomie cu extractie de calculi
Litotripsie extracorporeala inițiala, urmata de extracție endoscopica- calculii impactati in ducte, cu diametrul mai mare decat cel al Wirsungului sau situati in amonte de o stenoza- metoda cu accesibilitate limitata
Non-responderii indicatie chirurgicala: wirsungojejunoanasomoza latero-laterala
5.2.Tratamentul pseudochisturilor
Indicatie terapeutica
1.absoluta pseudochistul simptomatic (durere, varsaturi), complicat (compresie, infectie, hemoragie), care creste peste 5 cm
2.relativa Pseudochisturi asimptomatice:
o peste 5 cm ,
o cu dimensiuni constante peste 4 cm de peste 6 saptamani,
o cu complicații extrapancreatice la cei cu pancreatita cronica alcoolica
Obligatoriu CT sau RMN anterior pentru
o Excluderea neoplasmelor chistice pancreatice sau a leziunilor benigne cu potențial malign
o Stabilirea comunicarii cu ductul Wirsung
1. Pseudochisturi comunicante cu ductul Wirsung- protezare pancreatica endoscopica sau (in caz de indisponibilitate) chirurgical: chistojejunostomie pe ansa in Y à la Roux , chisto gastro - sau duodenostomie
2.Pseudochisturi necomunicante cu ductul Wirsung
Minim invaziv - eficacitate limitata la continut necrotic important al pseudochistelor
-a. drenaj endoscopic transmural (chistogastrostoma sau chistoduodenostoma)
-endoscopic conventional- pseudochisturi compresive pe tubul digestiv, fara semne de hipertensiune portala
-ecoendoscopic-pseudochisturi la sub 1,5 cm de peretele tubului digestiv, chiar in prezenta hipertensiunii portale
- b.drenaj percutan- pseudochistele uniloculare situate la nivelul cozii sau corpului pancreatic, fara posibilitati endoscopice de drenaj sau cu risc la drenajul chirurgical
Tratamentul asociat de drenaj transpapilar- transmural poate fi realizat in cazuri justificate.
Chirurgical- in caz de continut necrotic important al pseudochistelor sau continut purulent vascos sau esec al tratamentului miniinvaziv
5.3.Stenoza caii biliare principale
Nici un tratament la dilatare CBP fara enzime de colestaza crescute- monitorizare teste hepatice la 6 luni
Indicatie de tratament
1.Daca fosfataza alcalina > 2xN timp de1 luna + s-a exclus o neoplazie(CT, EUS)
o Temporar (6 sapt- 3 luni) protezare endoscopica a CBP - eficacitate la 1 an de la retragere de < 10%
o definitiv interventie chirurgicala- coledocoduodenoanastomoza
2. Daca sunt semne de angiocolita sau de progresiune a stenozei la examinarile imagistice- interventie chirurgicala
5.4. Disfunctia de sfincter Oddi- trebuie documentata manometric
-Sfincterotomie + protezare
5.5.Ruptura ductului pancreatic
Protezare endoscopica
o mentinuta 6 saptamani (?)
Rezectie chirurgicala in caz de esec terapeutic
5.6.Stenoza duodenala
Tratament chirurgical
6.Profilaxia recaderilor
Scop - prevenirea durerii
- ameliorarea maldigestiei induse de insuficienta pancreatica exocrina
- tratamentul etiologic al PC non-etanolice
Metode - abstinenta la alcool si tutun
- administrarea de mese reduse cantitativ
- tratament specific al PC non-etanolice (daca exista)
Tabelul I . Clasificarea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice :
Pancreatita cronica definita se bazeaza pe unul sau mai multe dintre urmatoarele criterii:
1. Calcificari pancreatice;
2.Dilatari ductale moderate sau severe (conform clasificarii Cambridge);
3.Insuficienta exocrina moderata sau severa definita ca steatoree pancreatica redusa de suplimentarea de enzime pancreatice;
4. Histologie tipica dintr-un specimen tisular adecvat.
Pancreatita cronica probabila se bazeaza pe unul sau mai multe dintre criteriile aditionale:
1.Modificari ductale usoare (conform clasificarii Cambridge);
2.Pseudochist recurent sau persistent;
3.teste de insuficienta pancreatica exocrina patologice (testul elastazei1, secretinei sau secretinei-pancreozimina);
4.Insuficienta endocrina (terstul de toleranta la glucoza anormal).
Pancreatita cronica borderline se defineste ca istoric clinic tipic de pancreatita cronica, dar fara criterii aditionale de pancreatita cronica definita sau probabila. Aceasta forma se considera primul episod de pancreatita acuta cu sau fara
1. istoric familial de boala pancreatica (pancreatita acuta sau cancer pancreatic) sau
2. factori de risc.
Tabelul II. Clasificarea Cambridge a morfologiei pancreatice evaluata prin US și CT
Normal- Duct pancreatic principal <2 mm, pancreas de dimensiuni si forma normale, parenchim omogen
Echivoc- Unul din modificarile urmatoare:
Duct pancreatic principal dilatat 2-4 mm
Marire usoara a pancreasului (pana la 2x fata de normal)
Parenchim heterogen
Cavitati mici < 10 mm
Ducte neregulate
Pancreatita acuta focala
Cresterea ecogenitatii peretilor ductului pancreatic principal
Neregularitatea conturului capului/corpului
Modificari usoare-≥ 2 din modificarile de mai sus
Modificari moderate - la fel ca la modificari ușoare
Modificari severe- La fel ca anterior , plus ≥ 1 modificare dintre urmatoarele:
Cavitati mari > 10 mm
Marirea pancreasului >2x fata de normal
Defecte de umplere intraductala sau calculi
Obstructie ductala, stenoze sau neregularitati
Invazia organelor vecine
Tabelul III. Criteriile EUS de pancreatita cronica:
Modificari ductale :
1.Marimea Wirsungului > 3 mm
2.Canal pancreatic neregulat
3.Imagini hiperecogene intracanalare
4.Pereti canalari hiperecogeni
5.Dilatare ramuri secundare canalare
Modificari parenchimatoase:
1.Puncte hiperecogene mici 1-3 mm
Puncte hiperecogene mari
2.Linii hiperecogene
3. Cavitati >5 mm transonice
4.Pseudolobularitate
Tabelul IV. CPRE in pancreatita cronica:
1. Pancreatograma normala.
2. Echivoc - mai putin de 3 ramuri laterale anormale
3.Usor - mai mult de 3 ramuri laterale anormale.
4. Moderat - Ramuri laterale + canal principal modificate
5. Severa - Oricare dintre modificarile anterioare+unul sau mai multe dintre urmatoarele:
- cavitati >10 mm
- defecte de umplere intraductala
- calculi
- stenoze
- neregularitati importante ale Wirsungului
- interesare organe adiacente.
Cand afectarea intereseaza < 1/3 din pancreas, modificarile sunt considerate focale
