INCIZIA CHIRURGICALA

Definitie: incizia [Lat. incisio] reprezinta sectionarea chirurgicala a tesuturilor, cu ajutorul bisturiului sau al altui instrument taios, cu scopul de a crea o cale de acces spre o colectie patologica, un organ bolnav sau alta leziune.

Excizia [Lat. excisio] reprezinta sectionarea si scoaterea din organism, pe cale chirurgicala, a unei portiuni de tesut sau organ;

N.B.! Alti termeni important de cunoscut:

- ablatie [Lat. ablatio = separare, indepartare]: reprezinta actiunea de indepartare a unei parti din corp; este una din modalitatile exerezei;

- amputatie [Lat. amputare = a taia, a scurta]: reprezinta sectionarea si indepartarea unui segment din corp, prin accident sau prin interventie chirurgicala;

- enucleare [Lat. ex = in afara, nucleus = sambure]: reprezinta extirparea operatorie a unei for­ma­tiuni tumorale chistice sau parenchimatoase benigne, bine delimitata in cadrul tesutului in care s-a dezvoltat, prin folosirea unui plan de clivaj;

- exenteratie [Gr. exo = in afara + enteron = intestin, maruntaie]: reprezinta interventia chirurgi­ca­la prin care sunt extirpate in bloc toate organele unei regiuni anatomotopografice; exemple: exen­teratie oculara, exenteratie pelviana;

- exereza [Gr. exairesis = ablatiune]: reprezinta actul chirurgical prin care se excizeaza, ampu­tea­za, extrage sau enucleaza segmente, portiuni de tesuturi sau organe lezate, in scopul vindecarii;

- extirpare [Lat. exstirpare = a smulge din radacina]: reprezinta inlaturarea prin metode chirur­gi­cale a unei zone patologice din organism;

- rezectie [Lat. resectio = taiere, curatire]: reprezinta excizia unei portiuni, de marime variabila (dar considerabila), intre doua sectiuni chirurgicale practicate la nicelul unui organ sau al unui tesut;

- sectionare [Lat. sectio = taiere]: este sinonim cu incizie, dar se foloseste si in histologie pentru a desemna prepararea fragmentelor tisulare cu ajutorul microtomului.

Principii ce trebuie respectate in cazul practicarii inciziei chirurgicale:

- cunoastere temeinica a anatomiei regiunii pe care se opereaza;

- respectare a regulilor de asepsie si antisepsie;

- efectuarea inciziei sub anestezie corespunzatoare unei bune explorari si tratari a leziunilor;

- raportare stricta a locului inciziei la topografia leziunii si/sau a organului pe care se opereaza;

- raportarea lungimii inciziei la regiunea pe care se opereaza, la grosimea peretelui, la profunzi­mea organului bolnav si experienta chirurgului; trebuie sa imbine, intr-o maniera optima, crea­rea unui abord operator suficient de larg pentru tratarea afectiunii in conditii de siguranta chi­rur­­gi­ca­la, cu evitarea producerii de cicatrici inutile care sa interfere negativ cu functio­nalitatea si es­te­ti­ca zo­nei;

- orientarea inciziei trebuie sa respecte traiectul formatiunilor anatomice (vase, nervi, tendoane, mus­chi) si biomecanica zonei respective;

- realizare a inciziei diferitelor planuri dintr-o singura miscare, pe toata lungime si nu pe portiuni, pentru a-i conferi liniaritate si estetica;

- respectare riguroasa a planurilor, pentru a permite o inchidere simpla, cu formare a unei ci­ca­trici suple;

- sectionare a planurilor subiacente, in lungime, la niveluri succesiv descrescatoare, pentru a per­mit refacerea corecta si usoara a planurilor la inchidere;

- prelungire sau completare a inciziei ori de cate ori dinamica gestului operator o impune (ra­por­tat la leziune).

Instrumentar folosit: bisturie, cutite pentru amputatie, foarfece, bisturie electrice.

Conditie e­sentiala de folosire a acestora: sa fie bine ascutite si sa taie la varf.

Pozitia ansamblului pacient - chirurg:

- efectuare a inciziei chirurgicale in conditii de confort (termic, luminos etc.);

- pacientul trebuie sa se afle in clinostatism si relaxat, indiferent de regiunea pe care se practica incizia chirurgicala; corecta expunere a zonei operatorii poate sa impuna plasarea pacientului in di­ferite pozitii particulare (decubit ventral, pozitie ginecologica etc.);

- plasare a chirurgului in general pe partea dreapta a pacientului, cu urmatoarele exceptii, cand se va plasa pe stanga: interventii pe organe abdominale subombilicale, pe cord sau pe membrele de partea stanga (inclusiv abordul regiunii inghinale stangi); plasare a ajutorului 1 in fata ope­ra­torului si a ajutorului 2 (care instrumenteaza) pe aceeasi parte cu ajutorul prim.

Tehnica:

- aseptizarea campului operator, urmata de izolarea sa, cu campuri sterile, fata de regiunile in­ve­ci­na­te;

- prindere a bisturiului intre policele si mediusul mainii dominante, cu indexul fixat pe dosul ma­ne­rului la unirea acestuia cu lama si sprijinire a manerului in palma;

- intindere simetrica a pielii din zona de operat, cu policele si mediusul mainii nedominante, pla­sa­te de o parte si de alta a viitoarei incizii, pentru a elimina micile cute ce pot induce un caracter inestetic al sectiunii;

- realizare a inciziei peretelui de strabatut, strat cu strat, dintr-o trasatura pentru fiecare strat;

- inchidere ingrijita, strat cu strat, a peretelui, dupa finalizarea interventiei.

Incidente si accidente:

- lipotimie a pacientului, determinate fie de emotie (in cazul anesteziilor ce presupun pastrarea sta­rii de constienta), fie de efectul hipotensor sau sensibilizant al anestezicului;

- iesire din planul de efectuare a inciziei;

- sectionare a unor importante formatiuni vasculare sau nervoase subiacente;

- lezare a unor organe profunde; necesita recunoastere pompta si corectare a leziunii aparute.

Complicatii:

- infectia plagii;

- tulburari de motilitate sau sensibilitate;

- hemoragii postoperatorii (hemostaza deficitara);

- evisceratie;

- eventratie.

TIPURI DE ABORDURI SI INCIZII CHIRURGICALE

Incizia parietala, efectuata pentru celiotomie (laparotomie) [Gr. Koilia = pantece, tome = taiere] [Gr. laparo = abdomen], trebuie sa indeplineasca mai multe conditii:

- sa ofere o cale de acces usoara si directa asupra organului sau regiunii in care se opereaza;

- sa necesite delabrari minime de tesuturi parietale;

- sa poata fi prelungita la nevoie in orice sens;

- sa permita o refacere solida, functionala si rapida a peretelui;

- sa afecteze cat mai putin rezistenta peretelui;

- sa fie urmata de o cicatrice supla si cat mai estetica (deziderat ce nu trebuie neaparat urmarit in o­pe­ratiile in urgenta).

Inciziile practicate in interventiile chirurgicale pe abdomen sunt sistematizate in trei grupe:

1. Incizii verticale:

a) Laparotomii mediane:

- avantaje:  sunt usor de efectuat, pot fi prelungite la nevoie, nu sectioneaza nervi, vase importante sau muschi, necesita timp scurt pentru refacere parietala, se vindeca prin cicatrice rezistenta (linia alba ofera un material aponevrotic foarte bun pentru realizarea unei cicatrici rezistente);

- dezavantaj: actiunea muschilor lati ai abdomenului poate predispune la aparitia eventratiilor post­operatorii;

- indicatie electiva in chirurgia stomacului, duodenului, intestinului subtire, organelor pelvine; de preferat in cazul laparotomiilor exploratorii (in urgenta sau la rece);

- tipuri de incizii mediane:

 supraombilicala: poate fi prelungita, la nevoie, cranial (prin rezectia apendice-lui xifoid, sterno­to­mie sau transformare in toracofrenolaparotomie) sau distal, cu ocolire (bransare) sau excizare a om­bilicului (omfalectomie); bransarea late- rala a laparotomiei mediane supraombilicale (in maniera Mayo Robson, Marshal, Rio Branco, etc.) produce delabrare importanta a peretelui → este de evitat;

 subombilicala (trebuie avut ca in apropierea simfizei pubiene sa nu fie lezata vezica urinara): poate fi prelungita cranial cu ocolire a ombilicului pe partea stanga (datorita existentei lig. rotund al ficatului spre dreapta), sau cu omfa-lectomie; incizia Barraya prelungeste laparotomia mediana subombilicala spre rebordul costal uni sau bilateral, cu sectionare a tecii dreptului si a pante-celui muscular al acestuia (incizia Marin Popescu-Urluieni realizeaza prelun-girea inciziei mediane sub sau supraombilicale spre rebordul costal, respectiv spre spina iliaca, prin sectionarea tecii dreptului fara sectionare a pantecelui muscular, care este doar disociat spre lateral).

b) Laparotomii paramediane:

- incizia paramediana (efectuata pe marginea interna a m. drept abdominal, la 2 cm de linia me­di­a­na): are avantajul unei incidente mai scazute a eventratiei postoperatorii;

- incizia transrectala;

- incizia pararectala (efectuata pe marginea externa a m. drept abdominal): utila in abordul cailor bi­­liare, splinei si apendicelui cecal (incizie Jalaguier); prezinta dez­avantajul favorizarii even­tra­tiei.

2. Incizii oblice (se considera a avea risc de eventratie redus):

- incizia subcostala Kocher: cale de abord foarte buna pentru caile biliare, duoden, ca-pul pancrea­sului, splina; efectuata la cel putin 2 cm sub rebordul costal; prelungirea sa controlateral si even­tual cranial pe linia mediana realizeaza asa-numita incizie "in stea de Mercedes";

- incizie Mac Burney: interventie adesea folosita in apendicectomii;

- incizie Phocas (paralela cu liniile de forta Langer ale tegumentului): cicatrizare estetica (folosita in apendicectomii etc.).

3. Incizii transversale:

- sunt incizii delabrante, utilizate in interventii ce necesita abord larg al cavitatii abdominale; au tra­iect drept sau arcuat, pot fi unilaterale sau bilaterale;

- tipuri de interventii transversale: Sprengel (incizie largita, orizontala), Sanders (incizie mediana a aponevrozei, cu disociere sau sectionare transversala a dreptilor), incizie Léclerc "in ogiva" (inci­zie arcuata subcostala cu concavitate inferioara), incizie Ross (o varianta a precedentei), incizia Pfannenstiel (la nivelul abdomenului inferior, in parul pubian → in interventii gine­co­logice: ca­racter estetic, risc minim de eventratie), incizie Bastien (o varianta a precedentei) etc..