|
|
|
RUBEOLA
Definitie: boala infectocontagioasa, determinata de virusul rubeolic, caracterizata prin manifestari respiratorii, adenopatii, eruptie maculopapuloasa, modificari hematologice caracteristice.
Etiologie: virusul rubeolic, este inclus in familia Togaviridae, gen Rubivirus, similar cu α-virusurile; este un virus ARN, poseda Hemaglutinina, antigen fixator de complement.
Epidemiologia, actualmente este modificata de vaccinare.
Epidemiile apar la 6-9 ani, marile epidemii fiind esalonate la aproximativ 30 ani (in 1964, 12 500 000 de cazuri de rubeola au fost diagnosticate in sUA).
Sursa, este omul bolnav (cu 7-10 zile anterior eruptiei, 10-15 zile dupa), formele inaparente de boala si mai ales nou-nascutul cu rubeola congenitala, care ramane contagios 4-6luni, dupa alti autori chiar 1-3 ani.
Transmiterea este aerogena, prin intermediul picaturilor Fl gge sau transplacentar, de la mama la fat.
Receptivitatea este generala, 30-80% din cazuri fiind forme subclinice
In populatia generala, 50% dintre copiii sub 10 ani, au serologie pozitiva pentru rubeola, 90% dintre adulti sunt imuni prin trecerea prin boala.
Imunitatea este durabila, fiind posibila reinfectia.
Patogenie: virusul rubeolic patrunde si se multiplica respirator, producand viremia primara, prin care ajunge la nivelul ganglionilor limfatici, se multiplica din nou, determina o viremie secundara prin care virusul ajunge la nivel hepatic, splenic, pulmonar, SNC, tegumente, articulatii.
Viremia, are loc cu 8 zile inainte de eruptie, dispare concomitent cu aceasta.
Anticorpii de faza acuta, IgM, sunt decelabili de la debutul eruptiei, timp de 3 luni, locul lor fiind luat de IgG, care creste in reinfectii; in cursul reinfectiilor este posibila aparitia anticorpilor IgM.
In rubeola congenitala, se produc: perturbarea organogenezei, rupturi cromozomiale, necroze tisulare, vasculopatii. Infectia aparuta in prima luna, se asociaza cu malformatii cardio-vasculare, oculare; in luna a doua, cu afectarea nervului acusticovestibular si in a treia luna cu: microcefalie, paralizii spastice, retard psihomotor. In general sunt prezente asociatii de elemente malformative. Virusul rubeolic se elimina prin secretiile faringiene, urina nou-nascutului cu rubeola congenitala.
Tablou clinic
Incubatia in rubeola este de 12-23 zile (cu o medie de 14-18 zile) dupa patrunderea nasofaringiana.
Prodromul este scurt, de 1-2 zile, discreta, cu subfebrilitati, fenomene catarale nazofaringo-conjunctivale reduse, hipertrofie ganglionara specific la nivel occipital, retroauricular, laterocervical, axilar, mici, nedureroti sau discret sensibili la palpare, persistenti, cu durata de 4-6 saptamani.
Perioada eruptiva, este asociata aparitiei eruptiei tegumentare, cu aspect dee macule/maculopapule roz, exceptional cu aspect scarlatiniform, extinsa rapid in 24h, de la fata spre torace si membre, cu durata de 1-3 zile. Enantemul din rubeola, este inconstant, sub forma unor elemente purpurice pe palat, conjunctivita, coriza discreta.
Tabloul clinic este mult mai intens la adult, cu febra peste 38 oC, catar, eruptie mai intensa.
Splenomegalia este frecventa in tabloul clinic, mai rar apar artralgii (in special la femei, cu durata de 2-3 saptamini, ca redoare matinala la nivelul articulatiilor mici interfalangiene, punand probleme de diagnostic diferential cu poliartita reumatoida), purpura trombocitopenica.
Diagnosticul pozitiv este sustinut de datele epidemiologice (absenta vaccinarii,contact de rubeola in ultimele 2 saptamani) clinic (exantem, enantem, adenopatii persistente, splenomegalie) si paraclinice: leucopenie, cu limfocitoza, Limfocite atipice, hiperbazofile, celule Türck, 5-10% plasmocite. Diagnosticul de certitudine este sustinut de evidentierea virusului prin imunofluorescenta, cresterea de 4 ori a anticorpilor hemaglutinoinhibati sau fixatori de complement, in seruri pereche prelevate la 10 zile interval.
Diagnosticul diferential se face cu: rujeola, scarlatina, varicela, alergodermii, pitiriazis versicolor Gilbert, infectii cu adenovirusuri, enterovirusuri - ECHO, Coxsackie.
Complicatii
Artrita rubeolica - frecventa la femei, cu durata de 15-30zile;
Artrita cronica juvenila;
sindrom mialgic persistent;
purpura prin trombocitopenie, la copil, la distanta de eruptie, cu evolutie de 2-4 saptamani;
Meningoencefalita/ encefalita, rara in cursul rubeolei, apare la 1/5000-1/25 000 cazuri, imunalergica, la 2-4 zile de la aparitia eruptiei, manifesta prin: convulsii, tulburari ale starii de constienta, ataxie, cu letalitate importanta, de 20-50%; cazurile care supravietuiesc, evolueaza spre vindecare, fara sechele;
hemoragii-purpura trombocitopenica si vasculara (hemoragii posibile la nivelul SNC, oculare, renale)
Hepatite,
Nevrite, cel mai frecvent cu prinderea sciaticului
Rubeola cogenitala
Rubeola apare la 3,7%ooo gravide, din care 0,41%ooo au risc de a evolua spre rubeola congenitala, in primele 20 saptamani de viata. Cu cat varsta sarcinii este mai mica, cu atat riscul malformativ este mai mare:
pentru saptamanile 0-8→85% malformatii/handicap
pentru saptamanile 9-12 →52% din cazuri au risc malformativ
pentru saptamanile 13-20 →16% sunt la risc
peste 20 saptamani, riscul este practic nul.
In primele 2 luni este posibila aparitia avortului spontan/moartea intrauterina a fatului.
Rubeola congenitala poate fi decelata la nastere/in evolutie, aspectele de tip senzorial, neuropsihic, fiind evidente uneori la varsta scolara.
Electiv sunt afectate: ochiul, aparatul auditiv, cordul si sistemul nervos. Cel mai frecvent, malformatiile sunt asociate.
Sindromul malformativ in rubeola congenitala:
La nivel ocular cel mai frecvent apar: cataracta nucleara, microftalmie, retinopatie, glaucom, opacifieri corneene;
Cardiovascular: DSV, DSA, coartactie de aorta, persistenta canalului arterial, stenoza arterei pulmonare;
auditive: surditate neurosenzoriala, asimetrica, rar completa, pentru frecvente inalte, tulburari vestibulare, surdomutitate;
Hematologice: purpura, anemie hemolitica;
Osos: hipoplazie mand, anomalii dentare, micrognatie;
Neuropsihice: paralizii spastice, microcefalie
Digestiv: atrezie intestinala;
metabolic: diabet zaharat, tulburari de crestere.
Diagnosticul pozitiv este sustinut de prezenta IgM, anticorpilor monoclonali, prin biopsie placentara, posibila peste varsta sarcinii de 12 saptamani.
Rubeola congenitala evolutiva
Corespunde infectiei virale cronice generalizate, perioada in care virusul este prezent in viscere, faringe(confera conatgiozitate).
Se constata hipotrofie ponderala si anomalii complexe: purpura trombocitopenica, hepatita, cu hepatosplenomegalie, icter, meningita limfocitara cu sau fara semne neurologice, miocardita, pneumonie interstitiala, leziuni osoase ( benzi axiale metafizare alternativ decalcifieri sau opace).
Evolutia este severa cu deces in proportie de 1:5, retard psihomotor, encefalopatie rubeolica progresiva,diabet zaharat, de 50 ori mai frecvent la copiii cu rubeola congenitala in comparatie cu incidenta obisnuita a diabetului zaharat la copiii care nu au trecut prin rubeola.
Diagnosticul pozitiv este sustinut de anamneza si tabloul malformativ. Izolarea virusului rubeolic la nou-nascut, se poate realiza din faringe, urina, LCR, la care se adauga determinarea anticorpilor de faza acuta, IgM, la nastere si la 6 luni, izolarea virusului din lichidul amniotic prin imunofluorescenta, sau prin tehnicile moderne, de tipul RT-PCR.
Tratament
Rubeola acuta, necesita izolare la domiciliu 7-10 zile, terapie simptomatica, antitermica, antialgica, AINS in formele cu afectare articulara.
Prevenirea rubeolei congenitale se asigura prin efectuarea serologiei la examenul prenuptial sau maxim pana in a treia luna de sarcina.
O atentie deosebita se acorda gravidelor seronegative, la care se impune reevaluarea la orice suspiciune de contact/eruptie suspecta: prezenta IgM la nivelul sangelui din cordonul ombilical in aceste situatii, confirma infectia fetala si obliga la intreruperea sarcinii in primul trimestru.
Profilaxie
Vaccinarea se realizeaza cu vaccin viu atenuat, singur, in administrare subcutanata sau intramusculara, sau in trivaccin,asociat antigenelor rujeolic, urlian (ROR Vax, Priorix) la 12-15 luni, cu rapel la 3-6 ani si la pubertate /la femeia seronegativa aflata la varsta de procreere, sub contraceptie 1 luna anterior si 2 luni dupa vaccinare. Vaccinul confera o excelenta eficacitate, cu imunitate postvaccinala in 97% din cazuri.
