|
|
|
FOAIA DE OBSERVATII CLINICA (Supravegherea bolnavului)
Foaia de observatie clinca
Foaia de observatie clinca, este:
a. Document medical, deoarece, sitetizeaza datele relatate de bolnav (subiectiv), dar si cele obiective, constatate de medic, apoi investigatiile paraclinice si atitudinea terapeutica individualizata fiecarui bolnav. Ea reprezinta in esenta, istoria unei boli, a unui pacient, care se interneaza in spital.
b. Document didactic, intrucat, contribuie la procesul de instruire a medicilor, studentilor in medicina si a personalului medical.
c. Document stiintific, fiind foarte utila in cadrul cercetarii unor boli privind tratamentele aplicate si masurile de recuperare a bolnavilor.
d. Document medico - legal, (juridic) de mare importanta in cazul: accidentelor de munca in intreprinderi, a accidentelor de circulatie si in caz de culpa medicala. Foaia de observatie este structurata special si cuprinde aspecte importante privind: identitatea bolnavului, fondul sau patologic, motivul si istoria bolii care l-a determinat sa se interneze in spital, avand particularitatile fiecarei specialitati. Principalele capitole ale foii de observatie cuprind:
I. Date informative (personale), care se consemneaza la biroul de internari si anume :
1. Numele si prenumele.
2. Data nasterii.
3. Domiciliul.
4. Varsta are o semnificatie medicala deosebita, deoarece anumite boli, au predilectie pentru anumite varste, precum:
RAA (reumatismul articular acut), are predilectie pentru copii si tineri;
artrozele si guta, se constata la adult si varstnic;
prezenta unui sindrom de ischemie periferica (crampa in gambe la mers fie la 20 sau 100 pasi), pune probleme diferite aparuta la tanar (mare fumator) de tranbongenita abliteranta, iar peste varsta de 40 ani (la nefumatori) de ateroscleroza obliteranta.
5. Data internarii (cu ora prezentarii) importanta petru tratamentul administrat bolnavului.
6. Data externarii (cu numarul zilelor de spitalizare) foarte importanta intrucat in cazul accidentelor de circulatie, daca accidentatul prezinta peste 60 zile spitalizare soferul, care a produs accidentul intra la penal, fiind pasibil de privare de libertate (inchisoare).
II. Date anamnezice
a. Anamneza (anamnezis este reamintire), constituie totalitatea informatiilor pe care medicul le obtine din convorbirea cu bolnavul sau cu apartinatorii acestuia in vederea stabilirii diagnosticului. Anamneza se incepe cu:
1. Motivele internarii unde se retin 2-3 simptome majore, cale de insotire se vor trece la istoric.
2. Urmeaza in ordine istoricul bolii, unde se va face descrierea amanuntita a tuturor manifestarilor si evolutia bolii, pana la prezentarea pacientului la medic, inclusiv tratamentele efectuate anterior.
La inceput pacientul trebuie lasat sa-si relateze singur suferinta pentru a ne orienta asupra cazului, asupra nivelului intelectual si a impactului psihologic al suferintei, fiind o modalitate, care furnzeaza informatii utile pentru elaborarea diagnosticului.
b. Dupa modul de debut al bolii, se pot intalni urmatoarele situatii:
1. Debut brutal (socant), aparent in plina sanatate, bolnavul prezinta si ora la care a aparut suferinta lui, cum se intampla in: pneumotoraxul spontan(cand bolnavul prezinta un junghi violent, ca un traznet pe un cer senin), in hemitoracele in care s-a produs pneumotoraxul, insotit de dispnee: intensa si cianoza.
Infarctul miocardic acut (INA), cand bolnavul acuza chiar in repaus, o durere intensa precordiala, insotita de anxietate si senzatia morti iminente;
Embolie pulumorara, cind bolnavul prezinta o dispnee intensa, insotita de o stare de agitatie psihomotorie impresionanta.
2. Debut brusc, care este caracteristic majoritatii bolilor acute: pneumonii bacteriene, pleurezii, colici (biliare, renale), toxiinfectii alimentare (caracterizate prin: dureri abdominale, varsaturi si diaree).
3. Debut lent (insidios), care este caracteristic bolilor cronice cu evolutie lenta, uneori greu de stabilit (bolnavul declarand inceputul unei boli odata cu aparitia unei complicatii).
III. Antedentele bolnavului
Reprezinta fondul: fiziologic, patologic si genetic pe care a survenit boala actuala.
a. Antecedentele personale (fiziologice), la adult se refera la evenimente ale femeii. Intereseaza:
data aparitiei menstruatiei (menarha)- lipsa ei se numeste amenoree primara si apare in disgineziile gonadice;
regularitatea si durata ciclului menstrual (fluxul normal 25-28 zile, cu durata de 3-5 zile);
fluxul menstrual redus (oligomenoree), prelungeste perioada de aparitie la 30-35 zile;
fluxul menstrual dureros (dismenoree);
metroragiile sunt hemoragii genitale neregulate fara ritm, in cantitati variabile si care apar in afara menstrelor;
menometraragiile sunt hemoragii genitale, ce se succed menoragiilor;
menopauza reprezita suprimarea ciclului menstrual. Climacteriul este perioada corespunzatoare instalarii menopauzei, fiind adesea insotita de tulburari manifeste precum: valuri de caldura (bufeuri), nevozitate, tulburari neuro-vegetative (parestezii, amorteli). In aceasta perioada pot aparea anumite suferinte organice cum ar fi: h.t.a., cardiopatia ischemica, nevroze;
data ultimei menstruatii, poate atentiona asupra unei sarcini (care prezinta: tulburari digestive, greturi, varsaturi). Se consemneaza numarul de sarcini si cum au fost suportate;
menopauza poate aparea: spontan sau poate fi indusa: chirurgical (histerectomie) sau prin radioterapie.
b. Antecedentele heredo-coleterale urmaresc urmatoarele categorii de boli:
bolile determinate genetic (hemofiliile A si B, hemoglobinopatiile);
bolile in care exista o predispozitie ereditara, precum in: h.t.a., ulcer duodenal (grupa OI), diabetul zaharat, astmul bronsic alergic;
boli infectioase, prin contagiune intrafamiliara (gripa, hepatita virala, t.b.c. pulmonar);
boli parazitare (helumintaza, pediculoza, scabie).
c. Conditii de viata si de munca (cuprind toate aspectele legate de existenta pacientului), intrucat starea de sanatate, implica bunastarea fizica, psihica si sociala a omului
Profesia si conditiile de munca au un rol determinant in producerea unor afectiuni precum:
- Bolile profesionale (silicoza si antrecoza) la mineri:
1. Saturnismul profesional, apare la muncitorii tipografi, la cei din industria acumulatorilor si la vopsitorii cu minimum de plumb;
2. Satunismul neprofesional, apare la cei ce fabrica tuica clandestin, in vase de aluminiu. Boala se manifesta prin: colica saturniana cu dureri intense abdominale, constipatie, iar bolnavul prezinta obiectiv:
lizeru gingival (albastru) Burton;
h.t.a.
Autraxul, bruceloza, chistul hidatic pulmonar si hepatic, apare la ciobani, vacari si muncitorii care lucreaza in sectorul zootehnic.
- Stresul si efortul profesional determina anumite boli precum: IHA la medici, nevroze la tipografi, astm bronsic profesional la morari. Tot la conditii de viata ne interesam asupra:
conditilor de locuit, care influenteaza procesul patologic, cat si posibilitatile de tratament si ingrijire;
asupra alimentatiei bolnavului si in privinta orarului meselor, a obiceiurilor alimentare (ce au un rol decisiv in aparitia bolilor digestive, aparitia cancerelor gastrice la cei care consuma afumaturi);
asupra folosirii abuzive a toxicelor, pentru ca: alcoolismul cronic predispune la hepatite cronice si ciroze, polinevrite etilice, dementa (delirum tremens); la fumatori, intereseaza numarul de tigari si varsta de cand a inceput sa fumeze, pentru ca in timp, determina: bronsita cronica tabagica si nu de putine ori cancerul bronho-pulmonar si trombangeita obliteranta.
consumul de medicamente, pentru ca folosirea cronica de fenacetina, determina nefrite interstitiale si in final IRCronica.
d. Antecedentele personale patologice:
bolile infectoase: hepatite acute virale, t.b.c. pulmonar, meningita si cele din copilarie, parotidita epidemica (cu impact asupra pancreasului);
infectii de factor: amigdaliene dentare si otice, care pot determina RAA.
Boli cu transmitere sexuala: gonoree, sifilis (interbarile vor fi puse cu discretie, fara martori).
1. Greutatea corporala
Nutritia omului, trebuie sa mentina starea de sanatate a omului in orice perioada a vietii si sa previna aparitia unor boli. Aportul este variabil in functie de varsta, sex si consumul energetic cotidian, care difera in functie de tipul de activitate: sedentara, efort fizic (mic, mediu sau mare). Perturbarile starii de nutritie sunt reprezentate in mod deosebit de obezitate si de slabire. Tesutul grasos la omul normal reprezinta 15% din greutatea corporala, la barbat 10%, iar la femeie 17%, in el fiind stocate aproximativ 100 mii de calorii. El se depune in:
1. tesutul subcutanat (panicul adipos);
2. retroperitoneal;
3. in epiplon;
4. peritoneu (grasimea pararenala Gerota);
5. in grosimea obrajilor (bula grasoasa Bichat).
Aprecierea greutatii ideale si a cantitatii de tesut grasos se face in mai multe moduri fie prin formula Broca, in care greutatea este egala I (inaltimea) - 100;
I. Obezitatea.
Un individ cu o greutate mai mare de 10%, decat cea ideala, este supraponderal, iar un individ a carui greutate depaseste cu 20% greutatea ideala este obez. Grasimea se depune de de obicei la diferite nivele: pe obraji, pe regiunea perioculara ingustand fanta palpebrala, pe barbie care devine dubla sau tripla, in regiunea cervicala inferioara, pe abdomen, aparand uneori ca un adevarat sort la femei; apoi la nivelul sanilor, cand apar pe abdomen vergeturi date de ruptura fibrelor elastice (prin catabolism proteic exagerat) si de hipercorticism. In afara de aspectele inestetice, obezitatea, chiar moderata, creste riscul mortii premature, diabetului zaharat, h.t.a., aterosclerozei, afectiunilor biliare si articulare si se pare a unor forme de cancer. Atunci cand aportul energetic depaseste consumul, excesul de calorii este depozitat sub forma de tesut gras si daca acesta se prelungeste apare obezitatea. Obezitatea reprezinta cauza sau cel putin factorul agravant al unor boli, cele mai frecvente fiind: h.t.a., C.I. si accidentele vasculare, artrozele (frecvente in special la nivelul genunchilor, articulatiilor coxofemurale si gleznelor, boala varicoasa, tromboembolismul pulmonar si litiaza biliara).
Sindromul obezitate - hipoventilatie (sindromul Pickwick) asociaza mari tulburari ventilatorii la un mare obez, cu somnolenta si apnee in somn. In evolutia acestui sindrom apar: hipoxenia severa (lipsa oxigenarii), hipercapnia (cresterea CO2), policitemia (cresterea Ht si Hb) - determinand hipertensiunea si cordul pulmonar cronic. In functie de echilibrul hormonal androgeiri, estrogeni, obezitatea corporala are predominenta superioara sau inferioara, fenomen observat in special la femei.
a. Femeile au dispozitie corporala superioara a grasimilor torace, membrele superioare, regiunea cervico - faciala avand o rata a productiei androgene mai mare (cu concentratii crescute ale testosteronului si estradiolului).
b. Dispozitia abdomino - pelvina si la membrele inferioare se asociaza cu nivele mai mari de estrogeni si mai mici pentru testosteron si estradiol. Forma de dispozitie superioara, are un turgor tisular bun,cu un facies usor pletoric, pe cand cea cu dispozitie inferioara este flasca, cu turgor scazut si cu discreta paloare tegumentara.
Obezitate deci, poate fi:
I Obezitate de tip android, apare la barbati, dar si la femei dupa menopauza.
Caracteristici:
II Obezitatea de tip ginoid. Apare mai frecvent la femei, dar si la barbatii cu hipofunctie ganadica.
Subnutritia, confirma o scadere in greutate datorita unui aport cantitativ si calitativ, insuficient fata de necesitatile organismului. Clasic se disting mai multe grade, si anume:
a. slabirea, cand greutatea este redusa cu 10 - 20%, fata de greutatea ideala, ce se caracterizeaza prin reducerea tesutului adipos - usor de apreciat prin pliul cutanat si prin cantarire. Cand este patologica, slabirea este insosita de astenie si fatigabilitate.
b. emacierea, inseamna reducerea in greutate cu 20 - 30% fata de greutatea ideala, ce se caracterizeaza prin: disparitia completa a tesutului adipos, inclusiv a bulei lui Bichat, parul este uscat, unghiile sunt friabile, iar capacitatea de efort este scazuta.
c. casexia, se produce atunci cand reducerea in greutate este mai mare de 30% fata de cea ideala, reprezentand gradul cel mai marcat de subnutritie, cand in afara disparitiei tesutului adipos, apar si atrofii musculare generalizate, edeme cerentiale (prin hiposerinemie) si stare generala alterata.
Subnutritia apare in:
stari toxico septice,
stari disnutritionale,
tulburari endocrine (hipotiroidie, boala addison),
enteropatii cronice,
procesele neoplazice,
tuberculoza.
2. Temperatura
Temperatura normala a organismului este asigurata de centri de reglare nervosi situati in hipotalamus care mentin in mod normal un echilibru intre termogeneza si termoliza. Exista o variatie diurna a temperaturii, inregistrandu-se valori minime dimineata intre orele 03,00 si 06,00 si maxime dupa amiaza intre orele 18,00 si 21,00. Masurarea temperaturii corpului, se face in mod obisnuit cu termometrul maximal cu mercur, de doua ori/zi intre orele 07,00 - 09,00 si 16,00 - 18,00. Valorile normale ale temperaturii axilare sunt 36,5→36,8sC (dimineata) si 36,8→37sC (seara). Valorile bucale sau rectale fiind cu 0,5sC mai mari. Ridicarea temperaturii corpului in timpul unor procese patologice este numita febra (de la cuvantul fervere: a fi fierbinte).
Exista urmatoarele trepte valorice ale unei stari febrile:
De retinut.
Cresterea temperaturii rectale cu peste 1sC; releva existenta unui proces infectios abdominal (apendicita acuta, anexita acuta, cistita acuta, pelviperitonita).
Semne care coexista cu febra (in ordinea importantei):
a. Tahicardia, este proportionala cu gradul febrei, fiind constanta. Disociatia dintre febra si accelerarea pulsului (se intalneste in febra tifoida si este un semn de prognostic rezervat si in celelalte boli infectioase).
b. Cefaleea este:
frontala persistenta in febra tifoida;
fronto-orbitala in gripa.
Lipseste insa in bruceloza si tuberculoza.
c. Transpiratiile sunt intense in gripa si in R.A.A. (reumatismul articular acut) si predominent vesperale si nocturne in tuberculoza pulmonara.
d. Artralgiile sunt frecvente in sindromul post-streptococic minor; in R.A.A. si bruceloza.
e. Febra aociata cu:
f.Anorexia asociata cu febra moderata, poate evoca hepatita acuta virala in stadiul preicteric.
g.Scaderea ponderala este caracteristica starilor febrile, prelungite (cu febra moderata), poate fi primul simptom al unui cancer.
h. Frisonul este premergator ascensiunilor febrile mari; fiind un fenomen clinic caracterizat prin aparitia senzatiei de frig, insotita de contractii musculare de scurta durata si piloerectie. El deschide tabloul clinic in:
pneumoniile bacteriene,
meningite bacteriene,
procese supurative localizate,
infectii acute: urinare si biliare fiind impresionant (cu clantanitul dintilor) si lipseste in unele afectiuni: febra tifoida; endocardita lenta - desi febra este in platou.
Un frison insotit de febra (de origine neifectioasa) apare si dupa unele solutii perfuzabile, dupa transuzii de sange sau dupa administrarea unor medicamente. Frecvent a II-a zi dupa frisoane, indiferent de natura lor, apare un herpes nazolabial.
Criterii semiologice in evaluarea febrei. In raport de:
a. varsta: la sugari si la copii, febra se instaleaza rapid si este mai exprimata, decat la adulti.
b. data aparitiei si modul de debut pot fi evocatoare pentru diagnostic astfel:
debut brusc apare in: gripa, pneumonii, meningite;
febra instalata progresiv se constata in: infectii tifice (febra tifoida, tuberculoza pulmonara, endocardita bacteriana);
debutul febrei cu frison solemn sugereaza pneumonia lobara sau angina;
c. durata febrei: cateva zile in gripa si viroze respiratorii - febra care dureaza peste trei saptamani, este etichetata ca sindrom febril prelungit intalnit in: endocardita lenta, hemopatii maligne (boala Hodgkin) neoplasme (in cel renal la 15% din cazuri poate fi singurul semn).
In malarie, febra si frisonul se repeta la doua zile (in forma terta) si la trei zile (in forma guarta).
d. febra diafazica (febra ce prezinta doua accese febrile, cu o pauza de afebrilitate sau subfebrilitate ). Apare in boli ce evouleaza in doua etape: a infectiei generale (prima etapa) si a complicatiei (in etapa tardiva) drept consecinta a localizarii infectiei la un anumit organ. Este caracteristica: abcesului pulmonar (post-pneumoniei), pericarditei (dupa miocardita), sinuzita (post-otita).
Evolutia febrei
In evolutia febrei se descriu urmatoarele stadii:
stadiu de crestere a temperaturii, care este variabil (ore sau zile).
stadiu de temperatura maxima (poate avea durata ca si in primul stadiu).
stadiu de scadere a temperaturii (de declin sau de fervescenta) inseamna revenirea la normal a temperaturii, care poate sa se faca :
brusc (in criza), adica la 24 h;fiind insotita de: transpiratii profuze, poliurie, normalizarea respiratiei si a pulsului, cum se intampla in: pneumonie si gripa.
regresiv (in liza) cum se constata in: R.A.A. (reumatism articular acut) si febra tifoida.
Dupa aspectul pe care il imbraca curba febrila se descriu urmatoarele tipuri:
a. febra continua (in platou) reprezinta, o febra ridicata, in care diferenta, dintre temperatura matinala si cea vesperala (timp de mai multe zile), nu depaseste 1sC. Este caracteristica: pneumoniei lobare, febrei tifoide (in perioade de stare) si osteomielitei.
b. febra remitenta, in care diferenta dintre temperatura matinala si cea vesperala depaseste 1sC. Survine in: septicemii, supuratii pulmonare grave, febra tifoida (in a doua perioada a boli).
c. febra intermitenta, reprezinta alternarea unor perioade febrile, cu unele cu temperatura normala. alternarea se poate produce neregulat sau survine la intervale fixe. Este intalnita in: boala numita "recurenta", in infectii: urinare si biliare, leptospiroze, boala Hodgkin.
d. febra ondulanta prezinta, ascensiunea progresiva, a temperaturii, urmata de scaderea treptata, dupa care ciclul se reia. Este caracteristica brucelozei, dar poate fi intalnita si in: boala Hodgkin si in unele neoplasme.
e. febra de tip invers, in care temperatura matinala, este mai ridicata decat cea vesperala. Apare in tuberculoza grava si in supuratiile inchise.
Cauze care determina febra:
1. ferbra infectioasa (infectii: bacteriene, virotice, micotice, parazitoze) localizate sau generalizate;
2. neoplasme (pulmonare renale etc.);
3. boli hemologice: hemopatii maligne (leucemii, limfoame);
4. hemolize acute (extra si intravasculare);
5. boli inflamatorii neinfectioase: colagenoze - L.E.D. (lupus eritematos diseminat), vasculite P.A.N. (poliarterite nodoasa) si granulomatoza - boala Wegener;
6. distrugeri tisulare (infarcte: pulmonare, miocardice);
7. reactii medicamentoase;
8. boli metabolice - guta.
3. Respiratia
Respiratia este un act reflex ai carui centrii nervosi sunt localizati la nivelul bulbului (centru inspirator si expirator) si in protuberanta (centrul pneumotoxic). In mod normal actul respiratiei nu este constient. O persoana normala in repaus respira usor fara efort, cu o frecventa de 14 - 18 respiratii pe minut. Aerul inspirat si expirat de fiecare data fiind de 500 - 600 ml (volum respirator curent). O serie de afectiuni ale aparatului respirator, sau unele tulburari metabolice (coma: diabetica, uremica sau prin accident vascular cerebral), determina o tulburare a respiratiei, caracterizata prin modificarea ritmului si intensitatii miscarilor respiratorii. Acesta tulburare este determinata de o patrundere insuficienta a O2 in tesuturi, ducand la scaderea consecutiva a proceselor oxidative tisulare, avand drept consecinta cresterea ventilatiei pulmonare, ca mecanism de adaptare a organismului la lipsa de O2 si cumularii in exces a CO2. Aceasta perturbare se traduce la bolnav prin "lipsa de aer", adica prin dispnee (disconfort respirator), care poate fi de natura:
a. pulmonara,
b. extrapulmonara (in cazul comelor mentionate mai sus).
Dispneea poate evolua cu:
1. bradipnee (miscari respiratorii de frecventa mare si amplitudine mica);
2. bradipnee (miscari respiratorii de frecventa redusa si amplitudine variabila);
3. cu miscari neregulate.
1. Tahipneea (polipneea), o forma a dispneei, inseamna o simpla accelerare a ritmului respirator. Are o durata scurta si nu este insotita de alte fenomene. Poate sa apara si pe un fond indemn in diferite circumstante: efort fizic, emotii, excitatii nervoase. In cazuri patologice ea survine atat in afectiuni:
care diminuiaza suprafata plamanului (pneumonii, pleurezii, scleroemfizem pulmonar),
cat si in cele care diminuiaza amplitudinea miscarilor respiratorii (cifoze sau paralizii a diafragmului).
2. Bradipnea se traduce, print-o rarire a ritmului respirator.
Patologic imbraca doua aspecte:
bradipnee cu inspiratie prelungita, intalnita in: afectiuni obstructive ale cailor aeriene superioare (tumori benigne sau maligne, ale laringelui, traheiei sau situate la bifurcatia ei), precum si tumori mediastinale care prin compresiune produc stenoze ale cailor aeriene superioare.
bradipnee cu expiratie prelungita determinata de: afectarea bronsiilor mici (in astm, bronsita capilara), prin exudat, care diminueaza calibrul bronhiilor.
Concluzii
a. Dispnee expiratorie deci, apare ca urmare:
a diminuarii calibrului bronhiilor (astm si bronsita capilara);
prin pierderea elasticitatii pulmonare (emfizem pulmonar).
b. Dispneea mixta - este cea in care tulburarea respiratorie se resfrange asupra ambelor faze ale respiratiei, determinand cresterea frecventei respiratorii care devine superficiala cum se intampla in: pneumonii, bronhopneumonii, tuberculoza miliara, in astm bronsic si bronsita capilara.
I. Caracterele semiologice ale dispneei
a. Dispneea din insuficienta respiratorie pulmonara se caracterizeaza prin miscari respiratorii in general superficiale si adesea rapide (pneumopatii acute, bronhopneumonii). Este influentata net de efortul fizic si foarte putin sau deloc de pozitie. Poate aparea:
1). Brusc, cum se intampla in: pneumotora spontan si in cazul corpilor straini patrunsi in caile aeriene superioare mai ales la copii (prin inghitirea de: boabe de fasole, margele, bani, etc.) care nu au mers pe esofag, ci au scapat in caile aeriene superioare.
2). Lent (progresiv) precum in: emfizem si cancer bronhopulmonar.
3). In raport de durata, dispnee poate fi: paroxistica (astmul bronsic) si permanenta (emfizemul pulmonar).
b. Dispneea determinata de afectiuni ale cailor aeriene superioare (stenoze laringiene, traheale, corpi straini) se insoteste de tiraj si este zgomotoasa. Zgomotul inspirator se numeste "cornaj", iar cel expirator "stridor", fiind dispnee inspiratorie bradipneica.
c. Dispneea obstructiva - expiratorie instalata brusc, se caracterizeaza prin expir prelungit si respiratie zgomotoasa bradipneeica (Weezing), cum se intanpla in astmul bronsic.
d. Dispnee obstructiva bradipneica, care se instaleaza lent. datorita diminuarii elasticitatii pulmonare cum se intampla in: emfizem pulmonar si pneumoconiaze, determina insuficienta respiratorie restrictiva.
In conditii patologice frecventa respiratiei, se poate modifica intr-un sens sau altul, astfel:
1. rarirea respiratiei sub 15 minute (bradipneea) apare in:
afectiuni cerebro - meningee (care evoluiaza cu cresterea presiunii intracraniene):
infectii severe,
coma diabetica,
stadiul final al I.R.C. (insuficientei renale cronice),
astm bronsic,
stari agonice.
2. accelerarea respiratiei peste 20 pe minut este denumita diferit in raport de frecventa:
polipnee (20 - 40 respiratii pe minut),
tahipnee (40 - 60 respiratii pe minut), intalnita in:
infectii bronhopulmonare (cand se implica mai multi factori care o determina) si anume: junghiul toracic, diminuarea suprafetei schimburilor pulmonare si toxiinfectia. De regula toate bolile febrile evoluiaza cu cresterea frecventei respiratorii (exceptia febra tifoida). In general se constata ca bradipneea se asociaza cu cresterea amplitudinii respiratorii, iar polipneea cu scaderea amplitudinii si duratei miscarilor respiratorii, acestea devenind superficiale si penibile.
3. In conditii patologice ritmul se poate deregla (cand nu se mai mentine ritmul respirator regulat), modificarea ce se numeste artmie respiratorie, care apare ca expresie a iritarii centrului respirator. putand prezenta mai multe variante:
a. respiratia Biot, are aspect de respiratie normala, intrerupta periodic de apnee (cu durata de 5 - 30 secunde), intalnita in meningite, septicepii si stari agonice.
b. respiratia de tip Kussmaull este definita, de intercalarea unei pauze intre inspiratie si expiratie. Inspiratia este profunda, zgomotoasa, prelungita, iar expiratia este scurta. Se intalneste in: acidoza diabetica, uremie, boli cerebrale grave, infectii severe.
c. respiratia Cheyve - Stokes, se manifesta prin: alternanta de apnee care poate dura 10 - 30 secunde. Este intalnita frecvent la persoanele in varsta (noaptea), probabil in legatura cu ateroscleroza cerebrala. In conditii patologice se constata in: accidente vasculare cerebrale, traumatisme cranio-cerebrale, meningite, tumori cerebrale, intoxicatii cu: morfina, hipnotice si in uremie.
Testele ventilatiei externe.
Exploreaza schimbul de gaze dintre atmosfera si plaman, cu ajutorul spirografului, prin urmatoarele teste, care reuneste:
a. volumul de aer curent, care este volumul de aer mobilizat in cursul unei inspiratii si expiratii de repaus, care in mod normal este intre 500 - 600 cm3;
b. volumul de aer complementar V.I.R. (volumul de rezerva inspirator), este volumul de aer, care mai poate patrunde in plamani, la sfarsitul unei inspiratii de repaus. Corespunde la 35% din C.V., avand valori cuprinse intre 1500 - 2000 cm3;
c. volumul aerului de rezerva V.R., este volumul de aer ce mai poate fi expulzat din plamani la sfarsitul unei expiratii de repaus (cand subiectul executa o expiratie completa), avand valori cuprinse intre 800 si 1500 cm3, reprezentand 20-25% din capacitatea vitala, a caror valori normale variaza intre 3500 - 5000 cm3 (in functie de: varsta, inaltime, sex, profesie). Valoarea obtinuta spirografic, trebuie comparata cu valoarea teoretica (ideala), dupa formula lui Ludwig, care se calculeaza astfel: C.V. teoretica, este: (inaltimea (in cm) x 40 + greutate in (in kg) x 30) - 4400
Limitele normale ale C.V. inregistrate variaza cu ± 20%, fata de valoarea teoretica.
De retinut.
O scadere a capacitatii vitale peste 20%, din valoarea teoretica se considera patologica si poate fi determinata de:
1. diminuarea parenchimului pulmonar: pneumonii, emfizem pulmonar, astm bronsic (prin bronhospasm);
2. reducerea mobilitatii toraco - pulmonare, care poate fi de origine:
pleurala: revarsate pleurale, pahipleurite, pneumotorax;
diafragmatica: paralizia frenicului;
costala: cifoza toracala;
Cand capacitatea vitala scade cu mai mult de 500 cm3, indica o insuficienta respiratorie restrictiva.
d. testul ventilatiei maxime V.mx., reprezinta, volumul cel mai mare de aer, care poate fi ventilat intr-un minut. Valori normale: femeie: 100 - 120 l/min si pentru barbat 130 - 150 l/min (la care se adauga un corectiv de ±20%). scaderea V.mx., indica o disfunctie ventilatorie externa, ce se intalneste in: astmul bronsic, emfizemul pulmonar.
e. testul volumului expirator maxim pe secunda V.E.M.S., reprezinta volumul maxim, pe care un individ il poate expira, in prima secunda a unei expiratii fortate si maxime, care urmeaza unei inspiratii complete (maxime); cu valori ce se situeaza intre 3000 si 4000 cm3 (este test de baza in explorarea dinamicii ventilatorii externe).
f. indicele de permeabilitate bronsica, ofera relatii privind rezistenta bronhobronsiolara si elasticitatea alveolara. Se calculeaza dupa formula:
V.E.M.S. X 100 = 80 (cu limita inferioara = 70 din C.V.).
Scaderea lui indica tulburarea obstructiva, a ventilatiei (vezi dispneea).
Disfunctia ventilatoare, poate fi:
1. restrictiva, cand se reduce C.V. prin:
diminuarea parenchimului pulmonar,
reducerea ventilatiei pulmonare, prin lezarea sistemului excito - conductor al cutiei toracice.
2. obstructiva, caracterizata prin scaderea V.E.M.S. - ului si a indicelui de permeabilitate bronsica in timp ce C.V. ramane normala.
3. mixta, cand scade: C.V., V.E.M.S. -ul si indicele pe permeabilitate bronsica (emfizem avansat).
4. Expectoratia (Sputa)
Expectoratia reprezinta actul prin care sunt eliminate in urma tusei, produse patologice, din arborele traheo - bronsic si parechimul pulmonar. Produsul eliminat se numeste sputa.
Expectoratia are o mare valoare semiologica, putand nu numai sa suspicioneze, dar de multe ori sa si transeze diagnosticul, prin caracterele ei cvasipatognomonice, intrucat ea, are valoarea unei "biopsii bronsice". Astfel aspectul ei ridica urmatoarele suspiciuni de diagnostic:
a. Sputa mucoasa alba, se intalneste in:
bronsitele acute si cronice,
astm bronsic (sputa perlata).
b. Sputa mucopurulenta (de culoare galben-verzui), apare in: brohopneumonii, turberculoza, bronsectazii, supuratii pulmonare. In bronsectazii sputa este abundenta (branhoree) si apare matinal. Colectata in pahar conic se stratifica in patru straturi: seros (saliva), mucos, grunjos si purulent.
c. Sputa hemoptoica, se defineste ca o sputa cu chiaguri sanguine. Se intalneste (in ordine descrescanda) in: t.b.c. pulmonar, bronsectazii, neoplasm pulmonar, stenoza mitrala stransa, infarct pulmonar si abces pulmonar.
De retinut.
In gangrena pulmonara sputa este extrem de fetida (urat mirositoare), fiind amestecata cu sfaceluri pulmonare (rezultate din necroza parenchimului).
d. Sputa socolatie este o varianta de sputa hemoptoietica, bruna, negricioasa caracteristica pneumoniei cu Klebsiella.
e. Sputa seroasa, este o sputa aerata, spumoasa, rozata, filanta, de obicei abundenta, caracteristica E.P.A. (edemului pulmonar acut).
f. Sputa ruginie e specifica pneumoniei pneumococice.
g. Sputa cu aspect de "peletea de coacaze"neoplasmului bronhopulmonar.
h. Sputa antracozica, neagra (continand praf de carbune), apare la fumatori inveterati si la lucratorii din minele de carbune.
Examenul de laborator al sputei, poate furniza informatii importante asupra bolilor, care o produc.
Astfel, prezenta:
cozinofilelor in sputa apare in asmul bronsic;
macrofagelor incarcate cu hemosiderina, apar in: staza cardiaca determinata de: stenozele mitrale stranse, insuficienta aortica (bolnavii prezenand tuse nocturna);
a carligelor de echinicoc (in chistul hidatic pulmonar deschis);
a spiralelor Curschman si a cristalelor, Charcot-Leyden (in astmul bronsic).
Examenul bacteriologic al sputei, are valoare numai in caz de aspirat sau din lichid de lavaj obtinut prin bronhoscopie, altfel nu prezinta interes, pentru ca flora mixta, comuna, cailor aeriene superioare a faringelui si cavitatii bucale infesteaza sputa, dand rezultate false.
Evidentierea bacilului Koch, se face prin insamantare pe medii selective, prin colorasia Ziehl - Nielson.
5. Pulsul
Palparea arterelor periferice ne ofera cel mai important element de semiologie arteriala. Termenul de "puls" deriva de la latinescul "pulsus", care are semnificatia de "izbire", "lovire". Pulsul arterial al peretelui arterial, dat de impactul cu coloana de sange circulant. Sangele expulzat prin sistola ventriculara stanga, determina o distensie brusca si energica a peretului aortic. Socul astfel produs, se transmite din aproape in aproape- prin peretele vascular - tuturor arterelor sub forma unei unde: unda pulsatila. Explorarea pulsului urmareste in general:
a. prezenta sau absenta lui, intalnita in: obstructia arteriala sau in colaps.
b. frecventa pulsului, numarul de pulsatii pe unitate de timp. El poate fi:
bradicardic, sub 60 minut;
normal, 60-80 minut;
tahicardic, peste 80 minut.
c. regularitatea pulsului - ritmul.
Pulsul poate fi regulat sau neregulat (in aritmiile cardiace). Pulsul il exploram la nivelul arterelor superficiale:
La extremitatea cefalica, palpam pulsul carotidian;
La membrele superioare, pulsul arterei radiale umerale si axilare;
La membrele inferioare pulsul arterei pedioase, tibialei posterioare, poplitee si femurale.
In spital cand vorbim de puls ne referim in general la pulsul arterei radiale.
Tehnici. Palparea pulsului se efectueaza cu 2 - 3 degete, exercitand o presiune moderata, asupra arterei pe un plan posterior mai dur.
A. Tahicardieinseamna cand frecventa pulsului depaseste 80´. Este relativa intre 80 - 100 batai pe minut si poate fi de cauza:
1. extracardiaca:
boli febrile,
hipertiroidism,
anemii,
intoxicatii acute,
hemoragii.
2. cardiaca:
miocardite (variate cauze),
tulburari de ritm.
B. Bradicardia e definita, cand pulsul scade sub 60 pe minut. Poate fi:
a. constitutionala (la vagotonici),
b. fiziologica (la sportivi bine antrenati),
c. patologica:
in boli cardio - vasculare: blocuri atrio - ventriculare (B.A.V.= total), stenoza aortica, miocardite.
bradicardie de origine extracardiaca: se intalneste in: ictere, meningite, tumori si hemoragii cerebrale, intoxicatie cu digitala, mixdem, inanitie.
De retinut.
Pulsul neregulat dovedeste existenta unei aritmii cardiace. In F.A. (fibrilatie atrida), pulsul este complet neregulat cu unde pulsatile puternice si slabe. Ascultatia cordului concomitent cu palparea pulsului la radiala in F.A. cu ritm foarte rapid, depisteaza deficitul de puls (mai multe batai cardiace decat ale pulsului), deoarece unele sistole ventriculare avand o umplere ventriculara insuficienta nu dau unda pulsatila.
6. Tensiune arteriala.
Tensiunea arteriala numita si presiune arteriala este presiunea ce o exercita in permanenta coloana fluxului sangvin asupra arterelor prin care circula. Este creata de forta de contractie a ventricului stang, intretinuta de elasticitatea arterelor mari si reglata de rezistenta arterialelor periferice. Termenul clinic de tensiune arteriala se refera la doua valori extreme, hemodinamic corelate ce cele doua faze ale revolutiei cardiace: sistola si diastola. Din acest punct de vedere se disting:
a. t. a. sistolica, corelata debitului sistolic ventricular si cu starea morfologica a peretilor aortei.
b. t. a. diastolica, care depinde de rezistenta arteriolara, ce trebuie sa o invinga ventricolul sang.
Determinarea t. a. este obligatorie la orice bolnav si face parte integranta din examenul clinic.
Valorile obtinute se consemneaza in foaia de observatie.
Masurarea tensiunii arteriale.
Pentru masurarea corecta t. a. este necesar sa se respecte urmatoarele reguli:
1. tensiometrul sa fie perfect din punct de vedere tehnic;
2. bratul pacientului trebuie complet degajat de lenjeria de corp;
3. manseta tensiometrului trebuie sa fie complet fara cute, cu marginea inferioara la 2 -3 cm deasupra cotului;
4. determinarea t.a. se face in decubit dorsal sau in pozitie sezanda, cu bratul relaxat si sprijinit. pe un plan care se afla la nivelul inimii;
5. fara consum de cafea in ultima ora, fara fumat in ultimele 15 minute inaintea examinarii si dupa 5 minute de repaus;
6. t. a. sistolica este cea la care apare primul zgomot Korotkoff, iar cea diastolica, corespunde disparitiei acestora. Actual se considera ca normala t.a. care nu depaseste sistolica 120 mmHg si diastolica 60 mmHg, depasirea acestor cifre se numeste hipertensiune arteriala. Hipertensiunea arteriala este o afectiune cu raspandire sociala importanta. Se considera peste varsta de 40 ani; ca 25% din populatiae este hipertensiva. Cercetari epidemiologice moderne au demonstrat ca hipertensiunea arteriala constituie un factor de risc major in accelerarea atelosclerozei sistemice, caronariene cerebrale si periferice. Fiind vorba de un parametru in esenta variabil, se recomanda ca tensiunea arteriala sa fie masurata la bolnavul sezand dupa cel putin 5 minute de repaus, in conditii de relaxare fizica si psihica.
Mecanismele fiziopatologice ale cresterii valorilor tensionale pot fi:
a. cresterea debitului cardiac si a volemiei determinata de: efort, sindrom hiperkinetic, hipertiroidie, sarcina - cand creste tensiunea arteriala sistolica;
b. deficitul de elasticitate a vaselor mari (reducerea functiei de rezervor elastic); cresterea tensiunii arteriala sistolica, in ateromatoza aortica;
c. cresterea rezistentei periferice prin vasoconstrictie arteriolara generalizata (creste tensiunea diastolica).
Clinic cresterea persistenta a valorilor tensionale se intalneste in urmatoarele situatii:
a) h.t.a. esentiala (idiopatica), care reprezinta 90% in practica medicala;
b) h.t.a. din afectiunile parachimatoase renale (G.N.Acuta si cronica) este 5%, se intalneste la tineri;
c) h.t.a. din stenoza de artera renala (h.t.a. renovasculara), evidentiata prin urografie;
d) h.t.a. intalnita in afectiuni endocrine: feocromacitom, boala Cushing, sindrom Con, acromegalie;
e) h.t.a. sistolica a batranului;
f) h.t.a. din blocul atrio-ventricular complet:
g) h.t.a. din afectiunile S.N.Central: tumori, encefalite, hemoragii cerebrale;
h) h.t.a toxica: eclampsia gravidica, saturnismul cronic.
Simptomatologie.
Clinic cel mai frecvent este asimptomatica, de unde importanta depistarii active prin screening de masa. Bolnavii pot prezenta insa: astenie, cefalee matinala (mai ales occipitala), palpitatii, insomnie.
Obiectiv se pot decela semnele cardiopatiei hipertensive: hipertrofie ventriculara stanga (evidentiata radiologic sau E.K.G.) si cardiopatie cronica ischemica cu manifestari clinice (angnor de efort) sau electrice evidentiate prin: E.K.G. sau echografie.
Complicatii:
Investigatii paraclinice
a. examenul fundului de ochi (FO), foarte important pentru ca el permite observarea directa a modificarilor morfologice ale vaselor mici si mijlocii dintr-un teritoriu (retina) cu origine embriologica comuna cu creierul, reflectand fidel si starea vaselor din creier. Modificarile imbraca patru stadii:
Stadiul I.Se manifesta prin: ingustarea lumenului arterial.
Stadiul II. Prezinta scleroza adventicei arterei, care devine stralucitoare (fir de argint) si semnul Salus - Gun.
Stadiul III. Cu modificarile anterioare plus aparitia hemoragiilor retiniene.
Stadiul IV. Prin aparitia edemului papilar asociat modificarilor din celelalte studii.
b.Radiografia cord = pulmonar - evidentiaza hipertrofia ventricolului stang (H) V.S.
c. E.K.G.-ul releva:
H.V.S.-ul si semne de insuficienta coronariana (ischemie, ischeno-leziune);
examenul sumar de urina, 24 h evidentiaza proteinuria in h.t.a. din diabet si afectiunile renale.
e. urografia, evidentiaza stenoze de artera renala, in hipertensiunile reno-vasculare.
Principalele complicatii:
a. cardiopatia ischemica (angina, infarct);
b. insuficienta cardiaca;
c. aritmii;
d. afectarea vaselor mari (disectie aorta, anevrism), a vaselor cerebrale (tromboza, hemoragie) si a vaselor renale (nefroangioscleroza, insuficienta renala).
7. Diureza
Diuraza inseamna volumul urinar masurat pe 24 ore. Valorile normale se situeaza intre 1000 si 2000 ml, dependente fiind de:
cantitatea de lichide ingerate,
alimentatia consumata,
temperatura corpului,
a mediului ambiant,
numarul scaunelor.
Eliminarea unui volum mai mare de 2000 ml/ 24 h, la un individ cu regim alimentar echilibrat se numeste poliurie. Un volum mai mic de 500 ml, caracterizeaza oliguria, cel sub 300 ml, oligo - anuria, iar cel sub 150 ml - anuria.
A. Poliuria, poate fi remarcata de bolnav, dar este evidentiata prin masurarea zilnica, a cantitatii de urina (curba diurazei), ce se determina obligatoriu la bolnavii cu tulburari hidroelectrolitice (ascita, sindrom nefrotic, diabet zaharat insipid si la bolnavii care efectuiaza tratament cu diuretice). Cresterea diurezei (poliuria), poate fi determinata prin trei mecanisme fizio - patologice:
1. cresterea filtrului glomerular cu marirea diurezei apoase (dupa aport lichidian abundent);
2. reducerea reabsorbtiei tubulare obligatorii de apa, cu aparitia diurezei osmotice (diabet zaharat, renal, glicozuric, sindromul Con, dupa diuretice osmotice).
3. reducerea reabsorbtiei facultative de apa, prin scaderea hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo - hipofizar si diabet insipid nefrogen).
In functie de osmolaritatea urinara se recunosc urmatoarele tipuri de poliurii:
a. poliurii hipotone, produse prin supraincarcare lichidiana - absenta hormonului antidiuretic (diabet insipid hipotalamo - hipofizar);
b. poliurii hipertone, care retin apa in lumen datorita:
glucozei - in diabetul zaharat;
ureei - in insuficienta renala cronica, compensata prin poliurie;
proteinuriei - in sindromul nefrotic.
Poliuria din punct de vedere clinic imbraca doua forme:
a. poliuria trecatoare
1. fiziologica - dupa ingestie mare de lichide;
2. patologica, intalnita in:
febra;
dupa crize dureroase (angina pectorala, colici biliare);
accese de epilepsie, tratament cu diuratice, tahicardia paroxistica;
defervescenta unor boli (pneumonie, hepatita virala, febra tifoida, poliurie critica).
b. poliuria de durata, intalnita in insuficienta renala cronica, stadiu compensat prin poliurie, diabet zaharat decompensat, diabet insipid, hipertiroidism.
B. Oliguria, defineste diminuarea volumului de urina / 24 h, sub 300 ml. Poate fi produsa prin urmatoarele mecnisme:
a. scaderea:
filtratului glomerular (prin reducerea suprafetei de filtrare), cum se intalneste in: glomerulonefrite acute si cronice, scleroze renale;
debitului sangvin (insuficienta cardiaca, hemoragii);
presiuni de filtrare (soc, colaps, deshidratare).
b. prin cresterea reabsorbtiei tubulare de apa, ca urmare a unor:
leziuni: toxice sau anoxice;
a unei secretii excesive de A.D.H.
In raport cu mecanismele de producere si a semnificatiilor clinice deosebim mai multe tipuri de oligurie:
I. Oliguria fiziologica, care apare in caz de reducerea a aportului de lichide sau prin transpiratii abundente (caldura, efort fizic).
II. Oliguria patologica, poate fi:
a. extrarenala (prerenala), ce se produce prin reducerea filtratului glomerular in caz de:
scaderea debitului cardiac, determinat de: insuficienta cardiaca, hemoragii severe, deshidratari masive;
prin scaderea T.A. (tensiunii arteriale), intalnita in: coplaps, stari febrile;
instalare a edemelor (prin acumularea lichidelor in tesuturi).
b. Oliguria renala, apare secundar alteratiilor peretelui capilarelor din glomeruli si a leziunilor tubulare, care se insotesc de alterarea difuziunii apei si electrolitiilor, reprezentand un semn de afectare grava, a parenchimului renal, intalnit in:
1. G.N.A. (glomerulonefrita acuta);
2. I.R.A. (insuficienta renala acuta) - determinata de tubulo - necroze acute produse prin: sublinat, hemolize acute (aparute post - transfuzional, prin transfuzii incompatibile).
c. Oliguria post - renala, apare in afectiunile ureterului prin:
cudura;
obstructie produsa prin: calcul, cheag de sange, fragment de tesut necrozat;
prin compresiune, prin tumori.
Oliguria poate fi:
1.tranzitorie prin:
lipsa unui aport lichidian corespunzator;
dupa transpiratii abundente (la febrili);
in deshidratari masive, in: unele colici renale (prin reflex reno - renal).
2.permanenta, in insuficienta renala cronica decompensata, glomerulonefrita acuta difuza, sindromul nefrotic, insuficienta
renala cronica, ciroza cu ascita si obstructia cailor urinare.
3. oligoanuria precede anuria si defineste scaderea cantitatii de urina sub 300 ml.
d. Anuria se defineste, ca incetarea sau reducerea volumului de urina sub 50 ml / 24 h. Mecanismele care o determina sunt reprezentate de:
1. suprimarea formarii urinei la nivelul rinichiului (anuric secretorie);
2. impiedicarea scurgerii urinei prin caile urinare superioare spre vezica (anurie excretorie).
Clinic anuria imbraca trei forme:
a. prerenala survenind, ca urmare a:
1. scaderii:
volumului sangvin circulant (hemoragii severe, deshidratari masive);
a presiunii arteriale (sistolice sub 8 mm Hg in colaps).
2. a redistribuirii sangelui in parenchimul renal (socul agresiunii nefrotoxice directe).
b. renala, apare secundar unor:
leziuni glomerulare, cu reducerea extrema a filtratului glomerular (G.N.A.D.);
leziuni predominant tubulare, care determina reabsorbtie excesiva, cum se intampla in tubulonecrozele acute, toxice cu: Hg; Pb; P; ciuperci otravitoare, tetraclorura de carbon, arsuri intinse, septicemii, sindrom de strivire.
b. post - renala (falsa) - excretorie - urologica produsa prin blocarea urinei spre vezica prin: calculi, cheaguri, stricturi uretrale.
Diagnosticul diferensiat al anuriei se face cu retentia acuta de urina, care apare in: meningite, come, toxiinfectii grave si in obstacolele, de la nivelul cailor urinare (adenom si cancer de prostata, stricturi uretrale). Sondajul urinar scoate insa cantitati mari de urina, pe cata vreme, in anurie foarte mic.
8. Scaunul
I. Examenul macroscopic al scaunului.
Scaunul normal este format in proportie de 2/3 din produsele elaborate la nivelul tubului digestiv:
1. flora microbiana;
2. produsii de secretie;
3. celule descuamete;
4. produsi de degradare si numai 1/3 din resturi alimentare nedigerate.
In conditiile unui regim echilibrat se elimina de regula odata pe zi, aproximativ 200 g materii fecale de culoare galben - bruna (datorita prezentei stercobilinei), de consistenta pastoasa, cu forma ce reproduce mulajul filierei ano - rectale ca un cilindru cu diametru 2,5-5 cm. Mirosul materiilor fecale normale este caracteristic, nu prea intens pH-ul variaza intre 6,8-7,3.
a. Volumul materiilor fecale variaza in functie de:
1. in regimuri in care digestia este aproape completa (carne, branzeturi, lapte, oua, unt, fainoase).
Volumul este scazut precum si in: constipatie (cand continutul in apa este scazut) si exista hiperdigestie.
2. in regimurile bogate in celuloza (vegetarieni) volumul scaunului este crescut, precum si in: insuficienta glandelor digestive (achilie, stomac rezecat, pancreatita cronica, colaptii de fermentatie) in anomalii congenitale (megadolicolon - boala Hirsphrung sau megadoligosigna, in care scaunele se evacueaza foarte rar, dar sunt in schimb foarte abundente).
b. Culoarea scaunelor variaza in functie de natura regimului alimentar de substantele medicamentoase administrate de tulburarile digestive si absorbtie si de starea florei intestinale, astfel:
culoare alba apare dupa examenul radiologic cu sulfat de bariu,
negru mat (dupa carbune),
negru verzui (dupa fier)
verzui (dupa spanac),
culoare gri - albicioasa in icterele mecanice (obstructive), cand bila nu ajunge in intestin.
Alterarea echilibrului florei intestinului gros (dismicrobismul intestinal), duce la modificarea culorii scaunului, astfel: in colopatiile de fermentatie scaunul apare de culoare galben - ocru, iar in cele de putrefactie apar brun inchise, tratamentele indelungate cu antibiotice cu spectru larg, determina scaune de culoare galben - verzui.
c. Forma si consistenta depinde de: cantitatea alimentelor ingerate, de functia sistemului nervos vegetativ (emotiile determina diaree) si de anomaliile colonului, astfel:
scaunele hiperhidrate din diaree, indiferent de origine sunt: pastoase, sub forma de balega, sau lichide (scaune neformate),
in constipatia atona, sau in megadolicocolon, scaunul este dur, lung si cu un diametru crescut enorm (fecalom),
constipatia spastica, scaunul se fracmenteaza (in portiuni rotunde sau ovalare) de dimensiuni variate, capatand aspect asemanator cu cel al excrementelor de capra (schibale).
d. Mirosul specific al materiilor fecale, este dat de prezenta substantelor aromatice, in special de indol si scatol, dar depinde si de regimul alimentar sau de procesele patologice intestinale astfel:
in alimentatia cu predominenta vegetala, mirosul materiilor fecale, este mai putin intens si aproape lipseste complet, dupa dieta lactata sau dupa tratament cu antibiotice cu spectru larg (care distrug flora intestinala),
mirosul putrid caracteristic (de hidrogen sulfurat), apare in colopatiile de putrefactie,
mirosul acid intepator al scaunului apare in colopatiile de fermentatie,
in caz de prezenta a grasimilor neutre in cantitate mare (insuficienta pancreatica tulburari de absorbtie), scaunul are un miros ranced caracteristic.
Scaune cu elemente patologice.
a. Sangele. Pentru a putea fi recunoscut macroscopic trebuie sa fie in cantintate suficienta, putand prezenta doua aspecte:
1.Sange rosu, cand provine din:
segmentele inferioare ale tubului digestiv: colon transvers, descendent, sigmoid,
sange negru (digerat), cand provine din segmentele superioare ale tubului digestiv: stomac duoden, intestin subtire (melena, in care scaunul are culoarea neagra, ca pacura, datorita transformarii Hb in hematina).
Melena, este forme cea mai obijnuita de exteriozare prin scaun a H.D.S. (hemoragiilor digestive superioare). Ea insoteste intodeauna cealalta manifestare principala a H.D.S. (varsatura de sange). De mentionat ca sangele in cantitate mare, inghitit (accidental), in caz de: gingivoragii, la duce aparitia scaunului cu caracter de melena (lucios si negru ca pacura). Pentru a identifica corect melena, exista:
I Criterii clinice:
Anamneza, care ia in considerare urmatoarele:
1. boli, care pot produce melena: ulcer gastric si duodenal, cancer gastric, varice esofagiene rupte;
2. coexistenta hematemezei si/cu boli hemoragipare.
II. Criterii de laborator, reactii chimice pentru identificarea sangelui in scaun (reactia Adler intens pozitiva).
Scaune de aspect mai mult sau mai putin asemanatoare cu melena se intalnesc dupa: utilizarea de preparate, care contin fier (glubifer), bismut sau carbune si dupa alimentatie cu ficat sau caltabos.
Scaun cu sange rosu, apare in:
tumori benigne sau maligne ale colonului si rectului;
diverticuloza colonului (se recomanda colonoscopie);
cancerul rectal si in hemoroizi scaunul este "patat" la suprafata de sangele care extravazeaza la expluzia bolului fecal;
R.U.H. (rectocolita ulcero - hemoragica) sangele este intim amestecat cu scaunul in care exista mucus si puroi;
dizenterie scaunul este format exclusiv din: sange, mucus si puroi.
Mucusul
Este un produs obisnuit de secretie a mucoasei intestinale, mai ales la nivelul colonului ce nu poate fi decelat in scaunul normal. Prezenta lui (cand poate fi decelat macrocopic), este un semn de iritatie a mucoasei intestinale. Dupa modul de prezentare se pot face deductii asupra originii procesului patologic, care a determinat hipersecretia de mucus si anume:
Puroiul amestecat cu sange e intalnit in: R.U.H., dizenterie si neoplasm ulcerat infectat.
Paraziti. In scaun pot fi identificati ca: forme adulte ale unor viemi intestinali: ascarizi, oxiuri, proglote ale teniei solium sau saginata.
Corpi straini, in scaun sunt cei: straini (inghititi accidentali sau in mod voit), samburi de fructe sau calculi biliari (care ajung in intestin prin eliminare spontan, sau dupa colici biliare violente).
9. Electrocardiograma
Inregistrarea electrocardiogramei se face cu aparate foarte sensibile numite electrocardiografe. In practica curanta se utilizeaza:
trei derivatii bipolare (standard);
sase derivatii precordiale;
trei derivatii unipolare ale membrelor.
Derivatiile bipolare ale membrelor, sunt:
derivatia D I - sau conducerea a-I-a, in care se leaga bratul drept al pacientului la polul negativ al galvanometrului, iar bratul stang la polul pozitiv.
derivatia D II - sau conducerea a-II-a, in care se leaga bratul drept la polul negativ si piciorul stang la polul pozitiv.
derivatia D III - sau conducerea a-III-a, in care se leaga bratul stang la polul negativ, iar piciorul stang la polul pozitiv.
Inregistrarile precordiale, se fac pe urmatoarele puncte convenctionale, unde se aseaza electrodul explorator si anume:
punctul parasternal drept (V1) - in spatiul IV intercostal, pe marginea dreapa a sternului;
punctul parasternal stang (V2) - in acelas spatiu intercostal, dar pe marginea stanga a sternului;
punctul intermediar (V3) - pe mijlocul liniei care un este V2 cu V4;
punctul medio - clavicular (V4) - in al V-lea spatiu intercostal pe linia medioclavicular;
punctul axilar anterior (V5) - la intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara anterioara;
punctul axilar mijlociu (V6) - la intersectia dintre orizontala dusa din V4 si linia axilara mijlocie stanga.
Conducerile V1 si V2 exploreaza ventricolul drept, V3 si V4 septul interventricular, iar V5 si V6, ventricolul stang.
Derivatiile unipolare ale membrelor, conecteaza polul pozitiv al galvanometrului pe rand cu unul din punctele folosite pentru derivatiile bipolare, iar polul negativ cu borna centrala indiferenta.
Se deosebesc:
10. Cefaleea
Este un simtom frecvent intalnit in practica medicala, ale carui cauze pot fi grupate astfel:
A. Cefalee de cauza vasculara.
a. Migrena este o hemicranie paroxistica periodica insotita de: varsaturi, fotofobie si simptome generale. Predomina la femei tinere (cu ereditate feminina si preocupari intelectuale). Debuteaza de obicei cu simptome vizuale (fosfene), sau cu tulburari de echilibru, la care dupa cateva minute se adauga greturile, varsaturile, fotofobia si diverse parestezii (amorteli), bolnavii devenind hiperexcitabili si anxiosi. Dupa cateva ore (sau zile), criza migrenoasa incepe sa cedeze repetarea survenind la intervale variabile (regulate sau nu).
b. Hipertensiunea arteriala, determina cefalee in: formele paroxistice si in cazurile cu valori tensionale mari. De obicei apare dimineata la sculare, are caracter pulsatil si localizare predominant occipitala, cedand la scaderea cifrelor tensionale; obtinute prin tratament.
c. Ateroscleroza cerebrala, se insoteste (uneori) de o cefalee, difuza, surda sub forma "de casca" exprimata de bolnav cu expresia "am capul greu dureros" fiind insotita de ameteli.
d. Unele vasculite:
Poliarterita nodoasa (in care bolnavul prezinta hipertensiune febrila);
Arterita temporala Horton, bolnavul prezinta cefalee pulsatila.
B. Cefaleea din afectiunile intracraniene.
Apare in:
Tumori cerebrale initial intermitenta (destul de precoce), apoi cu timpul devine permanenta; cand se dezvolta si un sindrom de hipertensiune intracraniana, ce se manifesta prin: varsaturi explozive (fara greata) si bradicardie.
Procese inflamatorii cerebrale - meningiene: meningite, encefalite, abces cerebral si tromboflebite cerebrale. In aceste cazuri cefaleea apare in contextul starii febrile, insotita de manifestarile neurologice si generale respetive.
Traumatismele si hematoamele cerebrale, se insotesc de cefalee, in functie de amploarea leziunilor la care se adauga manifestarile neurologice.
Dupa punctia lombara, efectuata in scop, anestezic sau explorator, cand apare o cefalee occipitala, care cedeaza in cateva zile.
C. Cefaleea din procesele patologice extracraniene de vecinatate.
Este produsa de:
afectiunile: nazale, sinusoidale si otice, care dau o cefalee unilaterala sau difuza (de tip tensiune);
suferintele dentare, in special cele localizate in maxilarul superior;
suferintele oculare (vicii de refractii necorectate: astigmatism, miopii), se insotesc frecvent de cefalee frontala;
atropatii cervico - occipitale - spondiloza cervicala, produce cefalee occipitala cu iradiere spre vertex (in special dimineata la trezire);
nevralgii al unor nervi cranieni, nevralgia de trigemen sau glosofaringiani - cefaleea avand un caracter fulgurant (greu de suportat).
D. Cefaleea din afectiunile generale.
O serie de boli: febrile, renale, metabolice (hipoglicemiile) si hematologice (anemii, poliglobulii, leucemii) se insotesc de cefalee, care este produsa prin diverse mecanisme patogenice.
Intoxicatii oxogene, determinate de: unele medicamente, alcool, tutun, cafea (produc cefalee difuza, care cedeaza treptat dupa indepartarea agentului cauzal).
E. Cefaleea psihogena.
Apare in: sindromul de suprasolicitare, la persoane nevrotice (dupa diverse stari conflictuale) si uneori fara cauza aparenta.
Astenia (oboseala). Este o stare de slabiciune, de lipsa de energie avand o importanta componenta subiectiva, de aceea este necesara diferentierea componentei psihice (neuroastenia) de cea fizica.
Apare in:
a. Boli sistemice, fiind simptom nespecific, dar frecvent intalnit in boli: infectioase, hepatice, ale tesutului conjuctiv (colagenoze); deasemeni in insuficientele: cardiaca, renala, respiratorie si cu deosebire in neoplasme.
b. Boli endocrine precum in:
1. insuficienta corticosuprarenala cronica (boala Addison), care debuteaza cu: astenie profunda si cu scaderea fortei musculare, care nu se amelioreaza prin odihna si somn. Progresiv apar: inapetenta pierderea ponderala, hipotensiunea arteriala si pigmentarea caracteristica tegumentelor si mucoaselor;
2. hipotiroidie in care tabloul clinic este determinat de: scaderea fortei musculare, lipsa de energie, bradihipsie, tegumente infiltrate;
3. alte boli endocrine:
acromegalia (gigantismul);
insuficienta hipofizara;
gonadica, apare un sindrom astenic fara caractere particulare;
4. in sindromul Conn (hiperaldosterismul primar), in afara de o importanta fatigabilitate musculara bolnavul mai prezinta: cefalee (datorita h.t.a. in special diastolice), poliurie (cu pierdere K - care determina hipopotasemia), care justifica astenia.
c. Boli metabolice: (diabetul zaharat - prin dezechilibrale matabolice), determina astenia.
d. Carentele nutritive si vitamine sunt insotite deasemeni de astenie.
e. Sindromul asteniei cronice, este determinat de oboseala, ce se insoteste de: scaderea puterii de concentrare intelectuala, cefalee, dificultati de somn (bolnavii devin anxiosi refuzand consultul psihiatric ajungand in final la izolare si resemnare).
Ametelile si vertijul.
Ameteala, este o senzatie de nesiguranta in mers, de clatinare, insotita de o tensiune cefalica, sua din contra de "cap gol". apare foarte des ca simptom in anamneza bolnavilor nevrotici, dar apare si in bolile organice, astfel in:
anemii severe;
hiper sau hipotensiuni arteriale;
tulburari de ritm cardiac;
ateroscleroza cerebrala;
hipoglicemii;
spondiloza cervicala.
Vertijul este o stare de ameteala puternica, survenita brusc, in care bolnavul are o senzatie rotatorie in plan orizontal sau vertical. In timpul accesului bolnavul este palid, transpirat varsa si nu poate sta intr-o pozitie verticala.
Vertijul poate fi:
central, a carei cauza poate fi localizata in trunchiul cerebral sau emisferele cerebrale;
periferic (vertijul Meniere) a carei cauza este situata la nivelul aparatului vestibular membranos sau in ramura vestibulara a perechii a VII-a, a nervilor cranieni.
De retinut.
In vertijul periferic, apare (in plus) un zgomot, sau un tiuit ritmic in una din urechi (tinitus), care dureaza cateva zeci de minute.
Transpiratia
Este cresterea secretiei sudorale a pielii, care poate fi produsa prin:
cresterea temperaturii corpului;
administrarea unor medicamente antiseptice;
in mod reflex prin stimularea (toxica, infectioasa, anoxica sau metabolica), hipotalamusului si a nervilor periferici. De aceea bolile infectioase evolueaza cu febra si transpiratii. In hipertiroidie transpiratia este mai accentuata la palme si regiunea cefalica. La menopauza apar "bufeuri de caldura", dar fara cresterea temperaturii corpului.
In toate scaderile brutale ale T.A., apar: transpiratii reci; paloare tegumentara, lipotimie.
Transpiratiile aparute brusc la un diabetic, evidentiaza accidentul hipoglicemic. Dupa emotii puternice la persoane cu tulburari neurovegetive, apar transpiratii reci, difuze, insotite de manifestari functionale.
11. Varsaturi
Prin varsatura (voma "emesis") se intelege expulzarea fortata, brusca a continutului gastro - intestinal pe gura. Varsatura, precedata adesea de greata si hipersalivatie, este un act reflex (in cadrul caruia stomacul este principalul organ efector), cu rol de aparare. Centrul nervos al reflexului de voma se afla in partea dorsala a bulbului, in formatiunea reticulata, impulsurile plecand de la receptori care pot fi impartiti in:
a. intero-receptori (stomac, esofag, intestin, apendice, peritoneu, diafragem, mucoasa nasofaringiana, sistemul labirintic);
b. extero-receptori (miros dezagreabil) vederea unor alimente alterate sau situatii cu conotatii psihice.
Ca etiologie varsaturile au doua mari cauze:
a. Centrale care au urmatoarele caracteristici:
nu sunt precedate de greata;
au caracter exploziv, producandu-se spontan, fara efort;
apar prin excitarea directa a centrului vanitiv prin impulsuri, de la chemoreceptori sau alte etaje ale SNC (aparat vestibular, cortex).
b. Periferice, care sunt precedate de greata si cu punct de plecare excitatiile de la nivelul aparatului digestiv prin mecanism reflex.
a. Varsaturile centrale sunt produse de:
boli ale SNC - care cresc presiunea intracraniana cum se intampla in: tumori cerebrale, meningo - encefalite, hemoragii cerebrale;
boli neurologice: migrena, sindromul Menière (vertij central);
intoxicatii exogene: uremie, stari de acidocetoza (coma diabetica);
intoxicatii exogene: alcool, nicotina, digitala, opiacee (apomorfina);
varsaturile din primele luni de sarcina;
varsaturile produse prin leziuni ale labirintului (care au ca punct de plecare aparatul vestibular);
varsaturile functionale: raul de mare sau de avion;
b. Varsaturile de origine periferica (reflexe), au ca punct de plecare excitatia de la nivelul: tubului digestiv, peritoneului si diferite viscere.
Varsaturile cu punct de plecare la nivelul tubului digestiv se intalnesc in:
boli ale stomacului - gastrite acute si stenoza piloritica;
boli ale ficatului si cailor biliare: hepatita acuta, colecistite, litiaza biliara;
iritatia peritoneului (peritonita) sau alte cauze care produc varsaturi - infarctul mezenteric;
varsatura determinata de alte viscere: pancreatita acuta, ocluzia intestinala;
varsaturi reflexe determinate de: colica renala, metroanexite.
Caractere semiologice ale varsaturilor
In analiza unei varsaturi se urmaresc:
a. frecventa varsaturilor,
b. orarul varsaturilor,
c. cantitatea varsaturilor,
d. mirosul varsaturilor,
e. continutul varsaturilor.
a. Din punctul al frecventei, varsaturile pot fi:
ocazionale in: gastritele acute, migrene, raul de mare sau de avion;
repetate, in stenoza pirolitica;
incoercibile, apar in: intoxicatii grave, in primele luni de sarcina (uneori).
b. Orarul.
Varsaturile matinale, care apar inaintea oricarei alimentatii se intalnesc in: sarcina, gastrite cronice sau la un renal cronic, prin cresterea azotemiei (ureei).
Varsaturile post - prandiale precoce se observa la bolnavii nevrotice.
Varsaturile la doua ore dupa mese, care se repeta, zi de zi, apar in stenoza pilorica: functionala (produsa prin spasm piloric) sau in stenoza organica la bolnavii cu ulcer duodenal cronic.
c. Cantitatea. Bolnavii nevrotici si gravidele, prezinta varsaturi repetate si de volum redus. In stenoza pilorica benigna, avansata volumul varsaturilor este impresionant.
d. Mirosul varsaturilor, da informatii privind durata stagnarii continutului alimentar in stomac si locul de provenienta a varsaturii:
fad in achilia gastrica;
acru in: gastritele hiperacide, ulcer;
ranced in stenozele pilorice (alimentele au stagnat mult la nivel gastric);
fecaloid in ocluziile intestinale si fisurile gastro - colice;
de acetona in decompensarile diabetice.
e. Gustul varsaturii poate fi:
amar in: boli ale colecistului si arborelui biliar;
acid in: gastritele hiperacide si ulcer;
putrid, de oua alterate in procese de hiperfermentatie.
f. Continutul varsaturilor. Varsaturile cu continut alimentar, sunt cele mai frecvent intalnite in practica.
1. In achilie, continutul alimentar este nedigerat.
2. Prezenta unor resturi alimentare in varsaturile aparute la opt ore de la ultima masa indica o stenoza pilorica.
3. Varsaturile apoase, cu continut format din suc gastric si mucus apar in gastrite cronice, cancer gastric (apa canceroasa) si sarcina.
4. Varsaturile in care bila, e constant prezenta, in cantitate mare se intalnesc in stenozele duodenale situate sub ampula lui Vater.
5. Varsaturile bilioase verde ca prazul (varsaturi poracee) se intalnesc in peritonitele acute.
6. Varsaturile fecaloide sunt intalnite in ocluziile intestinale diagnosticate tardiv.
7. In urgentele abdominale acute, varsaturile completeaza tabloul abdomenului acut (apendicita acuta, peritonita acuta, ocluzie intestinala).
8. Criza Addisoniana, determina varsaturi.
9. Vasaturile psihologice apar la pacientii cu tulburari psihice sau emotionale, care se repeta la intervale variabile, fara repercusiuni nutritive.
