FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA - Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

Examenul obiectiv al ganglionilor limfatici

Examenul clinic se refera, in special, la ganglionii superficiali (cervicali, axilari, inghinali etc.), usor de palpat. Ganglionii profunzi (mediastinali, abdominali) nu pot fi decelati prin metodele de investigatie clinica uzuale. Tumefierea ganglionilor se numeste adenopatie.

Este obligatorie investigarea tuturor grupelor ganglionare periferice accesibile. Din acest punct de vedere, este necesara o buna cunoastere anatomica a ariilor ganglionare si, mai mult, o mereu vie convingere asupra importantei capitale a faptului identificarii unor grupuri ganglionare in evaluarea diagnostica a unui caz clinic. Examinarea sistematica trebuie sa aiba in vedere ganglionii retro- si preauriculari, subangulomandibulari, submentonieri, laterocervicali, supraclaviculari, axilari, inghinali, epitrohleoolecranieni.

Ganglionii superficiali

Inspectia. Adenopatia poate fi vizibila deformand tegumentele (fig. 107); se apreciaza aspectul pielii (normal, infiltrat, ulcerat) si se inspecteaza obligatoriu regiunea aferenta grupei ganglionare respective, pentru constatarea portii de intrare (fig. 108) a infectiei si a limfangitei (care apare sub forma unui cordon hiperemic).

Fig. 107 -Adenopatie subangulo-mandibulara

Fig. 108 -Sancru labial (cazul de la fig.107)

Palparea tuturor ariilor ganglionare reprezinta metoda cea mai importanta a examenului clinic al ganglionilor.

Tehnica: intotdeauna si indiferent de regiunea cercetata, palparea se executa glisant in planul tegumentului pentru "prinderea" ganglionilor intre mana (care palpeaza) si planurile profunde. Pentru palparea ganglionilor submandibulari si submentonieri, se insinueaza varful ultimelor patru degete sub mandibula, in timp ce bolnavul tine capul usor flectat de partea respectiva. Palparea ganglionilor laterocervicali se face de-a lungul marginii posterioare a muschiului sternocleido-mastoidian, capul fiind usor flectat de partea respectiva. Palparea ganglionilor axilari se face cu bolnavul in decubit dorsal (sau in ortostatism), avand membrele superioare pe langa corp.

q      Caracterele adenopatiei

1.Localizarea adenopatiei se poate limita la unul sau la mai multi ganglioni dintr-o grupa ganglionara (regiune) sau la mai multe grupe ganglionare superficiale si profunde (adenopatie generalizata, poliadenopatie). In adenopatia regionala (localizata), cauza este, obisnuit, inflamatorie sau neoplazica. Adenopatia supraclaviculara stanga (identificata in unghiul dintre clavicula si marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian) semnifica metastazarea unui proces neoplazic la distanta (cancer gastric - ganglionul Virchow-Troisier) sau de vecinatate (cancer faringian sau tiroidian). Adenopatiile multiple (poliadenopatiile) se pot intalni in cadrul unor proliferari limfoide si reticuloendoteliale (leucemie, boala Hodgkin etc.).

2.Marimea ganglionilor variaza (de la dimensiunea unei alune, la cea a unei portocale); in general, se poate deosebi o adenopatie mica sau moderata (microadenopatie, intalnita in mielom multiplu, reticuloze etc.) si una marcata sau extrema (macroadenopatie, prezenta in leucemia limfatica cronica si boala Hodgkin).

3.Forma: regulata (rotunda, ovalara) sau neregulata.

4.Consistenta: moale (inflamatii acute), ferma (inflamatii cronice), dura (proces tumoral sau metastaze).

5.Sensibilitatea: ganglioni nedurerosi (metastaze, boala Hodgkin etc.) sau durerosi (inflamatii acute).

6.Mobilitatea pe planurile profunde: mobili (lues primar si secundar) sau nemobili (adenopatii tumorale).

7.Tendinta la fistulizare: in adenopatia TBC.

8.Tendinta la confluare: in adenopatiile inflamatorii acute si cronice si in cele proliferativ-tumorale.

9.Caracterul uni - sau bilateral, simetric (leucemia limfatica cronica) sau asimetric (boala Hodgkin - localizare caracteristica la grupul ganglionar supraclavicular si laterocervical stang, TBC - localizare caracteristica la grupul ganglionar supraclavicular si laterocervical drept).

10. Semne asociate: febra, splenomegalie etc.

q      Cauzele adenopatiilor

Sunt numeroase si cu semnificatie clinica diferita.

Tabel II Cauzele adenopatiilor

Adenopatiile inflamatorii acute si cronice sunt induse de germeni bacterieni sau virali; pot fi localizate sau generalizate.

Adenopatiile inflamatorii acute localizate (regionale) se intalnesc in inflamatiile acute (angine, erizipel etc.) si includ ganglionii ariilor spre care dreneaza vasele limfatice din teritoriul in care este localizata leziunea (ganglionii submandibulari in angine, ganglionii inghinali in erizipelul cu localizare la membrele inferioare); ganglionii sunt durerosi, de consistenta medie, adenopatia fiind insotita (sau nu) de cordon limfangitic si de alte simptome (constant febra).

Adenopatia inflamatorie acuta generalizata apare caracteristic in mononucleoza infectioasa: poliadenopatie (constant cervicala) simetrica, dureroasa, fara modificari ale pielii, consistenta ferma, mobila pe planurile profunde; clinic, se asociaza febra, angina si splenomegalia, iar examenul hematologic evidentiaza leucocitoza cu mononucleoza atipica.

Dintre adenopatiile inflamatorii cronice remarcam:

a)      adenopatia tuberculoasa - localizarea obisnuit laterocervicala, cu periadenita (care fixeaza ganglionii pe planurile supra- si subiacente) si tendinta la fistualizare ; lasa cicatrice;

b)     adenopatiile luetice: in perioada primara, adenopatia insoteste sancrul de inoculare - ganglionii inghinali; ganglionii sunt moderat mariti (cit o nuca), cu unul dintre ei este mai mare decat ceilalti ("closca cu pui"), de consistenta ferma, nedurerosi, mobili; in perioada secundara, adenopatia este generalizata, bilaterala si simetrica, de dimensiuni reduse (micropoliadenopatie), consistenta ferma, nedurerosa, mobila pe planurile din jur, fara tendinta la fistulizare;

c)      in bruceloza - poliadenopatie (axilara, cervicala etc.) de volum obisnuit mic, consistenta ferma, nedureroasa si mobila.

Adenopatiile maligne pot fi:

1)      adenopatii metastatice tumorale: intereseaza obisnuit un grup ganglionar, ganglionii fiind de dimensiuni variabile (aluna, nuca), duri, nedurerosi, aderenti la planurile profunde si fara tendinta la fistulizare;

2)      adenopatii din hemopatiile maligne:

a)     leucemia limfatica cronica - adenopatie generalizata, bilaterala si simetrica, cu dimensiuni de 2-6 cm (macroadenopatie), consistenta ferma, neaderenta la planurile din jur, fara tendinta la fistulizare sau la conglomerare;

b)     boala Hodgkin - macropoliadenopatie asimetrica, nedureroasa, de consistenta ferma, neaderenta la planurile adiacente, fara tendinta la abcedare sau fistulizare.

Ganglionii profunzi

1. Ganglionii intratoracici nu sunt decelabili la examenul clinic dar, cand devin masivi, pot da semne de compresiune mediastinala; pentru decelarea lor se efectueaza radiografia toracica.

2. Ganglionii intraabdominali si retroperitoneali sunt decelabili la palpare doar cand au un volum considerabil; pot da insa fenomene de compresiune (ascita si edem la membrele inferioare). Decelarea lor reclama examene paraclinice, ecografic sau radiologic, cu substanta de contrast (limfografie).

Diagnosticul diferential al adenopatiei se face cu alte tumefactii de la nivel:

a)      cervical - lipoame, afectiuni inflamatorii sau tumorale ale glandelor salivare;

b)      axilar - hidrosadenita (fig. 109);

c)       inghinal - hernie inghinala (fig. 110).

Fig. 109 - Hidrosadenita