EXPLORAREA FUNCTIEI EXCRETORII (RENALE)

EXPLORAREA FUNCTIEI EXCRETORII (RENALE)

A.    EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

I.        Parametri fizico- chimici generali

II. Parametri biochimici

B.     EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

I.        Parametri microscopici

II.      Parametri macroscopici

C.     EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI      

D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

I. PARAMETRI FIZICO - CHIMICI (GENERALI)

1. Volumul si debitul urinar (in 24 ore)

Semnificatia acestor parametri este legata de existenta unui volum urinar minim de aprox. 800 ml in care substantele solide (in principal uree si electroliti) se pot elimina sub forma dizolvata.

Valori normale:

diureza = 1000 - 1800 ml/ zi

debit urinar mediu = 40 - 50 ml/ ora

Valori modificate

- poliuria = diureza peste 2000 ml/ zi (debit peste 80- 100 ml/ ora);

- oliguria = diureza sub 500 ml/ zi;

- anurie = diureza sub 100 ml/ zi.

2. Densitatea urinara (greutate specifica)

Evalueaza capacitatea de concentrare a rinichiului. In conditii normale, densitatea variaza invers proportional cu volumul urinar.

In conditii standardizate de restrictie/ incarcare hidrica, densitatea reflecta capacitatea functionala de concentrare/ dilutie a rinichiului. Pierderea acestor capacitati indica o disfunctie renala.

Domeniul de valori al densitatii urinare variaza functie de:

- starea de hidratare a organismului;

-cantitatea de substante solide care trebuie eliminate. Prezenta glucidelor, proteinelor si a altor substante modifica valorile reale ale densitatii.

Valori normale:

- 1003- 1035 (medie 1010- 1025)

- 1025- 1030 (urina concentrata)

- 1001- 1010 (urina diluata).

2.1 Probele de concentrare a urinii

Sint teste care masoara abilitatea rinichiului de a concentra urina in conditii standardizate de restrictie hidrica a pacientului. In conditii normale, urina este concentrata si densitatea creste la valori de 1020 - 1025.

Disfunctia renala se poate exprima prin:

- izostenurie (densitatea urinara ramine in jurul valorii de 1010);

- hipostenurie (densitatea urinara sub 1008).

Daca este nevoie de rezultate mai precise se poate determina osmolaritatea urinara.

Valori normale: variaza functie de metoda utilizata:

Metoda Fishberg: densitate de minim 1024 si volum de maxim 300 ml intr- un esantion;

Metoda Mosenthal: densitate de 1020 si o diferenta de minim 7 unitati intre valorile extreme;

Metoda Volhard: densitate de minim 1025 cu osmolalitatea peste 800 in cel putin un esantion recoltat in timpul dupa- amiezii.

3. Osmolalitatea urinara

Este parametrul care traduce cel mai fidel capacitatea renala de concentrare, fiind mai putin supusa modificarilor induse de continutul urinar in proteine, glucide sau alte substante. Determinarea osmolalitatii urinare in conditii de restrictie hidrica este semnificativa in evaluarea disfunctiei renale.

Valori normale: 500- 850 mOsm/ Kg dupa o restrictie hidrica de 12 ore.

4. pH- ul urinar

Este indicator al capacitatii tubilor renali de a mentine constanta concentratia protonilor in plasma si lichidele extracelulare (vezi interventia rinichiului in echilibrul acido-bazic). Secretia unei urine acide / alcaline este cel mai important mecanism prin care organismul mentine constant pH-ul mediului intern.

Indicatii :

- determinari de rutina (screening) in afectiuni renale, respiratorii si metabolice;

- monitorizarea unor programe de medicatie si dieta in intentia de reducere a riscului litogenetic renal (rasini schimbatoare de ioni) .

Valori normale : pH = 4.6 - 8 , cu valoarea medie in jur de 6.

Valorile determinate se interpreteaza in context clinic si paraclinic. De remarcat influenta dietei asupra pH-ului urinar (acidoza indusa de alimentatia dominant proteica, alcaloza in alimentatia vegetariana) .

Utilitate clinica:

-supravegherea unor afectiuni renale (infectii urinare, calculoza renala)

-monitorizarea terapiei medicamentoasa (streptomicina, mandelamina) la pacienti cu insuficienta renala cronica sau acuta

II. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOCHIMICI

Deoarece compozitia urinii se modifica pe parcursul a 24 de ore, in practica se utilizeaza mai multe tipuri de probe (specimene) urinare:

a. Probe (specimene) recoltate intimplator (random specimen)

Cuprind substante diluate in proportie variabila de la un moment la altul al zilei.

Se prefera probele recoltate dimineata deoarece:

- nu sufera influente legate de alimentatie si de activitatea fizica;

- substantele eliminate se concentreaza in timpul noptii;

- probele au pH acid si favorizeaza stabilitatea unor particule de interes (cilindri, etc.).

b.Probe recoltate pe anumite intervale de timp (timed specimen)

Permit evaluarea cu maxima precizie a concentratiilor unor compusi urinari particulari: proteine, creatinina, electroliti, etc. Se prefera esantioanele de 24 de ore, dar sint posibile si determinari pe alte intervale de timp (3 ore, etc).

1. COMPUSI PROTEICI

1.1. Albumine (determinari calitative si cantitative in 24 ore):

In conditii normale, urina contine doar urme de proteine plasmatice (albumine, globuline). In conditii patologice se elimina (filtreaza) predominent albumine, de aceea termenul de albuminurie este echivalent celui de proteinurie.

Persistenta albuminelor in urina implica realizarea de determinari cantitative in urina de 24 ore.

Valori normale: 10 - 140 mg / l / 24 ore

Utilitate clinica: proteinuria semnificativa indica afectare glomerulara cu pierdere la nivelul filtrului glomerular a proteinelor plasmatice.

La persoane aparent sanatoase, o proteinurie continua indica de obicei o afectare renala minima.

Proteinuria posturala (ortostatica) reprezinta eliminarea intermitenta de proteine la persoane obligate la ortostatism prelungit (mars etc.), si care dispare la clinostatism. Este prezenta la 3 -5 % din adultii tineri, aparent normali.

1.2. Proteina Bence - Jones

Este o proteina cu GM mica, pusa in evidenta electroforetic sau turbidimetric. Este specifica pentru mielom multiplu (50 - 80 % din cazuri), metastaze osoase, limfom malign, amiloidoza.

1.3. Electroforeza proteinelor urinare

Este un test utilizat in investigarea gammapatiilor monoclonale. Punerea in evidenta a lanturilor usoare libere este specifica pentru : mielom multiplu, limfom, tumori limfoide sau lupus eritematos sistemic.

2. COMPUSI GLUCIDICI

2.1. Glucoza

In conditii normale, urina contine cantitati minime de glucoza care nu se pot evidentia prin testele de rutina. Evidentierea glucozei in urina (glicozurie) nu este un indicator specific / absolut de afectare renala, desi de cele mai multe ori glicozuria este anormala si datorata diabetului zaharat.

Interpretarea corecta a rezultatelor impune corelarea informatiilor oferite de determinarile urinare si sanguine ale glucozei. Confirmarea diabetului zaharat de face prin testul de toleranta la glucoza.

Indicatii:

- test-screening pentru confirmarea diagnosticului de diabet zaharat;

- monitorizarea eficientei terapiei antidiabetice.

Valori normale: absent in esantioane recoltate aleator;

< 0.5 g / dl (2.78 mmol /dl) / 24 ore

2.2. Corpii cetonici (acetona)

Se elimina urinar in special sub forma de acetona. La subiectii normali, eliminarea este neglijabila; cetonuria apare de obicei prin alterarea metabolismului glucidic (ex: diabet zaharat).

Testul poate fi utilizat pentru diagnosticul precoce al ceto- acidozei si comei diabetice.

Indicatii:

- test screening la copii, gravide, diabetici, orice internare in spital, preoperator la pacienti chirurgicali;

- afectiuni cu tulburari in eliminarea urinara a glucozei (alterarea pragului renal);

- evaluarea acidozei si a eficientei terapiei antidiabetice .

Valori normale: negativ (absent).

3. COMPUSI BILIRUBINICI

3.1. Bilirubina (B)

Determinarea B face parte din bateria de teste urinare de rutina.

In conditii normale nu se detecteaza bibirubina in urina. Excretia urinara devine semnificativa in orice situatie in care nivelul sanguin al B conjugate creste.

Indicatii:

-afectiuni hepatocelulare (hepatita, intoxicatii, supradozaj medicamentos ).

Bilirubina poate apare in urina inaintea altor semne (clinice, paraclinice) de afectare hepatica (icter);

- obstructii ale cailor biliare intra si extrahepatice;

- monitorizarea terapiei hepatoprotectoare.

Valori normale: < 0, 02 mg /dl

3.2. Urobilinogenul

Este unul din cele mai sensibile teste in explorarea afectiunilor hepatice, cu valoare chiar si in probe aleatorii. Prin urina se elimina numai urme de urobilinogen care scapa excretiei prin bila.

Nivelul crescut al urobilinogenului este un semn precoce de leziune hepatocelulara.

Indicatii:

- distructie excesiva de hematii (malarie, anemie hemolitica);

- icter obstructiv.

Valori normale:

- esantion aleatoriu: 0.1 - 1 unitati Ehrlich / ml

- esantion de 2 ore : 0.1 - 1 unit. Ehrlich / 2 ore

- esantion de 24 ore: 1 - 4 mg / 24 ore.

4. CREATININA, CLEARANCE DE CREATININA

Determinarea creatininei pernite evaluarea functiei renale, in special filtrarea glomerulara (vezi notiunea de clearance urinar).

Valori normale: la barbat <150 mg / 24 ore

la femeie <250 mg / 24 ore

Clearance de creatinina: 70 - 130 ml /min.

Utilitate clinica:

- valori scazute semnifica afectare functionala renala;

- valori normale nu exclud o afectare renala, deoarece modificarea valorilor apare cind cel putin 50 % din nefroni au fost distrusi.

5. ACIDUL URIC

Compusul rezulta prin prin degradarea metabolica a acizilor nucleici. Testul este util in identificarea unor afectiuni metabolice si renale si evaluarea efectului medicatiei uricozurice.

Valori normale: 250- 750 mg / 24 ore (1,48- 4,43 mmol / zi ) in aport alimentar normal;

- 120 mg / 24 ore (2,48 mmol / zi) in dieta lipsita de purine;

-1000 mg / 24 ore (5,90 mmol / zi) in dieta bogata in purine.

6. ELECTROLITI

Se utilizeaza determinari cantitative in esantioane de 24 ore, in vederea evaluarii echilibrului hidro- electrolitic si acido- bazic al organismului.

6.1. Clorul

Indicatii:

- stari de deshidratare;

- monitorizarea terapiei de reechilibrare hidroelectrolitice;

- monitorizarea efectelor unei diete hiposodate ( in tratamentul HTA, IRA, alte afectiuni).

Un pacient cu restrictie sodata nu elimina mai mult de 0.6 g NaCl / 100 ml urina (minim 0,7 g% in conditii normale).

Valori normale: 110 - 250 mEq /24 ore (110 -250 mmol / l), variaza foarte mult cu aportul sodat si transpiratia. Interpretarea se face functie de aport si eliminare.

6.2. Sodiul

Indicatii: - afectiuni renale si suprarenale;

- dezechilibre hidroelectrolitice si acidobazice.

Valori normale: 40- 220 mEq/ L/ 24 ore sau 40- 220 mmol/ L, functie de aportul alimentar sodat.

6.3. Potasiul

Indicatii: - afectiuni renale si suprarenale

- dezechilibre hidro- electrolitice si acido- bazice

- precizarea etiologiei unui deficit de potasiu.

Valori normale: 25- 125 mEq/ 24 ore sau 25- 125 mmol / 24 ore, variabil cu aportul alimentar.

6.4. Calciul

Indicatii: testul este util pentru evaluarea functiei paratiroidiene.

Valori normale:

-100- 300 mg/ 24 ore sau 2,5- 7,5 mmol/ zi (aport alimentar mediu)

- 50- 150 mg/ 24 ore sau 1,25- 3,75 mmol/ zi (aport alimentar scazut).

7. ALTE DETERMINARI

7.1. Hormoni

7.1.1. FSH, LH - utili in determinarea etiologiei primare sau secundare a insuficientei gonadale.

7.1.2. Pregnandiol- evalueaza functia ovariana si placentara ; util in explorarea (in)capacitatii de mentinere a sarcinii.

7.1.3. Acid 5-hidroxiindolacetic (5-HIAA, serotonina)- util in diagnosticul tumorilor carcinoide.

7.1.4. Acid vanilmandelic (VMA)- diagnosticul HTA secundare, de etiologie endocrina (feocromocitom).

7.1.5. 17- Cetosteroizi, 17- Hidroxicorticosteroizi (17- CS, 17- OHCS): determinari indicate in evaluarea tulburarilor endocrine de origine suprarenaliana si testiculara.

7.2. Oxalati

Testul este util in :

- intoxicatii sistemice cu etilen- glicol

- litiaza renala

- hiperoxaluria primara.

7.3. Porfirine, porfobilinogen

Niveluri crescute de porfirine urinare se intilnesc in afectiuni ca: porfirie, afectiuni hepatice, intoxicatii cu plumb, pelagra. Se asociaza niveluri urinare crescute de acid delta- aminolevulinic (ALA).

7.4. Amilaza urinara, clearance de amilaza

Se utilizeaza in:

- afectiuni inflamatorii ale glandelor salivare si ale pancreasului;

- diagnosticul si monitorizarea terapeutice a pancreatitei acute;

- diagnosticul diferential al durerilor abdominale severe.

7.5. Fenilcetonuria (PKU)

Testul determina nivelul urinar al acidului fenilpiruvic, care este crescut in fenilcetonurie (afectiune genetica cu retardare mentala).

7.6. D- Xiloza : utila in diagnosticul diferential al steatoreei (valori scazute in steatoreea enterogena sau in malabsorbtie).

7.7. Mioglobina: utila in diagnosticul afectiunilor insotite de eliberari masive de mioglobina din muschiul striat/ miocard (IMA, traumatisme musculare, polimiozita, afectiuni musculare degenerative, soc electric, HTA maligna).

7.8 Reactiile de sarcina: testul evalueaza calitativ/ cantitativ prezenta in urina femeii gravide a hormonului corionic gonadotrop (HCG) sintetizat de trofoblastul placentar.

B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI

I. Parametri microscopici

Se determina prin examenul microscopic al sedimentului urinar

In conditii normale, acesta contine un numar mic de celule si alte elemente provenite din tractul genito- urinar: cilindri, spermatozoizi, cristale.

Dimensiunile cilindrilor sint semnificative pentru originea si extinderea leziunii renale. Cilindrii largi, formati in tubii colectori, indica o afectare severa a capacitatii functionale a nefronului si sugereaza o afectiune renala in stadiu terminal.

Element Semnificatie clinica

Bacterii Infectie a tractului urinar

Cilindri

LargiAfectare renala severa

Epiteliali Degenerescenta tubulara

GrasosiSindrom nefrotic

Granulari Afectiune renala parenchimatoasa

Hialini Urina acida

Eritrocitari                                  Glomerulonefrita acuta

Leucocitari Pielonefrita

Celule epiteliale

Renale Leziuni tubulare

Scuamoase Contaminare vaginala

Eritrocite Majoritatea afectiunilor renale;    Menstruatie;

Exercitiu fizic intens

Corpi grasosi Sindrom nefrotic

Leucocite Infectie urinara; pielonefrita.

II. Parametri macroscopici

1. Scintigrafia renala

Tehnica se bazeaza pe capacitatea rinichiului de a incorpora o serie de substante radioactive: Tc⁹⁹ sau compusi organici ai mercurului (Hg²⁰³, Hg¹⁹⁷). Fixarea radiotrasorului in corticala renala si inregistrarea radiatiei emise permit evaluarea unor detalii morfofunctionale: forma, contururile, repartizarea pe cei doi rinichi a substantei radioactive, etc

Indicatii:

- anomalii congenitale (rinichi polichistic, ectopii renale, rinichi unic etc);

- tumori renale;

- tuberculoza renala;

- hidronefroza, pionefroza etc.

Diminuarea bilaterala a fixarii izotopului semnifica scaderea masei de tesut renal activ (insuficienta renala cronica).

2. Nefrograma izotopica

Tehnica presupune masurarea prin sonde de scintilatie a variatiei in timp a radioactivitatii renale dupa administrarea unui radiotrasor cu eliminare predominent renala (I¹³¹, I¹²⁵- Hippuran). Impulsurile culese sint prelucrate corespunzator si inscrise grafic sub denumirea de nefrograma.

Curba prezinta trei segmente

- segment ascendent abrupt, de durata scurta = timp vascular;

- panta ascendenta lenta = timp parenchimatos (captare, secretie);

- panta descendenta progesiva = eliminare renala.

Tehnica are dezavantajul unor rezultate calitative si cu specificitate redusa, dar este utilizata cu succes in unele nefropatii si tulburari urodinamice (vezi Renografia diuretica).

3. Urografia intravenoasa ( UIV )

Este o metoda de examen radiologic al aparatului urinar, in care opacifierea cailor de excretie se obtine prin injectarea i.v. a unei substante de contrast iodate, care are cale de eliminare predominant renal

Pentru evaluarea dinamica a rezultatelor se realizeaza clisee seriate, care evidentia acumularea si eliminarea progresiva a substantei de contrast la nivelul cailor urinare intra- si extrarenale.

Intirzierea si diminuarea eliminarii substantei pot merge de la stadii incipiente pina la asa- numitul 'rinichi mut'. Urografia permite nu numai o sinteza a datelor morfofunctionale ale aparatului urinar, dar si evaluarea separata si comparativa a celor doi rinichi.

4. Ecografia renala

Tehnica neinvaziva de examinare cu ultrasunete a rinichiului, necesitind o pregatire prealabila corespunzatoare ( evitarea prinzurilor copioase care au ca rezultat producerea de gaze ce ar ingreuna examinarea corecta sau administrarea de enzime pancreatice - TRIFERMENT in scopul reducerii masei gazoase de la nivelul anselor inteestinale ),ce furnizeaza importante detalii morfo-functionale renale . Examinarea corecta a bolnavului se face in pozitie dorsala , transducerul fiind aplicat ventral sau lateral (pentru rinichiul drept se utilizeaza ficatul ca si fereastra sonora , iar pentru cel sting utilizam splina si peretele abdominal) sau in pozitie ventrala (sectiuni longitudinale dispuse paravertebral).

Rinichiul are ecografic (in sectiune transversala) o forma de potcoava , cu ecodensitate mai redusa decit ficatul si splina, dar cu o zona centrala hiperecogena (mai alba , pe monitor , decit zona cu care este comparata)definita ca ecocomplex central in relatie cu zona sinusului renal, inconjurata de parenchimul renal hipoecogen (se pot vizualiza multiple zone hipoecogene (imagine mai neagra pe monitor decit zona cu care este comparata) rotunde sau triunghiulare corespunzatoare piramidelor renale).

Indicatii : Anomalii renale congenitale (absenta congenitala a rinichiului , rinichiul pelvin , rinichi ectopic incrucisat, rinichiul in potcoava , rinichiul dublu unilateral sau bilateral , rinichi hipoplazic) sau cistigate (absenta cistigata a unui rinichi postoperator) ;

1.     Inflamatii renale acute (glomerulonefrita acuta, pielonefrita acuta, abcesul perirenal ) sau cronice (glomerulonefrita cronica , pielonefrita cronica);

2.     Obstructia renala (hidronefroza renala, litiaza renala)

3.     Insuficienta renala acuta si cronica ;

4.     Traumatisme renale ( hematoamele ) ;

5.     Tumorile renale benigne sau maligne ;

6.     Modificari ecografice ale vaselor renale ( tromboza venei cave , anevrismul arterei renale ) ;

7.     Supravegherea evolutiei unui transplant renal

C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI

I. Explorarea urodinamica a aparatului urinar inferior.

In timpul umplerii vezicale, presiunea intravezicala se mentine scazuta, iar presiunea uretrala crescuta; pe durata mictiunii acest gradient se inverseaza. Acest raport presional vezico- uretral constant reprezinta conditia primordiala a mentinerii echilibrului vezico- sfincterian, care trebuie sa asigure:

- continenta vezicala fara aparitia oboselii;

- mictiuni rapide, complete si mai ales fara efort;

- protejarea cailor excretorii superioare de staza urinara .

Tehnici de explorare

1. Cistomanometria

Reprezinta tehnica de inregistrare a valorilor presionale intravezicale in timpul acumularii si eliminarii urinii. Se realizeaza actualmente printr-o tehnica standardizata de sondaj uretro- vezical si perfuzie intravezicala cu debit constant a unui lichid steril (ser fiziologic) , care reproduce cu fidelitate procesul fiziologic. Recent s-au introdus in practica si tehnici de administrare intravezicala cu debit constant a unui gaz (CO₂) furnizat de recipiente speciale .

Prin conectarea la sistemul de perfuzie - sondaj a unor lanturi de masura adecvate , este posibila inregistrarea unor trasee de interes : uretro-si cistomanometrie si debitmetrie urinara (mictionala) . Cistomanometria furnizeaza doua informatii esentiale privind echilibrul vezico- sfincterian: complianta si contractililtatea, la care se adauga alti parametri de valoare mai mica- sensibilitatea, capacitatea vezicala si activitatea.

a.     Complianta vezicala

Se determina prin relatia : C = ∆V / ∆P , unde ∆V reprezinta volumul de lichid intravezical (evaluat cu suficienta precizie pe baza volumului perfuzat intravezical), iar ∆P reprezinta variatia de presiune intravezicala (masurata prin cistomanometrie)corespunzatoare acumularii respective de volum .

Valorile normale se situeaza in intervalul 30-50, ceea ce inseamna ca la o crestere de volum de 300- 500 ml se inregistreaza o crestere de presiune de 10 cm apa.

Numai vezicile cu complianta scazuta (hipertone) sint patologice, prin afectiuni vezicale parietale (scleroza, hipertonie) sau neurologice (traumatisme medulare, etc).

b. Contractilitatea vezicala

Se poate exprima sub forma de capacitate contractila a detrusorului, variabila de la un individ la altul.

Se evalueaza prin:

- amplitudinea si durata contractiei detrusorului ;

- viteza de contractie a detrusorului, masurata pe curba presiune- timp: o vezica normala dezvolta o presiune de 30- 60 cm apa intr- un interval de 30- 60 sec.

c. Capacitatea vezicala

Se determina prin cistomanometrie , ca fiind egala cu volumul de lichid perfuzat intravezical,care determina senzatia de mictiune imperioasa.

Valorile normale sint situate intre 300- 600 ml la adult.

Valoarea determinata prin cistomanometrie este inferioara cu circa 40% decit cea reala , calculata de individ prin raportarea diurezei la numarul de mictiuni in cursul zilei respective .

d. Activitatea vezicala

Caracterizeaza raportul dintre frecventa contractiilor vezicale si volumul vezical. Se definesc hiper si hipoactivitatea funcxtie de momentul aparitiei contractiei: la volume anormal scazute sau crescute. Hiperactivitatea este expresia unei hiperreflectivitati denumite curent spasticitate.

2. Uretromanometria

Reprezinta inscrierea grafica sub forma de profil a variatiilor de presiune intrauretrala de- a lungul canalului uretral.

Inregistrarea se poate obtine prin tehnica standard de cistomanometrie , cu ajutorul unor sonde cu ferestre laterale pozitionate la nivel uretral. Cei mai importanti parametri determinati sint prezentati in tabelul de mai jos :

- presiunea uretrala maxima

- presiunea maxima de inchidere

- lungimea functionala (portiunea anatomica sfincteriana care exercita o presiune superioara presiunii vezicale)

-complianta uretrala.

Valori medii ale profilului presional uretral normal

la femeie si la barbat

* Arie de continenta = (presiune uretrala max) x (zona de continenta )

** Arie prostatica = (lungime functionala) x (inaltime platou prostatic) .

Evalueaza distensibililtatea uretrala si eventuale modificari fibrotice.

Se determina prin sondaj uretral, cu sonde de calibru crescind, masurind si inscriind grafic relatia presiune intrauretrala - raza uretrala - Cresterea cu 25 % a presiunii intrauretrale prin trecerea de la sonda 12 F la sonda 20 F este considerata semnificativa ( Susset )

3. Debitmetria urinara

Ofera informatii utile privind calitatea jetului urinar, deci performanta independenta de efortul necesar realizarii acesteia.

Majoritatea tehnicilor actuale realizeaza determinarea si inscrierea unui debit instantaneu pe o curba debit- timp. Relatia debit- volum se poate inscrie pe o nomograma care permite compararea debitelor corespunzatoare la volume urinare diferite.

Valori normale: debitul maxim peste 20 ml /sec, atins in mai putin de 1 minut. Aspectul curbei furnizeaza informatii privind existenta si severitatea unei disurii.

In conditii normale, debitul maxim este atins foarte reprede, in mai putin de un minut. O curba in platou traduce un obstacol permanent, o curba polifazica- un obstacol abdominal, iar debitul sacadat- dissineregia vezico- sfincteriana.

II. Explorarea urodinamica a aparatului urinar superior ( TUS )

In conditii fiziologice, ureterul are o activitate peristaltica, contractiile se propaga de sus in jos cu o viteze de 2- 6 cm/ sec si o frecventa de 2- 6 c/min. Presiunea sistolica creste in acelasi sens de la 10 cm apa in bazinet la 30 - 50 cm apa la jonctiunea uretero-vezicala. Ureterul se comporta ca un 'multiplicator manometric ' , care protejeaza rinichiul de reflux si asigura eliminarea eficace a urinii

Ca si vezica, ureterul este caracterizat printr-un echilibru functional, care se manifesta prin capacitatea de a transporta debite urinare mari , mentinind presiuni joase in cavitatile pielo-caliceale. Se regaseste aici o relatie presiune / debit caracteristica rezistentei la curgere; in conditii de obstructiei, presiunea necesara propulsiei debitului devine excesiva.

Actualmente se utilizeaza trei modalitati de evaluare a relatieipresiune / debit:

1. Urografia i.v. cu hiperhidratare si administrare de diuretice (Furosemid)

Incapacitatea caii excretorii de a transporta un debit crescut se traduce prin cresterea de volum (suprafata) a sistemului colector. Cresterea suprafetei bazinetului peste 22% semnifica obstructie, in timp ce un procent sub 10% semnifica o situatie normala

Se obtine o corelatie buna cu alte examene: pielomanometria si timpul de tranzit parenchimatos.

2. Renografia diuretica

Obstructia este caracterizata de intirzierea in eliminarea unui trasor radioactiv sub actiunea diuretica indusa de furosemid. Obtinerea unei curbe de scadere a radioactivitatii nu trebuie supraestimata, deoarece este vorba de determinari semicantitative in care unul dintre parametri- diureza- este necunoscut si variabil functie de starea functionala a rinichiului explorat. Din acest motiv, rezultatele nu au valoare in cazul insuficientei renale.

2.1 Renografia diuretica cu hippuran marcat (I¹³²)

Activitatea radioactiva este masurata continuu cu o gamma- camera, obtinind o curba de activitate functie de timp.

Se disting patru tipuri de raspuns

- raspuns 1: raspuns normal. Scaderea activitatii radioactive incepe inainte de injectarea furosemidului si este accelerata de acesta;

- raspuns 2: obstructie. Nu se obtine scaderea radioactivitatii, nici dupa administrarea furosemidului;

- raspuns 3a: dilatatie fara obstructie. Injectarea furosemidului determina o scadere semnificativa a radioactivitatii renale;

- raspuns 3b: obstructie partiala. Scaderea radioactivitatii este lenta si incompleta.

2.2 Renografia diuretica cu DTPA (dietilen-triamino-penta-acetat) Tcm99

Principiul este similar cu cel prezentat anterior, cu deosebirea ca pe grafic se obtin curbe radioactive corespunzind parenchimului renal si ureterului.

Se disting trei tipuri de curbe :

- raspuns 1: normal. La nivel renal, scaderea radioactivitatii incepe inainte de administrarea de furosemid si este accelerata de acesta. La nivelul ureterului, activitatea ramine scazuta cu o crestere tranzitorie dupa injectarea de furosemid;

- raspuns 2: dilatare fara obstructie. Scaderea marcata a radioactivitatii la nivel renal sau ureteral nu se produce nici dupa injectarea de furosemind;

- raspuns 3: obstructie. Radioactivitatea creste sau ramine in platoru chir si dupa injectarea de furosemid.

2.3 Timpul de tranzit parenchimatos

Utilizind renografia cu Hippuran sau DTPA si delimitind precis parenchimul renal de caile excretorii se poate extrage timpul de tranzit renal (timp de parcurgere al spatiului urinar intra renal) din timpul de tranzit total.

Valorile normale : 2 min. 30 sec - 3 min.

In caz de obstructie ambii timpi de tranzit sint crescuti, in timp ce in cazul stazei fara obstructie numai timpul de tranzit distal este crescut (la nivelul cavitatii dilatate), in timp ce timpul renal ramine nemodificat

3. Pielomanometria

In cazul dilatarii aparatului urinar superior, masurarea presiunii bazale prin punctia directa a bazinetului s- a dovedit a avea o asemenea variabilitate incit valoarea metodei este discutabila. Acest fenomen se explica prin adaptarea ureterului obstruat si printr- un grad de insuficienta functionala a rinichiului suprajacent care isi reduce diureza pentru a evita hiperpresiunea.

In acelasi timp, se poate accepta ca o presiune bazala superioara valorii de 15 cm H2O aparuta la un pacient relaxat, normal hidratat, certifica obstructia; dimpotriva, o valoare scazuta a presiunii bazale nu exclude obstructia. S- a propus sensibilizarea metodei prin utilizarea de diuretice, dar variabilitatea raspunsului individual limiteaza valoarea metodei.

Relatia presiune/ debit, in care cei doi parametri sint masurabili si independenti de functia renala, este deci singura capabila sa exprime gradul obstructiei, cu conditia masurarii celor doi parametri in amonte si in aval de sediul presupus al obstructiei.

Testul Whitaker

Se inregistreaza variatiile de presiune pielica in conditii de perfuzie cu debit constant (10 ml/ min).

Obstructia este certa la valori peste 22 cm apa, iar normalul este considerat la valori sub 15 cm apa; intre aceste extreme se afla o zona de incertitudine, cu interpretare dificila. Prin cresterea debitului de perfuzie la 20 ml/ min se poate creste sensibilitatea determinarii.

Testul Vela- Navarette

Se masoara debitul in conditiile in care presiunea de perfuzie este constanta (presiune hidrostatica = inaltimea coloanei de lichid intre nivelul vasului de perfuzie si bazinetul pacientului).

Scopul metodei este masurarea presiunii minime necesare pentru asigurarea unui debit de 5- 10 ml/ min. Daca un debit de minim 10 ml/min se obtine prin aplicarea unei presiuni de 15 cm apa si caile urinare tolereaza acest regim, situatia este considerata normala. In conditii de obstructie, se obtin debite similare prin presiuni de peste 22 cm apa, iar vizualizarea cailor urinare demonstreaza prezenta dilatarii.

Intre cele doua extreme se afla un domeniu de incertitudine.

D. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI

1. Electrodiagnostic neuro- muscular (detectie, stimulo- detectie)

a. Electromiografia globala

Studiaza forma, durata, amplitudinea si frecventa potentialelor electrice musculare. In explorarea urodinamica se realizeaza o electromiografie 'globala', prin inregistrarea activitatii electrice a unui numar mare de celule musculare prin electrozi de contact plasati perianal (neinvaziv).

In conditii normale, activitatea electrica se amplifica progresiv in timpul umplerii si cedeaza in timpul mictiunii; persistenta in aceasta etapa a unei activitati electrice permanente sau in bufeuri defineste dissinergia vezico - sfincteriana.

b.     Potentiale evocate sacrate

Studiul acestora permite diagnosticul denervarii vezico- sfincteriene fruste. Se masoara latenta dintre momentul aplicarii unui stimul la nivelul colului vezical sau al nervului dorsal al penisului (clitorisului) si momentul culegerii raspunsului (potential evocat muscular) la nivelul musculaturii perineale

Valorile normale :

50- 70 ms pentru stimularea cervico- uretrala

30- 40 ms pentru stimularea peniana

2. Explorari polifiziografice

Inregistrarea simultana a mai multor parametri (in principal bioelectrici si biomecanici) creste valoarea determinarii.

Dezavantaje:

- cresterea timpului/ costului de examinare;

- disconfortul pacientului (functia excretorie renala este intens corticalizata).

Variante de realizare:

a. debitmetrie + electromiografie: diagnosticul dissinergiei vezico- sfincteriene

b. presiune vezicala + presiune uretrala maxima: diagnosticul instabilitatii uretrale

c. presiune + debit: efortul necesar (presiune) pentru obtinerea unei performante (debit) este un indicator al rezistentei uretrale crescute. Poate semnala prezenta unei disurii

O functie excretorie urinara normala se caracterizeaza prin presiuni mici necesare pentru realizarea unui debit urinar mare; situatia contrara este specifica obstructiei cailor urinare.