COLECISTITA ACUTA - Etiopatogenie - factori favorizanti, Anatomie patologica, Simptome, Examenul clinic, Diagnostic, Tratament

COLECISTITA ACUTA

1. Definitie

Colecistita acuta este o afectiune a veziculei biliare, caracterizata anatomo-

patologic prin inflamatia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut, insotit de febra si modificari locale.

2. Etiopatogenie - factori favorizanti

Modificarile morfologice si clinice ce caracterizeaza colecistita acuta sunt determinate in esenta de obstructia infundibulo-cistica.

Aceasta are mai multe cauze:

1.     litiaza veziculara si cistica;

2.     torsiunea, angulatia si cudarea canalului cistic;

3.     malformatia canalului cistic;

4.     prezenta anomaliilor vasculare;

5.     fibroza secundara inflamatiei canalului cistic;

6.     compresiunea cisticului prin aderenta;

7.     periduodenita;

8.     inflamatia si edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer peptic;

9.     blocarea prin paraziti (ascarizi);

10.  compresia de catre ganglionii limfatici hipertrofici;

11.  infiltratia neoplazica;

12.  colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.

Obstructia canalului cistic reprezinta mecanismul cel mai frecvent in patogeneza

bolii. In peste 95% din cazuri este provocata de un calcul biliar inclavat in gatul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-cistice (jonctiunea dintre canalul cistic si gatul veziculei) duce la stagnarea bilei in vezicula biliara, consecinta fiind concentrarea bilei si cresterea presiunii intraveziculare. Acestea comprima vasele ce

hranesc peretii veziculei, determinand in final inflamatia acuta a acestora. Resorbtia apei si a sarurilor biliare de mucoasa veziculei determina cresterea concentratiei pigmentilor biliari, carbonatului de calciu si colesterolului. Acest amestec de substante concentrate provoaca inflamatia chimica si cresterea presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumuleaza in interiorul veziculei, determinand si el cresterea presiunii intraveziculare, element patogenic esential in colecistita acuta.

Continutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu contine in prima faza bacterii. Cresterea progresiva a presiunii intraveziculare duce la comprimarea vaselor sanguine si limfatice care hranesc vezicula. Aceasta comprimare este maxima la locul obstructiei. La bolnavii varstnici (arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea in zona de irigatie a arterei cistice este mai accentuata, favorizand inflamatia acuta, necroza ischemica si perforatia veziculei biliare.

Colecistitele acute infectioase primitive sunt foarte rare si se intalnesc in special la copii. De cele mai multe ori infectia este secundara. Ea se grefeaza usor datorita rezistentei scazute a peretilor ischemiati, aflati sub presiunea continutului vezicular.

Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cei mai frecventi provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii, salmonele, pneumococi, stafilococi.

Infectia se produce fie pe calea circulatiei porte, fie pe calea arterei cistice, fie pe cale limfatica. Alteori germenii patrund in caile biliare prin canalul coledoc. Cand infectia este provocata de germeni anaerobi se produce cangrena veziculara (colecistita emfizematoasa).

3 Anatomie patologica

Principalele leziuni in colecistite acute sunt:

1.     Congestia si edemul peretilor veziculei;

2.     Colecistul este marit, sub tensiune, cenusiu-rosiatic, verziu sau albastru-verzui, cu

vasele seroasei congestionate;

3.     Seroasa este acoperita de exudat inflamator; aderente in structurile invecinate;

4.     Peretii veziculei tumefiati. La sectionare elibereaza o bila subtire, albicioasa sau

muco-purulenta, galbuie, tulbure sau hemoragica;

5.     Peretii de culoare rosu inchis, presarati pe sectiune cu focare hemoragice si purulente

(in fazele avansate ale bolii);

6.     Pe mucoasa ulceratii mari, cu margini zdrentuite, acoperite cu placarde purulente;

7.     Denudarea muscularei, prin disparitia mucoasei pe teritorii largi (in formele avansate

ale bolii);

8.     Microabcese la nivelul si infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare si eozinofile

(acolo unde nu mai exista mucoasa);

9.     In colecistita gangrenoasa: vezicula presarata cu pete cenusii sau cu aspect marmorat.

La deschidere se evacueaza un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;

10.  Perforatia veziculei cand procesul inflamotor este foarte avansat.

4. Simptome

Durerea abdominala este declansata de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice: grasimi, tocaturi, prajeli, mezeluri, maioneza sau de produse celulozice: mazare, fasole, varza. Relatia cronologica cu masa este de mare valoare in diagnostic, deoarece masa declanseaza colica in peste 93% din cazuri, in timp ce stresul psihofizic numai in 3%.

Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare si subxifoidiana. De multe ori incepe in epigastru, unde poate fi discreta, dar se continua cu violenta spre dreapta.

Iradierea este neuniforma. In colica biliara tipica durerea iradiara dorsala in dreapta, urcand uneori spre varful omoplatului, mai rar coborand in zona laterala. Tot atat de caracteristica este si iradierea in umarul drept. Rar se propaga descendent spre flancul si fosa iliaca dreapta, situtie extrem de periculoasa, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se intalneste iradiere precordica. Uneori bolnavul raporteaza durerea doar in zonele de iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Daca boala se asociaza cu pancreatita, durerea va iradia "in bara" sau in regiunea lombara superioara predominent stanga. Daca procesul inflamator determina perforatia veziculei, intensitatea durerii scade in hipocondrul drept (prin disparitia distensiei veziculare), in schimb durerea se generalizeaza in tot abdomenul (peritonita biliara).

Intensitatea durerii este inegala de la cea frusta la cea foarte violenta. Uneori este atat de intensa, incat bolnavul evita sa inspire profund. Modul de instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi si progresiv. Durata este variabila, pe masura ce procesul inflamator avanseaza, durerea devine severa si persistenta. In general durerea abdominala din colecistita acuta nu cedeaza decat partial si temporar la analgezice si antispastice.

Un alt simptom este greata insotita de varsaturi. Initial se elimina alimentele consumate, stagnate obisnuit intragastric, dupa care apare continutul bilios, uneori in cantitatea mare. Eforturile mari de voma cu evacuari explizive pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.

Aversiunea fata de alimente este totala si intoleranta gastrica obisnuita.

Starea de disconfort abdominala se amplifica prin senzatie de balonare epigastrica sau difuza datorita parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimata si constipatia frecventa.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitatie, uneori frison si febra. Daca predomina infectia cailor biliare, pacientul prezinta frison, insotit sa nu de hipertermie. Frisonul domina in general tabloul clinic la bolnavul varstnic. Intensitatea febrei reflecta proportiile si extinderea inflamtiei la caile intra si extrahepatice. Daca leziunea e

cantonata la colecist, febra se mentine 4-6 zile in platou. O curba febrila cu oscilatii ample reflecta extinderea infectiei dincolo de colecist si leziuni distructive severe (gangrena colecistica). Asociata cu icter si frisoane repetate se traduce prin aparitia unei complicatii (angiocolita acuta).

Icterul este rar intalnit si este provocat de extinderea inflamatiei la canalul coledoc, de prezenta unui calcul coledocian sau de extinderea inflamatiei la caile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens si nu este insotit de prurit.

Frecventa pulsului este paralela cu cresterea temperaturii, rar pulsul este aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize anginoase veritabile.

5. Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evidentiaza o crestere a hipocondrului drept si a portiunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evidentiata prin percutia anterioara si posterioara a grilajului costal drept.

Cand inflamatia determina gangrena peretilor si perforatia veziculei, apare contractura musculara, datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara).

Cand tesuturile din jur prinse de inflamatie formeaza un bloc subhepatic, palparea evidentiaza la 40% din cazuri o masa tumorala cu sensibilitate vie, consistenta, elastica si cu limite sterse. Ea se situeaza in regiunea veziculei, imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar in abdomenul inferior la bolnavii stenici.

Miscarile respiratorii sunt scurte si sacadate, deoarece inspirul amplu si profund intesifica durerea, prin efectul de crestere a presiunii intraveziculare in timpul coborarii diafragmei. Medicul cere bolnavului sa inspire profund in timp ce el palpeaza usor cu mana hipocondrul drept. Daca vezicula este inflamata, bolnavul simte o durere accentuata, deci avem semnul lui Murphy prezent (+).

6. Examene complementare

Examenele complementare contribuie alaturi de examenul clinic la punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive si la confirmarea vindecarii. Ele cuprind:

a.     analize biologice;

b.     analize radiologice;

c.      alte examene.

1. Analize biologice

Tubajul duodenal

In practica se efectueaza tubajul Meltzer-Lyon si mai rar tubajul minutat. Prin introducerea in duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

bila A (coledociana), galben-aurie. Se instileaza sulfat de magneziu.

bila B (veziculara), vascoasa, castaniu inchisa.  

bila C (hepatica), galben clara.

Probele A, B si C se recolteaza in epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:

Microscopic: se pot evidentia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite in numar mare (proces inflamator).

Citologic: se evidentiaza eventualii paraziti (lamblii).

Bacteriologic: din bila B se realizeaza bilicultura si antibiograma.

Biochimic: se determina cantitatea de saruri biliare, vascozitatea si pH-ul.

La extragerea bilei pot aparea urmatoarele situatii patologice:

1. Lipsa bilei A arata existenta unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatita toxica sau o intoxicatie cu ciuperci.
2. Bila A iese amestecata cu sange fapt ce arata existenta unui cancer duodenal sau al capului de pancreas.
3. Daca bila A iese tulbure exista o angiocolita.
4. Lipsa bilei B reprezinta existenta unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau canalului cistic.
5. Evacuarea bilei B in cantitate foarte mare, urmata de ameliorarea evidenta a starii bolnavului, releva o hipotonie biliara.
6. Lipsa bilei C releva obstructia canalului hepatic comun.
7. Aparitia tardiva a bilei C in cantitate mica si insotita de durere in hipocondrul drept, releva hipertonie biliara.

2. Examene radiologice

Radiografia abdominala pe gol: poate evidentia calculi radioopaci, vezicula "de

portelan", bila calcica, calculi in ileon, aer in arborele biliar (in cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoasa in lumen si in peretele vezicular (in colecistita emfizematoasa).

Colecistografia: este o radiografie cu substanta de contrast: Razebil- tablete

administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau informatii asupra prezentei calculilor si asupra functiei colecistului.

Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanta de contrast:

Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (da aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) si functional (arata puterea de concentrare, contractilitatea si evacuarea colecistului dupa pranzul Boyden). Se face cu prudenta, doar

atunci cand bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicatie majora in suspiciunea clinica de litiaza coledociana.

Scintigrama hepato-biliara de eliminare: este o metoda de explorare radioizotopica.

Foloseste ca trasor izotopul 99-Technetiu, asociat cu o substanta care se elimina din hepatocit in caile biliare.

3. Alte examene

Ecografia: este foarte valoroasa in stabilirea diagnosticului de litiaza biliara. Ea ofera

informatii despre colecist, starea hepatocoledocului si modificarile pancreatice satelite.

De obicei arata un colecist marit in volum, foarte destins, cu peretele ingrosat,

edematiat, adesea cu dublu contur. Continutul lui nu mai este transonic, ci datorita puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fara umbra, plutind in continut. Frecvent se evidentiaza calculi inclavati in regiunea infundibulo-cistica.

Tomografia computerizata: poate preciza grosimea peretilor veziculari, calculii

(numar, dimensiune, aspect), densitatea continutuli biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.

Electrocardiograma: in caz de suferinta coronariana preexstenta, colecistita acuta accentueaza fenomenul de ischemie coronara si agraveaza episoadele de angina la vechii anginosi, atat clinic cat si electrocardiografic.

7. Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistita acuta se pune pe baza a trei factori:

1. anamneza;
2. tabloul clinic;
3. analiza de laborator si explorari functionale.

8. Diagnostic diferential

Intotdeauna colecistita acuta este suspectata in prezenta unei colici biliare, de

intensitate mare si constanta, rezistenta la terapia analgezica si antispastica, insotita de febra si de aparare musculara, la un bolnav cu trecut biliar si eventual cu semne radiologice de litiaza biliara.

Colecistata acuta terbuie diferentiata de:

1. Pancreatita acuta;
2. Ulcerul gastro-duodenal perforat;
3. Litiaza veziculara;
4. Cancerul vezicular;
5. Infarctul miocardic;
6. Colica reno-ureterala dreapta;
7. Apendicita acuta cu sediu subhepatic.

Pancreatita acuta se suspecteaza mai degraba la barbatii sub 50 ani, care prezinta

durere cu sediul in hipocondrul stang, semne fizice mai putin exprimate si o crestere marcata a enzimelor pancreatice in: sange, urina, lichid de ascita.

Ulcerul gastro-duodenal perforat provoaca o aparare mzsculara mai intensa si mai extinsa, insotita de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasa subdiafragmatica). Matitatea hepatica dispare.

Litiaza veziculara fara inflamatie creeaza confuzie prin prezenta unei colici intense si persistente. Nu se insoteste insa de aparare musculara si semne acute de inflamatie.

Rar, colecistita acuta poate simula un infarct miocardic, al carui diagnostic se precizeaza prin electrocardiograma si sindromul biomural specific.

9. Evolutie, complicatii, prognostic

Formele clinico-evolutive ale colecistitei acute sunt:

Hidropsul vezicular (colecistita hidropica) prezinta tabloul clinic general: colica abdominala, greata, varsaturi, inapatenta, cefalee, agitatie, uneori subfebrilitate. Leziunile sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

Empiemul vezicular (colecistita acuta flegmonoasa) are tablou clinic mai exprimat: durere severa, febra importanta cu frisoane, leucocitoza peste 14.000/mm

Colecistita acuta gangrenoasa: bolnavul are o stare generala profund alterata: facies palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic si filiform, adesea aflat in discordanta cu o temperatura moderata. Tensiunea arteriala are tendinta de prabusire. Bolnavul este acoperit de sudori reci, prezinta tahipnee si oligurie. Leucocitoza depaseste 15.000-20.000/mm examenul local este in discordanta cu starea generala: se palpeaza un abdomen destins, sensibil difuz, fara aparare. Daca nu se intervine, in scurt timp survine colapsul. Aceasta forma este o urgenta chirurgicala.

Evolutia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator si de gravitatea

infectiei.

Complicatiile colecistitei acute sunt, in ordinea frecventei:

colecistopancreatita acuta;

epiemul cascular;

coloperitoneu (perforatie) localizat sau generalizat;

plastronul colecistic (peritonia plastica localizata);

hemoragia peritoneala prin invadarea arterei cistice;

supuratii pericolecistice (abcese in jurul colecistului);

inclavarea calculului in duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul terminal (ileus biliar);

fistule biliare.

Letalitatea creste cu varsta si in conditiile existentei unor boli sistematice.

Factorii de risc care agreeaza prognosticul sunt: prezenta unei formatiuni tumorale in hipocondrul drept, icterul, leucocitoza peste 15.000/mm

In colecistita gangrenoasa mortalitatea se apropie de 100% daca nu se intervine de urgenta chirurgicala. In perforatia veziculara prognosticul depinde si de intervalul de timp dintre debutul crizei si momentul interventiei chirurgicale: cu cat acesta este mai scurt cu atat prognosticul este mai favorabil.

10. Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical si profilactic.

Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atat pentru stabilirea diagnosticului exact, cat si pentru urmarirea evolutiei bolii de baza si aplicarea tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin administrarea de injectii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiola la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral ¹/₂ fiola in criza. In formele hiperalergice sub stricta supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Daca durerea nu cedeaza nici la acest tratament si interventia chirurgicala nu se impune, se poate incerca perfuzie i.v. cu Xilina 1%. Se mai aplica pungi de gheta pe hipocondrul drept. Nu se administreaza morfina pentru ca aceasta creste spasmul cailor biliare.

Spasmul cailor biliare si al duodenului, invariabil prezent, contribuie si el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseste: Papaverina 320 g (8 fiole) in 24 ore; Nitroglicerina 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropina 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent si Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v. lent.

Suprimarea secretiei gastrice este urmatorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac in duoden declanseaza secretia pancreatica, fluxul biliar si kinetica cailor biliare. Acumularea de suc gastric in exces produce distensie

gastrica cu efecte asupra functiei biliare si pancreatice privitor la fluxul si kinetica biliopancreatica. De asemenea, staza si distensia gastrica produc varsaturi.

Suprimarea secretiei si distensiei gastrice se realizeaza prin aspiratia gastrica prin sonda nasofaringiana plasata in regiunea antropilorica, prin suprimarea alimentatiei orale, inclusiv a hidratarii orale si prin administrarea unei medicatii anticolinergice care se adreseaza si indepartarii spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropina si scobutilul).

Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitica si calorica.

In formele usoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de musetel sau sunatoare.

In formele medii si grave aportul hidric, electrolitic, caloric si vitaminic se face in primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu solutii glucozate 5-10%, tamponate cu insulina: 1 U insulina ordinara pentru 2 g glucoza. Se mai adauga vitaminele B₁, B₆, C, cate 2 fiole/zi, precum si solutii de electrolit (Na⁺, K⁺, Ca²⁺) in raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidratatia si alimentatia parenterala se inlocuiesc treptat cu forme orale numai in cazurile favorabile in care procesul inflamator se remite treptat.

Prevenirea si tratamentul infectiei biliare si peritoneale sunt deosebit de importante. Cel putin in faza initiala a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiva, infectia lipseste. Pe masura ce procesul inflamator evolueaza, vezicula biliara se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli si enterococ.

Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infectiei secundare si pentru tratamentul infectiei primitive si secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea peritoneului si tratamentul antibiotic anterior.

Cand nu exista semne de perforatie, antibioticul de electie este ampicilina administrata i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimina prin bila, realizand concentratii considerabile in caile biliare, este activa asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) si asupra bacililor gram (-), cu exceptia piocianicului.

In cazurile severe, cu evolutie spre complicatie si tratate anterior cu alte antibiotice, se indica urmatoarele asocieri:

1)     Ampicilina i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicina 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol in perfuzie lenta 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

2)     Rifampicina 30 mg/kg/zi + Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus).

3)     Gentamicina (aceeasi doza ca mai sus)+ Cefoxitina (cefalosporina din generatia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adauga:

antiseptice si eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin insotite de clisme evacuatoare.

antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

sedative: Hidroxizin, Diazepam.

Tratamentul dietetic

In prima zi dupa criza acuta se administreza regim hidro zaharat: ceai slab de musetel

sau sunatoare. A doua si a treia zi, daca fenomenele dureroase cedeaza, se adauga paine prajita si supa mucilaginoasa de orez. Din a patra zi se introduc alimente usor digestibile, neiritabile, cu valoare calorica ridicata: supa de zarzavat cu fidea, crema de legume, cartofi copti, carne de vita preparata rasol sau perisoare, unt, compot, peltea sau mere.

Dupa externare bolnavul va tine un regim de crutare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloza fina, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasa), iaurt, branza de vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, peste rasol, bors. Sunt interzise carnea grasa de orice fel, afumaturile, branza grasa si fermentata, ouale prajite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iuti, rantasurile, faina prajita si uleiul preparat termic.

Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fractionat si in doze crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecla + 90 ml castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acuta este cea mai frecventa complicatie a litiazei biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical si se efectueaza in trei situatii:

1)     operatia de urgenta;

2)     operatia precoce;

3)     operatia intarziata.

1)     Operatia de urgenta se adreseaza pacientilor care prezinta la internare o

complicatie (perforatie, colecisto-pancretita) sau la care boala progreseaza rapid spre stare toxica.

2)     In majoritatea cazurilor se face o operatie precoce in primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilant elementar al starii bolnavului si pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic si de reechilibrare hidroelectrolitica. Se evita interventia dupa mai mult de 10-12 zile, cand leziunile inflamatorii pericolecistice tind sa se organizeze si disectia devine dificila si primejdioasa.

3)     Operatia intarziata este rezervata pacientului cu simptome mai blande. In aceasta

situatie se corecteaza mai intai afectiunile asociate pentru micsorarea riscului operator. Tot o operatie intarziata se face pacientului cu simptome usoare si difuze, la care diagnosticul nu este clar de la inceput. In acest caz se intervine dupa 6-8 saptamani de la criza acuta initiala. Aceasta abordare a bolii necesita doua spitalizari, o perioada mai lunga de incapacitate fizica si nu scade semnificativ mortalitatea si morbiditatea fata de operatia precoce.

In colecistita acuta se fac urmatoarele tipuri de interventii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopica

Realizata pentru prima oara in 1987, in Franta, colecistita laparoscopica se practica incepand din 1993 in Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucuresti. Ea are la baza cateva principii:

Crearea unei camere anterioare de lucru in interiorul cavitatii abdominale, prin insuflarea in cavitatea peritoneala a unui gaz neinflamabil (CO₂), pana la o presiune de 12-15 mm Hg.

Introducerea in cavitatea abdominala a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este atasata o camera de luat vederi se introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permitand inspectia intregului spatiu intraperitonial. Camera de luat vederi atasat de telescop mareste de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre campul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul lucreaza cu unul sau doua instrumente in timp ce ajutorul focalizeaza permanent campul operator. In timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula biliara este rezecata si apoi extrasa din abdomen, printr-o plaga de trocar.

Avantajele acestui tip de interventie sunt: durere postoperatorie minima, spitalizare scurta, convalescenta mult redusa fata de colecistectomia clasic, reluarea alimentatiei complete si a activitatii fizice integrale la scurt timp si cicatrice postoperatorii miniscule.

Contraindicatiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiente respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.

Complicatia majora este rara: lezarea cai biliare principale. Ea necesita o interventie de refacere a continuitatii scurgerii bilei in tunul digestiv.

Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind in mare parte de experienta, manualitatea si spiritul de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Consta in drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer si daca este posibil evacuarea calculilor. Desi nu asigura vindecare, poate constitui solutia de salvare a unui bolnav aflat in stare grava, care nu poate suporta o interventie chirurgicala. Ulterior dupa depasirea pericolului vital imediat si ameliorarea starii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecitectomia

Este interventia chirurgicala prin care se extirpa vezicula biliara si canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este intre ziua a patra si a saptea de la criza acuta, cand procesel plastice si aderentele periveziculare nu s-au organizat inca.

Interventia se face cu anestezie generala.

Calea de abordare poate sa fie anterograda sau retrograda, prima fiind preferata pentru ca expune mai putin la riscul lezarii caii biliare principale.

Ingrijirile postoperatorii sunt cele obisnuite intr-o interventie pe abdomen. Antibioterapia continua cu formula initiala preoperator (se prefera Ampicilina). Cresterea mortalitatii prin colecistita acuta este consecinta varstei avansate, severitatii litiazei biliare cu evolutie indelungata si temporizarii nejustificate a formei sale acute. Avand in vedere aceste elemente, cat si faptul ca tratamentul nechirurgical nu da rezultate satisfacatoare, orice litiaza biliara are in prezent indicatie operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmareste prevenirea factorilor care favorizeaza aparitia afectiunii:

1.     Depistarea si tratarea precoce a infectiilor microbiene de vecinatate.

2.     Tratarea dischineziei biliare si a diabetului zaharat.

3.     Depistarea si tratarea chirurgicala a litiazei biliare.

4.     Combaterea obezitatii.

5.     Tratarea afectiunilor endocrine si a tulburarilor din climax.

6.     Alimentatia echilibrata, preparata corespunzator, fara exces de grasime.

7.     Combaterea tendintei de staza biliara cu: dieta, ceaiuri, ape minerale.