Cancerul tiroidian si sarcina

Cancerul tiroidian si sarcina

Cancerul tiroidian este o afectiune care apare mult mai frecvent la femei decat la barbati ( 60-80%). In unele zone ale globului - Malaezia, Hong Kong, Kuweit, Noua Caledonie - el reprezinta a doua localizare ca frecventa dupa cancerul mamar la femei tinere.

Functia tiroidiana este normala in perioada sarcinii, desi multe femei pot prezenta tahicardie,palpitatii,intoleranta la caldura,transpiratii.De asemenea metabolismul bazal este crescut,radicand suspiciunea de hipertiroidie desi aceasta afectiunea prezinta o incidenta de 1:1000 de sarcini.Pe perioda sarcinii tiroida poate fi usor marita insa depistarea acestui fapt impune investigatii amanuntite ale functiei si morfologiei tiroidiene.Nivelurile serice de T3 si T4 sunt crescute pe perioada sarcinii datorita nivelurilor crescute de estrogeni care la randul lor cresc nivelurile de tyroid hormone-binding protein.Aceste aspecte fac dificil de interpretat functia tiroidiana;productia tiroidiana de hormone este normal ape perioada sarcinii.

Mai multe studii au evidentiat ca majoritatea cancerrelor tiroidiene aoarute pe perioada sarcinii sunt bine diferentiate , prezentand si o agresivitate mai ridicata decat cand nu sunt associate sarcinii.Mai multe studii au dovedit ca coriogonadotrofina se ataseaza de receptorii pentru TSH stimuland cresterea tesutului tiroidian benign cat si malign.De asemea prin metode de laborator au fost descopeite la nivelul celulor tiroidiene neoplazice concentratii crescute de receptori pentru estrogeni si progesteron.17 beta estradilolul ,asemanator TSh-ului, stimuleaza in vitro expresia genei tbg care codeaza gena tiroglobulinei, fara a stimula si expresia protoncogenei c-myc.Dietilstilbestrolul este asociat cu neoplazia tiroidiana la soarecii C57/BL7.Aceste descoperiri explica incidenta mai crescuta a cancerului tiroidian pe perioda sarcinii la femeile aflate la varsta fertila.  De aceea, aparitia sa inainte, in timpul sau dupa o sarcina este posibila si pune probleme specifice legate de diagnostic, conduita si prognostic.
Dintre posibilii factori de risc implicati in aparitia acestui tip de cancer, amintim:
- rezidenta in zona gusogena;
- antecedente de gusa sau nodul tiroidian ;
- boli endocrine in antecedente;
- tratament cu iod radioactiv;
- expunere la unii agenti chimici (benzen, formaldehida);
- antecedente familiale de boli tiroidiene;
- consumul de crucifere, carne si branza afumata;
- instalarea tardiva a menarhei;
- menstruatiile neregulate;
- histerectomia in antecedente.
In ceea ce priveste legatura intre cancerul tiroidian si factorii menstruali, reproductivi si hormonali, in trecut se considera ca prima sarcina aparuta la varsta inaintata si avorturile spontane in antecedente ar favoriza aparitia lui. Studiile ulterioare nu au putut confirma aceste ipoteze.Alte studii au demonstrate existenta unei incidente mai crescute a cancerului tiroidian la femeile cu avorturi spontane sau la cerere in antecedente, in perioada primei sarcini. De asemenea, nu s-a putut stabili o legatura intre folosirea contraceptivelor orale combinate sau a terapiei de substitutie hormonala si cancerul tiroidian

Din punct de vedere anatomopatologic cancerul tiroidian se clasifica in:

1.     Cancerul papilar (aproximativ 70% din totalitatea cancerelor tiroidiene).Are o incidenta mai crescuta la tineri. Se observa adesea metastazarea precoce in ganglionii locoregionali in timp ce metastazele la distanta (creier, plamani, oase, piele ) apar mai tarziu.

2.     Cancerul folicular (cu o incidenta de 40%) prezinta un varf al incidentei in apropierea varstei de 40 de ani.Prezinta tendinta hematogena de metastazare la distanta, sediul preferat fiind osul.Metastazele in ganglionii loco-regionali sunt rar intalnite.

3.     Cancerul anaplastic gigant (aproximativ 2% dintre cancerele tiroidiene) este frecvent intalnit la persoanele varstnice (peste 60 d ani). Este un tip agresiv de cancer caracterizat prin evolutie rapida locala (ganglionii loco-regionali) si la distanta (metastaze in oase, creier, plamani ,etc.)

4.     Cancerul medular (aproximativ 5-10% dintre cancerele tiroidiene) se caracterizeaza prin secretie de ACTH, calcitonina, histamine. Prezinta metastaze regionale ganglionare.

5.     Cancerul cu cellule Hurtle este o varietate de cancer follicular.

6.     Alte tipuri de cancere sunt reprezentate de:linfomul Hodgkin, sarcoame tisulare, metastaze ale cancerului pulmonar, colon.

Diagnosticul in cancerul tiroidian se pune prin examenul clinic completat cu ecografia si punctia-biopsie prin aspiratie cu ac fin.

Examenul fizic evidentiaza la palpare o formatiune tumorala nodulara care ascensioneaza in momentul deglutitiei, insa de cele mai multe ori prezenta unui ganglion limfatic cervical marit poate fi singurul semn fizic.

Ecografia este capabila sa deceleze noduli tiroidieni foarte mici, avand astfel o sensibilitate mare in detectarea acestui tip de cancer. Specificitatea metodei este insa redusa. Criteriile ecografice de malignitate sunt:
- Nodulii hipoecogenici solizi;
- Prezenta de calcificari;
- Forma neregulata - absenta haloului;
- Absenta elementelor chistice.
Ecografia poate fi utila in detectarea nodulilor hipoecogeni care vor fi biopsiati.

Deoarece in timpul sarcinii examinarea radioizotopica este contraindicate se utilizeaza aspiratia cu ac fin. Punctia-biopsie aspirativa cu ac fin are o specificitate si o sensibilitate care se apropie de 100%, fiind metoda de electie in diagnosticul cancerului tiroidian. Este o metoda sigura, usor de aplicat, lipsita de efecte secundare fiind de preferat biopsiei prin excizie chirurgicala.

Tratamentul initial este chirurgical si consta in tiroidectomie totala cu extirparea ganglionilor limfatici afectati.Tiroidectomia poate fi efectuata pe perioada sarcinii, de obicei in trimestrul II de sarcina( lunile 4-6), sau dupa nastere.Inerventia chirurgicala este indicate a se face pe perioada sarcinii daca tumora tiroidiana este voluminoasa,s'a indentificat o varietate agresiva de cancer sau daca exista extindere tumorala la nivelul gatului sau in alte organe. Dupa operatie, tratamentul va fi individualizat in functie de tipul histologic si diferentierea celulara, stadializare, varsta, factori de risc. Se alege aceasta perioda a sarcinii ca moment propice pentru efectuarea interventiei chirurgicale pentru a se reduce ridcul nasterii premature shi pentru a nu interfera cu perioda de dezvoltare a fatului.Amanarea interventiei chirurgicale dupa nastere este indicate in cazul sarcinilor mai putin agresive,nemetastazate,de dimensiuni mici sau in cazul sarcinilor cu risc.Mai multe studii au reusit sa demonstreze ca nu exista o crestere a mortalitatii prin cancer la femeile operate dupa nastere comparative cu cele operate in perioada acesteia. Postoperator, majoritatea pacientelor fac radioterapie cu I131. Acesta este un agent eficient pentru ca inmagazineaza doze mari de radiatii in tesutul tiroidian fara a afecta semnificativ celelalte parti ale corpului. I131 se da post-operator pentru trei motive:
1. distruge tesutul tiroidian normal restant, crescand astfel sensibilitatea si specificitatea masuratorilor de detectie a bolii persistente sau recurente;
2. distruge microcarcinoamele oculte;
3. face posibila scanarea totala cu I131 in post-operator pentru detectarea carcinomului persistent.
La acest tratament se adauga levotiroxina, care produce inhibarea secretiei de TSH, stiut fiind ca TSH stimuleaza cresterea celulelor tumorale tiroidiene. Dozarea T3 si T4 se face la 1-2 luni pentru a detacta nivelul de supresie al TSH-ului Astfel scade rata recidivelor si se imbunatateste prognosticul1.
Asocierea cancerului tiroidian cu sarcina. Din punct de vedere al posibilelor asocieri ale cancerului tiroidian cu sarcina, avem urmatoarele situatii:
- aparitia cancerului tiroidian pe parcursul sarcinii;
- sarcina la o femeie cu cancer tiroidian in antecedente;
- aparitia cancerului tiroidian in postpartum.
Cancerul tiroidian diagnosticat in sarcina
Nodulii tiroidieni aparuti in sarcina au mai multe sanse sa fie maligni comparativ cu cei aparuti in afara sarcinii. Cancerul tiroidian aparut in timpul sarcinii nu se asociaza cu efecte adverse pentru mama sau fat. Sarcina nu are un impact semnificativ asupra prognosticului bolii. Majoritatea cancerelor tiroidiene diagnosticate in timpul sarcinii sau postpartum sunt bine diferentiate si au un prognostic bun. Majoritatea studiilor arata ca nu au aparut recidive inainte, in timpul sau dupa sarcina. Cancerul diagnosticat la inceputul sarcinii poate fi operat in siguranta in trimestrul II de sarcina. In cazul celui diagnosticat tarziu pe parcursul sarcinii, tratamentul poate fi amanat fara riscuri pana dupa nastere. Nu exista date care sa sustina necesitatea intreruperii sarcinii sau prescrierea unei sarcini ulterioare la aceste paciente. Prognosticul nasterii nu pare sa fie afectat in ceea ce priveste sarcina dusa la termen, felul nasterii, greutatea la nastere, distributia sexelor, morbiditatea si mortalitatea neo-natala, malformatiile congenitale la fat.
Sarcina la femeile cu cancer tiroidian in antecedente Sarcina aparuta la femeile cu cancer tiroidian in antecedente nu creste rata recidivelor si nu agraveaza prognosticul bolii. Tratamentul cu I131 produce amenoree, dereglari ale ciclului menstrual. Aceste efecte asupra gonadelor sunt tranzitorii, dureaza aproximativ 10 luni, deci nu afecteaza fertilitatea pe termen lung. Tratamentul cu iod radioactiv nu are efecte adverse asupra unor sarcini ulterioare, nu se asociaza cu risc genetic pentru produsul de conceptie. De aceea se considera ca femeia poate concepe dupa ce remisiunea este confirmata, nu mai devreme de un an dupa tratamentul cu iod radioactiv. Incidenta avorturilor nu este mai mare dupa tratamentul pentru cancer tiroidian decat in primul an dupa terminarea radioterapiei. In timpul sarcinii se continua tratamentul cu levotiroxina. Nivelul TSH trebuie mentinut foarte scazut spre nedozabil si trebuie masurat la 2 luni. De obicei, este nevoie sa se creasca doza de levotiroxina.
Cancerul tiroidian in post-partum Analiza relatiilor intre factorii hormonali si reproductivi arata ca sarcina poate creste usor riscul aparitiei cancerului tiroidian. Factorii care duc la posibila crestere a unui cancer ocult pe parcursul sarcinii sunt: stimularea hormonala a tiroidei de HCG si TSH asociata cu relativa imunosupresie si relativul deficit de iod in sarcina. De asemenea, femeile care au nascut in ultimii 2 ani au un risc usor crescut de a face cancer papilar tiroidian. Riscul este mai mare daca in ultimii 5 ani au fost 2 nasteri. Explicatia ar fi tot stimularea hormonala a tiroidei in sarcina. Tiroidita post-partum poate fi un factor favorizant pentru un proces malign tiroidian.

Concluzii
-Cancerul tiroidian aparut la femeia in perioada fertila nu afecteaza fertilitatea pe termen lung si nici calitatea produsului de conceptie.
-Cancerul tiroidian diagnosticat in sarcina este bine diferentiat, poate fi tratat pe parcursul sarcinii si are un prognostic bun, fara a influenta negativ sarcina sau fatul.
-Sarcinile, prin stimularea hormonala tiroidiana, pot creste usor riscul aparitiei unui cancer tiroidian.