|
|
|
Coagularea intravasculara diseminata (CID)
Definitie: sindrom clinico-biologic plurietiologic de mare gravitate determinat de activarea coagularii la nivelul microcirculatiei, in teritorii vasculare intinse. Caracteristici:
hemoragii severe datorate unei stari de hipocoagulare (agravata si de hiperfibrinoliza). Aceasta este rezultatul unui consum exagerat de factori de coagulare (coagulopatie de consum), care depaseste capacitatea ficatului de a-i inlocui ;
aparitia unor trombi in microcirculatie, care explica trombocitopenia severa prin consum crescut, prezenta necrozelor in parenchimul unor organe (insuficiente multiple de organ), anemia hemolitica microangiopatica prin efect mecanic, stare de soc datorita eliberarii de bradikinina cu efect vasodilatator.
In CID apare un dezechilibru, intre proprietatile procoagulante (care predomina) si cele anticoagulante ale endoteliilor vasculare de la nivelul microcirculatiei, datorita existentei unor leziuni endoteliale.
Leziunile endoteliale au 2 efecte importante:
1. Stimularea etapei de contact a coagularii
CID poate fi activata pe calea intrinseca sau pe calea extrinseca.
Activarea CID pe calea intrinseca
Leziunile endoteliale intinse apar in starile de soc decompensat, cu acidoza metabolica grava, septicemiile cu germeni care elibereaza endotoxine, bolile infectioase grave, cu aparitia de complexe imune circulante.
Aceste leziuni endoteliale au 2 caracteristici:
I. Leziuni endoteliale minime:
Celulele endoteliale aparent normale structural au tulburari functionale. Hipoxia locala grava determina scaderea metabolismului energetic celular, care scade capacitatea celulelor de a mentine polaritatea normala a membranei endoteliale. Celulele devin electronegative pe suprafete mari si astfel este favorizata adsorbtia pe suprafata lor a factorilor de contact de pe calea intrinseca (FXII, FXI, HMWK, prekalicreina). FXI electropozitiv se fixeaza rapid pe suprafata celulelor endoteliale, activand coagularea pe calea intrinseca in teritorii microvasculare intinse.
II. Leziuni endoteliale severe:
Celulele endoteliale sunt distruse, iar colagenul subendotelial este expus intravascular. El activeaza si mai mult factorii de contact ai coagularii si de asemenea contribuie la activarea caii intrinseci.
Activarea CID pe calea extrinseca. Are loc datorita eliberarii in circulatie a tromboplastinei tisulare produsa de majoritatea celulelor, in cantitati diferite. Placenta este un organ ce contine cantitati mari de FIII, de aceea CID este relativ frecvent intalnita in patologia placentei. Apare un dezechilibru intre activatorii fazei de contact a coagularii pe calea extrinseca si inhibitorii acesteia:
factorul tisular activator (tromboplastina tisulara) produs de celulele endoteliale este expus pe membrana si realizeaza legaturi cu FVII, activand calea extrinseca;
inhibitorul proteic al factorului tisular este eliberat din celulele endoteliale si inhiba activarea FX.
Dezechilibrul intre activatorii fazei de contact a coagularii pe calea extrinseca si inhibitorii acesteia poate apare in eliberarea unor cantitati mari de factor tisular de la nivelul tesuturilor distruse, eliberarea unor cantitati mari de factor tisular din endotelii sub actiunea citokinelor eliberate din focare parenchimatoase, scaderea capacitatii de sinteza a inhibitorului proteic al factorului tisular la nivelul endoteliilor.
2. Deprimarea proprietatilor anticoagulante ale endoteliilor
Mecanisme care confera proprietati anticoagulante endoteliilor:
a) Antitrombina III
Antitrombina III plasmatica se fixeaza pe suprafata endoteliala de proteoglicani (in special de heparansulfat), devenind astfel cofactor pentru trombina. Aceasta isi pierde afinitatea pentru fibrinogen si isi pierde afinitatea pentru celulele endoteliale (de care se desprinde).
Trombina va fi refixata de catre trombomodulina (receptor endotelial pentru proteina C), care activeaza proteina C. Proteina C activa lizeaza FV si FVIII, avand efect anticoagulant.
Existenta unor leziuni endoteliale intinse afecteaza acest mecanism anticoagulant.
b) Fibrinoliza
Celulele endoteliale se opun mecanismelor coagularii prin activarea fibrinolizei, realizata de activatorul tisular al plasminogenului.
Patologic, initial se produce ruperea membranei celulare endoteliale, cu eliberarea de activator tisular al plasminogenului si intensificarea fibrinolizei, iar apoi se produce o scadere a sintezei acestui activator, cu reducerea fibrinolizei.
c) Prostaglandine cu efect antiagregant
Celulele endoteliale sintetizeaza prostaglandina I2 (prostaciclina), care are efect antiagregant plachetar.
Lezarea celulelor endoteliale determina scaderea sintezei de prostaciclina, fiind astfel favorizata agregarea plachetara, cu aparitia trombilor in microcirculatie.
