|
|
|
Cancerul gastric
Tumora gastrica maligna cu punct de plecare din tesutul epiteliul.
Frecventa. Cancerul gastric (CG) reprezinta cea mai frecventa tumora maligna a tubului digestiv (50%). Se intalneste mai frecvent la barbati decit la femei (2/1), cu incidenta crescuta intre 50-60 de ani. Raspandire maxima in Chile si Japonia si minima in USA.
Etiopatogenie. Neprecizata, fiind incriminati urmatori factori :
1. Ereditatea. Sustinuta de existenta familiilor de cancerosi "Cancerul gastric nu apare niciodata pe o mucoasa sanatoasa' (Konjetzny).
2. Anumite afectiuni gastrice predispun la dezvoltarea mai frecventa a CG comparativ cu restul populatiei: gastrita atrofica cu aclorhidrie, anemia pernicioasa, polipoza gastrica, ulcerul gastric si gastrita Ménétrier.
Localizarea cu predilectie a CG este regiunea antro-pilorica (3/4).
Metastazele CG se fac pe urmatoarele cai : propagare directa (ficat, pancreas, esofag), limfatica (la distanta) si hematogena (rara).
Simptomatologie: boala poate sa evolueze lent un timp indelungat. Bolnavul are la inceput simptome discrete, pe care le trece deseori cu vederea. Este asa-zisul stadiu de latenta relativa, care -sesizat - este cat se poate de util pentru diagnosticul precoce si instituirea tratamentului la timp, in acest stadiu avem un pacient care are pana la varsta de 40 - 45 de ani, nu s-a plans de nici o tulburare digestiva, se prezinta la medic cu o serie de acuze de ordin general si digestiv, mai apare astenie, anxietate, sindrom nevrotic, anxios, stare subfebrila, gripe repetate cu astenii pronuntate, sudoratie, scaderea capacitatii de munca, paliditate, V.S.H. crescut, hiperleucocitoza, anemie, scadere ponderala, scaderea poftei de mancare (la inceput moderata, apoi pronuntata pana la anorexie), lipsa senzatiei de satisfactie dupa mese, refuzul unor alimente preferate mai inainte, uneori inapetenta selectiva pentru carne, grasimi sau paine; aerofagie, senzatie de plenitudine, oarecare jena in epigastru. Acest stadiu este observat numai radiologic.
Stadiul manifest stadiu in care se prezinta cel mai des bolnavii la medic si care constituie o faza avansata, este caracterizat prin sindromul clasic al tulburari digestive gastrointestinale, inapetenta uneori anorexie relativa pentru carne, paine, greturi si varsaturi, semne ale instalarii stenozei pilorice; sangerari frecvente si mica amploare, uneori hematemeza cu aspect de 'zat de cafea', mai rar tulburarii tranzit, dureri epigastrice fara orar, necalmante de ingestia de alimente sau de alcalii stare generala alterata, cu scadere in greutate; paloare a tegumentelor, care in stadii avansate au culoarea paiului, deseori temperatura crescuta, astenie pronuntata, apatie. La ei examinarea abdomenului poate palpa, uneori, tumoarea. Se pot decela metastazele ganglinare in regiunea supraclaviculara stanga (semnul Virchow-Troisier).
Examene paraclinice. Se efectueaza in ordine :
1. Examenul
radiologie. Stabileste diagnosticul de CG in 80% din cazuri,
imaginile radiologiece fiind diferite dupa forma anatomo-patologica
(forma infiltranta, forma vegetanta, forma ulceranta).
Forma ulceranta realizeaza imaginea de nisa canceroasa, care poate avea diferite aspecte (in "platou', "triunghiulara', in "menise' etc). Nisa maligna se deosebeste de nisa benigna prin contur si localizare.
Nisa maligna este mai mare, eu margini neregulate, baza de implantare larga, nu proemina din conturul gastric, pliurile mucoasei sunt intrerupte, rigiditate sau imagine lacunara in jur. Dar exista nise gigante la batrani (nise geria-trice) care nu sunt maligne si invers, nise mici maligne.
Nisele pe mica curbura gastrica sunt benigne, iar pe marea curbura maligne, dar exista si situatii inverse.
2. Examenul
endoscopic. Gastrofibroscopia (90%) cu bipsie gastrica dirijata
(92%) permit diagnosticul CG in stadiul incipient si iu localizarile
la nivelul
cardiei, greu abordabile radiologie.
3. Citologia exfoliativa (98%) evidentiaza prezenta celulelor neoplazice.
4. Secretia gastrica (aclorhidrie si cresterea acidului lactic) nu are valoare
5. Laboratorul: VSH crescut, Leucocite crescute,
Hgb, Hct crescute,
diagnostica, deoarece CG care nu intereseaza corpul gastric nu
diminua secretia
celulelor parietale (HC1).
Evolutie: hemoragie digestiva superioara, ulceratie si malignizare, cancerul gastric evolueaza spre casexie si moarte. Prognosticul este totdeauna rezervat.
Complicatii: stenoza pilorica, hemoragia digestiva superioara, metastaze viscerale de vecinatate si la distanta, tromboflebita membrelor inferioare s.a.
Tratament: gastrectomie partiala cand exista suspiciune de maliguizare. In cancerul gastric, singurul tratament eficace este interventia chirugicala. Se face o gastrectomie, la care se pot adauga rezectii partiale de epiploon si ficat. Nu se opereaza cazurile in care se constata prezenta unor metastaze la distanta. Se va interveni chirurgical in toate cazurile in care exista suspiciunea bolii.
ULCERUL GASTRODUODENAL
Definitie: boala caracterizata prin aparitia unei ulceratii cu sediul pe stomac, pe portiunea superioara a duodenului, partea inferioara a esofagului.
Etiopatogenie:
Cu rol in etiopatogenia bolii, trebuie amintiti factorii genetici (sugerati de frecventa crescuta a ulcerului la rudele apropiate), factorii de mediu (fumatul, alimentatie cu abuz de condimente si alcool, factorii stresanti), factorii neuro-psihici (structura psihica cu tensiune psihica crescuta; sau descris si ulcere de stress), medicamente agresive pentru stomac si duoden (aspirina, feniibutazona, indometacina, corticoizii, rezerpina, betablocantele, inclusiv drogurile care inhiba sinteza de pros-taglandine cu rol protector), factorii endocrini, bolile asociate (bronsita cronica, ciroza hepatica), Helicobacter Pylori.
Frecventa: ulcerul gstroduodenal apare cel mai frecvent la varsta de 20 - 40 de ani (pentru localizarea duodenala) si la 30 - 50 de ani (pentru cea gastrica). Se poate totusi intalni si sub varsta de 20 de ani si la cei peste 50 de ani. Este mai frecvent la barbati decat la femei, raportul fiind de 3/1. Ulcerul duodenal este cam de doua ori mai frecvent decat cel gastric. La barbati,spre deosebire de ulcerul gastric,aparitia ulcerului duodenal se produce intr-o perioada mai timpurie a vietii,de obicei in jurul varstei de 25 de ani,maximum pana la 45 de ani. La femei,ulcerul duodenal apare mai tarziu,de obicei la 45 de ani si peste. Spre deosebire de ulcerul gastric,cel duodenal nu se malignizeaza(cancerizeaza) aproape niciodata. Ulcerul gastric este de circa 4 ori mai putin fercvent decat cel duodenal. Spre deosebire de aceasta,ulcerul gastric apare mai ales la maturitate si se poate,uneori,maligniza.Incidenta lui este ceva mai mare la barbati,iar frecventa maxima se inregistreaza in jurul varstei de 55-65.
Se crede,de obicei,ca sunt mai susceptibile sa faca ulcer gastric persoanele cu calificare modesta sau necalificate,in timp ce ulderul duodenal afecteaza pe cei cu calificare inalta
Ulcerul poate sa fie acut sau cronic. El evolueaza 3-6 saptamani, apoi se poate croniciza, insotindu-se de o proliferare a tesutului conjunctiv, cu retractie cicatriceala si pereti grosi (ulcer calos).
Simptomatologie: simptomele ulcerului gastroduodenal sunt caracteristice, ele permitand singure diagnosticul, simptomul cel mai constant, si care in mod obisnuit il determina pe bolnav sa se prezinte la medic, este durerea.
Durerea are o localizare epigastrica, este intensa, se insoteste de o senzatie de arsura si deseori iradiaza in spate. Caracterul cel mai pretios pe care il are durerea este periodicitatea: durerile apar in perioade de 1 - 3 saptamani,
separate prin perioade de liniste, in care bolnavul nu se plange de dureri, chiar daca nu respecta regimul alimentar. De cele mai multe ori, perioadele dureroase apar in cursul toamnei sau al primaverii (periodicitate sezoniera), insa pot aparea si in alte sezoane; pe masura ce boala se cronicizeaza, perioadele dureroase devin mai lungi si mai dese. Un alt caracter al durerii consta in faptul ca are un ritm orar in raport cu orele mesei. Uneori, durerea apare imdeiat dupa masa (durere, precoce), ca in ulcerele localizate juxtacardial sau pe mica curbura gastrica; alteori, apar la 2 - 4 ore dupa masa (durere tardiva), cum se intampla in localizarea piloroduodenala a ulcerului. Uneori durerile apar nocturn, catre miezul noptii sau catre orele 3-4 dimineata (in ulcerul duodenal). in alte cazuri de ulcer duodenal, durerea poate sa se insoteasca de o senzatie de foame (foame dureroasa).
Ulcerul duodenal
Aparitia durerii este mai probabila in ulcerul duodenal decat in cel gastric. Durerea incepe sa apara cam la trei ore dupa masa. Este posibila revenirea ei in miez de noapte, determinand trezirea bolnavului.
Spre deosebire de ulcerul gastric, in cel duodenal durerea poate fi mai frecvent alinata prin ingestia unui aliment sau a laptelui,de asemenea cu ajutorul medicamentelor antiacide. Tot astfel,in ulcerul duodenal poate fi mai lesne indicat sediul exact al durerii. De obicei,bolnavii de ulcer duodenal au dureri de multa vreme,chiar de mai multi ani.
Ulcerul duodenal poate avea si alte simptome insotitoare,dintre care cele mai obisnuite sunt greata,varsaturile,pierderea in greutate,uneori prezenta sangelui in scaune.
Ulcerul gastric
Exista cateva deosebiri intre ulcerul gastric si cel duodenal. Durerea este prezenta in 50% din cazurile de ulcer gastric, fiind localizata,de obicei,in aceeasi zona ca si in ulcerul duodenal. Potolirea durerii prin ingestie de hrana,de lapte sau antiacide,este mai rara,dar chiardaca aceasta are loc,este,adesea,de scurta durata. De obicei,durerea revine cam la 30 de minute dupa masa,dar in unele cazuri,intervalul fara dureri se poate prelungi pana la cateva ore. La unii bolnavi,ingestia de alimente intensifica durerea.
Ulcerul gastric este mai rar insotit de alte simptome ca greata si varsaturile. Totuti inapetenta (lipsa poftei de mancare) este de 2 ori mai curenta la bolnavii cu ulcer gastric si apare cam la doua treimi din bolnavi. De aceea,daca o persoana,are,zilnic,dureri dupa mese,la care se adauga inapetenta,este mai probabil sa aiba ulcer gastric. Cei cu ulcer gastric merg mai curand la doctor decat cei cu ulcer duodenal,adica dupa o suferinta de mai putin de un an.
Senzatia de arsura retrosternala (pirozis) este un semn des intalnit, care unoeri inlocuieste durerea si are un caracter ritmic si periodic. De asemenea, mai pot aparea eructatii acide, gust acru sau amar in gura.
O caracteristica a varsaturilor este aceea ca atenueaza durerea, deseori chiar o fac sa dispara, motiv pentru care unii bolnavi isi provoaca singuri varsaturile.
Pofta de mancare este normala sau crescuta. Daca bolnavul scade in greutate in perioadele dureroase si se spune ca nu mananca, aceasta nu se intampla prin pierderea apetitului, ci prin frica de a manca, pentru a nu avea dureri.
Investigatii paraclinice:
1. Examenul radiologic: bariu pasaj.
2. Gastroscopia este un examen util pentru precizarea unor diagnostice nesigure, mai ales cand este vorba de benignitatea sau malignitatea unui ulcer.
3. Un alt examen practicat in boala ulceroasa este cercetarea hemoragiilor oculte in materiile fecale.
Evolutie: ulcerul gastroduodenal are o evolutie caracterizata prin alterarea perioadelor dureroase cu perioade de liniste. Perioadele cu manifestari dureroase sunt determinate fie de aparitia ulcerului, fie de recrudescenta unui ulcer cronic. Ulcerele cronice, cu cicatrice, cele penetrante, se pierd ritmicitatea, durerile devin continue si raspund greu la tratament.
Complicatii: Hemoragia gastroduodenala este complicatia cea mai frecventa a ulcerului gastroduodenal. Hemoragia oculta este un semn obisnuit al bolii ulceroase si nu trebuie considerata drept o complicatie. Hemoragia acuta constituie insa una dintre cele mai grave complicatii ale acestei boli. Hemoragia ulceroasa poate sa survina in oricare din momentele evolutiei ulcerului gastroduodenal. Nu sunt rare cazurile in care hemoragia este prima manifestare a bolii si se intampla, uneori, ca ea sa fie chiar singura manifestare. Alteori, hemoragia poate fi declansata de diferiti factori: mese copioase, abuz de bauturi alcoolice, boli intercurente, traumatisme abdominale, sondaj gastric, examene radiologice, folosirea unor medicamente ca Acidul acetilsalicilic (aspirina), cortizonicele, Fenilbutazona. Hemoragia se manifesta prin hematemeza si melena.
Dupa cum cantitatea de sange pierduta prin hemoragie este mai mica sau mai mare, constatam la bolnavi semne generale de diferite grade. In hemoragiile mai mici, bolnavul prezinta o stare de slabiciune, ameteli, paloare, transpiratii, tahicardie. in cazul hemoragiilor mari, starea generala este foarte alterata, bolnavul acuza lipotimii, transpiratii reci abundente, extremitati reci, paloare accentuata, puls foarte rapid si slab, scaderea tensiunii arteriale. La asemenea bolnavi este obligatoriu cercetarea frecventa a pulsului si a tensiunii arteriale. Cand se pierde o cantitate de sange mai mare de 300 ml se instaleaza si anemia, care va fi cercetata cu ajutorul hemogramei, dar mai ales prin urmarirea hematocritului si a cantitatii de hemoglobina.
Perforatia: Localizarea duodenala pare mai predispusa la perforatie decat cea gastrica. Perforatia se manifesta clinic extrem de brutal. Bolnavul acuza in mod brusc o durere violenta in epigastru, durere asemanatoare cu o 'impunsatura de cutit' sau 'lovitura de pumnal' si care depaseste cu mult ca intensitate durerea cunoscuta de ulce-ros. Bolnavul se incovoaie, isi tine pumnii in epigastru, isi ridica coapsele pe abdomen. Durerile pot iradia in umeri, iar mai tarziu se extind in tot abdomenul. Semnele cele mai importante le obtinem la examenul abdomenului: peretele abdominal are musculatura contractata in epigastru (aparare musculara). Evolutia decurge catre peritonita generalizata, cu sughit, eructatii, varsaturi, balonare, stare infectioasa, alterare din ce in ce mai intensa a starii generale, paralizie intestinala, colaps.
Stenoza: ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fara sa lase cicatrice importante. Ulcerele cronice, se vindeca tardiv prin procese cicatriceale insemnate, care pot provoca stenozari la nivelul stomacului, pilorului sau al duodenului (bulbar si postbulbar). Astfel de stenoze se numesc stenoze organice. Stenozele functionale sunt determinate de edemul si spasmul persistent.
Pacientul are dureri epigastrice cu caracter continuu si acuza o senzatie de plenitudine, afirma ca 'nu se goleste stomacul', are greturi, eructatii, regurgitari alimentare cu gust acru. Varsaturile il usureaza, iar uneori si le provoaca singur. Pe masura ce stenoza progreseaza, varsaturile devin mai abundente si contin resturi de alimente consumate cu 6-12 ore sau chiar 2-3 zile mai inainte; pacientul nu se mai poate hrani decat cu lichide, slabeste, se deshidrateaza, acuza sete, devine oliguric, starea generala se altereaza; poate sa se instaleze o uremie extrarenala. La examenul obiectiv avem de-a face cu un bolnav emaciat, slabit, astenic. La examenul abdomenului se observa uneori in epigastru miscarile peristaltice ale stomacului; se pune in evidenta clapotajul epigastric; in cazurile avansate, se poate constata o mare dilatatie a stomacului.
Pentru precizarea diagnosticului, metoda cea mai buna este examenul radiologic.
Malignizarea: multi autori nu sunt de acord cu malignizarea ulcerului gastric, ei sustinand ca a fost de la inceput un cancer ulcerat sau ca este vorba de aparitia unui cancer independent de ulcer. Alti autori admit ca ulcerul benign al stomacului se poate maligniza, mai ales in localizarile portiunii orizontale a micii curburi, pe antru si pe marea curbura. Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la gastroscopie, citologie exfoliativa, biopsie dirijata, interventie chirurgicala.
Tratamentul curativ al ulcerului gasrroduodenal este medical si chirurgical.
Tratamentul chirurgical se face numai din necesitate. Indicatiile absolute sunt: perforatia, stenoza pilorica organica, care nu se atenueaza in 7 zile, malignizarea (sau ulcerul malign), hemoragia masiva si rezistenta la tratament, hemoragiile repetate. Indicatiile relative: sunt ulcerele caloase, penetrante, ulcerele cu fibroza importanta, daca nu cedeaza in 3 - 6 saptamani de tratament intensiv, ulcerul cronic care nu intra in faza de acalmie dupa patru serii de tratament intensiv si ulcerul posbulbar, care sangereaza usor si predispune la fibrozari si stenozari.
Tratamentul complicatiilor.
Hemoragia va fi tratata chirurgical cand hemoragia este mare, cand nu se opreste si exista pericol de colaps, la bolnavii trecuti de 45-50 de ani si in cazul in care s-a repetat.
Bolnavul va fi supravegheat permanent, urmarindu-se pulsul si tensiunea arteriala; se vor cerceta hemoglobina, hematocritul, hemograma.
Perforatia ulcerului se trateaza chirurgical. Cu cat se opereaza mai repede, cu atat exista mai multe sanse de a salva bolnavul. Pana la inceperea interventiei se aplica o punga cu gheata pe abdomen si se trece la antibiotice. Nu se vor administra calmante de tipul Morfinei.
Stenoza cicatriceala impune un tratament chirurgical; daca stenoza este avansata si au aparut semne de deshidratare si denutritie, se va proceda in prealabil la corectarea acestora.
Malignizarea ulcerului are o indicatie chirurgicala absoluta.
Boala Crohn
Definitie. Inflamatie cronica nespecifica cu caracter granulomatos, necrozam si fibrozant al ileouului terminal (60%), dar si la alte segmente ale tubului digestiv (stomac, colon).
Afectiune descrisa de Crohn in 1932.
Sinonime : ileita terminala, enterita regionala.
Frecventa : predomina la barbati, intre 20-40 de ani.
Etiopatogenie: Etiologie multifactoriala (bacteriana, virala, genetica) ; patogenia iniunologica fiind cea mai admisa (prezenta anticorpilor autunueoasa si antifibre musculare intestinale).
Simptome: debut rar acut de tip apendicular, de cele mai multe ori necaracteristic.
In perioada de stare se constata: stare subfebrila, dureri abdominale, scaune diareice nesangerande, scadere ponderala si impastare difuza sau tumorala a fosei iliace drepte.
Examene paraclinice. Constau din :
Ex. radiologie baritat sau irigoscopia
Endoscopia intestinala: inflamat ia mucoasei cu granulatii si ulaeratii.
Biopsia aspirativa intestinala precizeaza diagnosticul, evidentiind modificarile histologice descrise (granulomul neeazeiform).
Teste biologice pentru sindromul de malabsorbtie.
Evolutie. Complicatii. Evolutia bolii este indelungata, cu perioade de remi-sie și exacerbari si aparitia complicatiilor: abcese, fistule, stenoze intestinale, sindromul de malabsorbtie s.a.
Tratament.
Tratament chirurgical. Rezectia ileonului terminal cu hemicolectomie dreapta si anastomoza termino-terminala. Recidive postoperatorii dupa 5 ani pana la 50%.
Indicatii: tratament medical ineficace si complicatii (abcese, fistule, perio-ratii, hemoragie, ocluzie intestinala s.a.).
Diverticulii intestinali
Definitie. Clasificare. Expansiuni ale peretelui intestinal, pot fi: falsi sau adevarati, congenitali si dobanditi, mici (solitari) sau multipli (diverticuloza).
Diverticulii intestinali intereseaza in ordine : - jejunul, ilconul, colonul.
Simptome. Majoritatea diverticulilor intestinali sunt asimptomatiei (latenti) : devin manifesti cand acestia se complica (diverticuli, ulceratie, perforatie, hemoragie, ocluzie si exceptional malignizare).
Examenul radiologie baritat precizeaza diagnosticul (opacitati net delimitate, ovale sau rotunde, de dimensiuni variabile pana la 10 cm).
Tratament chirurgical: enterectomie segmentara, cu exereza diverticulilor, cand tratamentul medicamentos este ineficient sau apare o complicatie.
