|
|
|
INFECTIA CU VIRUSUL EPSTEIN-BARR (EBV)
Primoinfectia este frecvent inaparenta ca si recurentele care, cu exceptia imunodepresiei sunt asimptomatice. Anticorpii sunt prezenti la 80%-90% din populatie, dintre care excretori asimptomatici 20-30%.
EBV este implicat in oncogeneza: cofactor in declansarea limfomului Burkitt, carcinomului nazofaringian, sindroamelor limfoproliferative B, T, Hodgkin.
Se asociaza la pacientii cu transplant renal, osos, hepatic sau medular, cu limfoproliferari in procent de 0,5-7%.
Pacientii cu infectie HIV-SIDA, dezvolta limfoame cu grad inalt de malignitate; limfoamele cerebrale la acesti pacienti sunt in toate situatiile asociate infectiei EBV.
Virusul ramane latent in Ly B din sangele circulant.
Sunt posibile translocari cromozomiale asociate EBV.
Epidemiologie
Sursa de infectie este reprezentata de omul bolnav, convalescentii si purtatorii cronici.
Transmiterea este aerogena, prin sarut (mononucleoza infectioasa este cunoscuta ca "boala sarutului"), obiecte proaspat contaminate cu picaturi Flügge, transfusional, sexul, postransplant.
Poate evolua sporadic sau sub forma de mici epidemii.
Receptivitatea este generala, imunitatea dupa trcerea prin boala fiind de durata.
Patogenie
Odata ajuns in caile respiratorii, EBV se fixeaza la nivelul receptorilor celulelor epiteliale nazofaringiene, inelului limfatic, se multiplica in Ly B (legat de Receptorii CD21, MHCII) prin intermediul caruia ajunge in SRE din ganglioni, maduva osoasa, ficat, splina, pulmon, miocard, tesut nervos, cu inducerea sensibilizarii Ly T. Prin multpilicarea LyT, se produce cresterea cantitatea Ly T circulante, care vor exercita efect citotoxic fata de LyB prin limfokine, ducand la
autolimitarea bolii.
Un numar de 1-50/1 milion de LyB raman infectate, ca rezervor al virusului, care va fi eliminat periodic salivar asimptomatic.
Un raspuns intens al Ly T, antreneaza hipoγglobulinemie.
Un raspuns scazut in Ly T, se asociaza cu o multiplicare anarhica a LyB, ducand la imortalizarea EBV, cu risc de aparitie a tumorilor.
In climat tropical, imunodepresia poate fi indusa prin malarie, malnutritie proteincalorica.
Virusul se elimina din organism18-24 luni.
Serologic, infectia EBV se asociaza cu dezvoltarea de anticorpi:
heterofili precoce IgM- decelabili prin reactia Paul Bunnell;
Anticorpi early EA,
antiAg capsidic (IgMVCA) care persista 3luni,
Antinucleari (EBNA) -apar la 2-3 luni
IgM VCA+ Ac EBNA = primoinfectie
Tabloul clinic
Incubatia este de 4-6 saptamani (30-50zile).
Debut gradat, cu febra, 38oC, cefalee, anorexie, astenie, obiectiv fiind prezente picheteuri hemoragice la limita palat dur-moale.
Perioada de stare: persista febra, 39-40 oC,uneori cu durata de 10-14 zile, adenopatii generalizate, cu durata de saptamani;cel mai frecvent localizate submandibular, laterocervical, occipital. Un al treilea element important in tabloul mononucleozei infectioase este angina acuta, care poate imbraca forme variate, de la eritematoasa, pultacee pana la pseudomembranoasa, sugestiva pentru MNI.
Vocea este nasonata, pot apare tulburari respiratorii, respiratie orala, edem palpebral, splenomegalie (50%), hepatomegalie, cel mai frecvent fara icter.
5-10% dintre pacienti, prezinta exantem, sub forma unei eruptii rubeoliforme, scarlatiniforme sau petesiala.
Patognomonic este aparitia eruptiei la aminopeniciline in 90-100% din cazuri.
Evolutia este fie spre vindecare, in 3-4 saptamani /grava sau cronica, cu exacerbari, cu sdr neurastenic (cu durata de luni-ani), adenopatii, anticorpi heterofili prezenti, multiplicare anarhica a LyB.
Convalescenta este prelungita, cu astenie de cateva saptamani.
Complicatii
- Hepatita mononucleozica-frecvent descoperita biochimic
- Complicatii neurologice: meningita limgocitara, encefalita, sindrom cerebelos, sindrom Guillain-Barre, paralizie faciala, poliradiculonevrita ;
- Hematologice: anemie hemolitica, purpura trombocitopenica (s-au descris cazuri cu trombocitopenie pana la1000/mm3, insotite de hemoragie cerebrala), sdr hemofagocitic, agranulocitoza, crioglobulinemie;
- Cardiace: miocardita, pericardite, alungire ST-T
- Ruptura splinei (la pacientii cu splenomegalie importanta, aceasta complicatie poate sa apara in saptamanile 2-3, la eforturi mici sau chiar la examinarea medicala a abdomenului).
- Complicatii pleuropulminare: pleurezie, exceptional pneumonie interstitiala.
Infectia EBV la imunodeprimati
Reamintim particularitatile de evolutie a infectiei cu virusul Epstein- Barr la pacientii imunodeprimati:
- Limfoproliferare la transplantatii renali, hepatici, cord-pulmon, maduva osoasa - 0,5-7%;
- limfoame cu grad inalt de malignitate si
- limfom cerebral la infectatii HIV = EBV
- leiomiosarcom la copilul HIV+
- leucoplazia paroasa la pacientul HIV+, prin multiplicarea EBV la nivelul epiteliului lingual
- ? Cancer gastric, de san, hepatocelular
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv este sustinut pe date epidemiologice (frecvent in colectivitatile de copii, la pubertate, cazuri similare diagnosticate) clinic (febra, angina, adenopatii) si paraclinic, sugerat hematologic prin modificarile hemoleucogramei deobicei cu leucocitoza, cu limfomonocitoza 60-80% (limfocite hiperbazofile >10% = LyT), citoliza hepatica.
Diagnosticul de certitudine este posibil doar in laboratoarele specializate, prin izolarea virusului EBV.
Alte examinari: MNI-test- evidentiaza rapid IgM care aglutineaza hematii heterologe, imunofluorescenta directa.
Reactia Paul- Bunnell-Davidsohn-evidentiaza aglutinine ale hematiilor de berbec, prezente in saptamanile 2-3 de boala, la 80% dintre pacienti.
Serologic, identificarea anticorpilor specifici EA, EBNA, VCA, confirma infectia cu EBV.
Diagnosticul diferential se face cu: angine acute de alta etiologie, in primul rand cu angina difterica, lues secundar, sepsis, febra tifoida, infectia cu CMV, HAV, toxoplasma, rubeola, HIV, limfoame, leucemii, leptospiroza, boala Hodgkin.
Tratament
Pana in acest moment, nu dispunem de tratament preventiv.
Tratamentul curativ este simptomatic, antitermic, antiinflamator nesteroidian.
Corticoterapia este necesara in: manifestarile respiratorii severe, anemie hemolitica, aplazie medulara, miocardite, pericardite, in doze de 1-1,5 mg/ kgc/zi, 10 zile.
Replicarea litica din sindroamele limfoproliferative, beneficiaza de terapie cu acyclovir, gancyclovir, fara a se evidentia un real beneficiu clinic.
In ultimul timp, se incearca terapia cu anticorpi monoclonali- Rituximab.
