|
|
|
STUDIU DE CAZ ASISTENTA
Nume si prenume P.M.
Sex: feminin
Varsta 52 ani
Ocupatia contabila
Nationalitate: romana
Limba vorbita: romana
Starea civila: casatorita
Religie: ortodoxa
Antecedente heredocolaterale:
- mama: DZ tip II, HTA
- tata: HTA, AVC
Antecedente personale fiziologice:
- menarha: 15 ani
- sarcini:3, nasteri:3, avorturi:0
- menopauza: 46 ani
Antecedente personale patologice:
- HTA din 2004
- cardiopatie ischemica din 2006
- insuficienta cardiaca grad III
Factori de risc cardiovasculari
- HTA
- fumat
- antecedente familiare
Conditii de viata si munca: corespunzatoare
Perioada internarii 19.03.08- 1.04.08.
Motivele internarii: durere precordiala cu caracter constrictiv si cu iradiere in regiunea cervicala stanga si interscapulpvertebrala,aparent la efort si in repaus. De asemenea prezinta dispnee cu ortopnee , scaderea tolerantei la efort, anxietate.
Diagnostic medical: HTA stadiu III clasa de risc C, Angina pectorala, Insuficienta cardiaca Grad III.
Istoricul bolii: Pacienta cunoscuta cu HTA si CI prezinta de aproximativ 5 zile dureri precordiale cu caracter constrictiv, cu iradiere in regiunea cervicala si interscapulovertebrala aparuta la efort si la repaus, ameliorate probabil de NTG tablete, insotita de dispnee cu ortopne scaderea tolerantei la efort.
Analize de laborator
- hemoglobina:14.2 mg/dl
- hematocrit: 41%
- hematii: 4.760.000/ mm³
- leucocite: 7800 /mm³
- trombocite: 357.000/mm³
- VSH: 36-67mm/h
- glicemie: 148 mg/dl
- lipide totale: 1010 mg/dl
- trigliceride: 210 mg/dl
- colesterol: 192 mg/dl
- azot: 46 mg/dl
- sodiu: 149 mEq/l
- potasiu: 4.89 mEq/l
- calciu: 4.3 mEq/l
- ASAT: 17 U/l
- ALAT: 19 U/l
- CPK: 42 U/l
- LDH: 364 U/l
- creatinina: 1.1 mg/dl
- TQ: 15.6''
- INR: 1.32".
CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE:
1. Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie: Pacienta are un fond hipertensiv, cu valori maxime de 200/110 mm/Hg de 4 ani, cardiopatie ischemica de 2 ani. La internare TA 180/110 mm/Hg, durere precordiala cu caracter constrictiv, dispnee cu ortopnee. La prezentare in urgenta i se administreaza 2 fiole de Furosemid intravenos, Nifedipin 10 mg tableta 1 sublingual, Enap de 20 mg tableta 1, Meprobamat tableta 1, Spironolactona tablete 2. Inainte de internare bolnava fuma 1 pachet de tigari/zi. La internare frecventa respiratorie este de 26 respiratii/minut.
2. Nevoia de a se alimenta si hidrata: Pacienta obisnuia sa serveasca trei mese/zi cu orarul meselor neregulat. Nu are proteza dentara, masticatia este buna si deglutitia normala. De cand s-a internat are un regim alimentar hidric, hipocaloric si hiposodat, format din ceaiuri neindulcite, compoturi fara zahar si supe.
3. Nevoia de a elimina: Pacienta avea o diureza normala de 1400-1600 ml/zi cu mictiuni spontane. Diureza este crescuta in urma administrarii de diuretice (furosemid). Inainte de a fi internata pacienta a avut un tranzit intestinal normal cu un scaun/zi de consistenta normala.
4. Nevoia de a se misca si a mentine o buna postura: Aceasta nevoie era satisfacuta in mod normal. Momentan aceasta nevoie este alterata si bolnava este imobilizata la pat din cauza dispneei si a durerilor angioase.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: In mod obisnuit bolnava avea un orar regulat de somn, dormea 7-8 ore/noapte. In prezent aceasta nevoie este alterata datorita durerii si dispneei.
6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca: Pacienta obisnuia sa se imbrace adecvat sezonului, avand o tinuta decenta. In prezent datorita aparitiei dispneei la cel mai mic efort are nevoie de ajutor la imbracare.
7. Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale: In general pacienta este afebrila, cu o temperatura cuprinsa intr valorile 36.2-36.8sC. Temperatura este normala pe parcursul internarii.
8. Nevoia de a fi curat si de a-si ingriji tegumentele si mucoasele: Aceasta nevoie era satisfacatoare in mod normal, acum, tegumentele si mucoasele sunt transpirate. Pacienta are nevoie de ajutor pentru ingrijirea tegumentelor. Toaleta pe regiuni este realizata de catre asistenta medicala. Lenjeria se schimba ori de cate ori este nevoie.
9. Nevoia de a evita pericolele: Pacienta este orientat temporo-spatial si este nelinistita, anxioasa cu privire la evolutia bolii.
10. Nevoia de a comunica: Pacienta este o persoana comunicativa, sociabila, intretine relatii bune cu cei din jur. Vorbirea este coerenta, corecta, nu prezinta dificultati de vorbire. Comunica personalului de ingrijire orice modificari aparute in starea sa de sanatate.
11. Nevoia de a actiona conform credintei si a valorilor proprii: Pacienta este de religie Ortodoxa, merge in fiecare Duminica la biserica. Citeste cartile de rugaciuni pe care le-a adus cu ea la spital, crede in Dumnezeu.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii: Pacienta este multumita de ce a realizat in viata si doreste sa fie utila celor din jur.
13. Nevoia de a se recrea: Pacientei ii place sa se uite la televizor, sa citeasca si sa faca integrame, urmareste evenimentele politice, ii place patinajul artistic.
14. Nevoia de a invata: Capacitatea de memorare si capacitatea functionala a creierului sunt normale, pacienta doreste sa dobandeasca cunostinte despre boala sa si mijloacele de tratament. Accepta sfaturile date de catre personalul medical de ingrijire.
PROBLEMELE PACIENTEI:
- durere recordiala
- cresterea PA peste valori normale
- anxietate
- insomnie
- imobilizarea la pat
- dificultate/incapacitate de a-si efectua ingrijiri de igiena
DIAGNOSTICUL DE NURSING:
1. discomfort dat de durerea precordiala
2. cresterea PA datorita fenomenelor de insuficienta cardiaca
3. anxietate cu privire la evolutia bolii
4. alterarea somnului din cauza simptomatologiei respiratorii
5. dificultatea, incapacitatea de a se misca datorita durerii precordiale cu caracter constrictiv si datorita dispneei cu ortopnee
6. alterarea posibilitatii de a-si efectua igiena personala datorita aparitiei dispneei la efort mediu.
1.Discomfort dat de durerea precordiala:
OBIECTIVE:
- pacienta sa resimta scaderea intensitatii durerii
- pacienta sa declare ameliorarea discomfortului
- pacienta sa cunoasca tehnici non-ivazive de ameliorare a durerii.
INTERVENTIILE ASISTENTEI:
- ajutarea pacientei sa descrie corect durerea si sa sesizeze momentele de remisie sau exacerbare
- asigurarea confortului si indepartarea factorilor agravanti
- administrarea tratamentului medicamentos prescris de medic
- asigurarea odihnei
- invata pacienta diferite tehnici de relaxare
EVALUARE:
- pacienta declara ameliorarea durerii
- pacienta cunoaste si aplica tehnicile de relaxare.
2. Cresterea PA datorita fenomenelor de insuficienta cardiaca:
OBIECTIVE:
- pacienta va prezenta o scadere a valorilor TA si ameliorarea functiei circulatorii.
- sa aiba o alimentatie echilibrata,fara excese de grasimi, clorura de sodiu.
- sa poarte imbracaminte lejera, care sa nu stanjeneasca circulatia.
INTERVENTIILE ASISTENTEI:
- administrarea medicatiei indicate de medic.
- monitorizarea tensiunii arteriale si a pulsului.
- efectuarea electrocardiogramei.
EVALUARE:
- TA a scazut la 150/95 mm/Hg.
3.Anxietate cu privire la evolutia bolii:
OBIECTIVE
- pacienta sa cunoasca manifestarile bolii
- sa prezinte diminuarea anxietatii
- sa prezinte stare de bine fizic si psihic
INTERVENTIILE ASISTENTEI
- identifica impreuna cu pacienta cauza anxietatii
- creeaza un climat de intelegere de calm, de securitate
- raspunde la intrebarile pacientei.
EVALUARE
- pacienta prezinta diminuarea anxietatii.
4. Alterarea somnului:
OBIECTIVE:
- pacienta sa beneficieze de somn corespunzator calitativ si cantitativ.
INTERVENTIILE ASISTENTEI:
- i sa asigurat pacientei o pozitie confortabila in pat, liniste in salon
- s-a aerisit salonul corespunzator
- i s-a explicat ca odata cu scaderea valorilor TA si o data cu disparitia dispneei ea
se va simti mai confortabil
EVALUARE:
- pacienta doarme suficient un somn odihnitor
5. Dificultate, incapacitate de a se misca datorita durerii precordiale cu caracter constrictiv si datorita dispneei cu ortopnee:
OBIECTIVE
- reluarea miscarilor active si mentinerea unei bune posturi care sa favorizeze respiratia si circulatia sangelui.
INTERVENTIILE ASISTENTEI:
- suplineste pacienta in satisfacerea nevoilor, o serveste la pat cu cele necesare.
- la indicatia medicului in momentul disparitiei fenomenelor de insuficienta cardiaca a fost inceput programul de mobilizare.
- in acest sens in prima etapa pacienta a fost ridicata in pozitie semisezanda cu ajutorul somierei ½ h.
EVALUARE:
- pacienta executa miscari active, este capabila sa stea in pozitie sezanda la marginea patului, mananca in pozitie sezanda fara ajutor.
6. Alterarea posibilitatii de a-si efectua igiena personala datorita aparitiei dispneei la efort mediu:
OBIECTIVE
- reducerea fenomenelor de insuficienta cardiaca
- pacienta sa prezinte tegumentele si mucoasele curate
INTERVENTIILE ASISTENTEI
- ajuta pacienta, in functie de starea generala, sa isi faca baie sau dus, sau ii efectueaza toaleta pe regiuni
- pentru efectuarea toaletei pe regiuni, pregateste salonul si materialele, protejeaza
pacienta cu paravan si o convinge cu tact si cu blandete sa accepte
- ajuta pacienta sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-
si taie unghiile.
EVALUARE
- tegumentele si mucoasele sunt normal colorate, nu exista leziuni tegumentare.
EDUCATIA PACIENTULUI/FAMILIEI:
Prin aceasta urmarim instruirea bolnavului/familiei asupra modului de viata pe care trebuie sa-l urmeze dupa externare si anume:
- limitarea ingestiei de sodiu si de lichide
- respectarea tratamentului prescris: nerespectarea acestuia poate duce la agravarea bolii si la aparitia complicatiilor
- cunoasterea efectele medicamentelor prescrise, doza si timpul de administrare, efectele adverse, semnele de supradozare / intoxicatie
- inceperea uni program regulat de exercitii fizice, care va imbunatati calitatea vietii si va reduce rata evenimentelor cardiace nedorite
- reducerea greutatii corporale la pacientii obezi printr-o dieta corespunzatoare - evitarea fumatului, deoarece acesta creste riscul pentru afectiuni cardiace si reduce capacitatea de efort
- evitarea abuzului de alcool
- folosirea unor trucuri pentru a usura respiratia, precum ridicarea partii superioare a corpului pentru a permite fluidelor sa dreneze din plamani.
- monitorizarea greutatii corporale
- evitarea infectiilor respiratorii prin vaccinare pentru pneumonie si gripa
- evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene si a altor medicamente neprescrise
- membrii familiei vor fi informati cum sa procedeze in caz de moarte subita
Pacientii cu insuficienta cardiaca vor trebui sa faca fata pe tot parcursul bolii, problemelor emotionale si legate de limitarea capacitatii de efort ce ii vor impiedica in abilitatea de a duce o viata activa.
Deoarece insuficienta cardiaca este o boala cu evolutie indelungata, pacientul va avea numeroase intalniri cu diferiti medici si va trebui sa invete sa coopereze cu acestia, in vederea obtinerii celui mai bun tratament care sa-i permita sa duca o viata cat mai apropiata de normal.
