CERCETARE CALITATIVA

STUDII CLINICE ASUPRA TULBURARILOR DE ANXIETATE

Microcercetare

INTRODUCERE

In demersul ei de atingere a idealului educational (dezvoltarea libera, integrala si armonioasa a individualitatii umane) scoala romaneasca moderna nu mai poate ignora starea de bine si de sanatate fizica, psihica, spirituala si sociala a elevilor sai in numele nevoii de performante scolare. Scoala nu poate si nu trebuie sa devina o institutie segregata de individ, societate si viata, ci sa reprezinte un mediu favorizant dezvoltarii personalitatii autonome sicreative. Dezvoltarea armonioasa a personalitatii copilului, ameliorarea si inlaturarea aspectelor atitudinale si psihocomportamentale indezirabile social, ce pot apare in procesul educational, fac necesara o activitate sistematica de consiliere psihopedagogica.

Consiliereapsihopedagogica in scoala trebuie sa fie "unitatea a trei secvente operationale: diagnostic-constatativa, formativ-profilactica si terapeutica- recuperatorie" (Golu, P.,1993). Consilierea reprezinta un proces de acordare a asistentei psihopedagogice elevilor si celorlalte persoane implicate in procesul educational. Ch. Patterson sustine ca acest proces dezvolta o relatie interpersonala intre consilier si unul sau mai multi clienti (elevi, parinti, profesori), folosind metode psihologice, derivate dintr-o cunoastere sistematica a personalitatii umane. Acelasi autor mentioneaza ca scopul consilierii psihopedagogice este de a imbunatati sanatatea mintala a consiliatilor si astfel de a provoca o schimbare voluntara in atitudinile si comportamentul clientului.

Reforma invatamantului in Romania subliniaza importanta comutarii accentului de pe latura informativa a procesului educativ spre cea formativa. Invatamantul traditional de tip informativ se centreaza prioritar pe aspectele de ordin cognitiv ale elevului, ignorand personalitatea subiectului educatiei, componentele sale afective, motivationale, atitudinale si comportamentale. Elevul este perceput ca un "recipient" de asimilare si de reproducere a informatiilor, si mai putin ca o persoana reala, ca o fiinta umana originala, ca o personalitate unica si irepetabila.

Invatamantul modern romanesc trebuie sa aiba ca scop nu doar absolventi bine informati, ci formarea de persoane bine abilitate si instrumentate cu resurse adaptative la solicitarile sociale si psihologice ale vietii, cu un sistem axiologic bine conturat.

Sistemul de invatamant romanesc actual nu este inca in totalitate pregatit sa raspunda

exigentelor impuse de o societate libera si democratica. Conservatorismul, depersonalizarea, intelectualismul, autoritarismul si obiedienta, elitismul si inegalitatea sanselor, segregarea scolii de persoana, familie, comunitate sunt doar cateva din tarele invatamantului romanesc existente si astazi (Miroiu si colaboratorii, 1998).

Motivatia alegerii temei costa in cresterea alarmanta a cazurilor de anxietate si distres emotional in radul elevilor ceea ce poate duce la esecuri si abandonuri scolare, la comportamente deviante si chiar delincvente.

In concluzie, consilierul scolar trebuie sa faca mai mult in aceasta directie deoarece consilierea reprezinta una din modalitatile esentiale prin care scoala devine un proces formativ, centrat pe elev, capabila sa valorizeze tipuri diverse de elevi si abilitati, sa raspunda nevoilor comunitatii si sa infuzeze societatea cu persoane competente pentru viata sociala si profesionala.

CADRUL TEORETIC

1.1 Interventia cogniiv comportamentala

Aparute pe parcursul anilor '70, terapiile cognitiv-comportamentale inglobeaza aspecte teoretice si practice preluate din behaviorismul clasic, precum si din abordarea cognitiva dominanta in perioada '60-'70, pe care le subordoneaza criteriului eficientei (David, Holdevici, Szamoskozi, & Baban, 2000).

Dintre toate formele de psihoterapie, cea mai bine validata stiintific este psihoterapia cognitiv-comportamentala. Eficienta sa a fost demonstrata in studii clinice randomizare.

Un aspect important de semnalat consta in forma directiva si colaborativa pe care o ia relatia dintre terapeut si clientul sau; impreuna, ei formeaza o "echipa", conlucrand pentru a ameliora starea clientului. Acesta va fi parte activa a procesului de schimbare, participand fara retineri la actul terapeutic, contribuind astfel la transferul rezultatelor pozitive obtinute in mediul sau ecologic. Altfel spus, pe langa "interventia de cabinet", un rol esential il are terapia "in vivo", singura in masura sa sustina rezolvarea problemelor individului acolo unde acestea au aparut (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).

Terapia cognitiv-comportamentala considera problemele psihologice ca fiind raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale. In consecinta, se accentueaza necesitatea identificarii si modificarii cognitiilor dezadaptative si inlocuirea comportamentelor disfunctionale (Spiegler & Guevremont, 1993). Accentul cade pe prezentul si viitorul persoanei, pornind de la premisa abilitatii acesteia de a contribui masiv la ameliorarea starii sale (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).

Bazata pe cele mai recente descoperiri furnizate de cercetarea fundamentala si aplicativa, interventia cognitiv-comportamentala combina tehnicile disponibile in pachete adecvate fiecarei tulburari. Mai mult, efortul practicienilor este indreptat spre integrarea tuturor tehnicilor eficiente in cadrul conceptual al terapiei cognitiv-comportamentale; acest gen de abordare a dus la folosirea unor tehnici apartinand altor curente din psihologie (ex. jocul de rol din psihodrama) in scopuri specifice abordarii cognitiv-comportamentale (ex. identificarea si modificarea indirecta a cognitiilor dezadaptative).

Legatura permanenta dintre teorie si practica, precum si progresele rapide pe care le face cercetarea releva psihologul cognitiv-comportamentalist in dubla sa ipostaza de om de stiinta si practician (David et al., 2000). Aceasta dubla calitate confera terapeutului pe de o parte responsabilitatea selectarii si implementarii unor strategii dovedite ca eficiente pentru problema persoanei din fata sa (Sanderson & Rego, 2000), si pe de alta parte sarcina de a testa acele tehnici care nu au fost inca supuse suficient validarii empirice, echilibrand interesele clientilor sai si nevoia de progres in stiinta (Chambelss et al., 2000) .

In final, o caracteristica importanta a terapiilor cognitiv-comportamentale o constituie evaluarea obiectiva, explicita si permanenta a progreselor (sau stagnarii) inregistrate. Se are in vedere atat eficienta interventiei in ansamblul sau, cat si utilitatea si oportunitatea tehnicilor folosite. Mai mult, la nivel mondial se fac eforturi pentru a trasa linii directive in terapia diferitelor tulburari psihice. Altfel spus, se incearca controlarea calitatii serviciilor oferite de specialistii in sanatate mintala, asigurandu-se pe de o parte respectarea intereselor clientului, In final, o caracteristica importanta a terapiilor cognitiv-comportamentale o constituie evaluarea obiectiva, explicita si permanenta a progreselor (sau stagnarii) inregistrate. Se are in vedere atat eficienta interventiei in ansamblul sau, cat si utilitatea si oportunitatea tehnicilor folosite. Mai mult, la nivel mondial se fac eforturi pentru a trasa linii directive in terapia diferitelor tulburari psihice. Altfel spus, se incearca controlarea calitatii serviciilor oferite de specialistii in sanatate mintala, asigurandu-se pe de o parte respectarea intereselor clientului,

Cele mai reprezentative scoli de psihoterapie cognitiv-comportamentala sunt: Psihoterapia Rational-Emotiva si Comportamentala ( REBT; initiata de Albert Ellis); Psihoterapia Cognitiva (CT; initiata de Aaron Beck); Modificarile Cognitiv- Comportamentale (CBM; initiate de Donald Beichenbaum). Toate psihoterapiile cognitiv-comportamentale au un fundament teoretico-experimental comun care le particularizeaza ca o orientare distincta in psihoterapie fata de orientarile dinamic-psihanalitice sau umanist existentiale.

Asumptiile fundamentale ale tuturor psihoterapiilor cognitive-comportamentale sunt:
1. Evenimentele de viata nu ne afecteaza raspunsurile/reactiile in mod direct ci modul in care interpretam aceste evenimente (cognitiile noastre/modul in care gindim cu privire la ele) cauzeaza raspunsurile/reactiile noastre cognitive, comportamentale, subiectiv-emotionale si biologice;
2. Cognitiile prin care interpretam aceste evenimente de viata pot fi identificate;
3. Odata schimbate cognitile pot fi schimbate prin tehnici psihologice specifice. Cognitiile irationale/dezadaptative care genereaza raspunsuri disfunctionale sint inlocuite cu cognitii rationale/adaptative care genereaza raspunsuri functionale
Terapia cognitiv-comportamentala considera problemele psihologice ca fiind raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale. Tratarea acestor problemele presupune modificarea comportamentelor dezadaptative si cognitiilor prin tehnici specifice de modificare cognitiv-comportamentala.

Procedura terapiei cognitiv-comportamentale intr-un mod sintetic ar putea fi ilustrat astfel:

Faza I (aproximativ 2-5 sedinte)

- stabilirea unei relatii terapeutice caracterizate prin: empatie, congruenta, acceptare neconditionata si colaborare. Aceasta inseamna socializarea pacientului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive, sublinierea importantei realizarii sarcinilor date pentru acasa, ilustrarea pentru pacient a relatiei dintre cognitii si emotii;

- diagnosticul clinic (diagnosticul tulburarii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanti, declansanti si de mentinere, descrierea simptomelor etc.);

- stabilirea problemelor care trebuie rezolvate in decursul terapiei in functie de prioritati, avand in vedere problemele cele mai semnificative pentru pacient si cele care pot fi cel mai rapid ameliorate.

Faza II (7-10 sedinte, in functie de numarul problemelor identificate)

- concentrarea asupra problemelor specifice formulate in termeni comportamentali:

Analiza functionala

1. Identificarea antecedentelor si a consecintelor comportamentului ce trebuie modificat.

Antecedente:- stimuli (loc, timp, evenimente),

- cognitii dezadaptative (ex. expectante nerealiste etc.),

- stare subiectiva (ex. negativa etc.),

- modificari biologice (ex. durere, activarea sistemului vegetativ etc.).

Consecinte: - intariri pozitive sau negative,

- pedepse.

2. Modificarea antecedentelor si a consecintelor pentru a elimina un comportament cu ajutorul unor tehnici specifice .

3. Urmarirea.

4. Concentrarea asupra urmatoarei probleme etc.

Faza III (5-7 sedinte)

- concentrarea asupra factorilor generali si modificarea acestora (ex. stil cognitiv, stil de viata dezadaptativ, predispozitii biologice etc.) care au predispus, au influentat, au declansat si au mentinut tulburarile clinice, privite sub forma unui set de probleme rezolvabile prin tehnici specifice (ex. modificarea asumptiilor dezadaptative).

Faza IV

- evaluare (ex. experimentul cu un singur subiect) ,

- urmarire.

Tehnici cognitiv-comportamentale

Tehnicile cognitiv-comportamentale urmaresc modificarea cognitiilor si comportamentelor care sustin simptomatologia subiectului. Tot in aceasta categorie sunt incluse tehnicile de relaxare, de control al comportamentului respondent (invatat prin conditionare clasica) si de control al respiratiei.

A. Tehnicile de interventie la nivel cognitiv se clasifica in trei categorii:

tehnici de restructurare cognitiva. Ele vizeaza modificarea cognitiilor dezadaptative.

Altfel spus, problema psihologica generatoare de distres rezida in modul eronat in care subiectul interpreteaza situatiile din realitate, interpretare care intra in discrepanta cu asteptarile si dorintele subiectului. Tehnicile de restructurare cognitiva modifica modul in care subiectul interpreteaza realitatea reducand discrepanta cognitiva si in consecinta distresul.

tehnica rezolvarii de probleme si antrenamentul asertiv. Ele urmaresc modificarea

situatiilor generatoare de discrepanta cognitiva din realitatea externa (ex. relatiile interpersonale). In acest caz problema psihologica sau discrepanta cognitiva rezida in faptul ca subiectul nu are abilitatile necesare rezolvarii unor situatii din realitate pentru a le adapta expectantelor si necesitatilor lui, aceasta generand o discrepanta cognitiva intre ce asteapta subiectul si ce se intampla in realitate. Tehnica rezolvarii de probleme si antrenamentul asertiv invata subiectul cum sa controleze situatiile din realitate, eliminand discrepanta cognitiva si distresul asociat acesteia.

tehnica inocularii stresului (SIT-stress innoculation training). Ea vizeaza modificarea

mecanismelor de coping dezadaptativ emotional. In acest caz, cauza situatiei de distres nu poate fi eliminata, dar subiectul poate fi invatat cum sa se adapteze situatiei respective diminuand sau chiar eliminand stare neplacuta de distres. Aceasta se realizeaza prin eliminarea mecanismelor de coping dezadaptative ce amplifica si mentin starea de distres si asimilarea unor mecanisme de coping adaptative ce reduc distresul. In modificarea mecanismelor de coping utilizam, pe langa tehnici specific si tehnicile de restructurare cognitiva, rezolvarea de probleme si antrenamentul asertiv, dar intr-un context diferit. Astfel, tehnica restructurarii cognitive vizeaza, in acest caz, nu modul in care subiectul percepe realitatea externa ci modul eronat in care isi percepe starea de distres nemodificabila. Tehnica rezolvarii de probleme si antrenamentul asertiv vizeaza nu modul de control al situatiilor din realitatea externa ci modul de control si gestionare ale starii de distres.

B. Interventia la nivel comportamental este ghidata de doua legi importante.

Regula 1 precizeaza ca orice comportament este determinat de antecedente (1. stimuli externi; 2. stimuli interni- modificari fiziologice, subiective; 3. prelucrari informationale) si este mentinut de consecintele sale (1. intariri pozitive; 2. intariri negative; 3.pedepse). Pentru a modifica un comportament, trebuie facute modificari la nivelul antecedentelor si consecintelor acelui comportament. Altfel spus, orice comportament este determinat de procesari informationale amorsate de stimuli externi sau interni si este mentinut de consecintele sale.

Regula 2 precizeaza ca accelerarea sau decelerarea unui comportament este natural si automat insotita de decelerarea respectiv accelerarea comportamentului opus (A

C. Tehnicile de relaxare induc modificari la nivel biologic prin modificarea balantei neurovegetative in sensul echilibrarii acesteia si scaderii dominantei sistemului nervos vegetativ simpatic. Acest fapt este benefic in sensul ca reduce parametrii psihofiziologici ai stresului si anxietatii cu impact pozitiv asupra tratamentului tulburarilor psihosomatice si recuperarii dupa stres si anxietate (Catania si Brigham, 1987).

Cele mai utilizate tehnici de relaxare sunt:

trainingul (antrenamentul) autogen

relaxarea progresiva Jacobson

tehnica biofeedback

hipnoza

1.2 Perspective asupra tulburarilor mentale

Perspectiva biologica accentuaza idea ca tulburarile organice duc la o tulburare a comportamentului. Cercetatorii care se folosesc de acesta abordare incearca sa descopere anomalii genetice care pot predispune o persoana la dezvoltatea unei tulburari mantale specifice si anomaliile unor parti specifice ale creierului, deficiente de neurotransmirete si probleme de functionare a sistemului nervos autonom.

Perspectiva psihanalitica asupra tulburarilor mentale subliniaza influenta conflictelor inconstiente, de obicei cu debul in perioada primei copilarii si importanta folosirii mecanismelor de aparare pentru a tine sub control anzietatea generata de emotii si impolsuri refulate.

Perspectiva comportamentala ia in considerare tulburarile mentale din punctul de vedere al teoriei invatarii si afirma faptul ca majoritatea comportamenteleor inadaptate sunt modalitati invatate de contol al stresului.

Perspectiva cognitiva ca si perspectiva psihanalitica , se orienteaza asupra proceselor interne. Aceasta subliniaza importanta proceselor mentale constiente mai degraba decat motivatiile ascunse, emotiile si conflictele stresante. Schema despre sine, modul in cara evaluam situatiile stresante si strategiile personale de control al stresului sunt in interrelatie din punct de vedere cognitiv , unele tulburari mentale isi trag originea din procesele cognitive afectate si pot fi ameliorate prin schimbarea acestor cognitii defectuoase.

1.3 TULBURARILE DE ANXIETATE

Majoritatea dintre noi suntem anxiosi si tensionati in fata amenintarii situatiilor

stresante . Asemenea trairi reprezinta reactii normale la stres. Anxietatea este considerata anormala numai atunci cand ea apare in situatiile pe care majoritatea indivizilor le pot controla cu usurinta . Tulburarile anxioase includ un grup de tulburari in care ori anxietatea este sindromul principal ( anxietate generalizata si tulburarile de panica ) ori este traita atunci cand individul incearca sa controleze anumite comportamente inadaptate ( tulburarile fobice si tulburarile obsesiv-compulsive).

Obiectivele si metodologia cercetarii

2.1. Obiectivul lucrarii

Obiectivul lucrarii: il constituie evidentierea eficientei interventiilor cognitiv comportamentale

in tulburarile de anxietate.

2.2. Ipotezele cercetarii

1.     Intrucat se considera ca terapia cognitiv compotamentala contituie o medota de interventie validata stiintific , atunci, eficienta acesteia va putea fi ilustrata in cele trei cazuri ce urmeaza a fi prezentate :

fobie sociala

fobie scolara

anxietate generalizata

Capitolul III

Studii de caz

FOBIILE

Prin contrast cu starea de aprehensiune vaga , caracteristica tulburarii anxioase generalizate , temerile din tulburarile fobice sunt mai specifice . Se spune ca acela care raspunde cu o teama intensa la un stimul sau situatie pe care majoritatea oamenilor nu le considera periculoasa, are o fobie.De obicei individul isi da seama ca teama sa este irationala, dar totusi este anxios , stare ce poate fi eliminata numai prin evitatrea obiectului sau a situatiei care a generat teama. Multi dintre noi simt o teama irationala fata de serpi, inceste, sau inaltimi. Totusi, teama nu va fi diagnosticata cu tulburare fobica decat daca aceasta interfereaza considerabil cu viata de zi cu zi a persoanei respective.

DSM III R imparte tulburarile fobice in trei categorii distincte : fobii simple, fobii sociale si agorafobie.

Blaise Pascal, care din cauza unui accident cu trasura se temea de vid,scria : « Daca cel mai mare filosof din lume se afla deasupra unei prapastii, pe un pod chiar mai lat decat ar fi nevoie , cu toate ca ratiunea il convinge de siguranta , imaginatia lui va fi cea care domina.Sunt multi cei care nu s-ar putea gandi la asta fara a pali si transpira ».Aceasta gandire al lui Pascal contine elementele esentiale care permit definirea simdromului fobic : frica fara motiv, reactii emotionale de angoasa , ganduri catastrofice, cognitii care implica o anticipare neplacuta a situatiei.

DSM IV vorbeste de fobie specifica , corespunzatoare la ceea ce numim de obiecei fobie simpla sau limitata . In prezent criteriile sunt bine definite.Mai bine de 12% din populatia generala are o fobie si mai bine de 2/3 dintre cei fobici sunt femei.

Exista mai multe modele explicative ale fobiilor care nu se exclud reciproc .

Conditionarea - o parte dintre fobii sunt dobandite prin conditionarea casica, rezultata dintr-un stimul neplacut , asociat situatiei, intr-un moment in care subiectul este dintr-un anumit motiv vulnerabil.

Observarea modelelor sociale- transmiterea prin modele parentale anxioase si fobice poate de asemenea sa exlice formarea reactiilor emotionale inadaptate.Parintii ofera in general un model defectuos pentru controlarea situatiilor banale. Evitarea va perpetua anxietatea , prin conditionare operanta , deoarece subiectul incearca sa-si linisteasca rapid anxietatea prinevitare, si nu prin diminuarea ei, in urma contactului cu situatia respectiva.

Genetica- factorii genetici sunt evidenti in toate fobiile referitaore la sange

si raniri, singurele fobii in care bataile inimii incetinesc iar TA scade , fapt care poate antrena in unele cazuri pierderea cunostintei.Acest tip particular de fobie corespunde unei anomalii legare de SNV. Plecand de la aceste constatari Seligman propune impartirea fobiilor in doua clase :

fobiile preparate- apar in functie de o predispozitie genetica ; ele corespund unor

comportamente care au o valoare functionala in a asigura supravietuirea speciei ( evitarea animalelor, a locurilor necunoscute, a singuratatii) si care au fost selectionate prin evolutie naturala pentru ca a optimizat supravietuirea omului si au reprezentat cea mei buna adaptare la mediu .

fobiile nonpreparate corespund unor situatii care nu l-au amenintat niciodata pe omul

pretehnologic ( autobuz, arme de foc, automobile, etc)

FOBIA SOCIALA

Prezentare generala

Modelul teoretic si terapeutic cognitiv al fobiei sociale.

Se caracterizeaza printr-o frica persisitenta de situatiile sociale sau de performante in situatii sociale datorita convingerilor pacientului ca este inadecvat social. Trasaturile centrale ale acestei tulburari sunt teama de evaluare negativa si strategiile de evitare. Situatiile in care apare anxietatea sociala pot fi: prezentarea sau comunicarea in public, intr-un grup de persoane, scrierea numelui in fata altor persoane, consumul de alimente sau bauturi in public, utilizarea telefonului public atunci cand sunt prezente si alte persoane, locurile populate, magazinele mari, statul la rand, utilizarea toaletelor publice. Cele mai multi pacienti experienteaza fobia sociala in mai multe situatii.

Fobia este o frica persistenta si intensa cu caracter irational sau excesiv, declansata de prezenta sau anticiparea confruntarii cu un obiect sau cu o situatie specifica. Expunerea la stimuli fobogeni provoaca in mod cvasi-sistematic o reactie anxioasa imediata ce poate lua forma unui atac de panica legat de situatie sau facilitat de situatie. La copii anxietatea poate sa se exprime prin plans, accese de furie, reactii de intepenire sau de agatare. Situatiile fobogene sunt evitate sau pot fi traite cu anxietate sau disconfort intens. Evitarea, anticiparea anxietatii sau a suferintei din situatiile respective perturba intr-o maniera importanta obisnuintele individului, activitatile profesionale sau scolare, sociale, relatiile cu ceilalti sau faptul de a avea aceasta fobie se insoteste de sentimentul unei suferinte importante. Anxietatea, atacurile de panica sau evitarea fobica asociate obiectului sau situatiei specifice nu sunt mai bine explicate de o alta tulburare mentala cum ar fi tulburarea obsesiv-compulsiva, starea de stres post-traumatic, anxietatea de separare, o tulburare de panica cu agorafobie sau agorafobie fara antecedente ale tulburarii de panica. Fobia sociala (tulburarea de anxietate sociala) este definita in DSM IV ca fiind o teama semnificativa si persistenta de una sau mai multe situatii sociale sau de performanta in care persoana este expusa la oameni necunoscuti/ nefamiliari sau la o posibila observare din partea celorlalti. Individul se teme ca se va purta intr-un fel (sau va manifesta simptome anxioase) care il va umili sau il va face sa ii fie rusine, se teme ca ceilalti isi vor da seama ca ii este teama intr-o situatie in care nu ar trebui sa ii fie si il vor evalua negativ. Situatiile de care se tem in mod obisnuit oamenii cu fobie sociala sunt a vorbi in public, interactiunile cu oameni nefamiliari, situatiile sociale precum petrecerile, intalnirile, conversatiile cu figurile autoritare. Teama poate acompania toate intalnirile sociale sau, in cazul fobiei sociale negeneralizate, doar una sau cateva situatii sociale sau in care se cere performanta. Diagnosticul se pune doar daca teama afecteaza functionarea normala in mod semnificativ sau produce stres marcant, si numai daca simptomele persista in timp si sunt repetitive. Fobia sociala apare cel mai adesea in copilarie sau adolescenta (Schneier, 1992) si are o evolutie cronica. Anxietatea si evitarea asociate ei pot duce la dificultati in multe domenii ale vietii, precum scoala, munca, relatiile interpersonale si activitatile din timpul liber. Prin aceasta se deosebeste de timiditate, care este o anxietatea sociala de nivel mediu spre redus, care implica frica de evaluari negative, dar nu duce la stres puternic sau evitare. Timiditatea este mult mai intalnita (40% dupa Turner si Beidel, 1989), dar mai putin invalidanta decat fobia sociala. Fobia sociala mai poate fi confundata si cu agorafobia, avand in vedere ca sunt evitate aceleasi tipuri de situatii. Ceea ce face diferenta sunt cognitiile din spatele evitarii, motivele de evitare. Persoanei cu fobie sociala s-ar putea sa nu ii placa magazinele , multimile si cozile pentru ca exista riscul de a fi studiat de catre altii si dificultatea de a scapa in cazul in care ceilalti il pun intr-o situatie dificila, rusinoasa. Celui cu agorafobie nu ii plac aceleasi situatii datorita dificultatii de a scapa in caz de rau fizic, rusinea nu va fi centrala in teama lui. Pentru a face diagnosticul diferential pacientul poate fi intrebat daca se teme ca ar fi singur in aceste situatii. Agorafobicul va gasi acest lucru terifiant, in timp ce fobicul social va spune ca daca nu ar fi nimeni altcineva in jurul lui nu ar mai avea nici o problema. Tulburarea dismorfica, preocuparea fata de un defect imaginar in infatisare la cineva care pare normal celorlalti, este un diagnostic rar, dar poate fi confundata cu fobia sociala. Se poate asocia evitarea situatiilor sociale sau profesionale datorita anxietatii privind defectul imaginar. Unii pacienti cu fobie sociala incep sa fie preocupati de aspecte particulare ale infatisarii lor care ar putea atrage evaluari negative. Acest fapt poate fi mai intalnit in cazul comorbiditatii cu tulburarea de personalitate evitanta, in care exista si frica de respingere. Asadar, se pare ca daca anxietatea sociala este legata doar de un defect imaginar in infatisare, diagnosticul de tulburare dismorfica este mai potrivit. Atunci cand exista o gama mai larga de preocupari sociale, ar trebui pus diagnosticul de fobie sociala. Ar trebui sa se aiba in vedere si diagnosticul diferential cu tulburarile de personalitate. Exista pacienti care se tem de situatii sociale pentru ca este posibil ca ceilalti sa nu le perceapa superioritatea si cat sunt de grozavi. In acest caz ar trebui sa luam in considerare un diagnostic de tulburare de personalitate narcisistica. Teama de evaluare negativa si respingere poate fi o componenta a personalitatii paranoide in care caz exista frica de a fi ranit de catre ceilalti. Fobia sociala se poate asocia cu tulburarea de personalitate evitanta, care este un pattern pervasiv de discomfort, frica de evaluari negative si timiditate, incepand in tinerete (DSM-III-R). Acestea nu difera semnificativ din punct de vedere comportamental sau cognitiv, din punct de vedere al situatiilor anxiogene. Cele doua pot fi vazute ca facand parte din acelasi continuum, tulburarea de personalitate evitanta fiind caracterizata de o mai mare gravitate si pervasivitate a anxietatii si stresului si de o mai mare dereglare functionala (Holt et al., 1992; Turner et al., 1992). In tulburarea de personalitate evitanta apare o mai mare crestere a fricii de respingere ori rusine ca fiind centrale in preocuparile din interactiunile sociale si un simt al inferioritatii fata de altii. In fobia sociala apar simptome comportamentale, fiziologice, afective si cognitive. Evitarea este cel mai evident simptom comportamental in fobia sociala, alaturi de restrangerea activitatii, comportamentele de verificare, agresivitatea sau inhibitia comportamentala. Multi indivizi cu fobie sociala evita situatiile de care se tem, dar vor trai si o anxietate intensa atunci cand consecintele negative ale evitarii sunt percepute ca fiind mai mari decat consecintele negative ale participarii la acea situatie. Situatiile care cauzeaza anxietate in fobia sociala includ toate tipurile de vorbit in public, situatiile de grup, a scrie sau a se semna in fata altora, a manca sau a bea in public, a folosi telefonul cand sunt si altii in preajma, multimile, magazinele, statul la coada, folosirea mijloacelor de transport public si folosirea toaletelor publice. Multi pacienti cu fobie sociala se tem de mai multe situatii, nu doar de una singura (Turner si Beidel, 1989). Reactiile fiziologice in situatii sociale sunt tensiunea motrica si hiperactivitatea neurovegetativa: transpiratia, tremuratul, inrosirea, bufee de caldura, palpitatii, tahicardia, oboseala si greata. Simptomele cel mai des raportate intr-un studiu a lui Amies, Gelder si Shaw (1983) sunt palpitatiile (79%), tremuratul (75%), transpiratul (74%), tensiunea musculara (64%), emotii in stomac (63%) si gat sau gura uscata (61%), inrosire (51%). In plan cognitiv, odata cu anxietatea anticipativa se intensifica functionarea, in special constientizarea propriei persoana si hipervigilenta, sau dimpotriva ca consecinta a inhibitiei scade capacitatea de concentrare si de amintire, sau apar distorsiuni cognitive, se altereaza obiectivitatea. O trasatura a fobiei sociale sunt gandurile de auto-evaluare negativa care apar frecvent in situatiile sociale (Stopa si Clark, 1993). Temerile difera de la individ la individ. Exemple tipice ar fi teama ca va tremura sau rosi in fata altora, a fi incapabil sa gandeasca sau sa spuna ceva interesant, a gresi. Insa teama care sta la baza acestora, si care este o trasatura centrala a fobiei sociale, este teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti. (Butler, 1985) Un rol important in mentinerea fobiei sociale il are anxietatea anticipativa, anticiparea consecintelor negative. Printre acestea se numara si teama ca va avea o performanta sociala scazuta si ca va fi evaluat negativ de catre ceilalti, ceea ce este foarte bine surprins de catre modelul fobiei din logoterapie. Un simptom, cum ar fi inrosirea sau tremurul vocii, evoca fobia sociala sub forma asteptarii anxiogene de reaparitie a ei. Anxietatea anticipativa mareste probabilitatea de a aparea simptomul prin reactiile vegetative pe care le provoaca, aparitie care intareste fobia, iar aceasta, prin cauzalitate circulara, alimenteaza anxietatea anticipativa. Anxietatea anticipativa consta intr-un ansamblu de simptome fiziologice, comportamentale si cognitive care preced anumite situatii sau evenimente pe care subiectul va trebui sa le infrunte sau pe care el le considera pe punctul de a se produce. Aceste simptome sunt primele care apar intr-o secventa anxioasa, incluzand ruminatiile anxioase care preced momentul de care ii este teama individului. Anxietatea anticipativa il motiveaza si mai mult pe individ sa evite sa se confrunte cu acele situatii, facand parte din mecanismul care mentine fobia. Pe de alta parte, tot aceste simptome ale anxietatii anticipative il fac pe individ sa aiba performante scazute in situatiile sociale ceea ce face frica de aceste situatii si credinta ca va reactiona in aceste situatii intr-un fel de care ii va fi rusine si mai plauzibila. Ceea ce face ca expunerea la situatiile fobogene sa nu scada anxietatea ca in cazul altor fobii, ci simptomele se accentueaza pentru ca odata cu fiecare expunere se confirma teama ca va aparea frica si celelalte simptome in situatii sociale. Astfel, este mai greu sa disconfirmi ceea ce a fost intarit de atatea ori prin experienta. Teama de a fi evaluat negativ de catre ceilalti este un construct cognitiv, reflectand ganduri si credinte pe care oamenii cu fobie sociala le au referitor la situatiile sociale (Elting si Hope, 1995). Desi originea acestor ganduri poate fi foarte diferita, exista incercari de constructie a unor modele teoretice care sa dea explicatii unificatoare si care sa stea la baza terapiei.

Modele cognitive de-a lungul timpului si tipuri de interventii bazate pe ele

In perioada in care fobia sociala a fost introdusa in DSM-III, abordarile teoretice privind cauzele si tratamentul aceteia reflectau: (a) o abordare clasica care considera ca fobia sociala se dezvolta ca urmare a episoadelor traumatice in care stimuli sociali, neutri erau asociati cu un sentiment de aversiune, neplacere; aceasta perspectiva a fost criticata deoarece nu toti indivizii supusi la astfel de stimuli dezvolta o fobie sociala, ceea ce ne duce cu gandul la posibilitatea unui background minat, vulnerabil care permite dezvoltarea fobiei. Se considera ca fobiile ar fi achizitionate prin conditionare clasica si mentinute prin conditionare operanta, care este o invatare prin consecintele actiunii. Fobicul invata sa se elibereze de angoasa prin evitarea situatiei care ii provoaca teama. Este vorba despre o intarire negativa prin evadare sau evitarea situatiilor ale caror consecinte determina o criza de angoasa situationala. De fapt confruntarea cu situatia,dar asociata si de consecinte pozitive, ar determina scaderea anxietatii dupa mai multe expuneri prelungite la acea situatie. Evitarea reprezinta un mijloc rapid de a scapa de angoasa, dar acest comportament inhibat se va generaliza si se poate extinde si la alte situatii asemanatoare, si nu permite depasirea fricii de acele situatii. Pornind de la aceasta abordare, Wolpe si apoi Marks au dezvoltat o psihoterapie structurata, de scurta durata, destinata sa modifice angoasa, comportamentul fobic de evitare si gandurile catastrofice care insotesc comportamentul fobicului. Principiul expozitia in vivo la situatiile anxiogene vizeaza habituarea raspunsurilor emotionale si stingerea comportamentelor de evitare. Ca tehnica se foloseste desensibilizarea sistematica. In primele sedinte se face analiza functionala a simptomului si se evalueaza si ierarhizeaza stimulii care provoaca anxietatea. In faza urmatoare subiectul relaxat se confrunta intai imaginar cu stimuli din ce in ce mai intensi, apoi cu situatiile reale, care si-au diminuat capacitatea de a-i produce anxietate prin expunerea in imaginar care i-a permis sa se obisnuiasca cu acele situatii. (b) o abordare care o privea ca deficit de abilitati sociale, sugerand ca anxietatea sociala este o consecinta a experientelor sociale indezirabile cauzate de un repertoriu neadecvat de abilitati sociale; in trecut tratamentul s-a axat pe contracararea simptomului, adica pe implicarea individului cu fobie sociala in interactiuni sociale si pe functionarea lui la locul de munca. Studiile de dinaintea publicarii DSM-III care au folosit situatiile de joc de rol (Ost, Jerremalm si Johansson, 1981) indica o proportie semnificativa a celor cu fobie sociala la care aparea si un deficit de aptitudini sociale sau erau descrisi ca inadecvati social. De vreme ce trainingul aptitudinilor si-a dovedit utilitatea clinica in populatia generala cu probleme psihiatrice cu dificultati in privinta abilitatilor sociale sau cu anxietate (Strvynski, Marks si Yule, 1982; Wlazlo et al., 1990), a aparut propunerea ca aceste tehnici sa fie folosite in tratamentul fobiei sociale. Pentru pacientii cu fobie sociala, trainingul abilitatilor sociale s-a dovedit a fi la fel de eficient ca expunerea si chiar mai eficient decat desensibilizarea sistematica, cu mentinerea efectelor terapeutice pana la 6 luni. Pentru fobicii sociali acest training s-a dovedit a fi mai eficient decat biblioterapia, discutiile de grup si psihoterapia de grup psihanalitica. Desi s-au facut studii pentru a analiza eficienta acestui training, nu au fost controlati factorii paraziti. Intrebarea care ramane fara raspuns este daca chiar le lipsesc abilitatile sociale sau comportamentul lor este inhibat de anxietate si teama de respingere sau de evaluare astfel incat nu sunt capabili sa puna in practica abilitatile pe care le poseda. Atunci, daca aceste abilitati exista este mai eficient sa ne orientam spre reducerea anxietatii pentru a permite indivizilor sa isi foloseasca aceste abilitati. De obicei, indivizii cu fobie sociala neasociata cu tulburare de personalitate evitanta nu sunt deficitari in abilitati sociale. Avand in vedere ca trainingul abilitatilor sociale include un pachet complex cu componente de expunere si desensibilizare, repetitie/exersare a comportamentului si modelarea comportamentului adecvat (Marks, 1985; Emmelkamp et al., 1985), ramane neclar care dintre aceste aspecte sunt eficiente. A fost verificata eficienta altor tehnici, cum este si expunerea gradata in vivo, pacientii fiind exputi studierii de catre membrii grupului de terapie. Emmelkamp et al. (1985) au comparat expunerea in vivo, terapia rational-emotionala si desensibilizarea in imaginatie pe 34 pacientii care indeplineau conditiile DSM-III pentru fobie sociala si care au beneficita de 15 ore de tratament. Toate cele trei tratamente au dus la imbunatatiri semnificative, desi apar diferente din punct de vedere a simptomelor tintei: expunerea a dus la mai mari imbunatatiri in ceea ce priveste masurile fiziologice, terapia rational-emotionala si trainingul autogen au dus la o mai mare reducere a credintelor irationale. Terapia rational-emotionala a dus la reducerea semnificativ mai mare a anxietatii decat trainingul autogen. Expunerea in vivo practicata in terapia de grup s-a dovedit mai eficienta pentru pacietii cu deficit de abilitati sociale decat expunerea in vivo practicata in terapia individuala. (c)o abordare cognitiva, care afirma ca gandurile dezadaptative si credintele disfunctionale mediaza anxietatea sociala (Leary, 1983). Aceste modele au dus la abordari terapeutice diferite: relaxare si desensibilizare sistematica (bazate pe conditionarea clasica), antrenarea abilitatilor sociale (bazat pe perspectiva defiicitului aptitudinal) si schimbarea distorsiunilor cognitive. Desi toate tipurile de tratament reduc anxietatea sociala (Leary, 1983), teoriile cognitive par a explica mai bine natura acestei tulburari, factorii cognitivi fiind cei care mediaza dezvoltarea anxietatii sociale prin episoadele de conditionare clasica sau prin deficitele aptitudinale. In plus, cercetarile arata ca nici episoadele de conditionare clasica, nici lipsa abilitatilor sociale nu sunt factori necesari sau suficienti pentru dezvoltarea excesiva a fobiei sociale (Leary, 1983; Stemberger si altii, 1995).

Modele cognitive actuale ale fobiei sociale

Schlenker si Leary (1982) considera ca anxietatea sociala este simtita atunci cand un individ este (1) motivat sa faca o anumita impresie celorlalti si (2) se indoieste ca va avea succes in a face acea impresie. Anterior acestui model, alte perspective accentuau rolul factorilor specifici ca auto-evaluarea negativa, credintele irationale cu privire la importanta de a castiga aprobarea celorlalti sau standardele exagerat de inalte privind performanta sociala in producerea anxietatii sociale. Insa aceste abordari nu au dau explicatii multumitoare la intrebarea de ce acesti factori produc anxietate in situatii sociale, spre deosbire de abordarea auto-prezenarii care accentueaza rolul expectantelor de performanta in relatie cu scopurile pe care le avem in relatiile cu ceilalti. Alte modele cognitive (Beck, 1985; Carver si Scheier, 1988) pornesc de la teoria auto-prezentarile si de la alte teorii generale ale anxietatii.

Dupa Clark si Wells (1995) indivizii cu fobie sociala au o serie de afirmatii dezadaptive cu privire la ei si la lumea lor sociala care sunt activate in situatii sociale. Aceste afirmatii pot include standarde excesiv de inalte pentru evaluarea performantei sociale, credinte conditionale privind evaluarile sociale (de exemplu credinta ca daca va gresi va fi respins de ceilalti) si credinte globale negative despre propria persoana (de exemplu credinta ca nu este asa cum ar trebui sa fie). Cand sunt activate aceste credinte este perceput pericolul in situatiile sociale legat de posibilitatea de a se purta inacceptabil sau de a se arata incompetent, asociat cu credinta ca aceasta ar avea consecinte negative importante la nivel interpersonal. In modelul lui Clark si Wells (1995) estimarea, prevederea pericolului activeaza automat manifestari cognitive, afective, somatice sau comportamentale . Aceste simptome sunt interpretate ca existand surse de pericol in viitor, ceea ce serveste la mentinerea si exarcebarea anxietatii in situatiile sociale. Modelul propus de Clark si Wells (1995) pune accentul pe procesele care mentin anxietatea sociala prin prevenirea disconfirmarii credintelor negative pe care le au indivizii cu fobie sociala cu privire la probabilitatea si costurile evaluarii negative de catre ceilalti oameni. Anticiparea pericolului in situatii sociale rezulta din centrarea atentiei asupra siesi, fiind preocupati de senzatiile fizice asociate cu anxietatea si gandurile privind evaluarea sociala negativa. Aceasta focusare pe sine creste constientizarea informatiei interoceptive, pe care individul o foloseste apoi pentru a-si construi impresia despre cum il privesc ceilalti. Mai mult, centrarea excesiva pe sine interfereaza negativ cu abilitatea de a procesa informatii care vin din mediul exterior, cum ar fi faptele evidente inconsistente cu impresia bazata pe senzatiile interoceptive. Comportamentele securizante sau actiunile menite sa reduca probabilitatea de rezultate sociale de care individul se teme poate contribui la mentinerea fobiei sociale prin cateva modalitati: exarceband simptomele, interferand cu performanta sociala (de exemplu, cineva poate parea mai putin sociabil daca evita privirile celorlalti sau sa se autodezvaluie) ceea ce poate duce la mai putine comportamente pozitive din partea celorlalti, faptul ca nu apar rezultatele temute este interpretat ca rezultat al folosirii unui comportament securizant, iar acest lucru previne disconfirmarea credintelor privind evaluarea negativa de catre ceilalti. Indivizii cu fobie sociala tind sa revina asupra detaliilor situatiilor sociale, ceea ce face ca imaginea de sine negativa sa se accentueze datorita incriptarii mai profunde in memorie a acestor evenimente dominate de auto-evaluari negative, ceea ce consolideaza credintele negative si mentine anxietatea. Rapee si Heimberg (1997) au propus o teorie conform careia perceptia unui public in timpul intalnirilor interpersonale reale sau doar anticipate activeaza doua procese simultane la indivizii cu fobie sociala: mai intai, formarea unei reprezentari mentale cu privire la felul in care ei cred ca ii percep ceilalti, si, in cel de-al doilea rand, alocarea resurselor atentionale in special asupra acestei reprezentari mentale, ca si asupra indicatorilor perceputi ai evaluarii negative din mediul social. Ideea ca atentia este directionata spre felul in care persoana este perceputa de ceilalti, ca si indiciile amenintatoare din mediul extern sunt caracteristici distinctive ale modelului lui Rapee si Heimberg, deoarece in alte teorii se accentueaza rolul atentiei directionate spre sine in generarea si mentinerea anxietatii sociale. Conform acestui model, reprezentarea mentala a aparentei externe a cuiva se bazeaza pe mai multe surse de informatii (de exemplu, imagini care au ramas in memoria de lunga durata si care provin din fotografii sau vazute in oglinda, informatii interoceptive si feed-back venit din exterior) si poate varia pe parcursul situatiilor sociale. Natura subiectiva a acestor reprezentari mintale a eului asa cum individul presupune ca il vad ceilalti le face sa fie predispuse la distorsiune si, tinand cont de tendinta indivizilor cu anxietate sociala sa isi centreze atentia asupra posibililor indicatori ai amenintarii este posibil sa apara un bias negativ in constructele indivizilor. Inafara de aceste reprezentari mentale, indivizii fac judecati cu privire la standardele de performanta la care se asteapta ceilalti in situatiile sociale. Un aspect crucial al acestui model este comparatia facuta de indivizi intre reprezentarea mintala a felului in care sunt perceputi din exterior ei si comportamentul lor cu evaluarea standardelor de performanta la care se asteapta ceilalti. Rezultatul acestei comparatii se presupune a duce la judecati cu privire la probabilitatea si consecintele evaluarii negative de catre ceilalti. De aceea, cu cat este mai mare discrepanta intre imaginea mentala a performantei pe care o are individul si standardele estimate ca existand la ceilalti, cu atat probabilitatea perceputa ca ceilalti sa-l evalueze negativ este mai mare, la fel si consecintele sociale ale evaluarii defavorabile anticipate par mai mari. Astfel, modelul pare o extensie a teoriei auto-prezentarii. Expectantele ca va fi evaluat negativ duc la manifestarea componentelor comportamentale, cognitive si fizice ale anxietatii. Aceste manifestari ale anxietatii sunt considerate feed-back pentru reprezentarea pe care o are individul despre performanta sa, afectand negativ imaginea de sine si reinitiind ciclul anxietatii. Autorii considera ca manifestarile comportamentale ale fobiei sociale includ evitarea subtila (comportamentele securizantea de care am mai vorbit anterior) care pot fi interpretate de catre ceilalti ca lipsa a abilitatilor sociale, ceea ce poate duce la feed-back negativ, contribuind la mentinerea sau chiar accentuarea anxietatii.

Factori etiologici.

Inainte de a aborda modalitatile de tratament ale fobiei sociale, este util sa analizam factorii care ar putea fi implicati in etiologia acestei tulburari, in special originile tipurilor de cognitii disfunctionale care mediaza aparitia fobiei sociale. Cercetarile din aceasta arie de interes indica existenta unei interactiuni intre factorii genetici si cei de mediu care contribuie la dezvoltarea fobiei sociale. Studiile de familie, in care se confunda cele doua tipuri de factori, au descoperit rate mai inalte de prezenta a fobiei sociale in familiile indivizilor cu fobie sociala comparativ cu rudele indivizilor cu panica si cu grupul de control alcatuit din rude ale indivizilor normali clinic (Reich si Yates, 1988; Fyer et al., 1993). Studiile pe gemeni sugereaza ca componenta primara genetica a fobiei sociale poate consta intr-o predispozitie la nevroze in general (Andrews et al., 1990; Andrews, 1996), desi s-au obtinut si dovezi privind o contributie genetica specifica la dezvoltarea preocuparii pentru evaluarile sociale (Kendler et al., 1992). O sustinere suplimentara pentru o tendinta genetica generala de a dezvolta tulburari anxioase deriva din cercetarile care demonstreaza existenta unei legaturi intre inhibitia comportamentala la copii (un aspect temperamental constand in teama si retragere in situatii nefamiliare A Garcia-Coll et al., 1984; Kagan et al. 1984) si un risc crescut de a dezvolta tulburari anxioase (Biederman et al., 1993; Turner et al., 1996). Aceste date sunt consistente cu conceptualizarea teoretica a fobiei sociale care afirma ca in etiologia acestei tulburari este implicata o vulnerabilitate biologica de a face anticipari anxioase (Barlow, 1988). Cercetarile privind contributia variabilelor de mediu la dezvoltarea fobiei sociale sugereaza ca o predispozitie genetica catre anxietate in general se poate exprima ca preocupari privind faptul ca va fi evaluat ca rezultat al experientelor de invatare (Hudson si Rapee, 2000). In anumite cazuri, anxietatea sociala poate sa apara in urma unor experiente traumatice in care stimulii sociali s-au asociat cu evenimente adversive, de exemplu cu a fi criticat. Experientele din mediul familial par a fi in mod special importante. De exemplu, s-a descoperit ca fobicii sociali percep pe unul sau pe ambii parinti ca temandu-se si mai mult si evitand situatiile sociale, ca exagerand opiniile celorlalti, izolandu-i de situatiile sociale, minimalizand sociabilitatea familiei si folosind in mai mare masura rusinea ca tactica disciplinara decat in populatia sanatoasa sau la cei cu agorafobie (Bruch et al., 1989; Bruch si Heimberg, 1994). Unii autori (Hudson si Rapee, 2000) au afirmat ca asemenea caracteristici ale parintilor pot contribui la dezvoltarea fobiei sociale prin invatarea sau modelarea prin observatie a fricii sociale sau a evitarii si prin diminuarea oportunitatilor de a invata cum sa interactioneze efectiv datorita expunerii reduse la situatii sociale. Mai mult, hiperprotectia oferita de catre parinti a fost asociata cu tulburarile de anxietate in general (Rapee, 1997) si cu fobia sociala in particular (Parker, 1979), sugerand ca hiperprotectia poate contribui la aparitia anxietatii promovand la copil ideea ca lumea este amenintatoare si sentimentul ca el nu este capabil sa faca fata acestui pericol (Hudson si Rapee, 2000). In plus, faptul ca parintele il considera incompetent poate afecta negativ reprezentarea mentala a felului in care individul este vazut de catre altii (Rapee si Heimberg, 1997). Factorii de mediu aditionali, precum relatii negative cu covarstnicii, pot juca si ei un rol in dezvoltarea anxietatii sociale. De exemplu, un studiu al lui Vernberg (1992) indica faptul ca cresterea anxietatii sociale la adolescenti rezulta din nivele reduse ale companiei si intimitatii in cadrul prieteniei, ca si experiente de respingere mai frecvente; rezultatele arata de fapt o relatie cauzala reciproca intre anxietatea sociala si relatiile cu covarstnicii. Este posibil ca experiente negative cu covarstnicii sa poata contribui la factorii cognitivi implicati in anxietatea sociala, poate prin influenta negativa asupra perceptiei competentelor sociale (Hudson si Rapee, 2000). Pe baza cercetarilor privind originile fobiei sociale, Rapee si colaboratorii au sugerat ca o anumita tendinta generala de a orienta atentia asupra indiciilor legate de lucrurile amenintatoare poate fi mediata genetic, in timp ce factorii de mediu sunt probabil cel putin partial responsabili de canalizarea bias-ului atentional spre indiciile legate de amenintarile sociale. Experiente negative din copilarie isi pot pune amprenta si determina anxietate in situatiile care au in comun cu situatia initiala elemente care au facut ca aceasta sa fie traita negativ. Factorii de mediu contribuie deci la credintele si schemele disfunctionale cu privire la sine si la lumea sociala (de exemplu, credinte negative privind propriile competente sociale) care pot determina la individ riscul de a dezvolta o fobie sociala. Tratarea fobiei sociale Teoriile si cercetarile privind rolul cognitiilor dezadaptative in dezvoltarea si mentinerea fobiei sociale au oferit bazele pentru tratamentul acestei tulburari, considerand ca eficienta interventiilor se bazeaza in mare masura pe succesul in modificarea credintelor si gandurilor disfunctionale. Interventiile cognitiv-comportamentale, care urmaresc sa obtina astfel de modificari cognitive prin tehnici ca educatia privind rolul gandurilor si comportamentelor in producerea si mentinerea anxietatii, restructurarea cognitiva (de exemplu, a invata clientii sa identifice, sa analizeze si sa provoace distorsiunile cognitive) si expunerea treptata a clientilor la situatiile care le provoaca teama, pentru a avea posibilitatea disconfirmarii credintelor negative, sunt metode larg folosite in terapia fobiei sociale (Heimberg si Juster, 1994; Chambless si Hope, 1996; Merluzzi, 1996). Cercetarile au demonstrat eficienta acestui tip de tratament in scaderea anxietatii sociale, efectele fiind superioare celor obtinute atunci cand se foloseste lista de asteptare si terapia educationala-suportiva ( Heimberg et al., 1990; Chambless si Gillis, 1993; Heimberg si Juster, 1994) si aproape echivalente cu rezultatele tratamentului farmacologic (Gould et al., 1997; Heimberg et al., 1998). Mai mult, rezultatele si ceea ce clientul castiga prin tratament cognitiv-comportamental se mentin pe termen lung si continua sa apara imbunatatiri la nivelul simptomelor si dupa incetarea tratamentului (Heimberg et al., 1993; Hunt si Andrews, 1998). Acest tip de terapie se asociaza cu o rata mai scazuta de recaderi decat tratamentul farmacologic dupa incetarea tratamentului (Liebowitz et al., 1999). Multe dintre cercetarile care au incercat sa descopere care sunt componentele eficiente ale tratamentului fobiei sociale s-au centrat initial pe contributia tehnicilor de restructurare cognitiva versus interventiile comportamentale, cum ar fi expunerea la situatiile sociale de care individul se teme. Practica sugereaza ca atat iterventiile cognitive, cat si expunerea pot ambele reduce anxietatea sociala, cercetatorii si-au pus intrebarea daca restructurarea cognitiva directa este necesara in interventiile comportamentale. Desi cateva studii au gasit ca o combinare a restructurarii cognitive directe cu expunerea duce la mai multe rezultate pozitive ale tratamentului la indivizii cu fobie decat simpla expunere (Mattick si Peters, 1988; Mattick et al., 1989; Taylor, 1996), alti cercetatori nu au gasit beneficii suplimentarea ale restructurarii cognitive fata de simpla expunere (Feske si Chambless, 1995; Hope et al., 1995). Aceste rezultate nu sunt totusi inconsistente cu teoriile cognitive ale fobiei sociale, si anume ca succesul interventiilor comportamentale in reducerea anxietatii poate varia in functie de masura in care acestea reusesc sa faciliteze schimbari in variabilele cognitive asociate cu anxietatea in situatiile sociale (Butler, 1985; Chambless si Gillis, 1993). Ideea ca schimbarea cognitiva este posibil sa subintinda, sa stea la baza eficientei tratamentului in fobia sociala este consistenta cu rezultatele altor cercetari care arata un efect pozitiv al altor tehnici comportamentale cum este trainingul abilitatilor sociale. Este posibil ca acest tip de training sa aduca beneficii in tratamentul fobiei sociale prin imbunatatirea perceptiilor indivizilor cu privire la abilitatile lor sociale, facand mai pozitiva reprezentarea mentala a eului in situatii sociale (Hofmann, 2000). Dar nu poate fi exclusa nici posibilitatea ca o parte dintre fabicii sociali sa beneficieze in mod obiectiv de repertoriul imbunatatit de abilitati sociale (Ost et al., 1981). Studii de eficienta a interventiilor cognitiv-comportamentale. In timp ce interventiile cognitive si comportamentale descrise pot avea rezultate semnificative si de durata in reducerea anxietatii sociale, este important sa avem in vedere si cazurile in care clientii nu au mult de castigat de pe urma lor (Chambless si Gillis, 1993). Studiile arata ca subtipul fobiei sociale si gravitatea simptomelor inainte de tratament nu sunt buni predictori pentru ameliorarea obtinuta cu ajutorul tratamentului. Efectele tratamentului sunt mai putin pronuntate in cazul fobiei sociale generalizate, atunci cand exista comorbiditate pe axa I sau II, atunci cand fobia sociala se asociaza cu depresia. Chambless et al. (1997) au descoperit ca expectantele privind tratamentul sunt predictori ai rezultatelor, clientii care aveau asteptari mai pozitive cu privire la ameliorare la inceputul tratamentului au avut rezultate mai bune, au beneficiat in mai mare masura de terapia de grup cognitiv-comportamentala decat cei cu asteptari scazute. Concluzia ar fi sa se foloseasca si alte elemente terapeutice la subiectii care sunt rezistenti la tratamentul cognitiv-comportamental. Diferite studii au verificat eficienta componentelor terapiei cognitive, pentru a vedea in ce directie mai sunt necesare imbunatatiri. De exemplu, pe baza ideii ca reprezentarile mintale negative si deformate ale eului asa cum este vazut de catre altii pot contribui la anxietate in situatiile sociale, Rapee si Hayman (1996) au verificat ipoteza daca feed-back-ul video privind performanta sociala ii poate ajuta pe indivizii anxiosi social sa isi evalueze performanta mai obiectiv si duce, in consecinta, la scaderea anxietatii. Desi tratamentul cognitiv-comportamental standard al fobiei sociale se adreseaza de obicei evaluarii prin restructurare cognitiva si feed-back verbal oferit de ceilalti cu privire la performanta sociala a individului, autorii au presupus ca feed-back-ul video se poate adresa auto-evaluarilor distorsionate mai direct. Intr-adevar, acesti cercetatori au descoperit ca evaluarile pe care le fac subiectii anxiosi social cu privire la performanta propriului discurs sunt mai consistente cu evaluarile date de observatori independenti dupa ce subiectii au vizionat o caseta cu propria performanta in comparatie cu auto-evaluarea facuta inaintea feed-back-ului video. Mai mult, auto-evaluarea unui al doilea discurs a continuat sa fie si mai cocordanta cu evaluarile observatorilor obiectivi pentru subiectii care vizionasera o caseta cu primul lor discurs, comparativ cu cei care nu vizionasera, desi trebuie mentionat ca toti subiectii au fost mai putin anxiosi in timpul celui de-al doilea discurs, ceea ce sustine eficacitatea tehnicii prin expunere la situatia anxiogena, care ar putea creste efectele tehnicii feed-back-ului. Un studiu recent (Harvey et al., 2000) sustine aceasta idee, cresterea auto-evaluarii performantei in timpul unui discurs in urma feed-back-ului video a fost mai accentuata pentru subiectii care au avut parte de pregatire cognitiva (tehnici care subliniau diferentele intre sine si imaginile video) inainte de a vedea caseta in comparatie cu cei asupra carora nu s-a actionat prin aceste tehnici de pregatire. Alte studii au examinat efectul interventiilor create pentru a scadea focusarea atentiei pe sine si directionarea ei spre factori neamenintatori din mediul extern (Rapee si Sanderson, 1998). Adversitatea duce uneori la o ruminatie negativa continua si repetitiva, chiar si in lipsa situatiilor sociale, centrata pe dubii fata de sine, nesiguranta si perceptia proprie persoane ca fiind inadecvata, sunt nemultumiti de diferenta dintre prestatia lor si standardele sociale pe care le au ei fata de sine sau pe care cred ca le au ceilalti care le observa performanta slaba si ii evalueaza. Autori care sustin teoria cognitiv-atentionala a anxietatii (de ex. Sarason, 1975; Wine, 1971, 1980) au etichetat ruminatia negativa de acest tip cu termenul de auto-centrare (seft-focus). Aceasta ruminatie duce la stres, este disfunctionala. Cercetarile arata ca inducerea ruminatiei la indivizii disforici ii face si mai disforici. Inducerea ruminatiei a dus la generarea de solutii mai slabe calitativ la probleme interpersonale ipotetice (Lyubomirsky si Nolen-Hoeksema, 1995) la persoanele disforice. Aceste rezultate sunt consistente cu cele care au urmarit rolul auto-centrarii in reamintirea informatiilor concrete din timpul unei interactiuni in care se angajau (Hope, Heimberg si Klein, 1990). Cei cu o anxietate sociala scazuta isi aminteau mai bine informatiile, insa cei anxiosi social inregistrau mai multe erori in amintire, ceea ce sugereaza ca erau mai putin angajati in sarcina datorita auto-focusarii. Deci ruminatia nestructurata la oamenii tristi face sa apara ganduri asociate negative, scade concentrarea si capacitatea de amintire a informatiilor utile si poate interfera cu abilitatea lor de a rezolva probleme. Rezultatele din studiile initiale sustin ca interventiile asupra atentiei orientate dezadaptativ pot fi benefice in tratamentul fobiei sociale. Trainingurile se axeaza pe reducerea fricii, a credintelor negative si evitarii, desi efectele interventiei asupra atentiei se confunda cu instructiunile de expunere. Intr-un studiu comparativ s-a descoperit ca trainingul atentional produce o reducere mai mare a fricii de inrosire decat expunerea imeiat dupa interventie, dar dupa un an nu exista diferente in ceea ce priveste frica de inrosire, cognitiile negative sau anxietatea (Mulkens et al. 2001). Wells si Papageorgiou (1998) au demonstrat efectele interventiei atentionale in tratamentul a opt indivizi cu fobie sociala. Rezultatele lor arata ca oferind o perspectiva rationala si instructiuni pentru directionarea atentiei departe de sine si asupra mediului social extern in timpul unei scurte sedinte de expunere la o situatie de care individul se teme se obtine o mai mare eficienta in reducerea anxietatii si credintei in consecinte de care ii este teama decat expunerea care nu include aceste instructiuni. Aceste instructiuni ii ajuta pe subiecti sa isi schimbe perspectiva asupra situatiilor care ii provoaca teama, privind situatia si ce se intampla dinafara, ca un observator din exterior. Woody et al. (1997) au descoperit ca focusarea pe sine a atentiei fobicilor sociali in timpul situatiilor interpersonale scade semnificativ pe parcursul programului de tratament cognitiv-comportamental care include o parte de interventie creata cu scopul de a incuraja participantii sa isi centreze atentia pe stimuli externi in timpul interactiunilor sociale. Interesant este ca au mai gasit si ca reducerea centrarii atentiei pe sine nu se acompaniaza cu o crestere corespunzatoare a concentrarii atentie spre lucruri exterioare in timpul interactiunilor sociale. Asadar Reinecke si Clark (2004) au ajuns la concluzia ca interventiile care duc la scaderea focusarii atentiei pe sine nu sunt totdeauna suficiente pentru a creste atentia fata de informatiile din mediul extern care este incompatibila cu temerile fobicilor sociali. Totusi cred ca nu este necesara focusarea atentiei pe factorii externi, fiind suficienta decentrarea atentiei de pe sine, care se asociaza cu auto-evaluarea negativa si cu teama ca ceilalti il vor evalua la fel, aceasta din urma avand legatura si cu perceperea celorlalti. Wells si colegii (1995) si-au pus intrebarea care interventii reduc evitarea subtila sau comportamentele securizante in timpul situatiilor sociale si ar fi benefice in tratamentul fobiei sociale. Ei au gasit ca oferirea unei perspective rationale si instructiunile pentru scaderea intentionata a frecventei comportamentelor securizante in timpul unei sedinte de expunere la o situatie sociala de care individului ii este teama produce o mai mare scaderea a anxietatii subiectului si a credintei ca vor aparea consecinte de care ii este teama decat o sedinta de expunere acompaniata doar de o analiza rationala. Aceste rezultate sugereaza ca identificarea si eliminarea comportamentelor securizante in timpul situatiilor sociale este o componenta importanta a tratamentului fobiei sociale. In concluzie, aceste rezultate sugereaza ca o combinare a interventiilor bazate pe modele cognitive recente ale fobiei sociale poate fi eficienta in reducerea cognitiilor sociale negative si concomitent in reducerea anxietatii in situatiile sociale. Aceasta idee este sustinuta de un studiu de caz al lui Bates si Clark (1998) care au tratat cu succes o femeie cu fobie sociala folosind: eliminarea comportamentelor ei securizante in timpul expunerii la situatii sociale de care ii era teama, oferind feed-back verbal si video cu privire la performanta ei, instruind-o sa-si centreze atentia mai degraba pe mediul extern decat pe trairile interne, incurajand-o sa adopte comportamente noi riscante si sa evalueze reactiile celorlalti, daramand si modificand credintele ei disfunctionale, asigurandu-se ca ea a inteles factorii cognitiv-comportamentali care stau in spatele anxietatii ei sociale si consolidand auto-evaluari si credinte despre evaluarile celorlalti alternative si mai adaptate. Subiectul a inregistrat importante ameliorari cognitive si afective, inclusiv pe scala ce masoara frica de evaluarea negativa de la maximul scalei (30) inainte de tratament la un scor asemanator mediei pe populatia generala (9) dupa tratament. Desi aceste rezultate nu sunt inca validate statistic, studiile arata ca programele cognitiv-comportamentale pot oferi sansa de a creste eficacitatea tratamentului fobiei sociale. In sinteza, modele cognitive recente ale fobiei sociale indica faptul ca cele mai importante componente ale tratamentului trebuie sa includa interventii menite: sa promoveze la indivizi constientizarea si intelegerea felului in care factorii cognitivi si comportamentali ce contribuie la anxietatea sociala, sa modifice bias-urile negative pe care le au indivizii in perceperea privind felul in care ii percep ceilalti in timpul interactiunilor sociale (prin metode cum este feed-back-ul verbal sau video), sa redirectioneze atentia dinspre factorii interni cum sunt gandurile autoevalutive negative sau senzatiile somatice, precum si dinspre indiciile evaluarilor negative externe catre sarcina pe care o au de rezolvat si spre indiciile, feed-back-urile neutre sau pozitive, sa modifice credintele care stau in spatele tulburarii (cum sunt credintele negative despre sine, sau credinta ca este evaluat negativ de catre altii) care poate contribui la cresterea estimarilor cu privire la probabilitatea si costul unor rezultate sociale negative, sa scada folosirea evitarii subtile (comportamente securizante) in timpul expunerii la situatii sociale de care ii este teama individului. Totusi nici chiar in aceasta terapie atat de rationala nu trebuie sa uitam rolul relatiei terapeutice, subliniat de Dan Gogleaza. Terapeutul se poate oferi pe sine ca model social, diferentiindu-se in acest sens trei forme ale schimbarii comportamentale: ca efecte ale invatarii sociale prin observatie (dobandirea unor modele de reactie noi) ca efecte inhibatoare si dezinhibatoare (intarirea sau diminuarea reactiilor disponibile din repertoriul comportamental nedezvoltate pana atunci) ca efecte ce usureaza reactiile (reactiile disponibile sunt eliberate si declansate prin observarea unui model). In cadrul invatarii cognitive dupa model, uneori in cazul desensibilizarii, terapeutul ii poate arata pacientului cum poate fi depasita fobia, verbalizeaza cu voce tare strategiile interioare de prelucrare si depasire a unei situatii problematice, ajutandu-l astfel pe pacient sa isi verifice permanent propriile strategii devenite ineficiente si, prin comparare, sa le schimbe sau sa le perfectioneze.

Evalaurea cognitiv-comportamentala a fobiei sociale

Itemii revevanti in evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorintei de evitare a situatiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emotional trait in situatiile sociale, abilitatilor sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliata (frecventa, intensitate, durata, latenta) a simptomelor fiziologice, cognitive si comportamentale, situatiile care sunt evitate de pacient

( "Ce v-ati dori sa faceti si nu puteti?"), situatiile cand apar simptomele de anxietate.

PREZENTARE DE CAZ

I.        Istoricul cazului

A.     Date de identificare

Numele si prenumele subiectului : N. A.

Varsta : 18 ani

Statut : elev

B.     Acuze principale

N A se prezinta la cabinetul de asistenta psihopedagogica pentru a-si rezolva problemele legate

de anxietate, ce imbraca forma fobiei sociale. Problemele prezentate sunt: izolarea

sociala, dezinteres pentru activitatile scolare, absenta totala a comunicarii si a relationarii cu cei

din jur, istalarea unei tulburari in vorbire - balbaiala.

Pe plan psihic, simte o stare de instabilitate, izolare de prieteni, familie, randamentul psihic si

scolar a scazut, prezinta insomnie si apetit scazut.

C.     Istoricul tulburarii prezente

Baiatul afirma ca problemele sale au incepul in jurul varstei de 13 ani. Simtea ca apar tulbutari de vorbire. Se inhiba frecvent in prezenta prietenilor sai. Are remuscari de constiinta pentru ca nu a anuntat pe nimeni la debutul problemelor. Mama a observat doar la varsta de 17 ani si jumatate problemele baiatului care se balbaia din ce in ce mai tare. In septembrie 2006 el a suferit o interventie chirurgicala nazala, dupa care problemele se agravau tot mai tare.

Principalul factor determinanant il constituie atmosfera conflictuala din familie si absenta

comunicarii dintre mama - copiii in viata familiala, in absenta tatalui.

Factorii favorizanti sunt metodele de educatie neadecvate,abilitatile de comunicare slab

dezvoltate, absenta unui model comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in situatii

problema- care a crescut indicele de vulnerabilitate la boala, subalimentatia, insomnia, si alte

suferinte somatice. Factorii predispozanti sunt anxietatea constitutionala.

Simptome emotionale: frica intensa in prezenta altor persoane mai ales la gandul ca ar putea fi

intrebat situatie in care el va avea o performanta sociala scazuta si va fi evaluat negativ;

izolare sociala, iritabilitate, stari psihice labile.

Simptome cognitive: gandire rigida/infelexibila: gandeste ca este inutil "nu sunt bun de nimic",

"nu-mi place nimic la mine", " cat timp ma balbai nu voi vorbi cu nimeni",

Simptome comportamentale: lipsa socializarii, evitare permanenta a altora - a parintilor, a

colegilor, a prietenilor, a rudelor si a strainilor; isi petrece tot timpul liber stand singur in

camera; nu prezinta interes pentru activitati cotidiene; este un bun fotbalist dar a renuntat la

antrenamente;

Simptome fiziologice tremor, dureri de piept, senzatie de sufocare, tensiune;

Stresori curenti: frica permanenta de comunicare, teama de evaluarile negative a celorlalti,

teama de a nu actiona intr-o maniera umilitoare sau jenanta .

Mecanisme de coping: evitarea stuatiilor fobice

D.    Istoric psihiatric si medical

Elevul a fost consultat si benificiaza de tratament psihiatric din luna octombrie 2006 , Alprazolam, Serlikt, Rihto fara a se ameliora problemele existente.

Consum de toxice : -

E.     Istoric personal si social

Dezvoltarea psiho-motorie -normala, randamentul scolar mediu-ridicat. Prezinta dezinteres in ultima perioada pentru activitatile scolare. Deplina izolare sociala, fata de parinti , prieteni, colegi. Socializeaza doar cu un singur frate , care in prezent este plecat la Cluj fiind student in anul I. Este cel mai mic copil in familie, avand doi frati mai mari.

Relatiile familiale sunt nearmonioase, nesuportive, comunicarea intrafamiliala este deficitara,

provine dintr-o familie de nivel mediu, mai are doi frati.

F.     Status mental

Are o dispozitie anxioasa, depresiva, se izoleaza social, este iritabil, labil psihic, stima de sine

scazuta, gandire inflexilbila.

II.      Formularea cazului

A.     Factori precipitanti

Factorii favorizanti sunt relatiile familiale nesuportive, lipsite de afectivitate, metodele de

educatie neadecvate, abilitatile de comunicare slab dezvoltate, absenta unui model comportamental si lipsa strategiilor rezolutive in situatii problema. N.A. nu s-a simtit niciodata acceptat neconditionat de partinti. Acestia prezinta o aplatizare emotionala in atitudinea lor fata de copii. Nu sunt comunicativi. Il eticheteaza frecvent ca « rusinos », « timid ». Toate acestea in combinatie cu anxietatea constitutionala a baiatului au crescut indicele de vulnerabilitate la boala.

B.     Examinarea cognitiilor si comportamentelor actuale

Cognitiile irationale, gandirea dihotomica, toleranta scazuta la frustrare, gandirea

catastrofica «  decat sa ma balbai nu vorbesc deloc », nu-mi place nimic la mine, sunt un ratat fara valoare », « nu sunt bun de nimic », nu ma place si nu ma iubeste nimeni », « este cel mai ingrozitoe lucru ce mi se poate intampla », « nu suport sa ma auda altii balbaindu-ma » accentueaza simptomatologia si comportamentele disfunctionale precum izolarea sociala, refuzul comunicarii. Absenta factorilor suportivi si « mutismul » permanent determina o reducere a interesului pentru activitatile cotidiene si scolare. Factorii predispozanti din familia pacientului, sunt nerezolvati. Frecventele comportamente de evitare au condus in timp la accentuarea si intensificarea problemelor emotionale si comportamentale.

C.     Examinarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor

N.A. este copilul cel mai mic din familie, intr-o familie cu posibilitati materiale reduse, care

practic nu i-au permis indeplinirea dorintelor. Parintii au esuat in observarea si supravegherea

dezvoltarii lui, care avea cu permanenta probleme de socializare si relationare. Nu i-au

aratat ca-l accepta neconditionat, dimpotriva ii sugerau ca vaoarea oamenilor este in functie de

realizarile si performanta in diferite domenii. A avut tulburari de vorbire din copilaria mica iar

in perioada adolescentei situatia s-a agravat.

Este o personalitate premorbida, cu trasaturi de tip perfectionist si dependent, dar considera ca

nu reuseste sa infrunte competitia sociala. Pe parcursul adolescentei se implica in activitatile

sportive preferate- fotbal. Mediul familial nu-i oferea nici o stimulare sau incurajare in acest

sens. Ignorau succesele sale desi el avea mumonte cand se autopercepea ca un bun fotbalist.

Din cauza problemelor de vorbire a renuntat la antrenamente si in timpul liber se inchidea

singur in camera. A incepus sa lipseasca frecvent de la scoala de frica ca ar putea fi solicitat la

raspuns.

Cognitii centrale:

"Trebuie sa fii interesenat pentru a face conversatie cu cineva.",

"Ceilalti vor observa ca sunt anxios.",

"Oamenii nu ma vor place dupa ce vor observa ca sunt anxios.",

"Celorlalti nu le face placere sa fie cu mine."

Metode utilizate in procedura de diagnostic: interviul, observatia directa, discutii parintii si cu medicul psihiatru.

D.    Aspecte pozitive ale subiectului

El recunoaste existenta problemelor trecute si prezente, prezinta o puternica motivatie

pentru schimbare, este prietenos si cooperant.

E.     Ipoteza de lucru

Convingerile lui, legate de rolul sau in societate si in familie si neincrederea in fortele proprii , abilitatile sociale slab dezvoltate au determinat structurarea unui stil cognitiv dezadaptativ. Aceasta structura cognitiva are ca si consecinta instalarea comportamentului dezadaptativ; peste acest fond suprapunandu-se simptomele fiziologice. El se considera o persoana slaba, neputincioasa, fara valoare si vulnerabila.

SEDINTA 1

Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care copilul va fi lasat sa vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul terapeutului fiind acela de a formula o idee generala despre problema.

a)     Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :

construirea colaborarii, castigarea increderii printr-o atitudine empatica, trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana- construirea relatiei terapeutice;

se realizeaza educatia pentru psihoterapie (ce este, ce poate face, ce inseamna) ; i se explica ca exista doua momente cruciale, acesta prima intalnire si sedinta 3- cand are loc conceptualizarea cazului (el va decide daca mai vine sau nu)

discutarea conditiilor de interventie : frecventa, tipul de psihoterapie (cognitiv-comportamentala) ;

-copilul este intrebat ce anume asteapta de la profesorul psiholog, daca nutreste temeri in legatura cu consultarea unui consilier scolar;

verificarea ipotezelor formulate ( tulburare de anxietate, fobie sociala).

b)     Metoda utilizata : interviul clinic, evaluari psihologice . Metoda interviului a functionat cu dificultati datorita problemelor de exprimare ale baiatului.

c)     Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating obiectivele propuse.

Subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea. S-a simtit inteles si acceptat.

S-a confirmat ca elevul avea simptomatologia corespunzatoare pentru o fobie sociala .

d)Dificultati intampinate : informatii insuficiente primite de la pacient , ori pe motivul ca prezenta rezistenta la discutii despre mediul familial, eventuale traume suferite ori datorita exprimarii greoaie.

e) Ca tema pentru acasa a primit sa completeze un pachet de teste psihologice

(ABS II evalueaza convingerile irationale si rationale descrise in teoria lui Albert Ellis USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie, Chestionarul de Autoevaluare a Sanatatii Mentale (CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sanatatii mentale, organizat pe baza Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Axa V - Evaluarea Globala a Functionarii - (Asociatia Psihiatrilor Americani; APA, 2000) si a formularului de screening utilizat de David si colab. (2005). , Profilul Distresului Emotional (PDE) este o scala de autoevaluare a distresului emotional., Scala de Atitudini Disfunctionale [Dysfunctional Attitude Scale (DAS)] este o scala de autoevaluare a vulnerabilitatii la tulburari psiho-comportamentale, elaborata de Weissman si Beck (1978).

SEDINTA 2

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Elevul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.

Se verifica realizarea temei pentru acasa (completarea testelor).

In aceasta sedinta va avea loc un interviu clinic structurat prin care se vor tinti

indicatorii comportamentali, stresorii psihosociali, tulburarile de personalitate asociate (care daca exista pot contitui factor de blocaj) si tratamentul medical;

Itemii revevanti in evaluarea fobiei sociale sunt: intensitatea dorintei de evitare a situatiilor sociale, strategiile de evitare dezvoltare, distresul emotional trait in situatiile sociale, abilitatilor sociale pe care le are pacientul, descrierea detaliata (frecventa, intensitate, durata, latenta) a simptomelor fiziologice, cognitive si comportamentale, situatiile care sunt evitate de pacient ( "Ce ti-ai dori sa faci si nu poti?"), situatiile cand apar simptomele de anxietate.

Obiectivele propuse :

socializarea copilului cu mediul terapeutic al terapiei cognitive,

- sublinierea importantei realizarii sarcinilor date pentru acasa,

-ilustrarea relatiei dintre cognitii si emotii;

diagnosticul clinic (diagnosticul tulburarii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanti, declansanti si de mentinere, descrierea simptomelor;

- voi face recomandare pentru investigatii laborioase privind eventuala existenta a problemelor somatice;

- se va discuta despre importanta invitarii parintilor la urmatoareaintalnire;

- se va realiza o prima relaxare (pentru a-l obisnui cu antrenamentul autogen); se prezinta tehnica, istoricul ei, aplicatiile acesteia, se alege pozitia confortabila apoi intr-o ambianta linistita se spune:

acum te rog sa inchizi usor ochii si sa respiri adanc de 2-3 ori,

incepi sa fii calm si relaxat,

la inceput, incercand sa te relaxezi, s-ar putea sa-ti vina in minte mai multe ganduri decat erau inainte; lasa-le sa treaca, cum vin asa pleaca,

o liniste placuta te cuprinde,

esti tot mai calm si mai relaxat.

Exercitiul greutatii

Acum te concentrezi usor asupra mainii drepte

Mana dreapta incepe sa devina mai grea.

Mana dreapta este mai grea.

O greutate placuta cuprinde mana dreapta.

Mana dreapta este grea.

Mana dreapta este grea ca plumbul.

Mana dreapta este grea ca un brat de statuie.

Mana dreapta grea. (repeta de 5-20 ori).

(Identic pentru mana stanga).

Bratele sunt grele, grele ca plumbul, ca niste brate de statuie. (repeta de 5-20 ori).

Acum te concentrezi usor asupra picioarelor.

Picioarele incep sa devina mai grele.

Picioarele sunt mai grele.

O greutate placuta cuprinde picioarele.

Picioarele sunt grele.

Picioarele sunt grele ca plumbul.

Picioarele sunt grele ca niste picioare de statuie.

Picioarele grele. (repeta de 5-20 ori).

Intregul corp este greu.

Greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

intregul corp este greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul caldurii

Mana dreapta incepe sa devina mai calda.

Mana dreapta este mai calda.

O caldura placuta cuprinde mana dreapta.

Mana dreapta este calda.

Mana dreapta calda. (repeta de 5-20 ori).

(Identic pentru mana stanga).

Bratele sunt calde. (repeta de 5-20 ori).

Picioarele incep sa devina mai calde.

Picioarele sunt mai calde.

O caldura placuta cuprinde picioarele.

Picioarele sunt calde.

Sunt calm, relaxat.

Intregul corp este greu ca plumbul.

Bratele si picioarele sunt calde.

O liniste placuta ma cuprinde.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul cardiac

Inima bate linistit si ritmic. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul respiratiei

Respiratia este adanca si linistita. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul plexului solar

Plexul solar este mai cald.

O caldura placuta cuprinde plexul solar.

Plexul solar este cald. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul fruntii

O racoare placuta cuprinde fruntea.

Fruntea este racoroasa. (repeta de 5-20 ori).

Sunt calm, relaxat.

O liniste placuta m-a cuprins.

Orice senzatie neplacuta a disparut.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul de anulare a starii autogene

Respir adanc, linistit.

Ma simt refacut ca dupa un somn lung, odihnitor.

Deschid usor ochii, ma trezesc.

Misc bratele si picioarele.

Pozitia aleasa, inchiderea ochilor si conditiile de mediu induc in mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculara.

e)     Metoda utilizata : interviu, evaluari , exercitii de antrenamet autogen, sarcini pentru acasa : sa exerseze singur in camera cel putin 20 de minute/zi vorbirea ;

f)      Rezultatele obtinute :

- s-a realizat socializarea sa cu mediul terapeutic al terapiei cognitiv-comportamentale,

- a constientizat importanta realizarii sarcinilor pentru acasa,

- i s-a prezentat , explicat, demonstrat relatia dintre cognitii si emotii;

- s-a realizat anamneza, au fost identificati factorii predispozanti, declansatori si de mentinere;

- I s-a dat o descriere amanuntita a simptomatologiei

- el a acceptat invitarea parintilor la sedinta urmatoare, a inteles importanta si rolul suportului social ;

d)Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la un randament mai scazut si mai puitin eficient al terapiei.

Planul pentru urmatoarele sedinte :

voi recomanda sa caute un logoped - cu toate ca nu prezenta tulburari de vorbire in copilarie.

Diagnosticul clinic in functie de rezultatele la teste si interviul clinic

Conceptualizarea generala pe problemele mari- stres si vulnerabilitate

Tema pentru acasa : realizarea unei liste de probleme - max. 8-10 pe care le vom discuta ora viitoare.

SEDINTA 3

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Copilul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.

Se verifica realizarea temei pentru acasa (lista de probleme).

In aceasta sedinta va avea loc conceptualizarea generala. Tabloul clinic va fi

explicat/tradus in limbajul sau.

In situatia sa, anxietatea determina modificari specifice la patru nivele: subiectiv, cognitiv, comportamental si biologic/fiziologic.

La nivel subiectiv - el isi descrie trairile ca sentimente de teama, catastrofa imediata, neputinta, groaza;

La nivel cognitiv - procesarile si continuturile informationale dezadaptative duc la prelucrarea preferentiala din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorand stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; existenta unei discrepante intre ce-si doreste sau ce trebuie sa faca si ce crede el ca poate face;

La nivel comportamental - apare comportamentul de evitare a situatiilor anxiogene- sociale;

La nivel biologic - domina modificarile induse de dezechilibrul sistemului nervos vegetativ, cu predominanta simpaticului

Conceptualizarea generala :

	Supozitii disfunctionale cu caracter conditional oamenii ma vor iubi numai daca sunt perfect daca ma balbai inseamna ca sunt un ratat si toata lumea ma va parasi

In a doua parte a acestei sedinte se incepe reducerea sau ameliorarea tabloului clinic .

Se verifica lista de probleme elaborata de el cuprinzand problemele de viata.

Lista de probleme este urmatoarea :

Doresc sa stau tot timpul singur in camera dar nici acolo nu ma simt bine sunt mai mult trist

Intru in panica daca sunt intrebat

La scoala ma tem de privirea colegilor si a profesorilor

Nu ma simt bine acasa, la scoala sau pe strada

Evit sa ma intalnesc sau sa stau impreuna cu prietenii, colegii, parintii sau alte persoane

Rosesc cand cineva ma priveste chiar si la gandul ca se poate uita la mine

In prezenta altora imi este tare rusine si simp permanent durere in piept

Imi place o fata de la mine de la liceu dar mie frica sa dau ochii cu ea, o evit, o ocolesc tot timpul

Sunt incapabil sa ma angajez intr-o conversatie

Am blocaje de respiratie cand vorbesc.

Se realizeaza o grupare a problemelor asemanatoare si primeste tema pentru acasa.

Tema pentru acasa : Identificarea stimulilor care activeaza situatia fobica - prin

automonitorizare se identifica situatiile care produc anxietate, intensitatea anxietatii pentru fiecare situatie, frecventa situatiilor, durata lor, latenta si intensitatea; monitorizarea este eficienta si pentru a putea realiza o ierarhie a situatiilor generatoare de anxietate.

Automonitorizarea situatiilor fobice

SEDINTA 4-5-6

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

N.A. este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.

Se verifica tema pentru acasa si se discuta pe marginea acestuia.

In aceste sedinte vor avea loc interventiile cognitiv comportamentale in vederea reducerii, ameliorarii anxietatii resimtite in situatiile sociale.

Obiectivele:

Se stabilesc de comun acord cu el obiectivele sedintelor : dezvoltarea abilitatilor sociale,identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative, acceptarea neconditionata a propriei personae - rezolvarea problemelor de viata ale subiectului (izolarea sociala, inacceptarea propriei persoane, lipsa abilitatilor sociale, reevaluarea valorilor personale) .

Metode utilizate :

Se realizeaza exercitiile de relaxare in vederea modificarii raspunsurilor fizice de anxietate. Subiectul va fi invatat sa respire cu diafragma, fapt care permite controlul asupra blocajului respirator urmat de interventia cognitiv-comportamentala in vederea dezvoltarii abilitatilor sociale.

Dezvoltarea abilitatilor sociale prin modelarea comportamentelor sociale, invatarea rezolvarii problemelor aparute in situatii reale - de ex. cum sa raspunda unei critici, cum sa comunice asertiv, cum sa initieze o conversatie cu o persoana necunoscuta, cum sa realizeze o prezentare in public, cum sa faca o cerere, cum sa-si exprime dezaprobarea.

Urmeaza apoi exersarea comunicarii asertive prin frecvente jocuri de rol, in cadrul intalnirilor.

O alta metoda utilizata a fost expunerea - expunerea in vivo la situatii sociale dupa ierarhizarea lor (prin monitorizari); de exemplu scopul interventiei este sa-l ajute sa iasa la un suc in oras cu prietenii sau sa realizeze o conversatia la o petrecere; strategiile de ierarhizare ale situatiilor anxiogene s-au realizat dupa urmatorii indicatori:

"Cine" - persoana sau persoanele prezente in acea situatie si care este relatia cu acea persoana (prieteni, autoritate, coleg, membru al familiei);

"Ce" - care este comportamentul concret care trebuie realizat (ex. sa vorbeasca in public 5 minute);

"Cand" - specificarea momentului zilei cand va fi realizat exercitiul de expunere;

"Unde" - locatiile pot fi scoala, o cofetarie sau un club, locuri publice, casa prietenilor sau a parintilor;

"Pentru cat timp" - care este durata activitatii care va fi realizata.

Exemple de sarcini de expunere date :

1) i-am cerut sa stea in statia de autobus cateva minute pana scade nivelul de anxietate (in acest timp pacientul realizeaza exercitiile de respiratie sau de relaxare adecvate situatiei), apoi urca in autobus si merge o statie fara sa vorbeasca cu nimeni, merge 2,3 statii, urca in autobus si sta pe un scaun langa o alta persoana, ulterior sa ceara unei persoane sa faca schimb de locuri fara sa dea nici o explicatie, sa faca un compliment unei persoane necunoscute din autobus etc.

2) apoi l-am solicitat sa vorbeasca 30 de sec. cu o persoana la petrecere, sa vorbesca 1 min. in fata unui grup de prieteni, sa vorbesca 2 min. in fata unor persoane necunoscute de la o petrecere.

Sarcinile de expunere s-au realizat in functie de gravitatea simptomelor sale si s-au realizat numai dupa ce acesta a invatat exercitiile de respiratie si relaxare.

Identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative

Unele dintre cele mai frecvente convingeri disfuctionale sunt: "Trebuie sa fii interesenat pentru a face conversatie cu cineva.", "Ceilalti vor observa ca sunt anxios.", "Oamenii nu ma vor place dupa ce vor observa ca sunt anxios.", "Celorlalti nu le face placere sa fie cu mine."

Identificarea gandurilor disfunctionale - identificarea gandurilor relationate cu anxietatea a fost un proces dificil deoarece el era foarte obisnuit cu aceste gandurile si pareau plauzibile pentru el, astfel ca ii era foarte greu sa le identifice.

Gandurile negative sunt provocatoare de anxietate si astfel ca el incearca sa evite constietizarea lor.

Modalitatile de identificare a gandurilor disfunctionale au fost:

a) discutarea unei experiente emotionale recente

b) listarea cognitiilor asociate cu diferitele senzatii traite de pacient

c) utilizarea imageriei sau a jocului de rol pentru discutarea unei experiente emotionale provocatoare de anxietate

d) determinarea semnificatiei unei situatiit - deoarece, faciliteaza identificarea gandurilor disfunctionale.

Modificarea gandurilor disfunctionale - prima etapa este monitorizarea gandurilor disfunctionale

Monitorizarea gandurilor disfunctionale

Strategii de examinare si testare a gandurilor disfuctionale

1) "Care sunt argumentele prin care iti sustii acest gand?", "Care ar fi alternativele prin care situatia poate fi privita?", "Care ar fi alternativele explicative ale situatiei?",

2) "Cum ar privi o alta persoana situatia? Ce ar crede despre situatie?"

3) "Interpretarile tale se bazeaza pe ceea ce simti mai degraba pe ceea ce de fapt s-a intamplat?" persoanele cu tulburari de anxietate interpreteaza eronat modul in care ei fac fata diverselor situatii minimalizand mecamismele de coping pe care si le-au dezvoltat;

4) "Care sunt standardele pe care ti le impui?" pacientii cu tulburari de anxietate isi stabilesc standarde nerealiste "Trebuie sa fiu foarte eficient tot timpul.", "Trebuie sa fiu calm tot timpul.", "Trebuie sa fiu sigur ca nu am o disfunctie la inima.";

5) "Care este responsabilitatea pe care crezi ca o ai in diverse situatii?" supraestimarea responsabilitatii unor situatii (de ex. ingrijorarea unei decizii pentru care crezi ca ai toata responsabilitatea) sau supraestimarea controlului pe care o persoana il poate avea intr-o situatie - faptul ca o situatie depinde numai de tine;

6) "Care ar fi cel mai ingrozitor lucru care s-ar intampla?"; subiectii isi dezvolta strategii cognitive de evitare si nu isi finalizeaza anticiparile negative, discutand cu persoanele aceste anticipari negative se identifica interpretarile catastrofice si nerealiste care pot fi reanalizate;

7) "Cum crezi ca ar evolua lucrurile pentru X luni/ani?" analizarea perspectivei in timp este eficienta pentru destructurarea anticiparilor negative si pentru prevenirea posibilelor recaderi .

Rezultatele obtinute :

a acceptat sa participe si la sedinte de logopedie;

parintii au acceptat (desi au o situatie financiara foarte precara) sa-l duca la Cluj pentru investigatii (EEG, ORL,psihiatrie..) la o clinica din Cluj, unde N.A a fost depistat cu un chist nazal si a suferit o interventie chirurgicala;

- mama prezenta o atitudine mai calda, mai multa afectiune fata de baiat ii oferaori de cate ori acesta merita laude si incurajari;

subiectul a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea . S-a simtit inteles si acceptat .

- a inceput sa iasa cu prietenii la antrenamente,

- a inceput sa socializeze cu cei din jur -mama, diriginta clasei

-au disparut durerile din piept.

Dificultati intampinate : greutatile in comunicarea verbala a subiectului duc la un randament mai scazut si mai puitin eficient al terapiei.

Planul pentru urmatoarele sedinte :

- atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent.

Tema pentru acasa :

sa exerseze vorbitul zilnic pornind de la 5 minute pe zi cu mama pana la 20 de minute cu cel putin doua persoane ;

sa reia practicarea sportului preferat - fotbalul ;

sa iasa in oras zilnic .

SEDINTA 7-8-9

a)     Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost  :

- atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent

ameliorarea simptomatologiei - a tulburarii de vorbire - prin depasirea sentimentului de rusine - acceptare de sine , sedinte de logopedie

sa-si faca noi prieteni

b)     Metoda utilizata : interviu, evaluari , imagerie, exercitii de relaxare Jacobsen si antrenamet autogen, expunere, identificarea si modificarea convingerilor dezadaptative, jocul de rol.

c)     Sarcini pentru acasa : sa noteze atitudinile, comportamentele , punctele tari ale propriei persoane de care este mandru ; sa exerseze vorbitul zilnic ; sa practice sportul lui preferat - fotbalul ; sa iasa in oras zilnic .

g)     Rezultatele obtinute :

- subiectul a prezentat in continuare o atitudine  cooperanta si respectuoasa.

- isi cauta noi prieteni cu care comunica verbal pe NET ,

- a reusit sa se imprieteneasca cu domnisoara de la liceu - de care ii placea ( si ii place);

- a invitat-o in oras, la suc, i-a dus flori de ziua indragostitilor;

- si-a facut un abonament cu multe minute pe telefonul mobil si le consuma lunar ;

- s-a imprietenit si cu o domnisoara din Baia Mare careia i-a facut o vizita mergand la ea cu autobuzul;

- Iese zilnic cu prietenii la antrenamente.

- A inceput comunice cu membri familiei

- Si-a facut noi prieteni si prietene

d)Dificultati intampinate :

- Balbaiala apare cu aceeasi frecventa si intensitate.

N.A. a mai participat la 5 sedinte structurate ca cele de mai sus unde au fost utilizate aceeasi metode si tehini.

Tema pentru acasa :

Completarea Scalei de Terapie Cocnitiva

Reexaminat la doua luni se constata ca fobia sociala a disparut.

S-a elaborat un program pentru viitor, impreuna cu el pentru ca acesta sa poata face fata dificultatilor care pot sa apara.

FOBIA SCOLARA

Prezentare generala

Dificultatea sau incapacitatea copilului sau adolescentului de a se duce la scoala este numita fobie scolara, anxietate de separare sau refuz scolar.

Fobia scolara afecteaza intre 2%-5% dintre copiii Exista 3 momente de risc maxim in cursul scolarizarii: 1) intrarea in clasa I-a, 2) trecerea din clasele primare la gimnaziu si 3) la finele celor 8 clase obligatorii.

Fobia scolara se manifesta la inceput prin formularea unor critici si comentarii negative legate de scoala. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea scolii si va refuza sa paraseasca casa. Apar semne de anxietate care pot evolua pana la panica daca copilul este constrans sa mearga la scoala. Anxietatea se poate manifesta prin : pierderea apetitului, greturi, varsaturi, cefalee, dureri abdominale. Aceste reactii survin inaintea plecarii de acasa sau la ajungerea la scoala. Pot exista trei explicatii ale aceste tulburari: 1) frica de situatiile scolare, 2) frica de a parasi casa si in special mama si 3) debutul unei depresii. In general, copilul se percepe diferit de ceilalti si inadecvat sa faca fata situatiilor scolare. Este important sa se elimine rapid fobia scolara, altfel copilul risca sa dezvolte probleme ca agorafobia, fobia sociala, dificultati de adaptare la serviciu etc.

Statistic, fobia scolara este mai frecventa la copiii singuri la parinti, cu o varsta cuprinsa intre cinci si treisprezece ani. Copilul se percepe ca fiind diferit de ceilalti, se autoevalueaza ca fiind nepregatit sa faca fata exigentelor scolare. Aceste probleme creeaza deseori stari anxiogene si insomnii.
Esecul scolar este un motiv des pentru care se cere psihoterapia/ consilierea psihologica atat a copilului cat si a familiei acestuia.

Fobia scolara se manifesta la inceput prin formularea unor critici si comentarii negative legate de scoala. Copilul devine progresiv reticent la frecventarea scolii si va refuza sa paraseasca casa. Apar semne de anxietate care pot evolua pana la panica daca copilul este constrans sa mearga la scoala. Anxietatea se poate traduce prin tulburari neuro-vegetative, cum ar fi pierderea apetitului, greturi, varsaturi, cefalee, dureri abdominale. Aceste reactii survin inaintea plecarii de acasa sau la ajungerea la scoala. Pot exista trei explicatii ale aceste tulburari: 1) frica de situatiile scolare, 2) frica de a parasi casa si in special mama si 3) debutul unei depresii infantile. In general, copilul se percepe diferit de ceilalti si inadecvat sa faca fata situatiilor scolare. Este important sa se elimine rapid fobia scolara, altfel copilul risca sa dezvolte probleme ca agorafobia, fobia sociala, dificultati de adaptare la serviciu etc.

Evaluare, diagnostic si analiza functionala

Kearny si Silverman (1990) au identificat patru categorii de pacienti care sufera de fobie scolara:

1.     Evitare si frica fata de situatii specifice scolii. Copilul dezvolta anxietate legata de profesori, anturajul scolar, de gimnaziu, colegi (agresivi, taxa de protectie).

2.     Evitarea situatiilor sociale. Copilul se simte complexat si inadecvat fata de grupul de copiii si ii este teama ca va fi rejectat. Altii se tem de situatiile sociale pe care le implica evaluarea cunostintelor, sau obligatia de a vorbi in fata clasei, sau de a executa exercitii fizice in fata altora. Multi se tem de evaluarile negative din partea profesorilor si colegilor si nu stiu sa se adapteze in cazul in care aud astfel de remarci.

3.     Incercarea de a atrage atentia sau existenta unei anxietati de separare. Copilul va prezenta crize pentru a nu parasi casa.

4.     Avantajele care rezida din ramanerea in casa. Trebuie evaluate beneficiile secundare produse de refuzul scolar: de a se juca toata ziua, de a putea dormi oricat, de a privi la TV, sa-si insoteasca mama in oras, sa faca plimbari cu masina. Aceste avantaje pot constitui agenti de intarire si de mentinere a evitarii scolii.

Analiza functionala va cuprinde urmatoarele elemente:

1.     Identificarea comportamentelor necorespunzatoare

2.     Precizarea stimulilor generatori de anxietate

3.     Identificarea elementelor ce mentin indepartarea copilului de scoala

4.     Modificarea acestora

La fiecare sedinta terapeutica, terapeutul ii va cere copilului sa-si coteze pe o scala de la 0

la 10 nivelul anxietatii resimtite in cazul evocarii reintoarcerii la scoala.

O alta metoda este cea de a numara verbalizarile negative si pozitive pe care copilul le emite spontan in preziua scolii. Aceasta evaluare se face de la primele intalniri si este realizata de catre parinti. Pe masura derularii tratamentului, verbalizarile negative trebuie sa diminue considerabil in favoarea verbalizarilor pozitive.

Tratament

Interventia va preconiza reintoarcerea cat mai grabnica la scoala pentru a preintampina consecintele refuzului scolar. Doua axe privilegiate vor ghida articularea mijloacelor terapeutice: expunerea la stimuli fobogeni si indepartarea sistematica de casa sau de mama. Se poate schematiza in patru pasi terapia:

1.     Invatarea de catre copil a unei tehnici de relaxare

2.     Desensibilizarea sistematica in vivo sau in vitro

3.     Restrangerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil sa ramana acasa

4.     Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la scoala

Cei mai multi terapeuti recomanda inceperea terapiei printr-o tehnica de relaxare de tip

Jacobson sau Schultz. Relaxarea are ca obiect diminuarea anxietatii resimtite legate de stimulii fobogeni si face sa diminue pana la disparitie manifestarile neurovegetative cauzate de aceasta tensiune. Este important ca pe parcursul perioadei de relaxare (intre 15 - 30 minute) sa i se atraga atentia copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune si sa fie felicitat pentru nivelul de destindere atins. Pacientul este apoi invitat sa practice zilnic exercitiile acasa. Componenta principala a terapiei este expunerea sistematica la stimuli fobogeni prin desensibilizare sistematica, care se face via imagerie, fie prin expunere in vivo in mediul natural. Copilul isi va imagina fiecare etapa incercand sa ramana calm si relaxat. Acest lucru va induce reactii afective pozitive. In timpul reprezentarii mentale a unui item din ierarhie, daca copilul resimte anxietate va ridica un deget iar terapeutul va relua itemul pana in momentul in care anxietatea va dispare. Daca un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu un al doilea item. Daca se utilizeaza expunerea in vivo, relaxarea nu va fi asociata cu stapanirea fiecarei situatii asumate progresiv.

Copilul este mai departe invitat sa se intoarca la scoala prin indepartarea treptata a fiecarei

etape anxiogene in prealabil identificata.

Adesea, parintele sau terapeutul il va insoti pe copil in acest demers.

Profesorii vor fi informati de procesul terapeutic in curs si vor fi cooptati, pe cat posibil, in

acest demers. Inca din timpul primelor tentative de reinsertie, se va stabili un sistem de recompense. De fiecare data cand copilul va merge la voluntar la scoala, se va putea plasa o stea pe o tabla, care prin adunare va duce la o distractie speciala in week-end. Acest lucru va face mersul la scoala atractiv. In acelasi timp, parintii vor fi atenti sa nu intareasca copilul in dorinta lui de a ramane acasa. Terapeutul va identifica cu parintii, de obicei cu mama, ceea ce copilul face atunci cand ramane acasa. Se va preciza ceea ce-i face copilului placere si i se vor interzice treptat acele lucruri (ex. sa se uite la TV, sa mearga cu mama in oras). In unele cazuri, fara sa-si dea seama, mama poate intari comportamentele neadecvate ale copilului, facandu-i pe plac si ignorand aspectele care-i plac copilului la scoala.

Unele cazuri de fobie scolara prezinta un deficit in privinta abilitatilor scolare. Cu ajutorul

jocului de roluri, terapeutul incearca sa analizeze interactiunile cu colegii de clasa. Copilul va invata sa reactioneze criticilor negative ale profesorilor, raspunzand tachinarilor colegilor si refuzand sa indeplineasca o cerinta excesiva.

Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copii si adolescenti

Exista o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copiii care presupun manipularea raspunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul, repetitia secventiala si trainingul abilitatilor.

Scopul terapiei consta in modificarea distorsiunilor si deficientelor cognitive care influenteaza comportamentul.

Toate tehnicile cognitive intervin cu scopul de a influenta gandirea. Aceste tehnici identifica, testeaza realitatea si corecteaza conceptiile distorsionate si schemele (credintele disfunctionale) care insotesc aceste cognitii.

Prin reevaluarea si corectarea gandirii, clientii invata sa-si stapaneasca problemele si situatiile.

Copiii sunt invatati: sa-si monitorizeze gandurile negative automate (cognitiile); sa recunoasca legatura dintre cognitie, traire si comportament; sa examineze evidenta pro si contra gandurilor automate; sa substituie interpretarile bazate pe realitate in locul celor bazale negative; si sa invete sa-si identifice credintele disfunctionale care-l predispun la astfel de experiente (Beck, 1979).

Un program de interventie poate include variate combinatii de proceduri si metode. Nu exista o formula generalizata, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea interventiei terapeutice se bazeaza pe consideratii individuale.

Un criteriu de decizie in ceea ce priveste procedura de interventie este daca problema reprezinta un deficit sau un exces comportamental. General vorbind, sarcina terapeutului in conditiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a creste puterea comportamentului particular (proceduri de crestere a raspunsului) sau de a a adauga achizitii sau noi patternuri de comportament (proceduri de achizitie a raspunsului); daca este vorba de un exces in comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descrestere a raspunsului).

Parintii adeseori se intreaba: "Cum pot sa-l determin sa faca X?" "Cum pot sa-l fac sa continue comportamentul?" "Cum pot sa-l opresc?"

Un copil care nu doarme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot uneori sa fie suficiente. Schimbarile in mediul fizic, schimbarile in rutina sau responsabilitati pot functiona in anumite circumstante. Metoda terapeutica va fi determinata de tinta problemei. Nu se va folosi tehnica desensibilizarii la o persoana care chiuleste de la scoala, motivand plictiseala de la cursuri.

Problema nu apare numai la nivel de actiune, dar si in gandurile si trairile clientului.

Exista doua sarcini de baza in invatare, des intalnite in terapia copilului:

1.          achizitia, invatarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol, fluenta verbala, abilitati sociale, academice), acel comportament care este in deficit

2.          reducerea raspunsului nedorit in repertoriul comportamental al copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau inlocuirea unui raspuns cu altul (asertivitate in locul timiditatii).

Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patru tipuri majore de invatare:

a.     conditionare clasica

b.     conditionare operanta

c.      invatare prin observare

d.     invatare cognitiva

Alegerea abordarii terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului tinta sau stimulii care il mentin, dar si de varsta, maturitatea copilului, circumstantele in care comportamentul problema se manifesta si aspecte ale mediului.

Modele de crestere a comportamentului

Intarirea pozitiva

Aplicatii:

Alegeti intarirea pozitiva ca metoda de schimbare cand:

a.     un nou comportament urmeaza sa fie incorporat in repertoriul copilului

b.     cand puterea unui comportament achizitionat descreste

c.      cand scaderea puterii unui comportament particular are ca efect aparitia unui raspuns indezirabil

Metoda:

Intarirea pozitiva implica prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment recompensa) imediat dupa comportament. Astfel, se va genera principiul conform caruia comportamentul depinde de consecintele sale.

Intariri:

Exista patru clase de intariri:

furnizate de altii:

a.     tangibile - intariri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.)

b.     intangibile/intariri sociale (imbratisari, zambete, incurajari)

furnizate de sine:

c.      tangibile (activitati lejere)

d.     intangibile (apreciere de sine)

Atentia adultului este o intarire secundara puternica. De fapt, copiii ii intaresc, de asemenea, pe adulti. Relatia fericita parinte - copil rezulta din interactiuni de intarire mutuala.

In cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esential sa recompensam copilul atat pentru incercare, cat si pentru succes. Comportamentul specific trebuie recompensat, aprobat si nu copilul. Exemplu: mama spune "Multumesc pentru ca l-ai lasat pe fratele tau sa se joace alaturi de tine" si nu "Esti un baiat bun".

Contingente:

Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau scris, iar expectantele trebuie explicate copilului, la fel ca si obligatiile reciproce.

Probabilitatea este o regula care stipuleaza ca o consecinta particulara (recompensa, pedeapsa) urmeaza dupa performarea unui anumit tip de comportament specific.

Intrebari de control:

a.     Regulile sunt clare?

b.     Regulile sunt simple?

c.      Copilul a inteles regulile?

d.     Parintele implementeaza regulile corect si consistent?

Copilul trebuie incurajat sa gandeasca asupra motivelor regulilor, astfel ca el sa posede standarde in functie de care isi judeca propriul comportament.

Proceduri:

a.     Oferiti copilului o varietate de stimuli de intarire pentru a evita satietatea. Unii terapeuti folosesc o lista de evenimente de intarire, care permite copilului sa aleaga intarirea.

b.     Deprivarea. Exemplu: un copil insetat mai degraba va performa o sarcina pentru un pahar de limonada, decat unul care tocmai a baut.

c.      Profesorul ii poate spune mamei in fata celorlalti copiii cat de bine se descurca copilul (lauda in prezenta altora).

Intarirea negativa

Procedura cunoscuta ca intarire negativa consta in a-l face pe copil sa se comporte intr-un anumit fel si invers, in a-l opri sa se comporte intr-o maniera indezirabila. Exemplu: "daca nu spui nu spui 'te rog' cand ceri, soliciti ceva, vei fi palmuit". Palmuirea functioneaza ca o intarire negativa.

Desi intaririle pozitive si negative sunt proceduri distinctive, ele servesc pentru a mentine, a creste un comportament dezirabil. Procedurile de intarire negativa si pozitiva genereaza patru metode de abordare, instruire:

a.     instruirea prin recompensa: "daca te vei comporta astfel vei primi o recompensa"

b.     instruirea prin privare: "daca nu te vei comporta astfel, iti voi retrage recompensa"

c.      instruirea prin evadare: "daca te vei comporta astfel, iti voi retrage pedeapsa"

d.     instruirea prin evitare: "daca nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi"

Tabelul de mai jos ofera o procedura de monitorizare care se foloseste simultan cu alte

proceduri. Este utila in clase speciale, pentru copiii cu dizabilitati, pentru copiii hiperactivi, cu

retard si cu probleme emotionale.

Intarirea diferentiala

Proceduri:

a.     instruire discriminativa: cand dorim sa invatam un copil sa se comporte intr-un anumit mod in anumite conditii, dar nu in altele, il ajutam sa identifice, sa diferentieze circumstantele

b.     aproximari succesive: intarirea aproximarilor spre un act corect. Stadiile succesive, pana la comportamentul final sunt intarite, respectand anumite criterii riguroase. Numai cele mai bune aproximari sunt intarite, pana in eventualitatea in care actiunea corecta este recompensata. Se incepe cu o definitie clara a ceea ce copilul trebuie sa invete sa faca; apoi se intareste comportamentul dezirabil. Shoping-ul implica intarirea diferentiala si criterii de intarire. Pentru a incuraja copilul sa se comporte intr-un anumit fel, in care foarte rar sau niciodata nu s-a comportat, terapeutul lucreaza in pasi succesivi, astfel incat copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul incepe prin a recompensa schimbari abia vizibile in comportament.

Expunere la modele potrivite

Proceduri: Modelarea - se ofera copilului oportunitatea de a observa o persoana care este semnificativa sau interesanta pentru copil pentru a performa un nou sau dorit pattern de comportament.

Aplicatii:

Modelarea poate fi folosita pentru a schimba o larga varietate de comportamente, in cel putin trei astfel de situatii:

a.     dobandirea unor noi pattern-uri de comportament

b.     intarirea sau slabirea raspunsurilor deja prezente in repertoriul comportamental al copilului prin observarea unor modele, care demostreaza comportamente potrivite

c.      inhibarea fricii de invatare, prin observarea absentei fricii modelului in prezenta stimulului fobogen

Unele modele exercita o mai mare influenta decat altele. Este absolut necesar sa se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degraba din cauza prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidentierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil a fi modelat daca complexitatea nu este prea mare, sau daca nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat.

Bandura (1973) ofera anumiti pasi de achizitie prin modelare:

1.     stabileste conditiile care mentin comportamentul deviant

2.     invata agentii schimbarii (ex. parintii), natura schimbarii pentru a produce rezultatul dorit in termeni de comportament al copilului

3.     invata agentii schimbarii sa modeleze comportamente aprobate social

4.     este necesara supervizarea copilului in performarea acestor comportamente

5.     largeste gama de comportamente relevante

6.     ofera copilului feed-back legat de performanta lui

7.     generalizeaza noua achizitie, prin recompense in contexte diferite

Indepartarea conditiilor care interfereaza cu comportamentul dezirabil

Procedura: indepartarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie duce la cresterea comportamentului dezirabil.

Controlul stimulilor

Parintii se plang adesea de faptul ca copilul lor "nu vrea sa asculte" sau "stie sa faca asta, dar nu vrea sa faca". Copilul poseda repertoriul comportamental, dar nu-l va performa.

Procedura:

a.     Indicatia: profesorul indica in sensul informarii copiilor asupra raspunsului (ex. concentrarea asupra sarcinii).

b.     Inlantuirea: este utilizata atunci cand clientul performeaza raspunsuri simple, dar nu le combina.

c.      Indemnarea/sugerearea: antrenarea clientului (folosind indicatii verbale si nonverbale) sa performeze un comportament solicitat. Se prezinta un induciu al comportamentului dorit intr-un mod care creste probabilitatea aparitiei comportamentului.

Metode de reducere, stingere a comportamentului

Cand un comportament particular apare cu o rata mare (frecventa excesiva), cu surplus de intensitate sau cand un raspuns este emis in conditii inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul in limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie sa invete un raspuns care nu este in repertoriul sau, un copil cu un exces comportamental trebuie sa invete sa modifice raspunsul existent.

Pentru a facilita acest lucru, terapeutul are la dispozitie o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure sau in combinatie.

Metode:

Stingerea: copilul nu primeste nici o recompensa pentru comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se opreste intarirea de genul aprobarii, atentiei. Succesul stingerii consta in eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. Este procedura prin care intarirea care urma comportamentului operant este discontinua.

Copilul poate incerca sa recastinge intarirea pierduta si astfel poate sa se faca mai rau, inainte de a se face mai bine. Parintii trebuie avertizati de aceasta posibilitate, de aceea ei trebuie sa persevereze cu programul suficient de mult pentru a obtine rezultate.

Istoria intaririi copilului este importanta.

Satietatea: copilul este lasat sa performeze un comportament indezirabil pana se plictiseste.

Schimbarea stimulilor. Unele raspunsuri par sa apara numai cand anumite conditii specifice sunt prezente. Daca copilul, de exemplu, vorbeste cu colegul de banca, profesorul poate schimba contextul fizic in care are loc convorbirea, mutand banca din proximitatea spatiala.

Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficienta in controlul comportamentului. Depinde de interpretarea termenului "pedeapsa". Atat retragerea intaririi pozitive, cat si aplicarea unor stimuli aversivi tind sa descreasca aparitia comportamentului problema.

Stimulii aversivi trebuie sa aiba intensitate moderata, fiind administrati imediat dupa comportamentul inadecvat. Problema este ca pedeapsa pare sa fie inteleasa in termeni de lovire, ranire. Pedeapsa severa tinde sa refuleze comportamentul mai degraba decat sa-l stinga. Predictia este ca acel comportament va reaparea.

Pedeapsa nu trebuie sa fie intensa sau fizica. Parintii pot retrage aprobarea sau privilegii copiilor.

Cercetarile atentioneaza asupra pedepsei fizice la copiii. Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate genera raspunsuri emotional maladaptative, cum ar fi frica, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa in mod direct nu determina formarea unui raspuns dezirabil, nici nu elimina comportamentul inadecvat. O persoana care foloseste frecvent pedeapsa poate stimula activitati evitative (cum ar fi fobia sociala). Becher (1971) considera ca pedeapsa folosita uman si adecvat poate fi eficienta in modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa sa fie eficeinta, ea trebuie:

sa aiba intensitate moderata

sa i se explice copilului pedeapsa

sa urmeze imediat dupa comportamentul indezirabil

sa fie aplicata de o singura persoana

sa fie consistenta

in timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie intarit un comportament pozitiv

sa se bazeze pe retragerea intaririi

copilul nu trebuie amenintat cu pedeapsa

sa fie in acord cu gravitatea pedepsei

Time-out la intarirea pozitiva

Aceasta procedura permite sanctionarea comportamentului nedorit prin retragerea intarii. Time-out este o perioada de timp in care copilul este impiedicat sa performeze comportamentul problematic, in situatia in care a fost intarit pozitiv in trecut.

Este cunoscut faptul ca, indiferent de situatie tehnica data time-out, copilul o integreaza ca pedeapsa. T.O determina noi comportamente rebele: plans, tipat.

Pentru copiii tineri perioada de time-out poate fi cuprinsa intre 3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lunga. 10-15 minute reprezinta maximum de durata dezirabila. 10 minute de time-out este tipic pentru situatii de clasa.

Costul raspunsului

O alta tehnica intalnita este costul raspunsului. Adesea parintii isi retin dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor cand acestia sunt "neastamparati". Aceasta este o utilizare informala a RC. Retragerea intaririi reprezinta "costul" raspunsului dezadaptativ. Costul raspunsului poate fi folosit doar in situatii in care se folosea intarirea in cantitati masurabile. Metoda este folosita in termeni de pierdere a punctelor si privilegiilor.

Costul raspunsului este o modalitate de incurajare a self-managementului; copilul devine constient de recompense si pierderea acestora. Aceasta metoda va fi folosita moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi mania sau evitarea comportamentului si trebuie suplimentata cu alte tehnici menite sa intareasca raspunsul adecvat.

Supracorectia

Este o forma mai indepartata a costului raspunsului si penalizarii. Supracorectia permite combinarea intaririi pozitive si controlului aversiv, fiind folosita pentru a descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat si a stricat jucaria altui copil este obligat sa economiseasca bani pentru a o inlocui, dar de asemenea pentru a cumpara un dar in semn de regret.

Intarirea pozitiva: promovarea unui comportament alternativ

Proceduri:

a.     Intarirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of incompatible behaviour): intarirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului in performarea unui anumit comportament, intarind deliberat un comportament competitiv. Intarirea, care este cruciala pentru achizitia comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea raspunsului nedorit.

b.     Intarirea diferentiala a altor comportamente (DOR - differential reinforcement of other behaviour) este o procedura simpla, implicand intarirea oricarui comportament, in afara comportamentului tinta - comportamente agresive, hiperactive, injurioase.

Antrenarea abilitatilor

Proceduri:

a.     Repetarea comportamentului

Multi copiii, datorita experientelor de viata tragice sau deprivate, lipsiti de experientele necesare, trebuie sa-si dezvolte mecanisme de adaptare.

Metoda de lucru:

1.     demonstreaza abilitatea

2.     solicita copilului sa practice abilitatea (se foloseste jocul de rol, poate chiar sa fie necesar un model)

3.     asigura feed-back atat pentru o performanta acurata, cat si inacurata (mijloace video - pentru a evalua eficacitatea propriei performante)

4.     tema de casa (repetarea comportamentului intr-un mediu securizant). Se intareste astfel automonitorizarea abilitatilor. Evaluarea trece treptat de la terapeut la client.

b.     Antrenarea abilitatilor sociale: antrenarea copilului intr-un repertoriu al abilitatilor acceptate social.

Temele includ imbunatatirea observatiei, judecata acurata, abilitati de comunicare verbala, nonverbala, tehnici asertive de comportament.

Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training asertiv. O alta aplicatie poate fi invatarea relationarii cu persoane de celalalt sex, cu profesori, parinti, autoritati.

Eliminarea emotiilor disfunctionale

Comportamentul emotional poate fi controlat de diferiti stimuli. Pentru a elimina raspunsul emotional dezaptativ este necesara expunerea repetata la stimuli amenintatori.

Proceduri:

a.     Expunerea graduala la stimuli aversivi: presupune expunerea graduala a copilului la situatii aversive, folosind:

1. Graduarea stimulilor imaginari (o ierarhie a situatiilor de frica, prezentata intr-o forma imaginara)

2. Graduarea stimulilor din viata reala (o ierarhie a fricii, bazata pe situatii actuale)

Copilul va fi expus cand:

Este antrenat in obtinerea unui raspuns opus anxietatii: relaxare (in prezenta unei persoane de incredere)

se simte confortabil, dar nu neaparat dupa training de relaxare. Copilul poate fi intarit pentru fiecare incercare soldata cu succes.

Aceste metode sunt folosite in cazul comportamentelor evitante (cum ar fi frica).

Metoda de lucru:

Metodele activ-participative presupun o abordare graduala la indici care provoaca anxietatea.

Procedurile asociativ-pasive include tehnici de desensibilizare, evidentiind raspunsurile opuse anxietatii la stimuli semnificativi (relaxare).

Hatzenbuchler si Schroeder (1979) subliniaza faptul ca aceste doua tipuri de desensibilizare nu sunt doua cai distincte de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite ca doua procese pe un continuum in ceea ce priveste expunerea graduala a stimulilor aversivi.

b. Desensibilizarea activ-participativa: copilul este ajutat sa vina in intampinarea fricii in situatii particulare prin expunerea gradata la situatii care genereaza frica, in timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau in siguranta - probabil in prezenta unei persoane suportive.

Puterea desnsibilitarii (la adulti) este marita de expuenrea "in vivo" (expunerea in viata reala); ea se combina cu modelarea, devenind o tehnica mult mai eficienta.

c. Desensibilizarea sistematica - asociativ-pasiva: presupune o apropiere graduala (in timp ce fizic/mental persoana este relaxata) la stimuli (situatii/obiecte) care provoaca frica. In aceasta procedura, expunerea la situatii care genereaza frica (in scene imaginate) progreseaza in pasi mici, construind "o ierarhie a fricii".

d. Relaxarea: copilul este invatat sa se relaxeze in situatii in care devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul ca poate fi invatata ca oricare alta abilitate. Rolul precis al relaxarii, ca ingredient terapeutic, atat singura, cat si ca parte a programului de desensibilizare sistematica, in special cu referire la copiii este in prezent sub semnul intrebarii.

e. Inundarea - tehnica flooding - presupune punerea copilului in contact cu itemul cel mai inalt al ierarhiei si pastrarea contactului pana in momentul in care frica este eliminata. Esentiala in aceasta tehnica este confruntarea sustinuta cu stimuli aversivi, atat in viata reala, cat si imaginar. In ciuda eficientei evidente a acestei abordari, etica folosirii ei la copiii este sub semnul intrebarii. Copiii pot chiar sa nu inteleaga implicatiile metodei.

f. Evitarea: se prezinta copilului simultan situatia care trebuie evitata (sau reprezentarea ei) si conditii aversive (sau reprezentari ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus celei anterioare, in sensul in care se doreste reducerea, nu incurajarea comportamentului, deoarece obiectul/situatia este una indezirabila. Cu alte cuvinte, tendintele evitante se construiesc. Comportamentul este asociat cu consecinte aversive - imaginate sau reale.

Modelarea

Proceduri:

a. Modelarea - este cea mai utilizata tehnica si cea mai eficienta pentru reducerea fricii la copiii. Modelarea poate fi combinata cu alte proceduri, de pilda modelarea combinata cu desensibilizarea, poate fi foarte eficienta in tratarea fobiilor. In cazul modelarii, interventia terapeutica se va directiona spre relatia dintre conditiile antecedente si comportamentul deviant si/sau dintre comportamentul problema si consecintele sale.

b. Modelarea simbolica - un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de Melamed si Siegel (1975). Ei au folosit modelarea simbolica pentru a pregati psihologic copiii pentru interventia chirurgicala. Copiii vizionau un film de 16 minute in care un copil invata tehnici de a face fata situatiei si a preintampina propria frica.

c. Modelarea actuala: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor la modele care demonstreaza modalitati alternative de a face fata situatiei provocative; aceste modele vor fi mai degraba imitate, daca consecintele pentru model sunt recompensarile, decat absenta recompensei sau consecinte aversive.

Modelarea simbolica poate fi eficienta in pregatirea copiilor pentru interventii dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situationale.

Lang si Jakubowski (1976) ofera cateva elemente de modelare in trainingul asertivitatii:

1.     selecteaza modele de acelasi sex cu copilul si care prezinta similaritati din mai multe puncte de vedere

2.     demonstreaza nu numai comportamentul asertiv, dar si rezultatul actiunii in termeni de intarire

3.     ofera scene de modelare scurte (3 minute)

4.     imparte comportamentul asertiv in parti mai usor de asmilat, de reamintit pentru observator

5.     subliniaza anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include povestioare care orienteaza atentia observatorului)

6.     include anumite metode a a-l ajuta pe observator sa-si dezvolte propriul cod pentru modelarea secventelor de comportament (ex.: achizitioneaza punctul de vedere al altora, inainte de a-ti forma punctul tau de vededre)

7.     aloca o perioada de practica - pentru adaptarea personala la actiunile modelate.

d. Modelarea camuflata: incurajarea copilului sa-si imagineze un model care face fata unei situatii de frica.

Jocul de rol

Proceduri:

a.     Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situatie - problema cu copilul (un eveniment care provoaca frica, o confruntare provocativa).

Jocul de rol este o tehnica eficienta pentru invatarea unoR noi abilitati. Copilul va performa un rol care nu ii apartine.

b.     Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de comportament, un rol negociat (fixat, specific). Aceasta metoda ii ajuta pe acei clienti cu stima de sine scazuta, copiii persecutati sau izolati social. Kelly vorbeste de aceasta metoda ca fiind o sofisticata forma cognitiv-comportamentala de repetare a comportamentului.

Invatarea cognitiva si control

Metode de invatare cognitiva si control

Comportamentul nu este intotdeauna predictibil la surse de influenta externa. Factori cognitivi determina, in parte, ceea ce noi observam, simtim. Invatarea cognitiva este un termen generic de invatare folosind judecata, rationamentul, imaginatia, abilitati conceptuale, perceptuale. O asemenea invatare face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat in invatare induce procesul atentional, encodarea informatiei, retinerea si recuperarea informatiei in memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, rationament inductiv, deductiv. Aceasta categorie de invatare a fost realizata in formularea comportamentala a deviantei si astfel a crescut interesul in ceea ce priveste trainingul copiilor in rezolvarea de probleme (Meichenbaum si Goodman, 1971, Urbain si Rendall, 1980) si in controlul cognitiv. Kendall explica faptul ca copiii esueaza in angajarea in activitati de procesare a informatiei.

O ratiune pentru aceasta metoda este prezentata succint de D'Zurilla si Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind "comportament anormal" sau "tulburare emotionala" poate fi inteles ca un comportament ineficient, in care individul nu este in stare sa rezolve anumite probleme situationale, iar incercarile sale inadecvate se soldeaza cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inclusiv crearea problemelor aditionale.

Multe din procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copiii. Cu toate acestea, cei tineri pot fi invatati sa gandeasca rational, tehnici de inoculare a stresului si strategii de rezolvare a problemelor.

Proceduri:

a. Restructurarea cognitiva: copilul este invatat sa reevalueze potentialul evenimentelor stresante, astfel incat sa trateze problema dintr-o perspectiva mult mai realista. Aceasta implica modificari in organizarea experientei. Ceea ce i se spune copilului despre experienta sa poate modifica comportamentul. De exemplu, cauza unui comportament poate fi atribuita unor forte externe, dincolo de controlul lui, sau altele asupra carora detine controlul suprem (atribuirea esecului). Restructurarea cognitiva are eficacitate maxima asupra depresiei, sentimentului neajutorarii, comportamentului evitant si reducerea anxietatii.

Metoda restructurarii cognitive (Ellis, 1962) incurajeaza indivizii sa vorbeasca despre experientele trecute implicand evenimente generatoare de frica. Ideile irationale sunt expuse si provocate. Tinerii sunt incurajati sa atribuie frica unor conditii interne mai degraba decat unor evenimente externe.

b. A spune stop gandurilor

Unii copiii prezinta o ruminatie neconstructiva recurenta. A spune stop gandurilor il poate ajuta pe copil sa-si controleze ideile intruzive, obsesive.

Metoda:

Copilul este invatat sa identifice gandurile negative, se opreste in a se gandi asupra lor, se concentreaza pe o sarcina curenta. Obtinerea controlului poate fi demonstrata prin solicitarea clientului de a verbaliza gandurile negative, dupa care se pune "stop gandurilor". Tipic, verbalizarea lor va fi intrerupta. Aceasta procedura se repeta pana la insusirea patternului de gandire intrerupta.

Terapia Rational Emotionala a lui Ellis sustine ca ideile irationale stau la baza tulburarilor emotionale:

este mai usor sa eviti decat sa faci fata dificultatilor vietii

o persoana trebuie sa fie competenta, inteligenta

daca nu ai control asupra emotiilor, nu poti simti anumite lucruri

c. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situatiei problematice; se dau exemple de reactii diferite la aceste situatii si se identifica consecintele generate de aceste situatii.

Goldfried si Davison (1976) enumera cinci stadii in rezolvarea de probleme:

a.      orientarea: monitorizarea circumstantelor in care a aparut problema (jurnalul de ganduri si trairi)

b.     formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problema, conflicte, bariere)

c.      generarea de alternative: solutii posibile, in termeni de 1) strategii generale si 2) tehnici specifice de implementare

d.     luarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative)

e.      verificarea (monitorizarea consecintelor actiunii; in ce masura rezultatul asteptat coincide cu rezultatul real)

Modelul "I can do" simplifica retinerea pasilor in rezolvarea problemelor:

1.     I - incident

2.     C - consequence

3.     A - alternative

4.     N - narrow

5.     D - do it!

6.     O - outcomes

Trainingul autocontrolului

Proceduri:

a.     Automanagement

Cele mai multe programe de automanagement combina tehnici care implica stabilirea standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autointarire. Inainte ca un copil sa fie invatat sa se autointareasca pentru un pattern comportamental, el trebuie invatat sa evalueze corect comportamentul. Inainte de a fi incurajat sa evalueze propriul comportament, el trebuie invatat sa foloseasca anumite standarde. El, de asemenea, trebuie invatat sa monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va invata sa "citeasca" propria traire (manie, ostilitate) si sa o treaca in tabel. Daca el loveste un alt copil isi va evalua comportamentul ca fiind antisocial si se va pedepsi. Daca bataia inceteaza, el se va intari pentru autocontrol.

Automonitorizare:

1.     copilul isi va tine un jurnal al evenimentelor/ situatiilor in mediul natural

2.     el va nota situatia, ce s-a intamplat, ce a spus, ce a facut

3.     cum s-a simtit (confortabil - inconfortabil)

4.     cat de satisfacut a fost

5.     ce ar face acum diferit

6.     se inregistreaza orice comentariu: cum s-a simtit, ce a gandit

b. Autocontrolul conditiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescenta cu probleme (bulimica) se poate stabili ca regula sa nu manance nicaieri in afara propriei locuinte, la masa, la ore fixe. Pentru a evita stimulii legati de mancare, hrana, pe cat posibil se evita bucataria si se solicita celorlalti sa nu manance in prezenta ei.

Schneider si Robin (1976) prezinta o tehnica de autocontrol la copiii, constand intr-o povestioara despre un baietel. "Acestui baietel nu-i placea sa mearga la scoala. In ciuda incercarilor sale de a evita problemele, intotdeauna intra intr-o dificultate. De exemplu, s-a enervat la un moment dat si a rupt toate hartiile din clasa. Intr-o zi, Micul Turtle a intalnit o broasca testoasa. 'Sa-ti spun un secret', a spus batrana broasca, 'nu-ti dai seama ca porti toate raspunsurile cu tine?' Micul Turtle nu intelegea. 'De aceea ai o carapace. Te poti ascunde in carapacea ta, poti avea un moment de liniste si iti vei da seama ce poti sa faci. Asa ca, data viitoare cand te vei enerva, intra in carapacea ta'. Astfel Micul Trutle si-a amintit ce i-a spus broasca: mainile aproape de corp, capul se sprijina de barbie pe piept, se relaxeaza pentru un timp."

In acest fel copilul invata noi reactii la manie, frustrare. Aceasta tehnica se combina cu invatarea anumitor tehnici de relaxare.

Procedura a fost testata de Schneider si Robin in invatarea autocontrolului la copiii hiperactivi.

Ronen a propus in 1995 un model de interventie cognitiv-comportamentala cu elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburari de externalizare sau de internalizare. Demersul terapeutic cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobandirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt urmatoarele:

Modificarea conceptiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze este de a-l invata pe copil ca

problema lui este un comportament care depinde de el si care poate fi schimbat daca copilul

invata acest lucru. Modificarea conceptiilor gresite se face prin redefinire si prin restructurare

cognitiva. Se folosesc intrebari socratice si exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil sa

inteleaga ca problema lui nu este o chestiune de nesansa sau de boala ci ca este mai degraba in functie de motivatia si de puterea vointei lui.

Intelegerea problemei

Pentru intelegerea problemei i se vorbeste copilului in a doua faza, despre conexiunea dintre creierul si corpul sau si despre comportamentul problematic, utilizand analogia rationala si ajutandu-l pe copil sa-si accepte responsabilitatea. Se pot utiliza in acest sens materiale scrise, planse cu corpul uman, desene si discutii.

Cresterea perceptiei stimulilor interni. A treia faza este focalizata pe dezvoltarea sensibilitatii in general si a stimulilor interni care se refera la problema particulara. Acest lucru se poate indeplini prin "ascultarea propriului corp", incercarea de a se concetra pe ce si cum simte in cazul sensizivitatii generale si asupra parametrilor interni in ceea ce priveste problema specifica a copilului. Se pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atentiei si monitorizare.

Dezvoltarea auto-controlului se poate face invatandu-l pe copil tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin exercitii fizice (ex. sa continue sa fuga in ciuda oboselii) sau prin exercitii emotionale (ex. sa-si amane gratificatia). Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-intarirea, rezolvarea problemei si imaginatia.

Eliminarea problemei. Problema se atenueaza si apoi dispare prin cresterea increderii in sine, monitorizare, evaluare, mentinere si generalizare.

Fiecare dintre cele cinci faze este o combinatie a trei componente: invatare, practicare si aplicatie.

Invatarea consta in atentionarea copilului asupra conceptiilor sale gresite, gandurilor sale mediate si nemediate (automate) si in deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei.

Practicarea include exercitiile care sunt demarate in cadrul interventiei la care se adauga si temele de casa de indeplinit. Practica este directionata pe ajutorarea copilului sa foloseasca tehnicile de autocontrol in diferitele sfere ale vietii sale, cum ar fi invatarea de a identifica gandurile si starile sale emotionale, de a monitoriza, inregistra, evalua si folosi vorbirea cu sine si autointarirea.

Aplicatia integreaza noile abilitati dobandite prin practicare si invatare cu scopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a-l invata pe copil cum sa-si castige abilitatile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia in procesul de autoajutare. Deci nu trebuie sa i se rapeasca copilului rolul activ in terapie.

Ronen si colaboratorii (1992) au facut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarea acestui model terapeutic la 77 de copiii intre 7½ - 12 ani care prezentau enurezis nocturn, remarcand o ameliorare imediata a evolutiei afectiunii si un declin al enurezisului, o rata scazuta a abandonurilor survenite in timpul terapiei si o incidenta redusa a recaderilor. Intr-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a gasit o corelatie intre cresterea abilitatilor cognitive (in speta a auto-controlului) si scaderea episoadelor enuretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate in legatura cu enurezisul este cu atat mai interesant datorita faptului ca odata cu deprinderea auto-controlului asupra contractiei vezicii urinare, copiii au deprins generalizarea acestuia asupra altor sfere din viata lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea.

PREZENTARE DE CAZ

DATE DE IDENTIFICARE

C M este elev in clasa a IX-a , are 15 ani si provine dintr-o familie cu doi copii, el fiind cel mai mic dintre frati .

ACUZE PRINCIPALE

Copilul este adus la cabinetul de asistenta psihopedagogica de catre mama deoarece a devenit progresiv, reticent la frecventarea scolii, refuzand sa paraseasca casa. Atunci cand este constrans sa mearga la scoala baiatul acuza : greturi, varsaturi, cefalee si dureri abdominale.

ISTORICUL TULBURARII

In urma cu aproximativ doua luni acest elev a inceput sa formuleze anumite critici si comentarii negative legate de scoala, astfel el considera ca profesorii sunt prea severi, nedrepti atunci cand fac aprecieri asupra elevilor, ca nu si-a gasit nici un prieten care sa-l inteleaga si ca atunci cand raspunde in fata clasei se teme tot timpul ca va gresi, ca se va balbai si ca acest lucru va produce ilaritatea colegilor. Copilul s-a simtit complexat si inadecvat fata de grupul de copii si ii era teama ca va fi rejectat. In ultimele doua saptamani cand baiatul accepta sa mearga la scoala , acesta refuza sa intre in clasa si se plimba in fata scolii pana la sfarsitul orelor de curs.

ISTORIC PSIHIATRIC

Mama afirma ca nu au existat in istoricul copilului antecedente psihiatrice .

ISTORIC PERSONAL SI SOCIAL

Baiatul nu a ridicat probleme ante-, peri- ,sau post- natale avand

o dezvoltare psihomotorie normala. Mediul familial din care provine pacientul a fost in general armonic, desi mama avea o structura de personalitate cu note anxioase .

Mama descrie copilulu ca fiind o fiinta sensibila, timida, care a legat putine prietenii, preferand in special activitatile solitare ( jocul pe calculator, lectura, vizionarea programelor TV) .

Fiind copilul cel mai mic din familie, Marcel a fost foarte rasfatat , crescand in umbra fratelui sau, dominat de teama de a sta pe propriile picioare, si de a-si asuma responsabilitatile cei revin ca elev.

Diriginta fiindu-i profesoara spune despre acest elev ca este inteligent si obtine performante superioare la lucrarile de evaluare-scrise in schimb este forte putin activ in timpul orelor, iar cand este scos la tabla prezinta dificultati de concentrare a atentiei. In timpul pauzelor a fost adesea observat stand in banca si desenand intretinand putine contacte cu ceilalti colegi de clasa.

ISTORIC MEDICAL

Cu exceptia unor infectii respiratorii repetate copilul nu a mai prezentat alte afectiuni medicale care sa-i ridice probleme.

In prezent nu s-a putut stabili prezenta unei conditii medicale generale care sa fie asociata cu anxietatea. Astfel, in urma examinarilor clinice si paraclinice de specialitate au fost excluse : tulburarile endocrine, cardiovasculare, respiratorii, metabolice si neurologice.

STATUS MENTAL

Copilul este constient, orientat spatio-temporal .

DIAGNOSTIC DSM IV

Elevul este diagnosticat cu fobie scolara.

Conform DSM IV fobia simpla are urmatoarele criterii diagnostice :

teama ilogica, accentuata si persistenta declansata de prezenta sau anticiparea prezentei unui obiect sau situatie specifica ;

contactul cu sistemul fobogen provoaca aproape invariabil un raspuns anxios imediat, care poate lua forma unui atac de panica declansat sau favorizat de o situatie (situational) ;

persona recunoaste ca frica sa este exagerata si ilogica ;

situatia fobica este evitata sau suportata cu dificultate .

III.     FORMULAREA CAZULUI

FACTORI PRECIPITANTI

Pornind de la faptul ca o fobie simpla poate fi legata de o experienta traumatica accesibila imediat la analiza functionala, in acest caz a fost stabilit ca factor precipitant in declansarea simptomatologiei, situatia in care fiind scos la tabla elevul s-a impiedicat de catedra si a cazut spargand un ghiveci cu flori , deasemenea el a fost tinta agresiunilor unui elev mai mare, intr-o pauza.

FORMAREA COGNITIILOR SI COMPOTRAMENTELOR ACTUALE

Conform DSM IV, fobiile simple apartin fricilor irationale.

Baiatul prezinta paloare, transpiratie, tahicardie, blocarea respiratiei in momentul in care se apropie de scoala. Cognitiile catastrofice : « scoala  este un loc periculos si imprevizibil », « daca voi fi scos la tabla ma voi comporta diferit de ceilalti colegi si acestia vor rade de mine , probalil ca ma voi inrosi, balbai sau mintea mi se va goli de ganduri si nu voi fi in stare sa rostesc nimic ».

Elevul prezinta semne de anxietate, care evolueaza pana la panica atunci cand este constrans sa mearga la scoala. El evita tot mai mult situatiile sociale deoarece se simte complexat si ii este teama ca va fi rejectat. El se teme de evaluarile negative din partea profesorilor si colegilor si nu stie cum sa reactioneze in cazul in care aude astfel de remarci.

EXAMINAREA LONGITUDINALA A COGNITIILOR SI COMPORTAMENTELOR

Analiza functionala precizeaza ca antecedente indepartate care au precedat declansarea fobiei :

-etichetarea de catre mama a copilului ca fiind timid de fiecare data cand copilul se afla in situatie sociala;

- convingerea baiatului ca intotdeauna trebuie sa se comporte perfect , ca nu are voie sa faca nici o greseala, deoarece numai asa poate fi o persoana valoroasa ;

- El isi atribuie eticheta de « prost » si se gandeste ca atunci cand raspunde « probabil ca ma voi face de ras si voi aparea ca un prost », el isi ignora calitatile pozitive considerandu-se mai putin valoros decat ceilalti.

Prezenta cognitiilor dezadaptive : «ce se va intampla daca voi deveni atat de nervos incat voi claca », « colegii isi vor bate joc de mine daca vor observa cat de nervos si nesigur ma simt », «  nu ar trebui sa ma simt atat de speriat » si «  este ingrozitor, va fi teribil daca imi voi pierde controlul »negative exagerate fata de situatiile scolare amplifica simptomatologia anxioasa si genereaza comportamentul evitant. Evitarea duce la disparitia anxietatii fiind astfel intarita negativ.

Faptul ca refuza sa mearga la scoala prezinta pentru elev si anumite avantaje si beneficiile secundare identificate in acest caz sunt urmatoarele : posibilitatea de a se juca toata ziua , de a putea dormi oricat, de a privi la televizor, sa faca plimbari cu masina parintilor atunci cand ii insoteste la comparaturi. Aceste avantaje pot constitui agenti de intarire si de mentinere a evitarii scolii.

ASPECTE POZITIVE ALE SUBIECTULUI

Elevul nu prezinta alte tulburari psihice. El are un nivel de dezvoltare intelectuala ridicat, care ii permite intelegerea principiului expunerii prelungite si repetate la situatiile anxiogene reale (experiment in vivo) care este elementul activ cel mai important in toate tehnicile descrise in tratamentul fobiilor.

E . IPOTEZA DE LUCRU

Interventia va favoriva reantoarcerea cat mai grabnica la scoala pentru

preantampinarea consecintelor, refuzului scolar.

SEDINTA 1

Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care copilulu va fi lasat sa vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul terapeutului fiind acela de a formula o idee generala despre problema si de a construi relatia terapeutica

d)     Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :

construirea colaborarii, castigarea increderii printr-o atitudine empatica, trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana- construirea relatiei terapeutice;

educatia copilului pentru interventie (ce este, ce poate face, ce inseamna);

Metoda utilizata : interviul clinic, jocul. Metoda interviului si jocului a functionat foarte bine.

Exemple de jocur :

1. Jocul metaforelor.

Daca as fi culare as fi gri deoarece gri-ul este intre alb si negru si eu la fel - uneori mie frica si sunt trist alteori ma simt bine .

Daca si fi o jucarie as fi _________ , deoarece _____ _______ ______ ____________

Daca as fi un animal as fi _________, deoarece _____ _______ ______ ___________

3.          Steaua stimei de sine

STEAUA STIMEI DE SINE

Trei lucruri pozitive care

te caracterizeaza: ↓

1. .......... 1............

2. .......... 2. ...........

3. ..........3. ...........

Trei realizari Doua

de care esti mandru lucruri pentru care te

↑apreciaza prietenii

↓

1. ............ 1. ..........

2. .......... 2. ............

1. ...........

↑ Doua obiective de viitor, ← Doua lucruri pe care

unul de lunga durata si 2. ........... le aduci intr-o prietenie:

unul de scurta durata:

3.Jocul complimentelor

Arunca mingea la mama ta si intre timp ofera-i un compliment . Apoi urmeaza mama ta. Iti va arunca mingea oferindu-ti un compliment- iti va spune ce-i place la tine.

Iti vot adresa intrebari la cere tu te vei stradui sa raspunzi cat mai sincer si cat mai repede. Iti voi adresa fiecare intrebare de mai multe ori iar satcina ta va fi sa dai tot alte raspunsuri.

Intrebare : 1. Cine esti? Raspuns : C M

Intrebare : 2. Cine esti? Raspuns : un copil

Intrebare : 3. Cine esti? Raspuns : un baiat

Intrebare : 4. Cine esti? Raspuns : un elev

- apoi urmeaza alt set de intrebare :

Intrebare : 1. Unde esti? Raspuns : in Romania

Intrebare : 2. Unde esti? Raspuns : in Carei

Intrebare : 3. Unde esti? Raspuns : la scoala

Intrebare : 4. Unde esti? Raspuns : la cabinet

Intrebare : 1. Cum esti? Raspuns : atent

Intrebare : 2. Cum esti? Raspuns : uneori fricos

Intrebare : 3. Cum esti? Raspuns : cateodata "prost"

Intrebare : 4. Cum esti? Raspuns : neprietenos

e)     Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating obiectivele propuse.

Copilul a prezentat o atitudine :prietanoasa, respectuoasa. S-a simtit inteles si acceptat. A vorbit cu placere despre hobby-urile, interesele sale, despre cum isi pertece timpul acasa. A devenit ingandurat, trist, anxios atunci cand a fost intrebat despre activitatile desfasurate in "scoala". El afirma ca in fiecare dimineata cand se pregateste de plecare la scoala, are greturi, varsaturi, cefalee si dureri abdominale.

Am realizat impreuna cu copilul o lista a situatiilor in care simte anxietate. Am realizat o prima evaluare a acestora, acordandu-le o valoare de la 0 la 10.

S-a confirmat ca elevul avea simptomatologia corespunzatoare pentru o fobie

scolara .

e) Ca tema pentru acasa a primit sa regandeasca si sa refaca lista cu situatiile in care simte anxietate si o lista cu activitatile preferate si sa completaze uramatorul chestionar.

CHESTIONARUL DE STIMA DE SINE

Evalueaza fiecare afirmatie in functie de criteriile notate.

I-am oferit spre lecturat cartea cu Povesti rationale pentru copii.

Sedinta 2

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Elevul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional - a starii afective.

Se verifica realizarea temei pentru acasa (lista cu situatii anxiogene) si chestionarul de stima de sine. Se discuta pe marginea acestora.

Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.

I se cere copilului sa-si coteze pe o scala de la 0 la 10 nivelul anxietatii resimtite in cazul

evocarii reintoarcerii la scoala. El considera ca nivelul anxietatii resimtite in acesta situatie este

de 9.

In aceasta sedinta va avea loc listarea problemelor .

Te invit sa stabilim scopul principal si barierele care te blocheza in atingerea acestuia.

Scopul meu este sa ............................................................

Bariere in atingerea scopului propus:

1.   

2.   

3.   

4.   

Solutii de depasire a barierelor:

1.   

2.   

3.   

4.   

S-a stabilit impreuna cu copilul urmatoarea lista de probleme :

1. dificultatea intampinata atunci cand trebuie sa ia cuvantul in fata clasei (teama lui cea mai mare era ca va fi pus sa vorbeasca in fata celorlati , iar cand acest lucru chiar s-a intamplat elevul a fost atat de stresat incat s-a gandit sa renunte la scoala);

2. autostima scazuta ;

3. izolarea sociala ;

4. dificultati de interrelationare ;

Se stabilesc scupurile interventiei :

1. Reducerea niveluli de anxietate resimtita in cazul reantoarcerii la scoala ;

2.Cresterea stimei de sine ;

3.Dezvoltarea abilitatilor de relationare cu ceilalti .

4.Educarea parintilor.

Interventia se va schematiza in urmatorii 4 pasi :

Invatarea de catre copil a unor tehnici de relaxare ;

Desensibilizare sistematica in vivo sau in vitro;

Restrangerea beneficiilor secundare care-l fac pe copil sa ramana acasa;

Recompensarea copilului pentru timpul petrecut la scoala .

Metode utilizate :

Inceperea terapiei se realizeaza printr-o tehnica de relaxare de tip Jacobson si are ca obiectiv diminuarea anxietatii resimtite legate de stimulii fobogeni si face sa dimunue pana la disparitie manifestarile neurovegetative cauzate de aceasta tensiune. Prin tehnica relaxarii progresive Jacobson, copilul invata sa operationalizeze conceptele de relaxare si tensiune. Ulterior, ca urmare a exercitiilor repetate, se intareste conexiunea intre eticheta lingvistica de relaxare si starea efectiva pe care aceasta o defineste, el reusind astfel sa-si controleze lingvistic si voluntar relaxarea musculara.

Pe parcursul perioadei de relaxare ( 15-30 min.) i se atraga atentia copilului asupra segmentelor de corp aflate sub tensiune si este felicitat pentru nivelul de destindere atins . Copilul este invitat sa practice zilnic exercitiile acasa .

Relaxarea progresiva Jacobson

Este o metoda de relaxare initiata de Jacobson. Ea consta in alternarea relaxarii si tensionarii principalelor grupe de muschi pana la eliminarea contractiilor musculare si obtinerea relaxarii.

1. Introducere: se prezinta principiile tehnicii, istoricul, aplicatiile ei; se alege o pozitie confortabila intr-un fotoliu sau culcat pe spate.

2. Acum inchide usor ochii si respira adanc de trei ori.

3. Strange puternic pumnul drept astfel incat sa simti tensiune in mana si antebrat, tine asa, observa ce simti, bine, acum relaxeaza.

4. Repeta 3.

5. Repeta 3 si 4 pentru pumnul stang.

6. Strange puternic pumnul drept si indoieste antebratul astfel incat sa simti tensiune in antebrat si biceps, tine asa, observa ce simti, acum relaxeaza.

7. Repeta 6.

8. Repeta 6 si 7 pentru mana stanga.

9. Acum repeta simultan 7 si 8.

10. Strange puternic muschii din jurul ochilor astfel incat sa simti tensiune in jurul ochilor si a fruntii, tine asa, observa ce simti, bine, relaxeaza.

11. Repeta 10.

12. Strange puternic maxilarul, ridica barbia astfel incat muschii cefei sa fie contractati, observa ce simti, bine, acum relaxeaza.

13. Repeta simultan 10 si 12.

14. Impinge puternic pieptul in fata si trage umerii in spate, astfel incat sa simti tensiune in muschii spatelui, tine asa, foarte bine, acum relaxeaza.

15. Repeta 14 si in plus trage abdomenul astfel incat sa simti incordati muschii abdomenului, tine asa, observa ce simti, bine, acum relaxeaza.

16. Repeti 15.

17. Respira adanc de trei ori si repeta simultan 9, 13 si 15.

18. Ridici degetele de la picioare astfel incat sa simti o puternica tensiune in gamba si coapsa dreapta, tine asa, bine, acum relaxeaza.

19. Repeta 18.

20. Repeta 18, 19 pentru piciorul stang.

21. Repeta 20 si 19 simultan.

22. Respira adanc de trei ori si repeta simultan 9, 13, 15 si 21.

Fiecare exercitiu dureaza aproximativ 20-30 de minute.

1. Practicati cei 22 de pasi cel putin de 3 ori in decursul a 2 zile.

2. Practicati pasii 1, 9, 17, 22 de ce putin 3 ori in decursul a 2 zile.

Rezultatele obtinute :

Copilul a reusit sa realizeze cu succes exercitiul de relaxare a reactionat corespunzator la sugestii.

Profesorii vor fi informati de procesul terapeutic si vor fi coptati in acest demers. Inca din timpul primelor tentative de reinsertie se va stabili un sistem de recompensa, astfel de fiecare data cand copilul va merge voluntar la scoala se va putea plasa o stea pe tabla care prin adunare, de catre diriginta clasei, vor duce la o distractie speciala in weekend .

In acelasi timp parintii vor fi atenti sa nu intareasc copilul in dorinta lui de a ramane acasa , interzicandu-i : sa se uite la TV, sa mearga cu mama in oras, sa se joace pe calcu lator.

O alta sarcina data parintilor a fost, sa numere verbalizarile negative si pozitive pe care copilul le emitea spontan in preziua scolii.

Vor utiliza metoda intaririlor prin sistemul de puncte care vor putea fi schimbate de carte copil intr-un nou telefon mobil- mult dorit de el.

Tema pentru acasa :

1. I se recomanda sa practice relaxarea de ce putin 3 ori in decursul zile cu ajutorul CD-ului

inregistrat , in special inainte de plecarea la scoala.

2. Evaluare a fobiei :

1.    
Cauta o cifra pe scala urmatoare care sa reflecte cuantificarea fricii de situatia specifica- reantoarcerea la scoala.

2. Gaseste o cifra care arata cat de tare suferi in situatia respectiva:

3. Evalueaza cat de tare de jeneaza fobia:

Sedinta 3

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Pacientul este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional - a starii afective.

I se reaminteste copilului ca la sfarsitul sedinte anterioare i s-a trasat o sarcina : in finalul primei sedinte ti-am cerut sa-ti autoevaluez temerile. Uneori oamenii indeplinesc cu usurinta astfel de sarcini, alteori, nu. « Cum a fost cazul tau?"

Se verifica realizarea temei pentru acasa (evaluarea fobiei) si realizarea exercitiilor de relaxare.

Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.

I se aminteste copilului ca in cursul primei sedinte au fost definite 4 probleme, prima fiind considerata prioritara. In ultimele zile a intervenit vreo modificare a prioritatilor ? A devenit cumva prioritara alta problema ?

Se adreseaza intrebarea : 1.Doresti in continuare sa participe la psihoterapie ?

Tranzitia

Se trece de la recapitulare la obiectivul sedintei care este controlul anxietatii . Se ofera in formatii in legatura cu natura axietatii :

a) exista o anxietate care reprezinta o latura a existentei si care tine delimitarile, vulnerabilitatea, caracterul finit, singuratatea, ineficienta si alte particilaritati asemanatoare fiintei umane . Psihoterapia nu-si propune sa lupte impotriva acestei anxietati , ci doar sa-l ajute pe pacient sa devina constient de ea , sa gaseasca in sine resursele de a trai si de asi atinge obiectivele de dezvoltare plenara a disponibilitatilor latente, in ciuda durerii si ambiguitatii in care se zbate fiinta umana.

b) exista si o anxietate provocata de situatii psihotraumatizante, perceperea si experienta legata de propria persoana, de propriile posibilitati , de conditionari care tin de context. Aceasta anxietate care poate atinge niveluri patologice se poate manifesta sub forma unui sentiment de : insatisfactie, neliniste , ingrijorare, scaderea preformantelor, etc.

Focalizarea asupra anxietatii : «  astazi ne vom referi la anxietatea, ingrijorarea si supraincordarea ta . Pe masura ce vei invata sa-ti controlezi anxietatea vei fi capabil sa-ti extinzi cunostintele dobandite la probleme situatii concrete. »

"Vom continua terapia prin desensibilizare sistematica . Acest lucru inseamna ca vei fi expus sistematic la stimulul fobogen fie in plan imaginar . »

Copilul isi va imagina fiecare etapa incercand sa ramana calm si relaxat. In timpul reprezentarii mentale a unui item din ierarhie daca copilul resimte anxietate va ridica un deget si atunci se va relua itemul pana in momentul in care anxietatea dispare.Daca un prim item nu va mai suscita anxietate, se va repeta procedeul cu al doile item.

Desensibilizarea sistematica

Este cea mai cunoscuta metoda de terapie a fobiilor. Subiectul este pentru inceput relaxat si i se

prezinta stimuli ierarhizati din ce in ce mai intensi via imaginatie dupa invatarea metodei de

relaxare. Diferitele faze de expunere sunt facute progresiv, sub relaxare, pe baza chestionarului intocmit de subiect (pe scala de la 0 la 10).

ma trezesc dimineata - 0

ma ridic din pat -0

ies la baie -0

ma imbrac - 1

servesc micul dejun -2

imi iau ghiozdanul - 3

ma pregatesc sa ies pe usa -4

pornesc spre scoala - 4

ajung la poarta scolii - 5

intru in scoala 6

merg spre sala de clasa -6

intru in clasa -6

se suna de intrare -7

incepe ora, intra profesorul -8

deschide catalogul sa ne cheme la raspuns - 9

Copilul este deretminat sa-si imagineze, sugerandu-i verbal scenele provocatoare de anxietate,

pornind de la cel mai jos nivel de anxietate. Anxietatea este redusa prin inductia simultana a

relaxarii. Daca o imagine este mai anxiogena, copilul va semnala prin ridicarea degetului si va fi dirijat spre o imagine mai putin anxiogena. Copilul este mai departe invitat sa se intoarca la scoala prin indepartarea treptata a fiecarei etape anxiogene .

Tema pentru acasa :

1.     Monitorizarea comportamentelor dezirabile

2.     Reevaluarea temerilor.

3.     Imagineazati pana la sedinta viitoare ca esti tu, personajul tau preferat, si incearca sa te comporti ca atare atat acasa cat si la scoala.

Sedinta 4-5-6

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

C.M este solicitat sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional - a starii afective.

I se reaminteste copilului ca la sfarsitul sedinte anterioare i s-a trasat o sarcina : «  in finalul primei sedinte ti-am cerut sa-ti reavaluezi temerile, sa-ti monitorizezi comportamentele adecvate si sa joci rorul personalului tau preferat ; ai reusit aceste lucruri ? »

Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.

Se adreseaza intrebarea : Doresti in continuare sa participe la psihoterapie ?

Tranzitia

Se trece de la recapitulare la obiectivul sedintei care este controlul anxietatii si

dezvoltarea abilitatilor sociale.

S-a continuat cu exercitiile de relaxare si desensibilizarea in aceste sedinte si cu ajutorul jocului de roluri, se incearca analiza interactiunile cu colegii de clasa. Copilul va invata sa reactioneze criticilor negative ale profesorilor, raspunzand tachinarilor colegilor si refuzand sa indeplineasca o cerinta excesiva.

S-au facut 6 sedinte terapeutice pana in momentul prezentarii fara probleme la scoala.

Sedintele au constat in: joc de rol, relaxare, urmata de prezentarea scenelor de mai sus pe care copilul trebuia sa si le imagineze cu lux de amanunte. Expunerea imaginara a fost treptat prelungita pana la 20 minute, timp in care anxietatea evaluata la 9 a scazut la 2.

Apoi a repetat in fiecare zi aceste sedinte acasa.

Fiecare progres a fost intarit prin aprobare, deoarece reprezenta un efort important din partea

copilului.

Anxietatea generalizata

Persoanele experientieaza anxietate datorita convingerilor despre sine si lume care ii face sa interpreteze lumea ca fiind amenintatoare. Aceste convingeri sau asumtii disfunctionale pot fi relationate cu acceptarea ("Nu sunt nimic daca nu sunt iubit/a", "Critica inseamna respingere:", "Intotdeauna trebuie ca ceilalti sa fie multumiti de mine."), competenta ("Sunt numai invingatori si invinsi in viata.", "Daca fac o greseala, voi esua", "Nu pot sa fac fata situatiei.", "Succesul celorlati ii indeparteaza de mine.", "Trebuie sa fac totul perfect.", "Daca ceva nu merge perfect nu mai are nici o valoare."), responsabilitate ("Sunt singurul responsabil de modul in care simt cei care sunt cu mine.", "Sunt singurul responsabil de reusita copiilor mei.") , controlul ("Sunt singurul care pot sa-mi rezolv problemele.", "Trebuie sa am control tot timpul.", "Daca permit unei persoane sa se apropie de mine prea mult ma va putea controla."), anxietatea ("Trebuie sa fiu calm tot timpul.", "Este periculos sa se vada ca esti anxios.").

Odata ce o persoana dezvolta anxietate, modificarile cognitive si comportamentale mentin tulburarea si intr-o situatie perceputa ca fiind amenintatoare persoanele selectioneaza aspectele din situatie care par sa denote pericol. De exemplu, daca o persoana este anxioasa in prezenta unui grup de persoane interpreteaza orice situatie ca fiind in defavoarea ei, daca cineva se uita la ceas sau in alta parte fara sa-l privesca interpreteaza gestul ca lipsa de interes fata de persoana.

Anxietatea generalizata se caracterizeaza prin prezenta pe o perioada de cel mult 6 luni a cel putin 3 din urmatoarele simptome: ititabilitate, tensiune musculara, tulburari de somn, hipermotricitate, senzatie de oboseala prelungita, incapacitate de concentrare. Comportamentele de evitare sunt mai putin evidente in anxietatea generalizata decat in alte tulburari de anxietate cum ar fi fobiile sau atacul de panica.

Ingrijorarile reprezinta simptomele centrale ale anxietatii generalizate, si se caracterizeaza printr-o stare de anxietate, constietizarea moderata a unor senzatii fizice, preocupari legate de evenimente viitoare si dificultati de concentrare. Acestea se manifesta prin cognitii negative si control redus al acestora, subiectiv se manifesta prin sentimentul ca nu-si poate controla viata. Temele ingrijorarilor sunt legate de familie, starea financiara, munca, sanatatea fizica. De exemplu, o mama se ingrijoreaza excesiv pentru sanatatea si siguranta copilului ei si are convingerea ca daca ingrijorarile vor inceta ceva rau se va intampla. Ingrijorarile reflecta perceptia vulnerabilitatii si amenintarii "Ceva rau se va intampla" si perceptia abilitatilor de coping ca fiind reduse "Nu voi fi capabil sa fac fata situatiei.", perceptia necontrolabilitatii.

PREZENTARE DE CAZ

A.     DATE DE IDENTIFICARE

C M.I. in varsta de 17 ani de ani este eleva in clasa a X-a. Provine dintr-o familie cu un singur parinte, tatal fiind decedat . Mai are un frate, mai mic bolnav, diagniosticat cu epilepsie .

B.     ACUZE PRINCIPALE

Eleva s-a prezentat la cabinetul de asistenta psihopedagogica insotita de mama sa,

cu o trimitere din partea medicului psihiatru. Ea afirma, ca se simte aproape tot timpul

tensionata, lipsita de speranta, ingrijorata , are frecvente insomnii, tensiune musculare,

dificultati de concentrare a atentiei si inapetenta.

C.     ISTORICUL TULBURARII

Acuzele actuale (neliniste, tensiune musculara, dificultati la adormire, inapetenta, dificultati de concentrare a atentiei ) au debutat imediat dupa decesul tatalui care s-a produs in urma cu 8 luni printr-un accident de masina , fapt ce a marcat-o profund. Activitatea scolara a suferit o semnificativa deterioare , eleva sustinand ca-i este tot mai greu sa faca fata cerintelor scolii. Daca inainte eleva a fost premianta , acum rezultatele ei scolare se situeaza la nivelul mediu al clasei.

In relatia cu fratele ei a devenit excesiv de protectiva, si suporta foarte greu absenta mamei gandindu-se ca acesteia i s-ar putea intampla ceva rau.

Din discutiile pe care le-am purtat cu mama si cu personalul didactic al scolii, reiese faptul ca in ultimul timp, eleva, suporta criticile si eventualele ostilitati ale colegilor cu dificultate, iar la ore pare mereu nelinistita, nerabdatoare, tensionata si prezinta dificultati de concentrare a atentiei.

D.    ISTORIC PSIHIATRIC

Mama neaga existenta unor antecedente psihiatrice.

E.     ISTORIC PERSONAL SI SOCIAL

Copila nu a ridicat probleme ante-, peri- ,sau post- natale avand o dezvoltare psihomotorie normala. Are un temperament predominant melancolic , sensibilitatea accentuata o face deseori inchisa in plan relational. Educatia acesteia este asigurata de catre mama care preia aproape toate muncile gospodaresti si nu-i pretinde decat sa invete si uneori sa aiba grija de fratele mai mic .

Personalitatea ei are urmatoarele trasaturi dominante : fire necomunicativa, nu are suficienta incredere in sine , si prezinta o oarecare instabilitate emotionala. Situatia materiala a familiei este destul de buna, eleva are camera sa.

Pe vremea cand tatal traia relatiile din familie au fost armonioase, parintii manifestand uneori unele nelinisti in legatura cu starea sanatatii fratelui mai mic.

Eleva a avut putine prietene , preferand activitatile solitare : cititul, pictura, vizionarea de programme TV si audierea unor piese muzicale.

F.     ISTORIC MEDICAL

Cu exceptia unor infectii respiratorii repetate in copilarie , eleva nu a mai prezentat alte afectiuni medicale care sa-i ridice probleme. In prezent nu s-a putut stabili prezenta unei conditii medicale generale care sa fie asociata cu anxietatea . Astfel, in urma examinarilor clinice si paraclinice de specialitate au fost excluse tulburarile endocrine, cardiovasculare, respiratorii, metabolice si neurologice. Nu este consumatoare de substante toxice.

G.    STATUS MENTAL

Eleva este constienta, orientata spatio-temporal , nu prezinta simptome psihotice.

H.    DIAGNOSTIC DSM IV

Criteriul A Ingrijorari si anxietate excesive, vizavi de diferite evenimente si activitati, prezente aproape zilnic pe o perioada de 6 luni ;

Criteriul B Persoana simte ca nu-si poate controla ingrijorarile ;

Criteriul C Ingrijorarile se asociaza cu trei sau mai multe dintre urmatoarele manifestari : neliniste si tensionare, oboseala, dificultati de concentrare , iritabilitate, tensiune musculara , tulburari de somn ;

Criteriul D Anxietatea si ingrijorarea nu sunt limitate la un aspect particular ( o situatie, obiect , etc).

Eleva a fost diagnosticata conform DSM IV cu anxietate generalizata .

II. FORMULAREA CAZULUI

A.     FACTORI PRECIPITANTI

• decesul tatalui ca urmare a accidentului
• asistarea la o criza de epilepsie a fratelui intr-o zi cand acesta a uitat sa-si ia tratamentul
• internarea mamei la spital pe o perioada de 7 zile  pentru tratarea unei pneumonii
• penalizarea cu o nota mica a unei lucrari de evaluare la matematica

B.     FORMAREA COGNITIILOR SI COMPOTRAMENTELOR ACTUALE

Prezinta insomnie, inapetenta, dificultati de concentrare, afirma ca are diferite ingrijorari, se simte nelinistita si tensionata in cea mai mare parte a timpului. Ea se gandeste ca daca nu va invata mai mult nu va reusi sa promoveze , iar acest lucru va insemna ca este o ratata, iar ceilalti vor avea o parere proasta despre ea. Ii este foarte frica sa nu-si dezamageasca mama si simte ca are nevoie de aprobarea oamenilor pentru a se simti valoroasa si fericita. Avand un singur parinte este foarte ingrijorata ca nu cumva aceasta sa pateasca ceva rau si sa ramana numai cu fratele punandu-si mereu intrebarea ce se va intampla cu ei in acest caz. De asemenea ea isi spune mereu ca ea este atat de slaba si ca se simte daramata, atunci cand ii este rau. Desi nu are o situatie financiara precara ea se gandeste cu teama la viitor considerand ca mamei ii va fi foarte greu sa o sustina financiar pana termina liceului si eventual in perioada facultatii. Eleva se autoblameaza , se considera putin valoroasa , spunand ca alte persoane ar reusi cu siguranta sa se descurce mai bine in situatia ei.

C.     EXAMINAREA LONGITUDINALA A COGNITIILOR SI

COMPORTAMENTELOR

Multe din grijile manifestate de ea sunt nejustificate (ex. situatia financiara , pierderea mamei , faptul ca nu va mai reusi sa faca fata cerintelor scolii). Grija este constanta si nu lasa decat putin loc unei activitati mentale constructive. Ea controleaza nelinistea care devine astfel un mijloc considerat eficient de subiect in prevenirea si eliminarea pericolului. Postulatul functionarii sale mentale se poate formula astfel : deoarece sunt vigilent si-mi fac griji legate de viitor , necazurile nu ma vor mai putea atinge . Presentimentele graviteaza frecvent in jurul unor teme precum : esecul scolar, ruinarea, boala si accidentele carora le cad victima cei apropiati. Ea se simte obligata sa se asigure ca totul este in regula contactand-o telefonic frecvent pe mama. La fel activitati mai marunte de tipul fricii ca ar putea pierde autobuzul si ca ar intarzia la scoala ajung sa fie subiecte permanente ale anxietatii.

D.    ASPECTE POZITIVE ALE SUBIECTULUI

nivelul intelectualdeasupra mediei populatiei

integrare familiala

integrare sociala

absenta consumului de substante toxice

capacitatea de a admite si verbaliza anxietatea si dificultatile emotionale

E . IPOTEZA DE LUCRU

Prin interventia cognitiv-comportamentala se va putea reduce nivelul de anxietate, se vor dobandi abilitati de rezolvare a problemelor cotidiene .

SEDINTA 1

Aceasta prima sedinta este o sedinta de tatonare in care C.I. va fi lasata sa vorbeasca liber. Nu i se cere sa se angajeze cu nimic. Scopul principal fiind acela de a formula o idee generala despre problema.

f)      Obiectivele propuse pentru prima intalnire au fost :

construirea colaborarii, castigarea increderii printr-o atitudine empatica, trezirea sentimentului de acceptare neconditionata fata de propria persoana;

educatia pentru interventie (ce este, ce poate face, ce inseamna) ; i se explica ca exista doua momente cruciale, acesta prima intalnire si sedinta 3- cand are loc conceptualizarea cazului

discutarea conditiilor : frecventa, tipul de psihoterapie (cognitiv-comportamentala) ;

este intrebata ce anume asteapta, daca nutreste temeri in legatura cu interventia ;

verificarea ipotezelor formulate ( anxietate generalizata).

g)     Metoda utilizata : interviul clinic, evaluari psihologice . Metoda interviului a functionat fara dificultati.

h)     Rezultatele obtinute : pana la sfarsitul sedintei am reusit sa imi ating obiectivele propuse.

Eleva a prezentat o atitudine : cooperanta, prietanoasa, respectuoasa, exprimandu-si increderea. S-a simtit inteleasa si acceptata.

e) Ca tema pentru acasa a primit sa completeze un pachet de teste psihologice

(ABS II evalueaza convingerile irationale si rationale descrise in teoria lui Albert Ellis USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie, Chestionarul de Autoevaluare a Sanatatii Mentale (CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sanatatii mentale, organizat pe baza Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Axa V - Evaluarea Globala a Functionarii - (Asociatia Psihiatrilor Americani; APA, 2000) si a formularului de screening utilizat de David si colab. (2005). , Profilul Distresului Emotional (PDE) este o scala de autoevaluare a distresului emotional., Scala de Atitudini Disfunctionale [Dysfunctional Attitude Scale (DAS)] este o scala de autoevaluare a vulnerabilitatii la tulburari psiho-comportamentale, elaborata de Weissman si Beck (1978).

Sedinta 2

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

C.I. este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional - a starii afective.

I se reaminteste ca la sfarsitul sedinte anterioare i s-a trasat o sarcina : «  in finalul primei sedinte ti-am dat ca tema pentru acasa sa completezi niste teste. Doresc sa stiu daca ai reusit acest lucru. »

Se verifica realizarea temei pentru acasa , urmand ca pentru sedinta urmatoare sa fie

interpretate rezultatele.

Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.

In prima sedinta mi-ai povetit despre lucrurile care te deranjeaza, as dori ca azi sa definim mai exact cateva probleme si sa stabilim care este cea prioritara.

In aceasta sedinta va avea loc un interviu clinic structurat prin care vom tinti

indicatorii comportamentali, stresorii psihosociali, tulburarile de personalitate asociate (care daca exista pot contitui factor de blocaj) si tratamentul medical. Aceste date impreuna cu rezultatele de la teste sunt necesare pentru realizarea tabloului clinic, a conceptualizarea generale ce are loc in sedinta 3

Obiectivele propuse :

socializarea cu mediul terapeutic al terapiei cognitive,

-realizarea interviului clinic structurat;

- listarea problemelor;

- sublinierea importantei realizarii sarcinilor date pentru acasa,

-ilustrarea relatiei dintre cognitii si emotii;

- inducerea starii de relaxare;

diagnosticul clinic (diagnosticul tulburarii mentale, anamneza, depistarea factorilor predispozanti, declansanti si de mentinere, descrierea simptomelor;

h)     Metoda utilizata : interviu, evaluari , exercitii de antrenamet autogen

- se va realiza o prima relaxare (pentru a obisnui pacientul cu antrenamentul autogen); Se prezinta tehnica, istoricul ei, aplicatiile acesteia, se alege pozitia confortabila apoi intr-o ambianta linistita se spune:

acum te rog sa inchizi usor ochii si sa respiri adanc de 2-3 ori,

incepi sa fii calm si relaxat,

la inceput, incercand sa te relaxezi, s-ar putea sa-ti vina in minte mai multe ganduri decat erau inainte; lasa-le sa treaca, cum vin asa pleaca,

o liniste placuta te cuprinde,

esti tot mai calm si mai relaxat.

Exercitiul greutatii

Acum te concentrezi usor asupra mainii drepte

Mana dreapta incepe sa devina mai grea.

Mana dreapta este mai grea.

O greutate placuta cuprinde mana dreapta.

Mana dreapta este grea.

Mana dreapta este grea ca plumbul.

Mana dreapta este grea ca un brat de statuie.

Mana dreapta grea. (repeta de 5-20 ori).

(Identic pentru mana stanga).

Bratele sunt grele, grele ca plumbul, ca niste brate de statuie. (repeta de 5-20 ori).

Acum te concentrezi usor asupra picioarelor.

Picioarele incep sa devina mai grele.

Picioarele sunt mai grele.

O greutate placuta cuprinde picioarele.

Picioarele sunt grele.

Picioarele sunt grele ca plumbul.

Picioarele sunt grele ca niste picioare de statuie.

Picioarele grele. (repeta de 5-20 ori).

Intregul corp este greu.

Greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

intregul corp este greu ca plumbul.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul caldurii

Mana dreapta incepe sa devina mai calda.

Mana dreapta este mai calda.

O caldura placuta cuprinde mana dreapta.

Mana dreapta este calda.

Mana dreapta calda. (repeta de 5-20 ori).

(Identic pentru mana stanga).

Bratele sunt calde. (repeta de 5-20 ori).

Picioarele incep sa devina mai calde.

Picioarele sunt mai calde.

O caldura placuta cuprinde picioarele.

Picioarele sunt calde.

Sunt calm, relaxat.

Intregul corp este greu ca plumbul.

Bratele si picioarele sunt calde.

O liniste placuta ma cuprinde.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul cardiac

Inima bate linistit si ritmic. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul respiratiei

Respiratia este adanca si linistita. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul plexului solar

Plexul solar este mai cald.

O caldura placuta cuprinde plexul solar.

Plexul solar este cald. (repeta de 5-20 ori).

Exercitiul fruntii

O racoare placuta cuprinde fruntea.

Fruntea este racoroasa. (repeta de 5-20 ori).

Sunt calm, relaxat.

O liniste placuta m-a cuprins.

Orice senzatie neplacuta a disparut.

Sunt calm, relaxat.

Exercitiul de anulare a starii autogene

Respir adanc, linistit.

Ma simt refacut ca dupa un somn lung, odihnitor.

Deschid usor ochii, ma trezesc.

Misc bratele si picioarele.

Pozitia aleasa, inchiderea ochilor si conditiile de mediu induc in mod natural, prin mecanisme fiziologice specifice, o stare de relaxare musculara.

i)       Rezultatele obtinute :

- s-a realizat socializarea cu mediul de interventie al terapiei cognitiv-comportamentale,

- a constientizat importanta realizarii sarcinilor pentru acasa,

- i s-a prezentat , explicat, demonstrat relatia dintre cognitii si emotii;

- s-a realizat anamneza, au fost identificati factorii predispozanti, declansatori si de mentinere;

- a dat o descriere amanuntita a simptomatologiei

- inducerea starii de relaxare prin antrenamentul autogen

- s-a realizat listarea problemelor :

1.     deteriorarea performantelor scolare

2.     perturbarea somnului

3.     dificultatea controlarii gandurilor care provoaca neliniste si care interfereaza cu atentia acordata unor sarcini in curs de efectuare

4.     dificultatea in concentrare

5.     tulburarea apetitului alimentar

Tema pentru acasa :

Evaluarea anxietatii fizice si psihice :

Sedinta 3

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

C.I. este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional - a starii afective.

Se verifica realizarea temei pentru acasa . Se discuta situatiile prezentate de ea.

Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.

In aceasta sedinta va avea loc conceptualizarea generala. Tabloul clinic va fi

explicat/tradus in limbajul pacientei.

Conceptualizarea generala :

In a doua parte a acestei sedinte se incepe reducerea sau ameliorarea tabloului clinic .

Se stabilesc scopurile terapeutice :

obtinerea relaxarii care va determina o modificare a simtomelor fizice ale angoasei ; prima parte a terapiei are drept scop invatarea unei metode de relaxare aplicate in situatiile care ii creaza anxietate;

modificarea grijii prin izolarea si modificarea gandurilor automate ;

a.          Punerea in relatie a emotiei comportamentului si a griji. Evidentierea situatiilor care provoaca anxietate si stabilirea legaturii situatie-emotie, este primul pas in intelegerea atat de catre pacient, cat si de terapeut a sensului anxietatii. Analiza functionala permite punerea in relatie a anxietatii cu diferitele situatii declansante si arata ca este insotita de reprezentari mentale legate de scheme cognitive.

b.          Scoaterea la lumina a gandurilor automate. Pentru aceasta se adreseaza urmatoarele intrebari: « Ce ganduri ai si ce iti spui dimineata cand te trezesti ? », «  Ce ganduri iti vin dimineata cand ajungi la scoala ? », «  Care sunt sentimentele pe care le ai cand esti departe de mama ta ? ». Scoaterea la lumina a acestor ganduri automate este posibila daca eleva noteaza pe o fisa de fiecare data cand simte o crestere a angoasei.

c.          Punerea in discutie a gandurilor automate. Consilierul ii cere elevei sa-i demonstreze justetea conceptiei sale. Aceasta va trebui sa dea argumente concrete si evidente pentru a-l convinge ca are dreptate sa gandeasca asa de exemplu consilierul va cere «  Demonstreaza-mi ca nu iti poti permite sa obti nici o nota mica pentru ca sa promovezi anul. », « Care sunt probabilitatile ca atunci cand mama ta lipseste sau nu este langa tine sa i se intample cava rau. » . Eleva poate astfel sa ia cunostinta de lipsa de fundamente a conceptiilor sale si de inadecvarea interpretarilor pe care le emite.

d.          Recunoasterea si modificarea posulatelor. Gandurile automate negative graviteaza in jurul unui numar limitat de teme. Dupa izolarea diferitelor grupe de ganduri catastrofice este necesar sa se deduca regulile generale ale functionarii lor automate.ea va fi invatata sa raspunda fiecarui gand negativ, notand un gand alternativ rational. Aceste ganduri alternative se vor formula la persoana intai , la timpul prezent, fara sa contina negatii, de asemenea credibilitatea lor este foarte importanta pentru persoana in cauza. In aceasta situatie se poate recomanda subiectului sa combata gandurile negative prin intermediul intrebarilor specifice dialogului socratic.

Se explica importanta monitorizarilor

Aceasta forma de monitorizare ne da informatii despre evolutia unei probleme sau simptom, modul in care strategia de interventie a produs modificarile propuse.

Pentru cresterea eficientei aplicarii metodei pacientei i s-a explicat rolul monitorizarilor, modul in care ele trebuie realizate, momentul din zi in care isi completeaza tabelul de monitorizare, au fost discutate posibilele bariere pe care le-ar putea intampina in aplicarea metodei. Monitorizarea se realizeaza pornind de la descrierea problemelor si rezultatele analizei functionale. Pentru o monitorizare mai acurata a starii afective este necesara evaluarea ei pe o scala de la0 la100 in care punctele extreme sunt si extremele starii afective (0- ma simt foarte bine, total relaxata, 100- ma simt foarte rau, anxioasa).

Tema pentru acasa : automonitorizarea

Prin monitorizare se identifica perioadele din zi in care apar cel mai frecvent simptomele de anxietate, cand sunt mai intense, gandurile care apar si intensitatea lor pentru o replanificare a activitatilor din timpul unei zile. Pentru imbunatatirea abilitatilor de planificare a activitatilor vei fi invatata intr-o alta sedinta cum sa faci un management al timpului mai eficient.

SEDINTA 4-5-6

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Pacienta este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de la ultima sedinta.

Se verifica tema pentru acasa si se discuta pe marginea acestuia.

In aceste sedinte vor avea loc interventiile cognitiv comportamentale in vederea reducerii, ameliorarii anxietatii resimtite .

In vederea realizarii scopurilor terapeutice stabilite , s-a realizat :

Desensibilizarea progresiva - dupa realizarea monitorizarii s-au selectionat 2 comportamente care au contituit obiectul desensibilizarii; etapele in realizarea strategiei au fost : a) invatareade catre pacienta a unor exercitii de relaxare cu scopul inducerii raspunsului de relaxare; b) expunerea treptata la situatiile/ temele sale anxiogene pe fondul de relaxare.

Interventii asupra ingrijorarilor - Identificarea stimulilor care activeaza ingrijorarile a fost prima etapa in interventie, acestea au fost identificate prin monitorizarea activitatilor de zi cu zi. De exemplu, un stimul a fost:

- sunetul telefonului care activa ingrijorarea "Cineva imi va transmite o veste proasta.",

- o intalnire cu niste colegi "Isi vor da seama de incompetenta mea.",

- simptomele unei raceli "Voi fi grav bolnava.".

Dupa identificarea ingrijorarilor impreuna cu pacienta am cautat contraargumente, de exemplu pentru ingrijorarea "Sunt o incompetenta, doar ca nimeni nu a observat acest lucru inca." - alternativa rationala a fost fi "Inca sunt eleva, profesorii nu s-a plans niciodata de mine, am relatii bune cu colegii, imi respect mereu termenele limita.".

Am facut distinctia dintre ingrijorarile realiste si cele nerealiste. Invatarea strategiilor de rezolvare a situatiilor problema previne dezvoltarea ingrijorarilor nerealiste. Un alt aspect relevant in interventie a fost identificarea convingerilor eronate pe care le-a avut pacienta despre ingrijorarile ei. Acestea au fost : "ingrijorarea ma ajuta sa evite un eveniment negativ", "ingrijorarile sunt de necontrolat" . Un accent important la avut invatarea de catre eleva a modului de planificare a sarcinilor, de rezolvare a problemelor, tehnici de distragere a atentiei.

Identificarea gandurilor disfunctionale - identificarea gandurilor relationate cu anxietatea a fost un proces dificil pentru pacienta din mai multe motive: pacienta era foarte obisnuita cu aceste gandurile si-i pareau plauzibile astfel ca i-a fost greu sa le identifice. Modalitatile de identificare a gandurilor disfunctionale, utilizate :

a) discutarea unei experiente emotionale recente si identificarea gandurilor care au aparut in momentul experientierii acelei experinte "Care a fost cel mai ingrozitor gand care ti-a trecut prin minte atunci?";

b) listarea cognitiilor asociate cu diferitele senzatii traite de pacient - discutarea relatiei dintre senzatie si interpretarea negativa (catastrofica) - de ex. palpitatii -"O sa fac infarct, ceva grav se intampla cu mine.", respiratie accelerata - "Nu o sa mai pot respira, o sa sufoc si o sa mor.", ameteala - "O sa cad.", ganduri negative - "Imi pierd mintile!"

c) utilizarea imageriei si a jocului de rol pentru discutarea unei experiente emotionale provocatoare de anxietate - cand a fost dificila identificarea gandurilor dezadaptative s-a utilizat imageria sau jocul de rol pentru facilitarea identificarii lor;

d) determinarea semnificatiei unei situatii pentru pacient

Tema pentru acasa :

Practicarea exercitiilor de relaxare si completarea urmatoarelor tabele :

In caz ca simte chiar si cel mai mic simptom de anxietate va nota in fisa urmatoare circumstantele si rezultatele relaxarii trecand la o respiratie profunda.

Monitorizarea gandurilor disfunctionale

SEDINTA 7-8-9

Intalnire-empatie-intrarea in procesul terapeutic.

Eleva este solicitata sa relateze toate evenimentele semnificative care s-au petrecut de

la ultima sedinta, are loc verificarea distresului emotional - a starii afective.

Se verifica realizarea temei pentru acasa . Se discuta situatiile prezentate de ea.

Se realizeaza legatura cu sedinta anterioare.

Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost  :

ameliorarea simptomatologiei

Metoda utilizata :

Modificarea gandurilor disfunctionale - prima etapa a fost monitorizarea gandurilor disfunctionale - primite ca tema pentru acasa

Examinare si testare a gandurilor disfuctionale

Strategii :

1) "Care sunt argumentele prin care iti sustii acest gand?", "Care ar fi alternativele prin care situatia poate fi privita?", "Care ar fi alternativele explicative ale situatiei?", de ex. o persoana cu atac de panica este posibil sa nu fi lesinat niciodata sau de foarte putine ori desi ea anticipeaza mereu acest lucru;

2) "Cum ar privi o alta persoana situatia? Ce ar crede despre situatie?" - i s-a recomandat sa discute si cu alte persoane despre situatie pentru reanalizarea interpretarilor;

3) "Interpretarile tale se bazeaza pe ceea ce simti mai degraba sau pe ceea ce de fapt s-a intamplat?" ea interpreta eronat modul in care face fata diverselor situatii minimalizand mecamismele de coping pe care si le-a dezvoltat;

4) "Care sunt standardele pe care ti le impui?" ea isi stabilea standarde nerealiste "Trebuie sa fiu foarte eficienta tot timpul.", "Trebuie sa fiu calma tot timpul.", "Trebuie sa fiu sigura ca nu am o disfunctie la inima.";

5) "Care este responsabilitatea pe care crezi ca o ai in diverse situatii?" - isi supraestima responsabilitatea (de ex. ingrijorarea unei decizii pentru care crezi ca ai toata responsabilitatea) 6) "Care ar fi cel mai ingrozitor lucru care s-ar intampla?", "Ce iti imaginezi ca s-ar intampla daca ai avea un atac de panica."; pacienta isi dezvolta strategii cognitive de evitare si nu isi finaliza anticiparile negative; discutand cu pacienta aceste anticipari negative am identificat interpretarile catastrofice si nerealiste care au fost reanalizate;

7) "Cum crezi ca ar evolua lucrurile pentru mai multe luni sau mai multi ani?" analizarea perspectivei in timp afost eficienta pentru destrucurarea anticiparilor negative si pentru prevenirea posibilelor recaderi (de ex. anticiparea unui atac de panica inainte de o teza poate fi prevenita prin strategiile de interventie invatate de pacient in timpul terapiei).

SEDINTA 10-11-12

Obiectivele propuse pentru aceste sedinte au fost  :

- atingerea obiectivelor propuse dar nerealizate pana in prezent

ameliorarea simptomatologiei -

Metoda utilizata : cele de mai sus

Rezultatele obtinute :

Reexaminata la trei luni dupa terminarea interventiei, se constata ca anxietatea si grijile disparusera. Psihometria confirma rezultatul

Capitolul IV

Concluzii si implicatii

Interventia cognitiv comportamentala s-a dovedit in toate cele trei cazuri a fi eficienta, rezolvand problemele de anxietate ale subiectilor.

Consider util ca fiecare consilier scolar sa fie abilitat cu metode si tehnici de interventie psihologica pentru a putea preveni sau inteveni chiar si in situatii de "criza".

Doresc sa includ in acest capitol o scurta sumarizare din literatura de specialitate in ceea ce priveste consilierea cognitiv conportamentala si cea rational emotiva in speranta ca ne va fi de un real folos tuturor consilierilor scolari.

Consilierea rational-emotiva (RET)

Fiecare persoana dispune de un potential psihofizic atat pentru gandirea rationala cat si pentru cea irationala. Altfel spus, subiectul are tendinta biologica si culturala de a gresi si de a-si crea probleme. In acelasi timp, oamenii au capacitatea de a-si transmite sau comunica atitudini si comportamente nevrotice. Aceste comportamente, considera initiatorul aceste abordari A. Ellis, pot fi eludate printr-o activitate de consiliere activ-directiva de scurta durata (5-15 sedinte). Consilierul trebuie sa ajute clientul in acceptarea faptului ca este imperfect, ca poate face greseli si in demersul de reindoctrinare cu diferite valori, convingeri si idei.

Consilierea rational-emotiva opereaza cu paradigma A-B-C.

A- se refera la evenimentele din viata consiliatului ;

B- se refera la ceea ce gandeste subiectul despre evenimentul respectiv ;

C- se refera la sentimentele si comportamentele persoanei ca rezultat al lui B.

Atunci cand exista o consecinta C, incarcata emotional, ce urmeaza unui eveniment A, acest fapt activator apare ca fiind cauza acelei consecinte (C). In realitate, consecintele emotionale si comportamentale (C) sunt generate de B, adica de gandurile si convingerile irationale ale individului. Clientul este invatat cum sa lupte impotriva convingerilor irationale prin contraargumente sau dispute (D). Sentimentele de auto-ajutorare si comportamentele sanatoase sunt consecinta constientizarii consiliatul a starii in care se afla (etapa efectelor -E).

Consilierul de tip RET foloseste, in relatiile psihoterapeutice, tehnica argumentarii. In derularea consilierii specialistul trebuie sa parcurga urmatorii pasi :

Clientul trebuie sa-si asume intreaga responsabilitate a tratamentului ;

Descoperirea si evaluarea, de catre consiliat, a gandurilor si convingerilor irationale prin reflectarea asupra unor maxime, de exemplu ( Modul in care te simti si te comporti este determinat, in mare masura, de felul in care gandesti si nu de ceea ce ti se intampla sau de actiunile celor din jur.

Consilierul solicita subiectului rezolvarea unor sarcini/teme pentru acasa ; de exemplu, sa acorde 15-30 minute pentru identificarea gandurilor irationale dupa modelul A-B-C.

Consiliatul trebuie sa actioneze concret pentru a schimba modul negativ de gandire (de pilda, sa-si acorde recompense si sanctiuni, sa se axeze pe activitati dezirabile, etc).

Consilierul ajuta clientul in combaterea rezistentelor rezultate din gandirea irationala si din temerile nerealiste sau nejustificate.

Consilierea cognitiv-comportamentala

Consilierea cognitiv-comportamentala isi are originea in psihanaliza lui A. Adler (fiecare individ prezinta o conceptie proprie despre lumea obiectiva) si in psihologia cognitivista. Consilierea cognitiv-comportamentala s-a dovedit eficienta in tratarea puseurilor de panica si a anxietatii generalizate. Anxietatea este generata de gandirea negativa structurata pe doua niveluri :

Gandurile si imaginile negative ce apar in starea de anxietate ;

Afirmatiile si regulile cu caracter disfunctional ce reprezinta seturi de atitudini si credinte pe care indivizii le au despre ei insisi si despre lumea inconjuratoare.

In consilierea cognitiv-comportamentala, clientul este solicitat in elaborarea si planificarea unor strategii de rezolvare a problemelor cu care se confrunta. Formularea precisa, impreuna cu clientul, a obiectivelor, 'pe baza unor informatii detaliate in legatura cu factorii care contribuie la mentinerea problemei simptom' (Holdevici, Irina, p.104), asigura reusita consilierii de tip cognitiv-comportamentala. Consilierul este conditionat sa asigure un climat de incredere reciproca in care subiectul sa se simta securizat pentru a fi capabil sa comunice in mod real. Consiliatul trebuie informat ca activitatea psihoterapeutica il va ajuta sa se ajute singur, il va instrumenta cu abilitati prin care sa rezolve atat problemele prezente cat si pe cele similare din viitor.

Adeptii abordarii cognitiv-comportamentale considera importanta evaluarea initiala a clientului prin :

Interviu ;

Auto-monitorizare ;

Auto-evaluare (chestionare, scale de evaluare) ;

Observarea directa a comportamentului subiectului.

Metodele si tehnicile utilizate in consilierea cognitiv- comportamentala se grupeaza in :

Metode si tehnici de identificare a gandurilor negative : 

Discutarea unei experiente emotionale recente

Tehnica imaginatiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a-l determina pe subiect sa retraiasca o experinta emotionala.

Tehnica modificarilor de dispozitie in cursul unei sedinte de consiliere, deoarece fluctuatiile de dispozitie pot fi utile pentru declansarea automata a gandurilor subiectului.

Tehnica determinarii semnificatiei unui eveniment

Metode si tehnici de modificare a gandurilor si comportamentelor negative :

Rationalizarea- consilerul explica ce relatie se stabileste intre cognitie, afectivitate si conduita.

Distragerea- poate fi realizata prin concentrarea consiliatului asupra continutului unei conversatii si nu asupra starii proprii in scopul exercitarii unui control direct si imediat asupra simptomului.

Furnizarea unor informatii cu privire la mecanismele anxietatii

Programarea activitatilor- subiectul evalueaza, sub aspect afectiv, pe o scara de la 0-100, activitatile pe care le desfasoara, iar consilierul ofera o lista de principii ale planificarii timpului.

Verificarea veridicitatii gandurilor negative automate consilierul si clientul identifica solutii rationale de inlocuire a gandurilor negative automate

Consilierea bazata pe realitate (Reality Therapy)

Abordarea consilierii centrate pe realitate se bazeaza pe dezvoltarea unei filosofii pozitive a

educatiei, pe implementarea unui stil de viata constructiv, responsabil. Conceptele fundamentale in Reality Therapy sunt: comportamentul responsabil si nevoia de identitate. In structurarea comportamentului responsabil individul trebuie sa respecte cei trei R :

Realitatea (Reality) ;

Corectitudinea (Right) ;

Responsabilitatea (Responsability).

Comportamentul responsabil este sinonim cu sanatatea mintala, iar motivele inconstiente individuale nu reprezinta o scuza a starii subiectului. Individul trebuie sa constientizeze si sa inteleaga ca trecutul nu poate fi reeditat in mod practic si ca importante sunt incercarile lui de reusita actuale si intentiile privind viitorul. Nevoia de identitate ale Eului persoanei se dobandeste in interactiune cu Altul generalizat si se reflecta in sistemul de valori, in status-ul socio-economic si in filosofia fiecarui individ.

Initiatorul consilierii centrate pe realitate, W.Glasser, a stabilit cateva principii de baza :

Implicarea personala a consilierului prin crearea unei atmosfere incurajatoare, calduroase si tonifiante ;

Focalizarea activitatii de consiliere pe comportamentul prezent si mai putin pe sentimentele clientului ;

Evaluarea, de catre consiliat, a propriului comportament ;

Asistarea clientului in planificarea unui comportament responsabil ;

Refuzul oricarei motivatii a greselii sau a lipsei de performanta ;

Eliminarea pedepsei pentru esecurile clientului ;

Focalizarea pe atitudini pozitive ;

Controlul perceptiilor ;

Rezolvarea conflictelor.

Sper ca rezultatele obtinute de mine sa va stimuleze pentru studierea si utilizarea cu succes a interventiei cognitiv comportamentale.

BIBLIOGRAFIE

AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (1994): Diagnostic and statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV)

Atkinson,R.L.,Atkinson,R.C.,Smith,E.,Bem,D.J.,2002,Introducere inpsihologie,Editura Tehnica, Bucuresti

Baban, Adriana, (coord.), 2001, Consilierea educationala, Cluj- Napoca

Butnaru, D., (coord.), 1999, Consiliere si orientare scolara, Ed. Spiru Haret, Iasi

Cosmovici, Andrei, Iacob, Luminita, 1998, Psihologie scolara, Ed. Polirom, Iasi

Cretu, Carmen, 1997, Curriculum diferentiat si personalizat, Ed. Polirom, Iasi

Egan, G., The skilled helper: A systematic approach to effective helping,Monterey, CA: Brooks/Cole

Linksman, R., 2000, Invatare rapida, Editura Teora, Bucuresti

Jigau, Mihai, 2001, Consilierea carierei, Editura Sigma, Bucuresti

Miroiu, A., s.a.,1998, Invatamantul romanesc azi. Studiu de diagnoza, Ed. Polirom, Iasi

Sillamy, N., 1996, Dictionar de psihologie, Ed. Univers Enciclopedic, Bucuresti

Stan, Emil, 1999, Profesorul intre autoritate si putere, Editura Teora, Bucuresti

Turcu, F.,Turcu, A., 1999, Fundamentele psihologiei scolare, Editura All, Bucuresti

Tomsa, Gh., (coord.), 1996, Dictionar de orienatare scolara si profesionala, Ed. Afeliu, Bucuresti

Tyler, L.E., 1961, The work of the counselor, New York: Appleton-Century-Crofts

Patterson, C.H., 1974, Distinctions and Commonalities between Counseling and Psihoterapy, in G.W.Faarwell et all (eds.), The Counselor's handbook, Indext, Educational Publishers, New York

Birt,M.A.,2001, Psihiatrie- Prolegomene clinice, Editura Dacia Cluj Napoca

BRANDON S., BOAKES J., GLASER D., GREEN R. (1998): Recovered memories childhood sexual abuse. Implication for clinical practice. British J. of Psychiatry, 172, 296-307.

Bradu Iamandescu, I., 2005, Psihologie medicala, Editura Info Medica

COONS P.M. (1988): Multiple Personality Disorder: A clinical investigations of 5 cases. J. Nerv. Ment. Dis., 177, 727-734.

Cottraux,J., 2003 , Terapiile cognitive -Cum sa actionam asupra propriilor ganduri, Editura Polirom Iasi

Dafinoiu, Ion 2001 Elemente de psihoterapie integrativa, Edit. Polirom, Iasi,

David, D.,2006, Psihologie clinica si psihoterapie, Editura Polirom Iasi

David, D.,2006, Tratat de psihoterapii, Editura Polirom Iasi

Holdevici,I., 2002, Amelorarea performantelor individuale prin tehnici de psihoterapie , Editura Orizonturi Bucuresti

Holdevici,I., 2004, Psihiterapia de scurta durata, Editura Dual Tech Bucuresti

Holdevici,I., 2003, Psihiterapia cazurilor dificile, Editura Dual Tech Bucuresti

Holdevici,I., 2000, Gandirea pozitiva, Editura Dual Tech Bucuresti

Holdevici,I., 2001, Noua hipnoza ericksoniana, Editura Dual Tech Bucuresti

Holdevici,I., 2002, Psihiterapia anxietatii, Editura Dual Tech Bucuresti

Holdevici,I., 2005, Psihiterapia cognitiv-comportamentala, Managementul stresului pentru un stil de viata optim, Editura Stiintelor Medicale Bucuresti

Gogleaza, Dan 2002 Psihoterapia ca relatie a schimbarii individuale, Edit. Polirom, Iasi,

KLUFT R.P. (1991): Multiple Personality Disorder, in American Psychiatric Press Reviewof Psychiatry, vol.10, Ed. by Tasman A., Goldfinger S.M., Washington D.C., American Psychiatric Press.

LOEWENSTEIN R.J., PUTNAM F.W. (1990): The clinical phenomenology of males with multiple personality dosorder. Dissociation, 3: 135-143.

LOEWENSTEIN R.J. (1991): Rational psychopharmacology for multiple personality disorder. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 721-740.

Lupu V. (1999): Jocul patologic de noroc la adolescenti, in "Tratat de medicina adolescentului", sub redactia N. Miu, Casa Cartii de Stiinta, Cluj-Napoca, 550-554

Lupu V.,Onaca E.,Lupu D. (2002):The prevalence of pathological gambling in romanian teenagers.Minerva Medica-Torino,93,5,413-418.

PUTNAM F.W., GUROFF J.J., SILBERMAN E.K., BARBAN L., POST R.M. (1986): The clinical phenomenology of multiple personality disorder: a review of 100 reent cases. J. Clin. Psychiatry, 47: 285-293.

PUTNAM F.W. (1989): Diagnosis and treatment of Multiple Personality Disorder, N.Y., Guilford Press.

PUTNAM F.W., LOEWENSTEIN R.J. (1993): Treatment of Multiple Personality Disorder: A survey of current practice Am., J. Psychiatry, 150: 1048-1052.

ROSS C.A., JOSHI S., CURRIE R. (1990): Dissociative experience in the general population. Am. J. Psychiatry, 147: 1547-1552.

ROSS C.A. (1991): The epidemiology of multiple personality disorder and dissociation. Psychiatr. Clin. North. Am., 14: 503-517.

SACHS R.G., FRISCHHOLTZ E., WOOD J. (1988): Marital and family therapy in the treatment of multiple personality disorder. J. Marital and Family Therapy, 14: 249-259.

WILLIAMS D.T. (1991): Hypnosis in Textbook of Child and Adolescent Psychiatry, ed. by J.

Olness Karen, Kohen D.P. (1996): Hypnosis and hypnotherapy with children, Third Edition, The Guildford Press, N.Y.

Udolf R. (1995): Handbook of Hypnosis for Professionals, Second Edition, Jason Aronson Inc. New Jeresy

ANEXE

TRIADA IRATIONALITATII

MODELUL TRIARHIC AL PATOGENEZEI

1. Eu trebuie cu necesitate sa..
2. Ceilalti trebuie cu necesitate sa..
3. Viata trebuie cu necessitate sa..

TRIADA RATIONALITATII

MODELUL TRIARHIC AL SANOGENEZEI

1. Accepta ceea ce nu se poate schimba.
2. Fa tot ceea ce este omeneste posibil pentru a schimba ce se poate schimba, amintindu-ti insa mereu ca uneori lucrurile nu trebuie sa se intample cum vrei tu.
3. Fa diferenta intre 1 si 2.

Abstract

The results obtained following administration of the Attitudes and Beliefs Scale II (ABS II)(DiGiuseppe, Leaf, Exner, & Robin, 1988) to a Romanian sample are, on the whole, consistent with those obtained in earlier normative studies involving American samples. The scale was administered to two different groups - normal population (i.e., teenagers and adults) and in-patients at a hospital for mental disorders, diagnosed with clinical depression. In a sample of normal subjects (N=350), internal consistency coefficients (Alpha Cronbach) for the four belief processes and the global score ranged from .60 to .87, which are adequate for reporting reliable results. A pilot study on discriminative validity revealed the ABS II discriminated between normal and clinical groups, as well as between groups with extreme scores on the short version of BDI. Norms for the Romanian version of the scale are also included.

Key words: REBT, irrational beliefs, Romanian norms for the Attitudes and Beliefs Scale II

Normele Scalei de Atitudini si Convingeri II (ABS II) pentru populatia de limba romana

Intre formele de terapie cognitiv-comportamentala (CBT), terapia rational-emotiva si comportamentala (REBT) ocupa un loc privilegiat, atat datorita radacinilor istorice care o plaseaza la originea celei mai influente abordari terapeutice cunoscute pana in prezent - CBT- cat si din perspectiva solidei sale ancorari in practica. In opinia intemeietorului sau, Dr. Albert Ellis, relatia dintre REBT si CBT este una de incluziune; astfel, forma generala de REBT se suprapune peste ceea ce astazi numim CBT, pe langa aceasta mai existand si asa numitul REBT "elegant", avand ca finalitate modificarea perspectivei filozofice asupra vietii si, deci, flexibilizarea personalitatii pacientului/clientului (Ellis, apud Weinrach, 1996).

In 1955, Albert Ellis elabora o metoda terapeutica pe care o numeste "rationala", datorita accentului pus pe identificarea si modificarea trasaturilor irationale si ilogice ale gandiri clientilor sai. Desi accentul cade pe componenta cognitiva, inca de la inceput Ellis adopta un "eclecticism" metodologic, folosind o gama larga de tehnici emotive si comportamentale, care s-a diversificat si imbogatit in timp. Aceasta caracteristica duce, in 1970, la schimbarea denumirii din terapie rationala (RT) in terapie rational-emotiva (RET). Ulterior, in 1993, la insistentele psihologilor interesati de dezvoltarea si eficientizarea tehnicii, numele acesteia va deveni "terapia rational-emotiva si comportamentala (REBT)", reflectand paleta larga de tehnici utilizate in reducerea distresului pacientilor (Ellis & Dryden, 1997; Weinrach, 1996).

Se poate spune deci, ca de-a lungul a mai bine de trei decenii REBT a cunoscut o evolutie ascendenta, rezultat al optimizarii si perfectionarii constante prin efortul mai multor generatii de practicieni si cercetatori (DiGiuseppe, 1996).

In general, terapia cognitiv-comportamentala considera problemele psihologice ca fiind raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale. In consecinta, se accentueaza necesitatea identificarii si modificarii cognitiilor dezadaptative si inlocuirea comportamentelor disfunctionale (Ellis & Dryden, 1997).

Conform teoriei avansate de Albert Ellis (pentru detalii vezi Ellis & Dryden, 1997), la baza tulburarilor emotionale sta tendinta individului de a face evaluari absolutiste si rigide ale evenimentelor percepute. Aceste evaluari iau adesea forma lingvistica a lui "trebuie cu necesitate", "este obligatoriu", "este absolut necesar", (demandigness - DEM -). Din aceste cognitii absolutiste centrale deriva apoi un nucleu de credinte irationale (IB):

convingeri catastrofice (un eveniment care a avut loc desi "nu trebuia sa aiba loc" este evaluat ca fiind mai mult de 100% negativ), (awfulizing - AWF -);

toleranta scazuta la frustrare (o persoana crede ca nu poate fi deloc fericita daca apare ceva ce "nu trebuia sa apara in nici un caz"), (low frustration tolerance - LFT -);

deprecierea si evaluarea globala (ex. etichetarea globala a propriei persoa-ne, a celorlalti, sau a vietii ca fiind "mizerabile", daca lucrurile nu merg asa cum trebuie), (self-downing and/or global evaluation - SD/GE -). Aceste procese se leaga intre ele, fiind "fete diferite ale aceleiasi monede" (Ellis & Dryden, 1997).

Predispozitia spre patologie este data de patternurile de gandire absolutista vis a vis de sine, ceilalti si viata. Conform acestei teorii, daca o persoana detine un pattern de gandire absolutista, iar viata ii confirma aceste asteptari irationale (caz rar!), atunci persoana traieste emotii pozitive (desi in viitor este vulnerabila la distres). Daca, insa, asteptarile persoanei sunt infirmate de conditiile de viata (ceea ce este cu atat mai probabil cu cat persoanele sunt mai irationale), se dezvolta reactii emotionale negative blocante/dezadaptative ca stari depresive, anxietatea, sentimentele de culpa si/sau agresivitatea. Pe de alta parte, prezenta credintelor rationale (flexibile), de genul "Mi-as dori ca lucrurile sa decurga astfel, dar nu e obligatoriu sa se intample chiar asa", chiar in conditiile unor conditii de viata adverse, genereaza emotii negative adaptative, stenice.

Asadar, credintele irationale:

sunt cognitii evaluative (adica relevante pentru scopurile individului), cu semnificatie personala, de natura absolutista, dogmatica;

genereaza emotii negative dezadaptative;

sunt irationale deoarece sunt rigide si blocheaza atingerea scopurilor.

Corespondentele rationale ale lor:

sunt cognitiile evaluative cu semnificatie personala, de natura preferentiala, nonabsolutista;

duc la emotii pozitive sau negative adaptative;

sunt rationale deoarece sunt flexibile si nu se interpun in calea atingerii scopurilor individului. (Ellis & Dryden, 1997).

Scurt spus, o credinta irationala se defineste prin faptul ca este incorecta din punct de vedere logic, este incongruenta cu realitatea obiectiva si blocheaza atingerea scopurilor individului. Prin contrast, credintele rationale se bazeaza pe realitatea empirica, faciliteaza atingerea scopurilor persoanei si respecta principiile logicii (Maultsby apud DiGiuseppe, 1996).

In esenta, ideile care fundamenteaza aceasta teorie, reflectandu-se si in interventia terapeutica, pot fi sintetizate astfel (Walen, apud Weinrach, 1996):

(1)     Cognitiile sunt cel mai important determinant al emotiilor la oameni;

(2)     Gandirea disfunctionala este cauza principala a distresului emotional; mare parte din psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale;

(3)     Daca tulburarile emotionale sunt cauzate de mentinerea unor credinte irationale, modalitatea optima de a inlatura distresul este modificarea acestor credinte;

(4)     Printre factorii etiologici ai gandirii irationale si psihopatologiei se numara influente genetice si de mediu;

(5)     REBT pune accent mai ales pe rolul evenimentelor din prezent (mai degraba decat trecut) in generarea psihopatologiei, in special deoarece oamenii isi intretin tulburarile prin perpetuarea unui mod disfunctional de gandire;

(6)     Credintele irationale pot fi schimbate, desi modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea individului.

ABS II evalueaza convingerile irationale si rationale descrise in teoria lui Albert Ellis. Scala a fost conceputa de catre DiGiuseppe, Leaf, Exner si Robin in 1988 si este o masura valida a constructelor centrale in REBT (DiGiuseppe, Robin, Leaf, & Gormon, 1989). Eficienta instrumentului este sporita de faptul ca permite calcularea unor scoruri separate pe diferite tipuri de credinte irationale, precum si estimarea unor valori globale de rationalitate / irationalitate. Mai mult, comparativ cu alte teste clinice, contine un numar relativ mic de itemi (72) formulati intr-un limbaj accesibil, fiind usor de administrat si cotat; in situatiile in care nu este posibila administrarea integrala, scala permite selectarea itemilor care evalueaza doar un anumit tip de credinte irationale, putandu-se calcula un scor individual pentru acestia.

In concluzie, ABS II este unul dintre cele mai eficiente instrumente de evaluarea a credintelor irationale / rationale, disponibile la ora actuala. Scopul studiului de fata este de a oferi persoanelor interesate o prima varianta in limba romana a ABS II. Vor fi prezentate date referitoare la consistenta interna a scalei, validitatea discriminanta a acesteia, precum si un etalon orientativ construit pe populatie nonclinica. Fiind o prima tentativa in acest sens, studiul de fata nu are pretentia de a fi reusit sa realizeze o investigatie comprehensiva a proprietatilor psihometrice ale scalei; limitele acestuia vor fi discutate in sectiunea de concluzii.

Prezentarea generala a scalei

Scala cuprinde 72 de itemi (de la 5-76) dispusi intr-o matrice (4x3x2) alcatuita din trei factori:

(1)    primul factor se numeste "procese cognitive" (cognitive processes) si are patru nivele, reprezentand patru procese de gandire irationala:

imperativul "trebuie" (DEM)

deprecierea si evaluarea globala (SD/GE)

toleranta scazuta la frustrare (LFT)

gandirea catastrofica (AWF);

(2)    cel de-al doilea factor se numeste "arii de continut" (content / context) si are trei nivele, reprezentand convingeri legate de aprobare, realizare si confort;

(3)    cel de-al treilea factor se numeste "mod de frazare" (irrationality / rationality) si are doua nivele, reprezentand modul de formulare a itemilor: irational / rational.

Fiecare item este structurat in functie de cei trei factori. De exemplu, itemul 6: "Daca oameni importanti pentru mine nu ma plac, asta imi arata ca sunt o persoana lipsita de valoare" este:

frazat irational (IR);

are un continut care se refera la aprobare;

vizeaza procesul cognitiv de autoevaluare (SD/GE).

Posibilitatile de raspuns ale subiectilor sunt:

A - puternic impotriva

B - partial impotriva

C - neutru

D - partial de acord

E - puternic de acord

Cotarea se face pentru 36 dintre itemi direct si pentru 36 invers.

Cotare directa: A=0, B=1, C=2, D=3, E=4

Cotare inversa: A=4, B=3, C=2, D=1, E=0

Altfel spus, itemii cotati direct sunt cei formulati irational, pe cand cei cotati invers sunt formulati rational. Rezulta ca un scor global (Total) mic inseamna credinte irationale putine, iar un scor mare credinte irationale multe. Scorurile se pot calcula si separat, pentru irationalitate si rationalitate. In plus, se pot calcula diferite scoruri rezultate din combinatii pe scale si subscale.

Scorul pentru fiecare subscala se realizeaza prin insumarea scorurilor itemilor care o compun. Numarul minim de puncte ce poate fi realizat este zero (adica la toti itemii directi = frazati irational s-a raspuns cu "puternic impotriva" si la toti itemii inversi = frazati rational s-a raspuns cu "puternic de acord"). Numarul maxim de puncte este 288 (72 itemi x 4 puncte).

Utilizand doar factorul "procese cognitive" (ca si factor de varianta), rezulta 4 subscale:

DEM - 18 itemi (9 directi si 9 inversi);

SD/GE - 18 itemi (9 directi si 9 inversi);

LFT - 18 itemi (9 directi si 9 inversi);

AWF - 18 itemi (9 directi si 9 inversi).

In acelasi fel, utilizand ca si factor de varianta "modul de frazare" rezulta 2 subscale:

Rationalitate (RB) - 36 itemi;

Irationalitate (IB) - 36 itemi.

Asadar, scorurile luate in discutie in aceasta lucrare ca si masura a credintelor subiectilor sunt:

(1)    Total (masura a irationalitatii);

(2)    IB (credinte irationale);

(3)    RB (credinte rationale);

(4)    DEM (imperativul "trebuie");

(5)    SD/GE (autodeprecierea/evaluarea globala)

(6)    LFT (toleranta scazuta la frustrare);

(7)    AWF (gandirea catastrofica).

Metodologie

Subiectii cuprinsi in studiu sunt in numar de 381, dintre care: 369 de persoane sunt elevi de liceu, studenti si angajati cu studii medii si superioare din diferite intreprinderi (muncitori, informaticieni, secretare, functionari), iar 12 persoane sunt pacienti ai spitalelor de psihiatrie din Cluj-Napoca.

Un numar de 350 de persoane, 167 de barbati si 183 de femei, cu varste cuprinse intre 16 si 49 de ani (m=20,11) au format lotul utilizat in estimarea consistentei interne a scalei. Toti subiectii au fost voluntari, grupul fiind eterogen din punct de vedere ocupational si al nivelului educational (cuprinzand de la elevi de liceu la persoane cu studii postuniversitare). Acestia au completat ABS II, in grup si fara limita de timp. Subiectii au primit instructiunea de a raspunde cat mai sincer la afirmatiile prezentate in chestionar, specificandu-se ca nu exista raspunsuri bune sau rele. Testarea s-a facut in varianta hartie-creion.

Dintre cele 350 de persoane, 104 au completat si Inventarul de Depresie Beck (BDI), varianta scurta (13 itemi). Testul a fost administrat in aceeasi maniera, imediat dupa completarea ABS II.

Alte 19 persoane, cu varste cuprinse intre 17 si 51 de ani au completat ABS II, precum si BDI, varianta lunga (21itemi). Testele au fost administrate individual, fara limita de timp, in varianta hartie-creion, intai ABS II iar apoi BDI. Aceste 19 persoane au fost astfel selectate incat sa aiba un scor scazut la BDI (9 sau mai mic), conform standardelor recomandate pentru "formarea" unui lot nondepresiv (Solomon, Haaga, Brody, Kirk & Friedman, 1998).

Un alt grup de 12 persoane a fost format din pacienti ai spitalelor de psihiatrie din Cluj-Napoca (ex. Clinical de Ergoterapie), diagnosticati cu depresie (episod depresiv major sau reactii depresive cu simptome specifice episodului depresiv major). Subiectii au completat ABS II precum si BDI, varianta lunga (21itemi). Testele au fost administrate individual, fara limita de timp, in varianta hartie-creion, intai ABS II iar apoi BDI. Toti subiectii au inregistrat un scor de 16 sau mai mare la BDI, ceea ce indica prezenta depresiei de nivel clinic.

Rezultate

Rezultatele obtinute utilizand o populatie nonclinica (N=350) arata ca:

(1)    Nu se constata diferente semnificative in functie de varsta sau sex;

Tabelul 1. Comparatii pe scale, in functie de varsta si sex (N=350)

(2)    Scorurile la cele patru subscale ale testului (DEM, LFT, SD, AWF) coreleaza (corelatie liniara) puternic intre ele (toate valorile p<0.01) si cu scorul total, constituind o noua dovada in sprijinul ideii conform careia toate credintele irationale sunt relationate din punct de vedere psihologic (DiGiuseppe et al., 1989);

Tabelul 2. Corelatiile intre scorurile subscalelor si scorul total (N=350)

(3)    In tabelul 3 sunt prezentate comparativ mediile si abaterile standard pentru lotul romanesc si un lot american format din studenti (DiGiuseppe et al., 1989). Dupa cum se observa, valorile obtinute pe populatia de limba romana sunt mai mari, insa aceasta diferenta ar putea fi explicata de numarul diferit de subiecti din cele doua loturi, precum si de componenta diferita a acestora (studenti pentru lotul american, elevi, studenti si adulti pentru lotul romanesc);

Tabelul 3. Mediile (m) si abaterile standard (SD) pentru un lot romanesc si unul american

(4)    Etalonul orientativ pentru scorul total, construit in baza datelor obtinute pe populatie nonclinica (N=350) este prezentat mai jos.

Consistenta interna a scalei

Studiile psihometrice efectuate pe populatie americana indica o consistenta interna adecvata utilizarii instrumentului; astfel coeficientii alfa pentru cele patru procese si trei subscale de continut variaza intre .92 si .86. Majoritatea subscalelor discrimineaza intre grupurile clinice si cele de control (fara psihopatologie) (DiGiuseppe et al., 1989).

Studiile pilot anterioare efectuate pe populatie romaneasca indica o fidelitate test-retest si o consistenta interna adecvate: r = .7340 (N=80); α Cronbach =.8654 (N=80) (Niculas, 2000).

Datele obtinute in urma acestui studiului efectuat pe un esantion de 350 vorbitori de limba romana indica valori comparabile cu cele obtinute in investigatia initiala efectuata pe populatie americana, adecvate utilizarii in conditii bune a scalei.

Tabelul 4. Coeficientii α Cronbach pentru scalele testului si scorul total (N=350)

Validitatea discriminativa

Itemii in limba engleza ai scalei au fost conceputi, in baza unei definitii anterior formulate, de o echipa de experti (terapeuti in cadrul Institutului de Terapie Rational Emotiva din New York); constructul de credinte irationale si rationale a fost examinat cu succes in numeroase cercetari (Ellis & Dryden, 1997). Varianta finala a instrumentului contine doar acei itemi care au intrunit acordul tuturor expertilor convocati. Analiza factoriala efectuata asupra scalei releva existenta unui factor general si a altor trei factori, numiti de autori rationalitate, confort si irationalitate. Studiile de validare efectuate pe populatie americana indica faptul ca majoritatea subscalelor discrimineaza intre loturile clinice si cele de control (fara psihopatologie) (DiGiuseppe et al., 1989).

In studiul nostru, dintre cele 350 de persoane care au completat scala ABS II, 104 au primit, de asemenea, BDI, varianta scurta (13 itemi). Pe baza rezultatelor la BDI, au fost selectate doua grupe extreme (N=15 si N=17), utilizand formula m 1SD, care au fost ulterior comparate in functie de scorurile la ABS2. Diferentele constatate sunt semnificative la pragul de .004 (t=3.102).

Totodata, am efectuat comparatii intre un lot de persoane cu diagnostic clinic de depresie

(N=12) si un grup de control, constituit din subiecti care nu au avut niciodata un diagnostic psihiatric (N=19). Aceste 19 persoane au fost astfel selectate incat sa aiba un scor scazut la BDI (9 sau mai mic), conform standardelor recomandate pentru formarea unui lot nondepresiv (Solomon et al., 1998). Rezultatele obtinute sunt sintetizate in tabelul 5.

Tabelul 5. Comparatii intre mediile la ABS II ale unui grup de subiecti depresivi (N=12) si ale unui grup de control (N=19)

Desi grupele de subiecti cu care s-a lucrat sunt mici, datele obtinute constituie un argument in plus, aratand ca ABS II este un instrument care discrimineaza intre grupe de populatie cu nivele diferite ale simptomatologiei depresive, precum si intre persoane cu depresie clinica si subiecti fara psihopatologie. Aceste rezultate incurajatoare justifica si stimuleaza investigatiile viitoare orientate spre validarea ABS II.

Studiile efectuate pe populatie americana indica faptul ca scorurile la ABS II coreleaza puternic cu rezultatele obtinute la alte teste (pentru detalii privind aceste instrumente vezi DiGiuseppe et al., 1989) ca: forma scurta a BDI (Beck & Beck,1972), the General Health Questionnaire (Goldberg, 1972), the General Psychological Well Being Scale (DuPue, 1988), the Spielberger Trait Anger Scale si the Spielberger Trait Anxiety Scale (DiGiuseppe et al., 1989). Din datele obtinute pe populatie romaneasca rezulta ca majoritatea subscalelor ABS II coreleaza cu forma scurta a BDI.

Concluzii

Interesul tot mai crescut de care se bucura REBT la noi in tara, in ultimii ani, precum si orientarea sustinatorilor acesteia spre furnizarea de date empirice, in masura sa confirme predictiile teoriei de la baza ei, justifica incercarea noastra de a oferi populatiei de limba romana un prim instrument valid de evaluare a credintelor irationale.

Datorita limitelor studiului anterior prezentat (loturi mici de subiecti, esantionare aproximativa, modalitati putine de aproximare a validitatii si fidelitatii scalei) datele furnizate trebuie privite ca fiind orientative, utile insa in a oferi directii investigatiilor viitoare.

Timpul si resursele limitate avute la dispozitie nu au permis selectarea unui esantion reprezentativ; de aceea, am optat pentru acele categorii de subiecti indicate ca fiind cel mai vulnerabile la stres: elevi si studenti, adulti de varsta mijlocie, confruntati in mod direct cu situatia socio-economica instabila din Romania. De asemenea, estimarea validitatii discriminante s-a facut intr-un studiu pilot care va trebui extins in viitor.

Proprietatile psihometrice adecvate, comparabile cu cele gasite in studii similare efectuate pe populatie americana, permit utilizarea in conditii bune a variantei romanesti a ABS II. Totusi, recomandam prudenta in extinderea concluziilor la categorii de varsta si socio-profesionale nereprezentate in esantionul utilizat; cuprinderea in studiu a acestora ramane ca si scop al unor investigatii viitoare.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

DiGiuseppe, R. (1996). The nature of irrational and rational beliefs: Progress in Rational Emotive Behavior Therapy. Journal of Rational - Emotive & Cognitive Behavior Therapy, 14, 5-28.

DiGiuseppe, R., Leaf, R, Exner, T., & Robin, M.V. (1988). The development of a measure of rational/irrational thinking. Paper presented at the World Congress of Behavior Therapy, Edinburg, Scotland.

DiGiuseppe, R., Robin, M.W., Leaf, R. & Gormon, B. (1989). A discriminative validation and factor analysis of a measure of rational /irrational beliefs. Paper presented at the World Congress of Cognitive Therapy, Oxford, UK.

Ellis, A. & Dryden, W. (1997). The Practice of Rational Emotive Behavior Therapy.London: Springer Publishing Company.

Niculas F. (2000). Relatia convingeri irationale - strategii de coping. Lucrare de diploma/License Dissertation. Oradea State University, Oradea.

Solomon A., Haaga, D.A.F., Brody C., Kirk, L., & Friedman, D.G. (1998). Priming irrational beliefs in recovered - depressed people. Journal of Abnormal Psychology, 107, 440-449.

Weinrach, S.G. (1996). Nine experts describe the essence of Rational-Emotive Therapy while standing on one foot. Journal of Counseling and Development, 74, 626-632.

Primit spre publicare in 15 Martie, 2002 / Received March 15, 2002

Acceptat pentru publicare in 23 Iunie, 2002 / Accepted (final revision) June 23, 2002

ANEXA 1

Scala de Atitudini si Convingeri II (ABS II)

Note:

1. Itemii scalei sunt formulati la genul masculin; adaptarea itemilor la sexul celui/celei caruia/carei i se administreaza scala este necesara

2. Itemii 1-4 pot fi adaugati de cercetator/clinician. Acestia: (a) sunt itemi de " incalzire"; (b) nu se iau in calcul la cotarea scalei;

3. Recomandam adaugarea a 8 itemi care sa masoare credintele irationale (4 itemi: dem, awf, lft, sd/ge) si credintele rationale (4 itemi) specifice fiecarei situatii relevante pentru cercetarea sau interventia clinica in care se foloseste ABS II. Acesti itemi se interpreteaza separat si acesta interpretarea se coroboreaza cu scorurile la ABS II. Nu este insa obligatorie construirea itemilor specifici pentru utilizarea ABS II!

Scala de Atitudini si Convingeri II (ABS II)

Cititi cu atentie urmatoarele afirmatii. Alegeti apoi, pentru fiecare afirmatie, unul dintre urmatoarele raspunsuri care corespunde cel mai bine atitudini dv. fata de situatiile descrise.

A.     daca sunteti PUTERNIC IMPOTRIVA

B.      daca sunteti PARTIAL IMPOTRIVA

C.      daca sunteti NEUTRU

D.     daca sunteti PARTIAL DE ACORD

E.      daca sunteti PUTERNIC DE ACORD

Nu lasati ca raspunsul dv. la un item sa influenteze raspunsul dv. la un alt item. Nu exista raspunsuri corecte sau incorecte; suntem interesati doar in atitudinile dv. intr-o serie de situatii descrise mai jos. Notati pe foaia de raspuns, pentru fiecare afirmatie in parte, litera care corespunde raspunsului ales de dumneavoastra.

5.      Este insuportabil sa ma simt tensionat sau nervos, si nu pot tolera starile acestea atunci cand le am.

6.      Daca oameni importanti pentru mine nu ma plac, asta imi arata ca sunt o persoana lipsita de valoare.

7.      Este dezamagitor sa nu fiu placut de oameni importanti pentru mine, dar stiu ca asta este doar neplacut si nu ceva ingrozitor.

8.      Atunci cand ma simt tensionat, nervos sau inconfortabil, ma gandesc ca asta arata ce om lipsit de valoare sunt.

9.      Daca oameni importanti pentru mine nu ma plac, este din cauza ca sunt o persoana nesuferita.

10.   Este insuportabil sa esuez in lucrurile importante, si nu suport sa nu reusesc sa le duc la bun sfarsit.

11.   Este regretabil atunci cand exista necazuri in viata mea, dar inteleg ca a avea parte de necazuri este numai dezamagitor si nu ceva ingrozitor.

12.   Va fi un dezastru daca nu indeplinesc bine lucrurile importante.

13.   Imi doresc foarte mult sa fiu placut de anumite persoane, dar inteleg ca nu trebuie neaparat ca acestea sa ma placa.

14.   Atunci cand oameni importanti pentru mine nu ma plac, inteleg ca aceasta nu se rasfrange asupra valorii mele ca persoana.

15.   Trebuie in mod absolut sa fac bine lucrurile importante, si nu voi accepta sa nu le fac bine.

16.   Nu imi face placere sa ma simt inconfortabil, tensionat sau nervos, dar pot suporta starile acestea atunci cand apar.

17.   Atunci cand nu reusesc intr-o sarcina importanta, ma pot accepta pe mine insumi cu greselile si limitele mele, si pot sa nu ma condamn pentru ca nu am reusit.

18.   Este ingrozitor sa ai performante slabe in sarcini importante, si cred ca este un dezastru daca obtin rezultate slabe.

19.   Pot suporta ca oameni importanti pentru mine sa nu ma placa sau sa nu fie de acord cu mine.

20.   Sunt o persoana buna, valoroasa si ma pot accepta pe mine insumi chiar daca esuez in unele sarcini importante pentru mine.

21.   Atunci cand viata este grea si ma simt inconfortabil, inteleg ca a te simti inconfor-tabil sau tensionat nu este ingrozitor ci doar neplacut, iar viata merge inainte.

22.   Nu pot suferi sa fiu tensionat sau nervos si cred ca aceste stari sunt de nesuportat.

23.   Daca nu indeplinesc bine sarcinile foarte importante pentru mine, este din cauza ca sunt o persoana incapabila si lipsita de valoare.

24.   Nu vreau sa esuez in sarcinile importante pentru mine, dar inteleg ca nu este absolut obligatoriu sa le indeplinesc perfect doar pentru ca vreau eu asta.

25.   Este neplacut sa fii tensionat, dar pot suporta o astfel de neplacere.

26.   Nu pot suferi sa nu fiu placut de oamenii importanti pentru mine, si este insuportabil daca acestia nu ma plac.

27.   Este ingrozitor sa nu fiu placut de oamenii importanti pentru mine, si este un dezastru daca ei nu ma plac.

28.   Nu suport sa nu indeplinesc bine sarcinile importante pentru mine.

29.   Este important sa fiu placut de anumiti oameni, dar inteleg ca ei nu trebuie sa ma placa numai pentru ca vreau eu asta.

30.   Este o dezamagire daca nu indeplinesc bine sarcinile importante pentru mine, dar inteleg ca nu este ingrozitor sau cel mai rau lucru de pe fata pamantului daca nu le indeplinesc bine.

31.   Am valoare ca persoana, chiar daca nu indeplinesc intotdeauna bine indatoririle importante pentru mine.

32.   Chiar si atunci cand ma simt tensionat, nervos sau inconfortabil, stiu ca sunt la fel de valoros ca si ceilalti.

33.   Este esential sa indeplinesc bine sarcinile importante pentru mine; asa ca trebuie cu necesitate sa le fac bine.

34.   Uneori cred ca certurile si nemultumirile vietii de zi cu zi sunt ingrozitoare si sunt cea mai rea parte din viata mea.

35.   Este important sa ai o viata placuta in cea mai mare parte a timpului; totusi, inteleg ca nu este absolut obligatoriu sa am o viata placuta numai pentru ca vreau eu asta.

36.   Este dezamagitor daca nu sunt placut de unii oameni pe care eu ii plac, si inteleg ca daca ei nu ma plac este doar regretabil, nu si ingrozitor.

37.   Trebuie cu necesitate sa fiu placut de oamenii importanti pentru mine si nu voi accepta sa nu fiu placut de ei.

38.   Daca nu voi reusi in ceea ce fac, chiar atat de bine cat mi-as dori, aceasta va fi doar o dezamagire si ceva regretabil.

39.   Nu pot accepta sa nu indeplinesc bine sarcinile importante, iar esecul este insuportabil.

40.   Daca cineva important pentru mine nu este de acord cu mine sau ma respinge, imi dau seama ca pot accepta si suporta faptul ca el / ea nu ma place.

41.   Vreau sa indeplinesc bine unele lucruri, dar nu este absolut obligatoriu sa iasa bine numai pentru ca imi doresc eu asta.

42.   Daca nu indeplinesc perfect lucrurile importante pentru mine aceasta va fi un dezastru.

43.   Trebuie cu necesitate sa am o viata placuta si confortabila aproape tot timpul, si nu pot accepta viata atunci cand aceasta este plina de necazuri si esecuri.

44.   Daca sunt respins de cineva pe care eu il/o plac, pot sa ma accept pe mine insumi si sa imi recunosc valoarea ca fiinta umana.

45.   Atunci cand ma simt tensionat sau nervos, ma gandesc ca este numai neplacut sa te simti astfel, si nu ceva ingrozitor.

46.   Este neplacut sa nu imi indeplinesc bine sarcinile importante, dar pot suporta disconfortul de a fi facut lucrurile mai putin bine decat mi-ar fi placut mie.

47.   Nu pot suferi cearta in viata mea.

48.   Vreau sa fiu placut si acceptat de oamenii pe care ii plac, dar inteleg ca nu este obligatoriu ca ei sa ma placa doar pentru ca vreau eu asta.

49.   Este ingrozitor sa existe cearta in viata unui om, si este un dezastru sa fii certat.

50.   Nu pot suferi sa nu fiu placut de anumiti oameni, si nu suport ideea ca ei s-ar putea sa nu ma placa.

51.   Este de dorit sa fii placut de anumiti oameni, dar inteleg ca este doar regretabil daca acestia nu ma plac.

52.   Este absolut esential sa fii placut de oamenii importanti pentru tine, si nu voi accepta ca acestia sa nu ma placa.

53.   Cred ca este ingrozitor si inspaimantator sa traiesti in tensiune, nervozitate sau nemultumire, si sa traiesc asemenea stari este cel mai rau lucru care mi se poate intampla.

54.   Ma supar daca nu imi indeplinesc bine sarcinile importante, dar pot suporta supararea provocata de esecul in lucrurile importante.

55.   Vreau sa imi indeplinesc bine sarcinile importante, dar inteleg ca nu este absolut obligatoriu sa reusesc in aceste sarcini numai pentru ca imi doresc eu asta.

56.   Trebuie cu necesitate sa am o viata placuta si nu voi accepta problemele atunci cand nu le doresc.

57.   Daca nu sunt placut de unii oameni importanti pentru mine, imi dau seama ca pot suporta faptul ca ei nu ma plac.

58.   Este neplacut sa fii certat, dar pot suporta aceasta nemultumire.

59.   Este ingrozitor si inspaimantator sa fiu respins de oamenii care trebuie sa ma placa.

60.   Atunci cand ma confrunt cu certuri si / sau cand viata mea este neplacuta, cred ca sunt o persoana fara valoare pentru ca am parte de certuri si / sau o viata neplacuta.

61.   Este nemultumitor sa nu imi indeplinesc bine unele sarcini, dar stiu ca pot suporta nemultumirea de a le indeplini mai putin bine.

62.   As fi o persoana lipsita de valoare daca as obtine rezultate slabe la sarcinile foarte importante pentru mine.

63.   Trebuie cu necesitate sa fiu placut si acceptat de persoanele care vreau sa ma placa, si nu voi accepta ca ele sa nu ma placa.

64.   Atunci cand ma simt tensionat, nervos sau inconfortabil, inteleg ca nu e obligatoriu sa ma simt confortabil numai pentru ca vreau eu asta.

65.   Nu voi fi o persoana cu valoare daca continui sa am esecuri la serviciu, la scoala sau in alte activitati importante pentru mine.

66.   Atunci cand oamenii pe care eu ii plac ma resping sau nu ma plac, este deoarece sunt o persoana rea si lipsita de valoare.

67.   Cand oamenii care vreau eu sa ma placa nu sunt de acord cu mine sau ma resping, nu pot suporta aceasta situatie.

68.   Atunci cand in viata mea exista disconfort si cearta, am tendinta sa cred ca nu sunt o persoana buna.

69.   Cand ma confrunt cu multe necazuri, imi dau seama ca necazurile sunt parte a vietii si ca nu este obligatoriu ca ele sa dispara doar pentru ca vreau eu asta.

70.   Daca nu reusesc in sarcinile importante pentru mine, inteleg ca este doar o dezamagire sa nu reusesti, si nu ceva ingrozitor.

71.   Nu trebuie sa ma simt tensionat, nervos sau inconfortabil, si cred ca n-as putea accepta sa ma simt astfel.

72.   Atunci cand oamenii care vreau eu sa ma placa nu sunt de acord cu mine, stiu ca raman in continuare o persoana valoroasa.

73.   Chiar si atunci cand viata mea este grea si dificila, inteleg ca sunt o persoana la fel de buna ca oricare alta, chiar daca ma confrunt cu certuri sau necazuri.

74.   Trebuie absolut sa am succes in activitatile pe care le consider importante, si nu voi accepta altceva decat reusita.

75.   Daca cei iubiti sau prietenii ma resping, acest lucru nu este doar neplacut, ci este cel mai rau lucru care mi s-ar putea intampla mie.

76.   Atunci cand viata mea devine dezagreabila, inteleg ca sunt in continuare o persoana buna, chiar daca ma simt inconfortabil.

ANEXA 2

Scala de Atitudini si Convingeri II - ABS II

Foaie de raspuns

Nume si prenume:__________ ______ ____ ___________ Data:__________

Varsta:_________ Nivel de studii:_____ _______ ______ _______________Sex:___ M___F

Pentru fiecare dintre afirmatiile de mai jos, marcati cu un "X" spatiul corespunzator raspunsului ales:

A.     daca sunteti PUTERNIC IMPOTRIVA

B.      daca sunteti PARTIAL IMPOTRIVA

C.      daca sunteti NEUTRU

D.     daca sunteti PARTIAL DE ACORD

E.      daca sunteti PUTERNIC DE ACORD

Codurile itemilor pentru cotare sunt:

Item Rationalitate ®/ Continut Proces
  Irationalitate (IR)
5 IR      CONFORTLFT
6 IR      APROBARE  SD/GE
7 R        APROBARE  AWF
8 IR      CONFORTSD/GE
9 IR      APROBARE  SD/GE
10IR     REALIZARE LFT
11R      CONFORTAWF
12IR     REALIZARE AWF
13R      APROBARE  DEM
14R      APROBARE  SD/GE
15IR     REALIZARE DEM
16R      CONFORTLFT
17R      REALIZARE SD/GE
18IR        REALIZARE AWF
19R         APROBARE  LFT
20R         REALIZARE SD/GE
21R         CONFORTAWF
22IR        CONFORTLFT
23IR        REALIZARE SD/GE
24R         REALIZARE DEM
25R         CONFORTLFT
26IR        APROBARE  LFT
27IR     APROBARE  AWF
28IR        REALIZARE LFT
29R         APROBARE  DEM
30R         REALIZARE AWF
31R         REALIZARE SD/GE
32R         CONFORTSD/GE
33IR        REALIZARE DEM
34IR        CONFORTAWF
35R         CONFORTDEM
36R         APROBARE  AWF
37IR        APROBARE  DEM
38R         REALIZARE AWF
39IR        REALIZARE LFT
40R         APROBARE  LFT
41R         REALIZARE DEM
42IR        REALIZARE AWF
43IR        CONFORTDEM
44R         APROBARE  SD/GE
45R         CONFORTAWF
46R         REALIZARE LFT
47IR        CONFORTLFT
48R         APROBARE  DEM
49IR        CONFORTAWF
50IR        APROBARE  LFT
51R         APROBARE  AWF
52IR        APROBARE  DEM
53IR        CONFORTAWF
54R         REALIZARE LFT
55R         REALIZARE DEM
56IR        CONFORTDEM
57R         APROBARE  LFT
58R         CONFORTLFT
59IR        APROBARE  AWF
60IR        CONFORTSD/GE
61R         REALIZARE LFT
62IR        REALIZARE SD/GE
63IR        APROBARE  DEM
64R         CONFORTDEM
65IR        REALIZARE SD/GE
66IR        APROBARE  SD/GE
67IR        APROBARE  LFT
68IR        CONFORTSD/GE
69R         CONFORTDEM
70R         REALIZARE AWF
71IR        CONFORTDEM
72R         APROBARE  SD/GE
73R         CONFORTSD/GE
74IR        REALIZARE DEM
75IR        APROBARE  AWF
76R         CONFORTSD/GE

IV. Fundamentare Teoretica:

Screening-ul psihologic este o activitate preliminara psihodiagnosticului aprofundat, orientata spre identificarea primara a tulburarilor psiho-comportamentale majore, prin utilizarea unor proceduri psihologice scurte si eficiente sub aspect teoretico-aplicativ si financiar. Screening-ul nu se refera la psihodiagnosticul aprofundat al tulburarilor psiho-comportamentale, ci la identificarea timpurie (1) a prezentei sau absentei unor manifestari (ex. simptome/semne) caracteristice acestor tulburari si (2) a prezentei sau absentei factorilor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea unor tulburari psiho-comportamentale. Asadar, screening-ul utilizat in identificarea tulburarilor de natura psiho-comportamentala vizeaza doua componente fundamentale: (1) identificarea, pe baza unor indicatori generali (ex. autoevaluari pornind de la un set de intrebari structurate asupra starii de sanatate mentala, distres etc.), prezentei sau absentei unor manifestari caracteristice problemelor psiho-comportamentale actuale si (2) identificarea vulnerabilitatii accentuate pentru dezvoltarea unor probleme psiho-comportamentale (ex. prin evidentierea unor mecanisme psihologice de vulnerabilitate la psihopatologie). Deoarece in cazul screening-ului nu se pune problema compararii persoanelor evaluate (ex. cadre didactice) intre ele, interpretarea rezultatelor nu utilizeaza etaloane pe esantioane reprezentative ci limite (puncte) de decizie ("cut-off points") stabilite prin studii psihometrice.

A. Identificarea Problemelor Psiho-Comportamentale Actuale:

Chestionarul de Autoevaluare a Sanatatii Mentale (CASM) este un chestionar structurat de autoevaluare a sanatatii mentale, organizat pe baza Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Axa V - Evaluarea Globala a Functionarii - (Asociatia Psihiatrilor Americani; APA, 2000) si a formularului de screening utilizat de David si colab. (2005). In varianta clinica, Evaluarea Globala a Functionarii este facuta pe baza analizei clinicianului. In varianta de screening, ea se bazeaza pe procedura de autoevaluare. CASM vizeaza numai autoaprecierile referitoare la functionarea psihologica, sociala si profesionala. Punctul H al CASM cuprinde itemi de dezirabilitate sociala; raspunsul "DA" la primii doi itemi si "NU" la ultimii doi itemi, sugereaza faptul ca subiectul este tentat sa nu fie sincer la autoevaluarile cerute in cursul screening-ului. Raspunsurile la intrebarile care nu sunt direct utilizate in procesul de decizie (vezi mai jos) pot fi utile in cazul in care se demareaza un proces de consiliere psihologica sau o aprofundare a testarii psihologice.

Profilul Distresului Emotional (PDE) este o scala de autoevaluare a distresului emotional. Studiile efectuate au aratat ca scala are calitati psihometrice foarte bune (ex. alpha Cronbach=0.91), iar scorurile sale coreleaza cu alte simptome de psihopatologie (Opris, in curs de publicare).

B. Identificarea Vulnerabilitatii Accentuate pentru Dezvoltarea unor Probleme Psiho-Comportamentale:

Scala de Atitudini Disfunctionale [Dysfunctional Attitude Scale (DAS)] este o scala de autoevaluare a vulnerabilitatii la tulburari psiho-comportamentale, elaborata de Weissman si Beck (1978). Un numar impresionant de studii (ex. Hill si colab., 1989) au aratat ca scorurile la DAS sunt predictori ai unui spectru larg de psihopatologie, scorul de 120 fiind considerat pragul clinic pe populatie romaneasca. Calitatile psihometrice ale scalei s-au pastrat si in cazul adaptarii sale la populatia romaneasca, sanatoasa sau clinica (Macavei, in curs de publicare).

V. Procedura de Screening:

Pasul 1 Administrarea Bateriei pentru Screening-ul Tulburarilor Psiho-Comportamentale

Ÿ     Se administreaza chestionarele prezentate in Anexa. Chestionarele se administreaza individual sau in grup, in ordinea mentionata in Anexa. Se va asigura confidentialitatea deplina a examinarii psihologice, conform normelor Colegiului Psihologilor din Romania. Chestionarele completate se vor pastra cel putin un an de zile.

Pasul 2 Calcularea Scorurilor

Ÿ     CASM: Nu se calculeaza un scor total, interpretarile facindu-se categorial.

Ÿ     PDE: Se insumeaza scorurile obtinute la toti itemii. Scorurile lipsa la anumiti itemi se completeaza cu media scorurilor itemilor completati.

Ÿ     DAS: Se insumeaza scorurile obtinute la fiecare item, itemii 3,4,9,14,17,20,25,29,33,34,37 fiind cotati invers: 8-scorul obtinut la item (ex. un scor de 7 la unul dintre itemii mentionati anterior va fi cotat cu 1, un scor de 6 cu 2, etc.). Scorurile lipsa la anumiti itemi se completeaza cu media scorurilor itemilor de acelasi tip (cotati direct sau invers) completati.

Pasul 3 Deciziile in urma Screening-ului

In urma aplicarii si cotarii chestionarelor, persoana evaluata va fi incadrata in una din urmatoarele situatii:

(1) Se recomanda examen psihologic (efectuat de psihologul clinician) si medical (efectuat de medicul psihiatru) suplimentar. Se noteaza pe adeverinta eliberata (vezi modelul in Anexa): "Recomandam examen psihologic si medical suplimentar". Aceasta decizie se ia daca:

Ÿ      In cazul CASM subiectul examinat:

o       raspunde afirmativ la A (2) (atentie speciala la: boli psihotice, deteriorare cognitiva, tulburari severe de comportament, inclusiv cele care pot insoti tulburarile de identitate de gen si preferinta sexuala, precum si cele datorate consumului de alcool sau alte substante psihoactive) SAU

o       incercuieste cifra 6 sau mai mare la B SAU

o       incercuieste cifra 6 sau mai mare la C SAU

o       alege "in ultimele 6 luni" la ambii itemi la D SAU

o       alege "uneori" sau "deseori" la cel putin trei itemi la E SAU

o       alege "uneori" sau "deseori" sau "tot timpul" la un item la F SAU

o       raspunde afirmativ la G (2 sau 3) SAU

Ÿ      Scorul la PDE al subiectului examinat este mai mare decat 65 SAU

Ÿ      Scorul la DAS al subiectului examinat este mai mic decat 120.

(2) Se considera fara probleme psiho-comportamentale evidente. Se noteaza pe adeverinta eliberata (Vezi modelul in Anexa): "Fara probleme psiho-comportamentale evidente". Aceasta decizie se ia daca:

o       Nu apar raspunsurile problematice ale subiectului examinat in cazul CASM (vezi mai sus) SI

o       Scorul la PDE al subiectului examinat este mai mic decat 65 SI

o       Scorul la DAS al subiectului examinat este mai mare decat 120.

Daca raspunsurile la CASM punctul H au urmatorul pattern: la itemul 1 sau 2 DA si la itemul 3 sau 4 NU, atunci se recomanda ca inainte de a formula decizia: "Fara probleme psiho-comportamentale evidente", sa aiba loc un interviu individual pentru a verifica daca raspunsurile oferite nu se datoreaza intr-o masura foarte mare dezirabilitatii sociale.

VI. Bibliografie

Ÿ     American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth edition text revised. Washington D.C.

Ÿ     David, D., Miclea, M., & Szentagotai, A. (2005). Cognitive therapy versus REBT versus medication in the treatment of major depressive disorder. Paper presented at the Albert Ellis Institute, USA.

Ÿ     Hill, C. V., Oei, T. P. S., & Hill., M. A. (1989). An empirical investigation of the specificity and sensitivity of the Automatic Thoughts Questionnaire and the Dysfunctional Attitude Scale. Journal of Psychopathology and Behavioural Assessment, 11, 291-311.

Ÿ     Macavei, B. (accepted for publication). Romanian adaptation of the Dysfunctional Attitude Scale. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies.

Ÿ     Opris, D. (accepted for publication). Profile of Emotional Distress. Norms and Validation. Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies.

Ÿ     Weissman, A. N., & Beck, A. T. (1978). Development and validation of the Dysfunctional Attitude Scale: A preliminary investigation. Paper presented at the meeting of the American Educational Research Association, Toronto, Ontario, Canada.

USA

INSTRUCTIUNI: Va rugam indicati cat de des simtiti ca afirmatiile de mai jos sunt adevarate sau false pentru dumneavoastra. Pentru fiecare item, notati numarul corespunzator (de la 1 la 7) pe linia din stanga afirmatiei, folosind scala de mai jos:

____ 1. Faptul ca sunt laudat(a) ma face sa ma simt mai valoros (valoroasa) ca persoana.

____ 2. Ma simt valoros (valoroasa), chiar daca nu reusesc sa ating anumite scopuri importante pentru mine.

____ 3. Atunci cand primesc un comentariu negativ, il consider o oportunitate de a-mi imbunatati comportamentul sau performanta.

____ 4. Simt ca unii oameni sunt mai valorosi decat altii.

____ 5. Sa faci o greseala poate fi dezamagitor, dar nu schimba ceea ce simt fata de mine in general.

____ 6. Uneori ma surprind gandindu-ma daca sunt o persoana buna sau rea.

____ 7. Ca sa ma simt o persoana valoroasa trebuie sa fiu iubit(a) de persoane care sunt importante pentru mine.

____ 8. Imi fixez scopuri in speranta ca ma vor face fericit(a).

____ 9. Cred ca a fi bun in multe domenii, te face o persoana buna in general.

____10. Aprecierea valorii mele depinde in mare masura de comparatia pe care o fac cu alte persoane.

____ 11. Cred ca sunt valoros (valoroasa) prin simplu fapt ca sunt o fiinta umana.

____ 12. Atunci cand primesc un comentariu negativ, mi-e greu sa fiu deschis(a) la ceea ce se spune despre mine.

____ 13. Imi stabilesc scopuri care, sper sa-mi dovedeasca valoarea.

____ 14. Nepriceperea la anumite lucruri ma face sa ma apreciez ca fiind mai putin valoros (valoroasa).

____ 15 Cred ca oamenii care au succes in ceea ce fac, sunt oameni foarte valorosi.

____ 16. Cred ca cel mai bun lucru in a fi laudat(a), este ca ma face constient de fortele mele.

____ 17. Simt ca sunt o persoana valoroasa chiar si atunci cand alti oameni ma dezaproba.

____ 18. Evit sa ma compar cu alti oameni pentru a decide daca sunt o persoana valoroasa.

____ 19. Atunci cand sunt criticat sau atunci cand nu reusesc in ceva, am o parere mai proasta despre mine ca persoana.

____ 20. Nu cred ca e o idee buna sa-mi judec valoarea ca persoana.

Indicatii:

Ÿ     USA evalueaza acceptarea neconditionata. Un scor mare de acceptare neconditioanta este un indicator al rezistentei la situatii stresante; un scor mic poate fi un indicator al vulnerabilitatii la psihopatologie.

Ÿ     Se insumeaza scorurile obtinute la fiecare item. Itemii: 1, 4, 6, 9, 10, 12, 13, 14, 15,19 se coteaza invers (8-scorul la itemul respectiv).

Ÿ     Scorul clinic este: 100. Un scor peste 100 arata o acceptare neconditionata buna, cu impact pozitiv asupra rezistentei la situatii stresante.

Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psychotherapies,

Vol. 2, No. 1, March 2002, 35-50.

Abstract

Among the empirically supported psychological treatments, the cognitive-behavioral therapies attempt to meet the requirements of a clientèle more and more concerned with the practical impact of intervention (e.g., high efficiency, low costs, short interventions). Elaborated by Young and Beck (1980), the Cognitive Therapy Rating Scale is a useful instrument for identifying the therapist's specific strengths and weaknesses, thus providing the starting point for correcting deficiencies and improving the quality of the therapeutic intervention. Information supporting change is achieved by thoroughly evaluating the therapist efficiency, on all dimensions: establishing the therapeutic relationship, conceptualizing the client's problem, selecting the most efficient techniques and strategies for change, correctly applying the cognitive-behavioral techniques, solving impediments arisen during session, and properly assessing the outcomes.

Key words cognitive therapy, rating scale for therapists

Introducere

Aparute pe parcursul anilor '70, terapiile cognitiv-comportamentale inglobeaza aspecte teoretice si practice preluate din behaviorismul clasic, precum si din abordarea cognitiva dominanta in perioada '60-'70, pe care le subordoneaza criteriului eficientei (David, Holdevici, Szamoskozi, & Baban, 2000).

Incercand sa satisfaca cerintele unui mediu economic si a unei clientele preocupate tot mai mult de impactul pragmatic al interventiei, abordarea cognitiv-comportamentala promoveaza terapii de scurta durata (15-25 sedinte), atractive din punctul de vedere al costurilor implicate si orientate spre remiterea rapida a simptomatologiei invalidante (Sanderson & Rego, 2000).

Un aspect important de semnalat consta in forma directiva si colaborativa pe care o ia relatia dintre terapeut si clientul sau; impreuna, ei formeaza o "echipa", conlucrand pentru a ameliora starea clientului. Acesta va fi parte activa a procesului de schimbare, participand fara retineri la actul terapeutic, contribuind astfel la transferul rezultatelor pozitive obtinute in mediul sau ecologic. Altfel spus, pe langa "interventia de cabinet", un rol esential il are terapia "in vivo", singura in masura sa sustina rezolvarea problemelor individului acolo unde acestea au aparut (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).

Terapia cognitiv-comportamentala considera problemele psihologice ca fiind raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale. In consecinta, se accentueaza necesitatea identificarii si modificarii cognitiilor dezadaptative si inlocuirea comportamentelor disfunctionale (Spiegler & Guevremont, 1993). Accentul cade pe prezentul si viitorul persoanei, pornind de la premisa abilitatii acesteia de a contribui masiv la ameliorarea starii sale (David et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).

Bazata pe cele mai recente descoperiri furnizate de cercetarea fundamentala si aplicativa, interventia cognitiv-comportamentala combina tehnicile disponibile in pachete adecvate fiecarei tulburari. Mai mult, efortul practicienilor este indreptat spre integrarea tuturor tehnicilor eficiente in cadrul conceptual al terapiei cognitiv-comportamentale; acest gen de abordare a dus la folosirea unor tehnici apartinand altor curente din psihologie (ex. jocul de rol din psihodrama) in scopuri specifice abordarii cognitiv-comportamentale (ex. identificarea si modificarea indirecta a cognitiilor dezadaptative).

Legatura permanenta dintre teorie si practica, precum si progresele rapide pe care le face cercetarea releva psihologul cognitiv-comportamentalist in dubla sa ipostaza de om de stiinta si practician (David et al., 2000). Aceasta dubla calitate confera terapeutului pe de o parte responsabilitatea selectarii si implementarii unor strategii dovedite ca eficiente pentru problema persoanei din fata sa (Sanderson & Rego, 2000), si pe de alta parte sarcina de a testa acele tehnici care nu au fost inca supuse suficient validarii empirice, echilibrand interesele clientilor sai si nevoia de progres in stiinta (Chambelss et al., 2000) .

In final, o caracteristica importanta a terapiilor cognitiv-comportamentale o constituie evaluarea obiectiva, explicita si permanenta a progreselor (sau stagnarii) inregistrate. Se are in vedere atat eficienta interventiei in ansamblul sau, cat si utilitatea si oportunitatea tehnicilor folosite. Mai mult, la nivel mondial se fac eforturi pentru a trasa linii directive in terapia diferitelor tulburari psihice. Altfel spus, se incearca controlarea calitatii serviciilor oferite de specialistii in sanatate mintala, asigurandu-se pe de o parte respectarea intereselor clientului, care primeste tratamentul optim pentru problema sa, si pe de alta parte protejarea practicienilor responsabili impotriva proceselor de "malpraxis" (Sanderson & Rego, 2000). In acest scop, incepand cu anul 1994, Societatea de Psihologie Clinica (Divizia 12 a Asociatiei Psihologilor Americani -APA) a demarat un amplu proces de identificare, promovare si diseminare a terapiilor validate empiric, recunoscand astfel nevoia de profesionalism si rigurozitate in practicarea psihologiei ca stiinta. Criteriile de validare empirica a psihoterapiilor se refera, in principal, la aspectul standardizat al tehnicii supuse verificarii; rezultatele asteptate (superioare efectului placebo sau comparabile celor obtinute prin alte metode deja validate) trebuie sa poata fi obtinute de orice terapeut care foloseste corect tehnica, asa cum este ea descrisa in manualul aferent. Altfel spus, promovarea psihoterapiilor se face dupa criterii comparabile cu cele utilizate pentru orice procedura medicala.

In prezent, Comisia pentru Stiinta si Practica (CSP) din cadrul APA, insarcinata cu identificarea si promovarea terapiilor validate empiric, indica terapiile cognitiv-comportamentale ca fiind unele dintre cele mai eficiente forme de interventie psihologica (ca durata, costuri si rezultate) (Chambless et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000). Obtinerea si pastrarea acestui statut explica insistenta terapeutilor formati pe linia cognitiv-comportamentala in directia unei continue autoevaluari si autoperfectionari.

In cadrul terapiilor cognitiv-comportamentale, un loc important este ocupat de terapia cognitiva (CT). Elaborate initial pe baza studiilor lui A. Beck asupra depresiei, principiile terapiei cognitive stau la baza unora dintre celor mai eficiente tehnici de interventie psihoterapeutica cunoscute pana in prezent. Scopurile CT, constand in corectarea procesarii eronate a informatiei si modificarea convingerilor disfunctionale subiacente emotiilor negative si comportamentelor dezadaptative, se suprapun peste obiectivele psihoterapiilor moderne. Nu este lipsit de interes faptul ca, in scopul modificarii gandirii disfunctionale, terapia cognitiva utilizeaza atat interventii la nivel cognitiv, cat si comportamental, aceasta abordare conferindu-i un caracter de complexitate si coerenta. In consecinta, actul terapeutic presupune profesionalism pe toate segmentele sale, sugerand necesitatea evaluarii obiective a tuturor caracteristicilor interventiei, prezentate pe scurt cu prilejul acestei introduceri.

Scopul principal al Scalei de Evaluare in Terapia Cognitiva, elaborata de Young si Beck in 1980, este de a servi comunitatii stiintifice ca instrument de identificare si cuantificare obiectiva a punctelor forte si a punctelor slabe specifice fiecarui terapeut, facilitand corectarea deficientelor si optimizarea calitatii interventiei. Totodata, se poate utiliza si ca instrument de comparare a nivelului prestatiei diferitilor terapeuti. In general, evaluarea practicienilor este tributara efectului de halo; altfel spus, impresia generala data de prestatia terapeutului se substituie unei aprecieri diferentiate, care sa acopere toate segmentele ce asigura succesul interventiei psihoterapeutice: relatia terapeutica, definirea clara a problemei clientului, selectarea celor mai eficiente tehnici pentru solutionarea acesteia, aplicarea corecta a tehnicilor, depasirea cu abilitate a problemelor inerente aparute pe parcursul terapiei si evaluarea responsabila a efectelor inregistrate.

Adaptarea Scalei de Evaluare in Terapia Cognitiva pentru limba romana, prezentata in paginile care urmeaza, este justificata de lipsa unui astfel de instrument, in conditiile nevoii de perfectionare continua pe care o resimte orice practician de terapie cognitiva si a superioritatii evaluarii punctuale asupra aprecierii globale.

Prezentarea scalei - aspecte teoretice si practice

Scala cuprinde patru parti principale, evaluate prin 18 itemi (Anexa 1). Prin modul in care este structurata, se incearca acoperirea cat mai completa a factorilor cu impact maxim asupra eficientei terapiei cognitive.

1.      Abilitati terapeutice generale

Primul segment supus evaluarii vizeaza abilitatile terapeutice generale, fiind acoperit de primii sase itemi (planificarea sedintei, feedback-ul, comprehensiunea, eficienta interpersonala, colaborarea, ritmul de lucru si utilizarea eficienta a timpului).

Fiind vorba de o forma de terapie de scurta durata, in CT se insista in mod deosebit pe definirea clara a problemelor clientului, in conditiile utilizarii optime a timpului disponibil (vezi itemii 1 si 6).

Daca obiectivele interventiei psihoterapeutice nu sunt bine alese (in functiei de stadiul terapiei, severitatea bolii, distresul asociat problemelor, speranta de rezolvare etc.), va fi dificil de inregistrat ameliorari, fie deoarece progresul este blocat de probleme mai centrale, fie deoarece clientul nu este suficient de interesat pentru a coopera fara retineri. Stabilirea listei de probleme se face la inceputul fiecarei sedinte, timp de aproximativ cinci minute si va cuprinde probleme foarte bine determinate (ex. dificultati de concentrare, accese de plans, aspecte legate de cariera, ingrijorari frecvente legate de dificultati curente etc.), numarul acestora fiind stabilit in functie de timpul disponibil si ritmul de lucru al clientului; intotdeauna se trec pe lista si problemele ramase nerezolvate de data trecuta. Aderarea la programul stabilit presupune o anumita doza de flexibilitate vis a vis de nevoia modificarii acestuia, atunci cand serveste progresului in terapie. Planificarea ofera garantia ca aspectele cele mai pertinente sunt abordate intr-o maniera eficienta.

Odata stabilite problemele de abordat in ordinea prioritatilor, terapeutul va conduce sedinta limitand discutiile colaterale si asigurandu-se ca nu se trece la o alta problema pana cand cea anterioara nu a fost complet rezolvata. Ritmul de lucru se stabileste in functie de capacitatea subiectului de a asimila noile informatii, replanificand temele de discutie, atunci cand nu mai este timp sa se ajunga la o solutie utila clientului (Young & Beck, 1980).

Exemplu: In urma unei discutii dintre terapeut si client, cei doi au cazut de comun acord ca vor pune pe lista urmatoarele probleme: certuri frecvente cu colegii la locul de munca, ingrijorari legate de securitatea copilului, sentimente de gelozie vis a vis de sotia sa, lipsa motivatiei pentru progresul in cariera. Clientul s-a declarat multumit de complexitatea listei stabilite. Sedinta a inceput cu abordarea primului punct: certuri cu colegii la locul de munca; pe parcurs, discutia a virat spre subiectul motivatiei de a-ti realiza scopurile, reducand din timpul alocat problemei respective. Ritmul discutiei a fost mult incetinit de abordarea unor detalii nesemnificative. In finalul sedintei, s-a reusit rezolvarea primei probleme de pe lista, celelalte fiind amanate pentru intalnirea viitoare.

Interpretare: Conlucrand cu pacientul, terapeutul a reusit sa stabileasca patru probleme importante, bine determinate, care urmau sa fie abordate in interventie. Intrucat nu au fost stabilite prioritatile si alocat timpul necesar epuizarii fiecarui punct din discutie, s-a reusit abordarea unei singure probleme, celelalte fiind amanate. Directia discutiei s-a indreptat logic spre rezolvarea primei probleme, dar au existat dificultati in controlul discutiilor colaterale si a ritmului de lucru.

Ca factor curativ responsabil de eficienta majoritatii interventiilor terapeutice (indiferent de orientarea teoretica a utilizatorului), tipul de relatie client-terapeut marcheaza in mod semnificativ evolutia si rezultatele tratamentului (David et al., 2000). Un principiul de baza al CT este necesitatea existentei unei relatii de colaborare intre terapeut si client; aceasta ia forma unei aliante terapeutice in care cei doi parteneri lucreaza impreuna pentru a invinge "un dusman comun": distresul clientului (Young & Beck, 1980) (itemii 2, 3, 4, 5). Empirismul colaborativ face parte dintre conceptele de baza din CT si se refera la procesul prin care terapeutul si clientul elaboreaza impreuna modalitati de testare a gandurilor automate, considerate ca ipoteze supuse verificarii prin raportare la realitate (Spiegler & Guevremont, 1993).

In acest context, este esential ca raporturile dintre terapeut si client sa fie armonioase si lipsite de inhibitii de o parte sau cealalta. Atitudinea in masura sa faciliteze increderea si implicarea totala a clientului vizeaza autenticitatea si sinceritatea profesionistului din fata sa.

Pe tot parcursul interventiei, o sarcina de baza a terapeutului este de a surprinde cu acuratete cognitiile si comportamentele centrale perspectivei clientului si modul in care acestea ii determina simptomatologia invalidanta. Realizarea acestui deziderat presupune o observare atenta a clientului pentru a-i surprinde intreaga gama de reactii verbale si nonverbale si efort indreptat spre verificarea repetata a intelegerii mesajului comunicat de catre client, ceea ce permite o conceptualizare acurata a problemei cu care se prezinta acesta. Mai mult, reflectarea corecta a dificultatilor intampinate, a gandurilor si sentimentelor clientului mareste increderea sa in capacitatea specialistului de a-l ajuta sa-si rezolve problemele.

Exemplu: (parafrazare corecta; terapeutul a surprins integral mesajul transmis de clienta).

Clienta: Am o relatie ingrozitoare cu prietenul meu in ultimul timp. Se poarta de parca as fi proprietatea lui personala. Mi-a spus ca daca mai ies in oras cu prietenele mele fara sa-l anunt, o sa-si gaseasca alta iubita.

Terapeutul: Laura, spui ca relatia cu prietenul tau merge tot mai prost si iti este teama ca si-ar putea gasi o alta prietena?

Un alt aspect fundamental al colaborarii terapeut-client este organizarea sedintei in jurul unei probleme relevante pentru ambii parteneri la actul psihoterapeutic. Daca tintele terapiei, metodele utilizate sau explicatiile furnizate vis a vis de logica din spatele interventiei nu satisfac expectantele clientului, este posibil ca el sa se orienteze spre un scop diferit. Sondarea repetata a masurii in care clientul intelege formularile si linia de argumentare utilizate de catre terapeut, precum si rezumarea frecventa a aspectelor relevante discutate se impun ca si conditii ale succesului terapiei.

2.      Conceptualizare, strategie, tehnica

In continuare, scala urmareste tintit eficienta terapeutului in surprinderea mecanismului cognitiv subiacent problemelor clientului, strategia si tehnicile utilizate, aspecte acoperite de itemii 7-11 (explorare dirijata, focalizare pe cognitii si comportamente cheie, strategia de schimbare, aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale, "tema de casa"). Se are in vedere bagajul de tehnici cognitiv-comportamentale stapanite de psihoterapeut, corectitudinea utilizarii acestora, precum si creativitatea si flexibilitatea subiectului evaluat in selectarea si aplicarea celor mai eficiente metode pentru solutionarea problemelor clientului.

In CT, faza de interventie, ce survine stabilirii problemelor tinta, cuprinde trei momente de baza: conceptualizarea problemei clientului (explicarea acesteia prin identificarea cognitiilor si comportamentelor centrale), elaborarea strategiei de schimbare (adica selectarea metodelor si tehnicilor adecvate conceptualizarii facute si articularea acestora intr-un ansamblu coerent) si aplicarea corecta a acestora (ca si conditie sine qua non a eficientei terapiei).

In conceptualizare, terapeutul realizeaza integrarea cognitiilor, emotiilor si comportamentelor identificate prin tehnici specifice intr-o structura coerenta, stabilind totodata care dintre cognitiile si comportamentele evidentiate sunt centrale si vor constitui tinta interventiei intr-o anumita etapa a terapiei. Constituirea acestui "cadru integrativ" (supus in permanenta revizuirii) va ghida ulterior selectarea celor mai eficiente metode de interventie, conferind actului terapeutic structura si unitate. Itemul opt al scalei vizeaza tocmai aceste doua dimensiuni: utilizarea unor tehnici adecvate pentru surprinderea gandurilor automate, asumptiilor subiacente si comportamentelor clientului (ex., intrebarile directe, tehnica imageriei, jocul de rol, observarea schimbarii dispozitiei clientului pe parcursul terapiei, inregistrarea zilnica a gandurilor disfunctionale etc.) si integrarea acestora intr-o conceptualizare a problemei clientului.

Spre deosebire de alte abordari, unde accentul cade preponderent pe dezbatere sau oferire de

sfaturi, strategia de baza a CT este explorarea dirijata, in cadrul careia terapeutul are la dispozitie o multime de instrumente de interventie: identificarea inconsistentelor logice si a contradictiilor prin chestionare inductiva, testarea ipotezelor, experimentarea, cantarirea avantajelor si dezavantajelor etc. Aceasta optiune metodologica vine ca o continuare fireasca a ideii de cooperare fara retinere intre terapeut si client, centrala CT. Strategia de schimbare decurge logic din conceptualizarea problemei si include cele mai oportune tehnici de interventie cognitiv-comportamentala, indreptate spre: testarea gandurilor automate, modificarea asumptiilor subiacente si schimbarea comportamentelor. Itemul noua evalueaza punctual masura in care terapeutul a reusit sa structureze o strategie coerenta de schimbare, in stransa legatura cu conceptualizarea facuta, logica din spatele selectiei tehnicilor utilizate fiind usor de surprins.

Cel de-al treilea moment al interventiei terapeutice se refera la aplicarea corecta a tehnicilor selectate, fara de care o strategie cat de corecta nu poate duce la rezolvarea problemelor clientului. Itemul zece al scalei evalueaza profesionalismul si abilitatea de care da dovada terapeutul in aplicarea tehnicilor de modificare a gandurilor automate, asumptiilor subiacente si comportamentelor tinta identificate (nu si a metodelor specifice de identificare a cognitiilor - itemul opt), facand abstractie de rezultatele implementarii acestora (au adus sau nu schimbarile dorite) (Young & Beck, 1980).

Exemplu de testare a unui gand automat ("Nu pot sa merg singura nici macar cativa pasi") prin realizarea unui experiment.

Clienta: Nu pot merge singura nici macar cativa pasi.

Terapeutul: Cum crezi ca am putea noi verifica daca intr-adevar asa este?

Clienta: As putea incerca sa merg putin.

Terapeutul: Cam pana unde crezi ca ai putea merge fara ajutor?

Clienta: A, foarte putin; poate pana la patul urmator.

Terapeutul: Sa retinem aceasta predictie a ta ("pana la patul urmator") . Acum ridica-te si mergi pana cand simti ca nu mai poti. Eu voi fi langa tine si te voi ajuta sa revii, daca nu mai poti singura.

(Clienta iese din salon, apoi revine fara a avea nevoie de ajutor)

Terapeutul: Sa notam rezultatul experimentului; "pana afara si inapoi". Spuneai mai inainte ca nu poti merge singura nici macar cativa pasi. Cum se impaca una cu alta?

Clienta: Pot merge, dar nu ca inainte.

Terapeutul: Este adevarat, insa vom vedea ce putem face pentru a ameliora situatia, cat mai repede posibil.

In CT, clientul este incurajat sa abordeze gandurile automate ca fiind ipoteze ce trebuie testate (Spiegler & Guevremont, 1993). Dobandirea abilitatii de identificare si testare a gandurilor automate presupune insistenta si multa practica; prin verificarea sistematica a temelor facute se identifica si corecteaza erorile de intelegere, transformand psihoterapia intr-un proces activ, care presupune implicare.

Intrucat este un instrument de evaluare a actului terapeutic desfasurat pe parcursul unei sedinte, scala nu cuprinde itemi specifici pentru evaluarea rezultatelor terapiei. In aceste conditii, verificarea sistematica a "temei de casa" constituie o modalitate binevenita de apreciere a succesului terapeutului in explicarea aspectelor abordate si eficientei practice a sedintei.

Realizarea "temei de casa" constituie un aspect crucial al interventiei, permitand atat asimilarea completa a noilor perspective si experimentarea noilor comportamente, cat si transferul conceptelor invatate in cursul terapiei in mediul ecologic al clientului. Totodata, prin aceasta se realizeaza un deziderat de baza al tuturor terapiilor cognitiv-comportamentale si anume stimularea autocontrolului, in opozitie cu dependenta fata de terapeut, facilitand astfel mentinerea rezultatelor obtinute si dupa incheierea interventiei.

Exemplu: (stabilirea "temei de casa")

Pasul I: (prezentarea logicii temei)- s-a stabilit, de comun acord, ca existau in programul zilnic al clientului lungi perioade de inactivitate, pe parcursul carora ruminatiile sale si afectele negative se accentuau puternic. In consecinta, in prezentarea temei de casa terapeutul a insistat pe rolul rutinelor in controlul dispozitiilor negative.

Pasul II: (stabilirea "temei de casa") - in concordanta cu explicatia anterioara, clientului i s-a cerut sa identifice activitati placute, stimulative care sa poata fi inserate in programul sau si sa-si planifice activitatile de pe parcursul fiecarei zile.

Pasul III: (sondarea reactiilor si identificarea posibilelor dificultati) - s-a realizat prin intrebari ca: "Pare utila tema?", "Este accesibila?", "Este clara sarcina?", "Aveti intrebari referitoare la modul de realizare a temei?".

3.      Considerente suplimentare

Partea a treia a scalei este dedicata identificarii factorilor ce pot servi la optimizarea CT, fiind acoperita de itemii 12 si 13. In cadrul acesteia, se urmareste evaluarea capacitatii terapeutului de a depasi cu abilitate problemele inerente aparute pe parcursul sedintei, precum si identificarea factorilor care ar putea justifica devierea actului terapeutic de la forma standard asumata de scala, deschizandu-se astfel drum completarii si perfectionarii acesteia.

Aceasta sectiune ofera si posibilitatea de a cota masura in care terapeutul a rezolvat dificultatile aparute in relatia cu clientul sau, miscandu-se in cadrul conceptual al CT.

Exemplu: (evidentierea inconsistentelor logice si a contradictiilor)

Incercand sa utilizeze jocul de rol pentru a sonda cognitiile clientei intr-o situatie de natura interpersonala, terapeutul se loveste de refuzul acesteia de a participa.

Terapeutul: Ce crezi ca se va intampla daca eu as juca rolul prietenului tau si tu ai purta o conversatie cu mine?

Clienta: M-as simti foarte prost.

Terapeutul: La ce anume te gandesti cand spui asta?

Clienta: As fi ridicola. M-as face de ras in fata ta.

Terapeutul: Cum asa?

Clienta: Pai, as fi artificiala si stiu ca ai rade de mine.

Terapeutul: Cum de esti atat de sigura ca as rade de tine?

Clienta: Eu intotdeauna ma fac de ras cand incerc sa fac ceva ce nu stiu bine.

Terapeutul: Cu cateva sedinte in urma mi-ai povestit ca mai demult ai dansat la ziua prietenei tale, desi nu stiai sa dansezi, si n-a ras nimeni de tine. Acum zici ca esti sigura ca o sa rad de tine, pentru ca nu esti o "actrita" foarte buna. Crezi ca intr-adevar asa va fi?

Clienta: Poate ca tu nu vei rade.

4.      Evaluare globala si comentarii

In ultima sectiune a scalei, se ofera evaluatorului sansa de a-si exprima punctul de vedere asupra prestatiei generale a terapeutului si abilitatilor sale si de a face comentarii si sugestii pentru ameliorarea performantei acestuia (itemii 14,15,16,17,18).

Venind in sprijinul eforturilor permanente de a conferi validitate empirica terapiei cognitive, scala pune la dispozitia evaluatorilor si un mijloc de apreciere a profesionalismului subiectului evaluat, sub aspectul oportunitatii includerii acestuia intr-un studiu asupra eficacitatii terapiei cognitive.

In fine, instrumentul permite ponderarea cotei acordate prestatiei unui terapeut in functie de cat de dificil este clientul cu care a lucrat.

Observatii:

Utilizarea eficienta a scalei presupune, in primul rand, cotarea fiecarui item, fara exceptii. Notarea este indicat sa se faca utilizand descriptorii oferiti, ori de cate ori acest lucru este posibil. Aceasta deoarece variatiile in severitatea evaluatorului pot biasa rezultatul final; astfel, aceeasi performanta risca sa fie apreciata diferit, in functie de standarde subiective. Desi uneori scorul obtinut nu concorda cu impresia globala asupra performantei terapeutului, este important sa se apeleze la cotarea punctuala. A nu se uita ca scala contine si o sectiune finala, in care evaluatorul isi poate exprima impresia generala. Exceptie de la aceasta recomandare fac acele comportamente particulare, observate la terapeut, care nu sunt redate sau surprinse de descriptorii oferiti. In aceste cazuri, se va utiliza scala mai generala oferita in instructiuni. Cand apar astfel de exceptii, este util ca evaluatorii sa observe de ce descriptorii nu au putut fi folositi, astfel incat scala sa poata fi perfectionata in viitor (Young & Beck, 1980). Pentru fiecare item se alege o singura varianta de raspuns, cota finala fiind formata prin insumarea punctelor obtinute la fiecare item; nivelul performantei terapeutului va fi direct proportional cu scorul total obtinut.

Cuvant de final

In prezent, Comisia pentru Stiinta si Practica (CSP) din cadrul APA, insarcinata cu identificarea si promovarea terapiilor validate empiric, indica terapiile cognitiv-comportamentale ca fiind cele mai eficiente forme de interventie psihologica (ca durata, costuri si rezultate) (Chambless et al., 2000; Sanderson & Rego, 2000).

Obtinerea si pastrarea acestui statut presupune o continua preocupare a psihologilor pentru optimizarea si perfectionarea serviciilor oferite. Scala de Evaluare in Terapia Cognitiva permite identificarea si cuantificarea obiectiva a punctelor forte si a punctelor slabe specifice fiecarui terapeut, facilitand corectarea deficientelor si optimizarea calitatii interventiei.

BIBLIOGRAFIE

Chambless, D. L. (2000). An Update on Empirically Validated Therapies. Retrieved from the Web 10/2/2000. http:// www.apa.org/divisions/div.12/est/newrpt.html

David, D., Holdevici, I., Szamoskozi, S., & Baban, A. (2000). Psihoterapie si hipnoterapie cognitiv-comportamentala. Interventie cognitiv-comportamentala in tulburari psihice, psihosomatice si optimizare umana. Editia II. Cluj-Napoca: Risoprint.

Sanderson, W. C., & Rego, S. (2000). Movement Toward Evidence-Based Psychotherapies. TEN, 2, 50-55.

Spiegler, M. D., & Guevremont, D. (1993). Contemporary Behavior Therapy. Brooks/Cole Publishing Company, CA.

Young, J., & Beck, A. (1980). Cognitive Therapy Scale. Rating Manual. Beck Institute for Cognitive Therapy and Research, USA.

Primit spre publicare in 20 Iulie, 2001 / Received July 20, 2001

Acceptat pentru publicare in 21 Decembrie, 2001 (forma finala) /

Accepted (final revision) December 21, 2001

Anexa 1

Scala de Terapie Cognitiva

Terapeut:_____ _______ ______ _________Pacient:__________ ______ ____ __

Data sedintei:____________________

Codul inregistrarii:_____________Evaluator:__________ ______ ____ __

Data evaluarii:_________________

Codul sedintei:____________ ( )Inregistrare video( ) Inregistrare audio

( ) Observare live

Instructiuni: De fiecare data, evaluati terapeutul pe o scala de la 0 la 6 si inregistrati scorul pe linia alaturata fiecarui item. Scala ofera descrieri pentru nivelele marcate prin numere pare. Daca apreciati mai acurata plasarea performantei terapeutului intre doi astfel de descriptori, utilizati numerele impare intermediare (1, 3, 5). De exemplu, daca terapeutul a realizat o planificare foarte buna a sedintei, dar a omis sa stabileasca prioritatile, asignati scorul 5 mai degraba decat 4 sau 6.

Daca descriptorii propusi pentru un item oarecare uneori nu se potrivesc sedintei pe care o evaluati, lasati-i la o parte si optati pentru scala mai generala oferita mai jos:

0 1 2 3 4 5 6

Slab         Nesatisfacator Mediocru Satisfacator Bine Foarte bine Excelent

Va rugam nu omiteti nici un item de la cotare. Pentru toti itemii, focalizati-va pe abilitatile terapeutului, avand in vedere cat de dificil este pacientul cu care se lucreaza.

Partea I.Abilitati terapeutice generale

1. PLANIFICAREA SEDINTEI (LISTA DE PROBLEME)

0.    Terapeutul nu a facut o planificare a sedintei.

2.    Terapeutul a facut o planificare vaga si incompleta.

4.    Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare satisfacatoare pentru amandoi, care include probleme tinta bine determinate (e.g., anxietate la locul de munca, insatisfactie in casnicie).

6.    Terapeutul a conlucrat cu pacientul pentru a realiza o planificare adecvata, cu probleme tinta bine definite, potrivita si din perspectiva timpului disponibil. Au fost stabilite prioritatile si respectata planificarea.

_____2. FEEDBACK-UL

0.    Terapeutul nu a cerut feedback pentru a determina masura in care pacientul a inteles aspectele abordate sau raspunsul acestuia la sedinta terapeutica.

2.    Terapeutul a obtinut un oarecare feedback de la pacient, dar nu a pussuficiente intrebari pentru a se asigura ca acesta a inteles linia sa de argumentare pe parcursul sedintei sau pentru a stabili daca pacientul a fost multumit de sedinta.

4.    Terapeutul a pus suficiente intrebari pentru a se asigura ca pacientul a inteles linia sa de argumentare pe parcursul sedintei si pentru a determina reactiile acestuia vis a vis de sedinta terapeutica. Cand a fost oportun, terapeutul si-a modificat comportamentul ca raspuns la feedback-ul primit.

6.    Pe tot parcursul sedintei, terapeutul a fost foarte abil in provocarea feedback-ului verbal si nonverbal din partea pacientului si in exprimarea raspunsului la acesta (e.g., a stimulat exprimarea reactiilor pacientului fata de sedinta, a verificat sistematic intelegerea aspectelor abordate, a contribuit la rezumarea punctelor esentiale la finalul sedintei)

_____3. COMPREHENSIUNEA

0.    In repetate randuri, terapeutul nu a reusit sa inteleaga mesajul explicit transmis de catre pacient, astfel ca de multe ori a omis esenta celor comunicate. Abilitati empatice deficitare.

2.    In general, terapeutul a reusit sa reformuleze si sa parafrazeze mesajul explicit transmis de catre pacient, dar a esuat frecvent in a raspunde la mesajele comunicate nonverbal sau mai putin explicit. Abilitati de ascultare si empatice deficitare.

4.    In marea majoritate a cazurilor, terapeutul a reusit sa surprinda "realitatea interioara" a pacientului, reflectata atat in mesajele explicite, cat si in cele mascate sau nonverbale transmise de catre acesta. Abilitati de ascultare si empatice bune.

6.    Terapeutul a reusit sa surprinda, cu acuratete, "realitatea interioara" a pacientului si a avut capacitatea de a exprima acest lucru prin mesaje verbale si nonverbale bine receptate de catre pacient (e.g., Tonul vocii terapeutului a reflectat intelegerea profunda a celor comunicate de catre pacient.). Abilitati de ascultare si empatice excelente.

_____4. EFICIENTA INTERPERSONALA

0.    Terapeutul a dat dovada de importante carente in abilitatile de relationare interpersonala, parand ostil, dispretuitor sau altfel nefast pentru pacient.

2.    Desi nu a prejudiciat pacientul printr-o atitudine depreciativa, terapeutul a demonstrat dificultati majore in relationare. Din cand in cand, acesta a parut nesincer, nerabdator, neatent sau incapabil de a dovedi incredere si profesionalism.

4.    Terapeutul a dovedit, in mod satisfacator, empatie, preocupare, incredere, sinceritate si profesionalism. Nu au existat probleme majore in relatia interpersonala.

6.    Terapeutul a dovedit, in mod optim, empatie, preocupare, incredere, sinceritate si profesionalism, adecvate pacientului si specificului sedintei.

_____5. COLABORAREA

0.    Terapeutul nu a incercat sa conlucreze, in vreun fel, cu pacientul.

2.    Terapeutul a incercat sa conlucreze cu pacientul, dar a intampinat dificultati fie in identificarea unei probleme relevante pentru acesta, fie in stabilirea relatiei terapeutice.

4.    Terapeutul a reusit sa conlucreze cu pacientul, focalizandu-se pe o problema relevanta atat pentru el, cat si pentru acesta, si sa stabileasca relatia terapeutica.

6.    Colaborarea dintre cei doi a fost excelenta; terapeutul a incurajat, in mod repetat, pacientul sa-si asume un rol activ in terapie (e.g., prin oferirea de alternative), astfel incat ei s-au comportat ca si o "echipa".

_____6. RITMUL DE LUCRU SI UTILIZAREA EFICIENTA A TIMPULUI

0.    Terapeutul nu a incercat sa planifice timpul in cadrul sedintei terapeutice. Finalitatea sedintei a fost dificil de surprins.

2.    Directia in care a avansat sedinta a fost detectabila, dar terapeutul a intampinat dificultati semnificative in structurarea sau in stabilirea ritmului de desfasurare al acesteia (prea putin structurata, structura inflexibila, ritm prea lent, ritm prea alert).

4.    Terapeutul a reusit, in mare masura, sa utilizeze timpul disponibil in mod eficient. Acesta a controlat corespunzator cursul si ritmul discutiei.

6.    Terapeutul a utilizat timpul disponibil in mod eficient, limitand cu finete discutiile colaterale sau neproductive si stabilind un ritm de desfasurare potrivit pacientului din fata sa.

Partea II. Conceptualizare, strategie si tehnica

_____7. EXPLORAREA DIRIJATA

0.    Terapeutul s-a bazat, in primul rand, pe dispute, persuasiune sau sfaturi, parand ca interogheaza pacientul, punandu-l in defensiva sau impunandu-si punctul de vedere in fata acestuia.

2.    Terapeutul a recurs prea mult la dispute sau persuasiune, neglijand explorarea dirijata. Totusi, acesta a fost suficient de suportiv, astfel ca pacientul nu s-a simtit atacat sau pus in defensiva.

4.    In cea mai mare parte a timpului, terapeutul l-a ajutat pe pacient sa descopere noi perspective prin explorare dirijata (e.g., examinarea dovezilor, considerarea alternativelor, cantarirea avantajelor si dezavanatajelor).

6.    Terapeutul a fost deosebit de abil in a utiliza explorarea dirijata pe durata sedintei pentru a evalua problemele si a-l ajuta pe pacient sa traga propriile sale concluzii. Acesta a realizat un echilibru perfect intre chestionarea cu tact a pacientului si aplicarea altor modalitati de inteventie.

_____8. FOCALIZAREA PE COGNITII SI COMPORTAMENTE CHEIE

0.    Terapeutul nu a incercat sa surprinda ganduri, asumptii, imagini, sensuri sau comportamente specifice.

2.    Terapeutul a utilizat tehnici corespunzatoare pentru a surprinde cognitii si comportamente; totusi, acesta a avut dificultati in identificarea unui aspect tinta sau s-a focalizat pe cognitii/comportamente irelevante pentru problema de baza a pacientului.

4.    Terapeutul s-a focalizat pe cognitii sau comportamente specifice, relevante pentru problema de baza; totusi, acesta s-ar fi putut orienta spre comportamente sau cognitii mai centrale, care ar fi oferit o mai buna perspectiva de succes.

6.    Terapeutul s-a focalizat cu mare abilitate pe ganduri, asumptii sau comportamente specifice, extrem de relevante pentru problema in cauza si care ofera sansa optima de succes in terapie.

_____9. STRATEGIA DE SCHIMBARE

(Nota: la acest item, focalizati-va pe calitatea strategiei de schimbare a terapeutului si nu pe calitatea implementarii sau pe eficienta practica a acesteia - a aparut sau nu schimbarea scontata).

0.    Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale.

2.    Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale; totusi, fie strategia globala de schimbare a fost neclara, fie aceasta nu a parut eficienta in a-l ajuta pe pacient.

4.    Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare relativ coerenta, incluzand tehnici cognitiv-comportamentale si oferind o buna sansa de succes in cazul problemei pacientului.

6.    Terapeutul a recurs la o strategie de schimbare coerenta, incluzand cele mai potrivite tehnici cognitiv-comportamentale si oferind o foarte buna sansa de succes in cazul problemei pacientului.

_____10. APLICAREA TEHNICILOR COGNITIV-COMPORTAMENTALE

(Nota: la acest item, focalizati-va pe abilitatea terapeutului in aplicarea tehnicilor si nu pe adecvarea acestora la specificul problemei tinta sau pe eficienta lor practica - a aparut sau nu schimbarea scontata)

0.    Terapeutul nu a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale.

2.    Terapeutul a utilizat unele tehnici cognitiv-comportamentale, dar au existat deficiente majore in modul de aplicare a acestora.

4.    Terapeutul a recurs la tehnici cognitiv-comportamentale, dovedind destula abilitate in aplicarea acestora.

6.    Terapeutul a utilizat tehnici cognitiv-comportamentale intr-o maniera extrem de abila si creativa.

_____11. TEMA DE CASA

0.    Terapeutul nu a stabilit o tema de casa relevanta pentru terapia cognitiva.

2.    Terapeutul a intampinat dificultati majore in stabilirea temei de casa (e.g., nu a verificat tema de data trecuta, nu a explicat suficient de clar tema, a stabilit o tema nepotrivita).

4.    Terapeutul a verificat tema de data trecuta si a stabilit o tema "standard" pentru terapia cognitiva, suficient de relevanta pentru aspectele abordate in sedinta respectiva. Pacientului i s-a explicat tema clar si detaliat.

6.    Terapeutul a verificat tema de data trecuta si a ales cu grija, pentru saptamana viitoare, o tema inspirata din terapia cognitiva. Aceasta a fost "perfect croita" pentru a ajuta pacientul sa asimileze noi perspective, sa testeze ipoteze, sa experimenteze comportamente noi abordate pe parcursul sedintei, etc.

Partea III.              Considerente suplimentare

12.

(a)     Au aparut probleme deosebite pe parcursul sedintei (refuzul de a-si face tema, probleme interpersonale intre terapeut si pacient, neincredere in succesul terapiei, recaderi)?

DA                 NU

(b)    Daca DA

0.      Terapeutul nu s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au aparut.

2.      Terapeutul s-a descurcat bine cu problemele deosebite care au aparut, insa a folosit conceptualizari si explicatii inconsecvente cu terapia cognitiva.

4.      Terapeutul a incercat sa rezolve problemele speciale aparute utilizand un cadru conceptual cognitiv, aplicand cu destula abilitate tehnicile adecvate.

6.      Terapeutul a rezolvat cu foarte multa abilitate problemele speciale aparute, utilizand cadrul conceptual specific terapiei cognitive.

13. Ati identificat, pe parcursul sedintei, factori neobisnuiti semnificativi, care considerati ca au justificat devierea actului terapeutic de la abordarea standard evaluata prin aceasta scala?

DA (Va rugam specificati mai jos)                    NU

Partea IV.              Evaluare globala si comentarii

14. Cum apreciati performanta generala a clinicianului pe parcursul acestei sedinte, in calitatea lui de terapeut cognitivist?

0 1 2 3 4 5 6

Slaba      NesatisfacatoareMediocra Satisfacatoare Buna Foarte buna Excelenta

15. Daca ati face un studiu asupra eficacitatii terapiei cognitive, credeti ca ati considera acest terapeut apt de a fi inclus in cercetarea dvs.? (presupunand ca aceasta sedinta este una tipica pentru el)

0 1 2 3 4

Cu siguranta Probabil ca Nu sunt sigurProbabil ca Cu siguranta

nu nu da da

16. Cat de dificil apreciati ca a fost sa se lucreze cu acest pacient?

0 1 2 3 4 5 6

Nu dificil,Moderat de Foarte

foarte receptivdificildificil

17. Comentarii si sugestii pentru imbunatatirea performantei terapeutului:

18. Evaluare globala:

Scala de cotare:

0 1 2 3 4 5

Slab MediocruSatisfacator BunFoarte bun Excelent

Utilizand scala de mai sus, va rugam faceti o evaluare globala a abilitatilor terapeutului, asa cum au fost ele surprinse in aceasta inregistrare. Incercuiti numarul corespunzator.