TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL

asistenta sociala frumusete nutritie reteta

TRATAMENTUL FRACTURILOR DE COL FEMURAL

Summary

The treatement of femural neck fractures

This article includes a study conducted on a batch of 185 patients who suffered a fracture of femural neck, patients who were treated in Ortopedy section IMSP CNSPMU during 2005-2008. We tried to emphasize the most stringent problems arising in the treatment of fractures of the femural neck, as well as the tendency of prevalence of hip arthroplasty as a method of treatment on other surgical techniques, method which provides a shorter term of rehabilitation and a way of life after treatment closest to that before the trauma.

Rezumat

Acest articol cuprinde un studiu efectuat asupra unui lot de 185 de pacienti care au suferit o fractura de col femural, pacienti ce s-au tratat in sectia Ortopedie a IMSP CNSPMU in perioada anilor 2005-2008. Am incercat sa subliniem cele mai stringente probleme care apar in tratamentul fracturilor de col femural, precum si tendinta de prevalenta a artroplastiei de sold ca metoda de tratament asupra altor tehnici chirurgicale, metoda care ofera un termen de reabilitare mai scurt si un mod de viata dupa tratament mai apropiat celui pana la traumatism.

Actualitatea si gradul de studiere a temei investigate

Incidenta fracturilor de col femural la persoanele de la varsta a treia, in deosebi femeile dupa 60 de ani, ne obliga sa acordam o deosebita atentie acestui grup lezional. Mortalitatea reprezinta aproximativ 7-20% in aceasta categorie de traumatisme. Morbiditatea (prin escare, infectii respiratorii, infectii postoperatorii si complicatiile tromboembolice) este destul de ridicata dupa aplicarea tratamentului. Odata cu cresterea sperantei de viata pe plan mondial se preconizeaza ca peste 60 de ani aceste date sa fie majorate de 4-5 ori. Faptul ca supravietuitorii nu reusesc sa se intoarca decat in proportie de 32% la starea functionala dinaintea fracturii sunt alte elemente ce trebuie luate in considerare pentru a sublinia importanta deosebita a subiectului. Fracturile colului femural sunt caracteristice persoanelor in varsta, incit incidenta lor depinde de structura pe varste a unei populatii dintr-un anumit teritoriu. In Scotia numarul de pacienti cu fractura de col femural s-a dublat numai in 23 de ani. [7]

Cele mai mari incidente sunt atribuite tarilor scandinave. Referitor la Statele Unite ale Americii unde au fost publicate mai multe studii epidemiologice, din totalul fracturilor extremitatii superioare a femurului - 53,5% revin colului femural; 41,6% fracture intertrohanteriene si 14,9% fracturilor subtrohanteriene. Din aceste 53,5% se relateaza incidente de 0,63 /1000 locuitori pentru femei si 0,27/1000 pentru barbati in ceea ce priveste fracturile colului femural.[7]

Nu se poate neglija si povara financiara, care revine in primul rand familiei acestuia. Alegerea corecta a metodei si tacticii de tratament a fracturilor de col femural atenuiaza impactul lezional provocat organismului cat si cel social-financiar.

Avand in vedere problemele medicale si socio-economice pe care le ridica fracturile de col femural, singura cale de a actiona eficient o reprezinta prevenirea fracturii. Si anume: combaterea osteoporozei, dupa varsta de 30 de ani masa osoasa incepe sa scada intr-o proportie de 1% in fiecare an, fracturile sunt in general consecinte ale interactiunii dintre rezistenta osoasa si o forta care actioneaza asupra oaselor scheletice.[4] Astfel apare o scadere fiziologica a rezistentei osoase odata cu inaintarea in varsta. In ordinea frecventei aceste regiuni sunt: rahisul, extremitatea radiala inferioara, extremitatea humerala superioara si soldul. Fracturile enumerate au fost etichetate cu termenul de "osteoporotice'.[7] La sold vom constata ca, daca pana la varsta de 50 de ani nu exista o diferenta in frecventa fracturilor la barbati sau la femei, odata cu depasirea acestei varste riscul de fractura creste exponential pentru femei. Se ajunge in acest fel ca, in jurul varstei de 80 de ani, 75% din fracturile de col femural sa se intalneasca la persoanele de sex femenin. Explicatia acestei pierderi rapide a masei osoase legata de sex este ca femeile sunt primele candidate atat pentru osteoporoza post-menopauzala cat si pentru osteoporoza legata de varsta. Educarea in prealabil a persoanelor cu risc prin prevenirea caderilor si atenuarii traumatismului prin folosirea unor protectoare externe de la nivelul coapsei si soldului.[7]

Alegerea corecta a metodei de tratament al fracturilor de col femural se face in baza a mai multor criterii cum ar fi: speranta de viata a pacientului, starea functionala a soldului, alte patologii asociate, scorul mental, clasificarea fracturilor, vechimea traumatismului. Scopul tratamentului in cazul fracturilor de col femural pune accentul pe reabilitarea bolnavului, reeducarea mersului si a independentei de miscare, revenirea la starea functionala de inaintea fracturii. Acesta se realizeaza prin mobilizarea cat mai precoce a pacientului pentru profilaxia complicatiilor atat hipostatice generale (escare, infectii urinare, bronhopneumonii, hiperazotemii, involutii musculare si psihice etc.), cat si a celor locale (necroza avasculara de cap femural, lipsa de consolidare, formarea pseudartozelor). Selectarea metodelor optime de tratament in fiecare caz se bazeaza pe factori obiectivi, cei mai importanti fiind: starea functionala a soldului, patologiile asociate si scorul mental, speranta de viata, gradul de osteoporoza. Daca se reuseste o corectie sau o ameliorare a acestor comorbiditati se poate recurge la un tratament chirurgical. In caz contrar se va merge pe un tratament conservator decizie care nu este decat o incercare de depasire a momentului traumatic si de supravetuire a bonavului chiar in pofida de a ramine cu un handicap pe cit posibil de mic. Tratamentul conservator care impica mai multe metode : reducerea ortopedica a fracturii urmata de imobilizare gipsata pelvipedios, aceasta metoda apartine trecutului, a fost descrisa de Whitman -1930; osteosinteza de confort - Osteosinteza fracturii se face percutanat sau printr-o mica incizie, fixarea se face cu brose Kirschner; metoda functionala descrisa de Lucas Championniere, etapa repausului la pat - durata de aproximativ 30 zile, apoi mobilizarea variata a pacientului - 10-12 saptamani, dupa care urmeaza etapa de reeducare a mersului - incepe la 4-5 luni. Totusi metoda de tratament coservator este de ultima rezerva, deorece letalitatea o constituie 20-50%. In literatura se mentioneaza ca decesele la 6 luni de la traumatism au fost de 9,6 % pentru bolnavi supusi interventiilor chirurgicale si de 60,8 % - pentru cei neoperati.[7]

Majoritatea pacientilor vor fi tratati prin doua metode chirurgicale: fixarea interna sau artroplastia de sold. Preferabila este osteosinteza stabil - functionala (suruburi paralele spongioase simple sau canulate, placi - lame, fixatoare dinamice). Rezultate bune se pot obtine numai in situatia efectuarii osteosintezei fragmentelor colului femural in primele 24 -72ore de la accident, fiind o metoda minimal traumatizanta. Odata cu trecerea timpului are o influenta negativa asupra perfuziei capului femural, iar mortalitatea creste pe masura ce interventia se amana. De multe ori interventia chirurgicala si mobilizarea pacientului precoce aduce rezultate bune, dar dupa examinarea la distanta (5-10 ani) arata ca aproximativ 60% dezvolta consecinte cum ar fi pseudoartroza, coxartroza si necroza aseptica de cap femural.[3]

Artroplastia de sold este la moment cea mai indicata metoda de tratament chirurgical mai ales dupa varsta de 60 de ani. Metoda care la rindul ei implica o multime de opinii, a diferitor autori in ceea ce priveste "sacrificarea capului femural" ca o indicatie sau ca o contraindicatie absoluta in dependenta de tipul de proteza folosit. Astfel indicatiile de aplicare a protezelor sunt cele absolute: imposibilitatea fixarii focarului de fractura, esecurile fixarii interne, fracturile vechi ale colului, fracturile pe os bolnav, bolnavii neurologici (epilepsie, boala Parkinson, terapie de soc), bolnavii necooperanti sau ai celor cu deteriorari mintale; relative: comorbiditati care nu mai permit o a doua interventie, osteoporoza care ar pune in pericol stabilitatea osteosintezei, varsta fiziologica de peste 70 de ani dupa care artroplastia este admisa drept solutia ideala intr-o fractura cu deplasare a colului femural.

Cele mai des folosite in prezent tehnici in domeniu sunt: hemiartroplastii cu proteze monopolare; proteze bipolare, bicompartimentale; protezele totale cimentate si cele necimentate.

Artroplastiile de sold nu sunt lipsite de riscuri si de complicatii: leziuni nervoase (marele sciatic, cruralul ) dependente de complexitatea interventiei sau de alungirea membrului in leziuni - consecinte ale fracturii colului femural, frecventa lor fiind intre 3,5 - 6,7%.[2] Conform analizelor efectuate de un numar considerabil de autori, luxatia capului endoprotezei constituie 1-11 %, in medie peste 3%, cauza fiind aplicarea incorecta a componentelor endoprotezei sau nerespectarea cerintelor in perioada postoperatorie.[2] Luxatia apare preponderent in primele 14 zile dupa artroplastie si poate fi redusa inchis cu anestezie generala, necesitand imobilizare in atela abductorie. Fractura periprotetica, o alta complicatie dificila conform lui Baier I. (2001), in 72% dintre cazuri apare intraoperatoriu, in 28% - mecanismul de producere a fost cel prin cadere, cu un interval de aparitie in medie de 9 luni dupa artroplastie.[2]

Complicatiile septice dupa artroplastii se inregistreaza in 0,7 - 2,5% cazuri, conduita terapeutica fiind dependenta de evolutia procesului septic (acut, cronic), de rezultatele insamantarilor si de sensibilitatea microflorei fata de antibiotice, starea somatica a bolnavului, volumul capitalului osos.

Osificarile eterogene sunt atestate in 3 - 56% dintre cazuri, cifra medie fiind - 13%.[2] Osificarile se determina radiologic, incepand cu insulele osificate in tesuturile moi si finisand cu unirea osificatelor din cotil si femur - anchiloza. Tratamentul profilactic este obligatoriu (indometacina si radioterapie).[2]

Este unanim recunoscut ca exista un risc considerabil de tromboza venoasa profunda si de embolie pulmonara in toate artroplastiile de sold.

Material si metoda

In perioada anilor 2005-2008 in IMSP CNSPMU, sectia Ortopedie, au fost inregistrate 158 cazuri - fracturi de col femural, din care femei au constituit 102 (65,56%) cazuri si barbati 56(35,44%) cazuri. Din acestea 6(3,79%) cazuri cu varsta pana la 50 de ani; 26(16,45%) cazuri cu varsta intre 51-60 de ani; 54(34,17%) cu varsta intre 61-70ani; 40(25,3%) cazuri cu varsta intre71-80ani ; 32(20,25%) cu varsta intre 81-90 de ani. Pentru a fi aleasa metoda cea mai optimala de tratament s-au folosit clasificarile fracturilor de col femural dupa Garden: I - fractura incompleta; Garden II - fractura fara deplasare; Garden III- fractura cu deplasare; Garden IV - fractura completa cu deplasare totala.[1] Singh propune un indice pentru aprecierea gradului de osteoporoza, necesar atunci cind se doreste alegerea si implantarea unui material de osteosinteza, acest indice cit si criteriile de evaluare Spotorno-Romagnoli ne ajuta la determinarea preoperatorie.[5] Astfel s-a determinat ca din cei 158 pacienti cu fractura de col femural 12(8% ) prezentau Garden I; 4(3%) aveau Garden II; 24(15%) Garden III; 59(74%) Garden IV. Iar indicele Singh fiind respectiv la 20 pacienti gradul II, 70 pacienti gradul III, 42 pacienti gradul IV, 18 pacienti gradul V si la 8 din pacienti aveau gradul VI. Fapt care ne arata ca gradul de osteoporoza este nefavorabol la majoritatea pacientilor.

Avind in vedere cele mentionate mai sus au fost adoptate urmatoarea tactica de tratament:

48 cazuri au primit tratament functional, metoda Lucas Championniere, toti pacientii prezentau risc operator pe fondalul patologiei concomitente (cardiopatie ischemica, angor pectoral de efort, hipertensiune arteriala gr.II-III, boli ulceroase, cancer pulmonar etc.)

110 cazuri au beneficiat de tratament chirurgical, dintre care 10 cazuri au fost tratate prin osteosinteza cu suruburi canulate, celelalte 100 de cazuri artroplastii de sold, din care:

totale - 50; monopolare - 32; bipolare - 18. Din acestea: 50 cimentate; 50 necimentate.

Durata de la traumatism pina la interventia chirurgicala a constituit in mediu 6-7 zile.

Discutii

Singura modalitate de selectie care poate fi folosita in prezent in practica spitaliceasca pentru alegerea metodei de tratament este cea care se bazeaza pe o atenta evaluare preoperatorie.[6] Putine dintre fracturile colului femural urmeaza a fi tratate conservator prin metoda functionala cu scopul de a salva viata bolnavului (risc operator major).

Majoritatea pacientilor urmeaza a fi rezolvati chirurgical. Tratamentul chirurgical se bazeaza pe doua metode principale: fixarea interna si artroplastia (cu riscuri operatorii identice). Obtiunea terapeutica primara ramane fixarea interna. Tehnica de baza consta in implantarea a trei suruburi paralele. Metoda se foloseste de regula fara deschiderea focarului si numai rareori dupa reducerea deschisa a fragmentelor. Alte doua metode ce pot fi acceptate sunt fixarea focarului cu un surub de compresie (tip DHS) cu un surub aditional (la pacienti varstnici, activi, necooperanti), iar cea de-a doua dintr-o osteosinteza de confort percutanata, cu patru brose Knowels (la pacienti cu risc operator mare, reeducare imposibila din cauza durerilor).

Concluzii

Patologia colului femural este dominata de fracrurile complicate cu deplasare (Garden III-IV), care necesita tratament de durata si foarte costisitor. Examenul riguros preoperator in primele 24 de ore de la internare permite o apreciere corecta a tacticii de tratament si rezolvarea cu succes a cazurilor, mai ales la persoane de varsta inaintata. Metoda de tratament chirurgical de electie a fracturilor deplasate ale colului femural la varstnici o reprezinta artroplastia. Singura modalitate de tratament acceptata primar in fracturile deplasate la varstnici (peste 70 de ani) ca si pentru toate fracturile ireductibile. Tot artroplastiei ii revine rolul de a rezolva, in caz de esec, unele dintre complicatiile fixarii interne. Tipul de artroplastie ales, va tine cont de speranta de viata, osteoporoza si starea articulatiei.

Bibliografie

1. Antonescu D., Barbu D., Niculescu L. D., Panait Gh., Popescu M., Purghel FI., Stanculescu D., Stoica C., Cristea St. - Elemente de Ortopedie si Traumatologie - Curs pentru studenti - Universitatea de Medicina si Farmacie "Carol Davila', Bucuresti, 1999;

Betisor A., Artroplastia de sold in fractura deplasata de col femural si consecintele ei; Materialele "Lecturii de iarna", editia IV-a a Universitatii de Stat de Medicina si Farmacie "Nicolae Testemitanu"2007, 15-18 ianuarie, pag12-13;

3. Betisor V., Croitor G., Darciuc M., Betisor A., Ursu S., Artroplastia soldului pentru o fractura de col femural, Materialele congresului VI al ortopezilor traumatologilor din Repulica Moldova , septembrie 2006;

4. Croitor Gheorghe, Anatomia functionala si biomecanica soldului ; -Chisinau, Prometeu 2006;

5. Spotorno L., Romagnoli S., Ivaldo N., Grappiolo G., Bibbiani E., Blaha J.O., Guen T.A. The CLS system. Theoretical concept and results. //Acta Orthop. Belgica, 1993; 59: pp. 144-148;201;

6. Firica A., Examinarea fizica a bolnavilor cu afectiuni ale aparatului osteoarticular, A. Firica, I. Dobre. - Bucuresti: National, 1998. - 113 p.;

7. Georgescu N. Fracturile extremitatii femurale superioare. - Iasi: Junimea,2003; 268 p.

Documente similare

asistenta sociala

frumusete

Upload!

Trimite cercetarea ta!
Trimite si tu un document!
NU trimiteti referate, proiecte sau alte forme de lucrari stiintifice, lucrari pentru examenele de evaluare pe parcursul anilor de studiu, precum si lucrari de finalizare a studiilor universitare de licenta, masterat si/sau de doctorat. Aceste documente nu vor fi publicate.