|
|
|
TEHNOLOGIA PROTEZEI TOTALE
Edentatia totala -stare patologica caracterizata prin absenta totala a unitatilor odonto-parodontale de pe arcadele dentare.
Absenta de pe o arcada=edentatie totala unimaxilara.
Absenta totala a dintilor de pe ambele arcade=edentatie totala bimaxilara.
Etiologia :
Factorii incriminati :
Pierderile ososase din insuficienta parodontala+bolile tumorale genereaza cele mai dificile conditii pentru restaurarea protetica prin proteza totala. Mentinerea +stabilitatea se obtin foarte greu, ele fiind aproape compromise.
Evolutia si prognosticul edentatiei totale sunt functie de :
Evolutia nefavorabila este generata de:
Reducerile de tesut osos pe aceeasi durata de timp si acelasi esantion sunt mai mari la sexul feminin ca la sexul masculin aproximativ cu 30% (la femei) si 10% (la barbati) ;La femei pre si postclimacterium se instaleaza osteoporoza ce duce la pierderi de teut osos mult mai evidente si cu evolutie defavorabila.
Prognosticul :
Este favorabil daca elementele campului protetic sunt bine reprezentate
Depinde de :
Factori nefavorabili ce duc la un prognostic negativ:
-predispozitia familiala (boli cronice, genetice)
-cazuri clinice cu rezistenta naturala scazuta;
-boli generale cronice ;
-pacienti ce-si administreaza medicamente psihotrope =polipragmazie=automedicatie multipla, frecvent incisiva ;
-tulburari ale microbiocenozei bucale si de secretie salivara pana la xerostomie
Complicatiile edentatiei totale :
a) locale :
b) loco-regionale :
-laxitate ligamentara ca expune unilateral sau bilateral articulatia la subluxatie;
-are loc rezorbtia anterioara a discului articular ;
-aplatizari ale condilului mandibular pana la forma de « cioc de flaut » ;
- modificari adaptative la nivelul fosei glenoide.Tulburarile ATM pot fi pasagere, tranzitorii, rezolvate relativ functional prin tratamentul edentatiei sau modificari cronice care sunt foarte dificil, greu de refunctionalizat
-tulburari ale tonusului muscular ; el poate fi marit , micsorat pe grupe musculare . Cresterea sa are loc la nivelul muschilor ridicatori sau scaderea tonusului muschilor coboratori.Au loc contractii asimetrice musculare, memoria mioneurala a arcadelor este tulburata ; ea va fi refunctionalizata prin plasarea in culoarul neutral a arcadelor dentare artificiale.Zona neutrala este situata intre musculatura periorala (bucccinator, periorolabiala) si musculatura linguala. Spatiul neutral are rol esential in mentinerea si stabilizarea protezelor totale pe campul protetic.
c) la distanta :
-digestive : pacientul ingurgiteaza alimentele nemestecate. Cei mai multi dintre pacienti se adapteaza.
-psihice : pacienti cu structuri labile. Atentie deosebita se va acorda la anamneza, cum vorbeste, la dialogul persuasiv. In primul rand pacientii sunt traumatizati pentru pierderea dintilor si in al 2-lea rand pentru corpul straniu ce restaureaza functionalitatea (proteza).
Proteza este introdusa in teritoriul unei zone rflexogene-teritoriul extins al nervului trigemen.
Obiectivele tratamentului edentatiei totale :
Dupa Le Jeyeux, se urmareste :integrarea organica a protezei totale in functionalitatea ADM, diminuarea senzatiei de corp strain printr-o tehnologie adecvata a clinicianului; printr-o educatie a cazului clinic; restaurarea functiilor de baza ale ADM (fonatia , fizionomia, masticatia) ; executia clinico-tehnica ireprosabila.
Au loc modificari morfo-functionale consecutiv instalarii edentatie totale la nivelul campului protetic, modificari morfologice ce se produc pe fondul atrofiei si rezorbtiei suportului osos si fibromucos.
Intre cele 2 componente exista un decalaj rezorbtiv ce induce o evolutie mult mai rapida ; osul se rezoarbe mult mai repede, apar creste glisante cu pliuri longitudinale ce fac dificila obtinerea succiunii totale.
Atrofia osului se produce prin reducerea volumetrica a tesutului osos pe fondul pierderii unitatilor odonto-parodontale, a perturbarii functionalitatii ADM si deficientelor nutritive locale.
Rezorbtia osoasa spre deosebire de atrofie se caracterizeaza prin ruperea ritmului functional osteoblaste-osteoclaste, in favoarea osteoclastelor, cu diminuarea volumului osteoformator. Are loc o inhibare a mineralizarii, urmata de reducerea volumetrica a componentei ososase.
Rezorbtia osoasa este accentuata de insuficienta parodontala, de sindromul osteoporotic , pana la negativarea crestelor si aparitia pe creste a unor formatiuni :creasta zigomatico-alveolara, spina nazala anterioara, gaura mentionera, deschiderea unghiului goniac.
Ritmul de atrofie-rezorbtie este progresiv ca si instalarea edentatiei totale.
Atrofia asimetrica la nivelul componentei ososase-la maxilar-corticala externa se afla pe fata vestibulara-atrofie centripeta cu micsorarea treptata a arcadei si a modificarilor formei din elipsa la pentagon (vizibil la vechiul purtator de proteza).
La mandibula -corticala interna se afla pe fata linguala-atrofie centrifuga ; arcada din forma parabolica se transforma in trapez.
Ritmul de rezorbtie mai accentuat la mandibula fata de osul maxilar duce la circumscrierea arcadei maxilare fata de cea mandibulara.
Elemente protetice :
Zona de sprijin +zona de retentie (mentinere)
Zonele functionale :
La maxilar :dinspre posterior spre anterior:
Toate aceste zone functionale sunmt folosite pentru obtinerea succiunii totale pentru inchiderea marginala datorita bandeletei de mucoasa pasiv mobila.
Zonele functionale :
La mandibula : dinspre posterior spre anterior :
Partile componente ale protezei totale :
Proteza totala reprezinta un corp rigid , nedeformabil obtinut din rasini care restaureaza partial functiile ADM si total morfologia arcadelor.
Este compusa din
Baza este alcatuita din sei + placa protetica. Pe sei se monteaza dintii artificiali . Seile acopera creasta edentata , restaureaza volumul crestei si reface morfologia (estetica parodontiului superficial). Seile au o fata interna (mucoazala) nelustruita si o fata externa (orala) perfect lustruita.
Prezinta 2 versante :oral si vestibular. Cel vestibular se termina marginal semirotund, cu o grosime asemanatoare cu fundul de sac, latime adancime, iar in sens sagital grosimea este neuniforma.
Versantul oral se continua cu placa protetica si are rol in adeziunea si stabilizarea protezei totale.
Placa protetica reprezinta un element de ramforsare a protezei ; se obtine din rasini roz sau transparente. In modificarile campului protetic ea poate fi metalica (aluminiu-rar, frecvent din Co-Cr ; foarte rar din titan, dar cel mai indicat).Cand este metalica, va avea grosimea de 0,4-0,6 mm , perfect lustruita.
Se recomanda armarea placilorplatinale, cel mai frecvent cu plase metalice (0,3-0,4 mm) .
Alte caracteristici despre placa protetica-vezi tehnologia PPA.
Arcada artificiala :
prefabricati (industriali);
Vezi avantajele /dezavantajelor lor-PPA.
Dintii ceramici ai viitorului -cei cu modul de elasticitate mediu/mare spropiat de rasinile compozite. Ei vor lua locul dintilor din rasini compozite.
Caracteristicile/avantaje/dezavantaje-vezi PPA.
Mentinerea, stabilizarea protezei totale nu se realizeaza pur mecanic ; se realizeaza sub actiunea intricata a unor factori fizici, biologici si protetici.
Factori fizici :adeziunea, aderenta, coeziunea, gravitatia, presiunea atmosferica, presiunea negativa.
Factori biologici:retentivitatile anatomice , tonicitatea musculara, deglutitia, culoarul neutral.
Factori protetici :extinderea bazelor protezei, congruenta intre fata mucozala a protezei si campul protetic.
Factorii de mentinere, stabilizare ai protezei totale
Proteza totala nu se mentine pe campul protetic pur mecanic.Intervin factori fizici, protetici.
Proteza totala se mentine prin :
Factori
extinderea bazei protezei pe o supraf. cat mai mare.
In principal mentinerea este asigurata de factori fizici.
Ei sunt :
Adeziunea, aderenta, coeziunea, presiunea atmosferica, gravitatia, presiunea negativa, succiunea.
Adeziunea=forta de atractie intermoleculara ce apare intre 2 suprafete diferite (fata interna a protezei totale si si campul protetic), augmentata de interpozitia lichidiana (saliva).
Factorii ce cresc adeziunea :
Aderenta apare intre 2 corpuri heterogene cand sunt puse in contact marginal (la capetele lor).
Apare intre marginea protezei si mucoasa periprotetica. Se confunda putin cu zona de interferenta a succiunii.
Coeziunea=forta mai mica decat cele 2 descrise anterior ; apare intre particukele de aceeasi dimensiune, structura, compozitie (particule salivare)augmentata de calitatea salivei.Consistenta salivei este foarte importanta.Vascozitatea normala sau usor crescuta (mucina) este foarte favorabila pentru cei trei factori.
Gravitatia=are efect dislocant pentru proteza totala maxilara si stabilizator pentru proteza totala mandibulara.
Presiunea atmosferica=forta cu actiune exterioara asupra fetei externe a protezei totale, utilizata in mentinerea protezei pe campul protetic Este eficenta cand inchiderea marginala (succiunea) este realizata corect.
Succiunea (presiunea negativa)-apare intre proteza si mucoasa campului protetic prin exprimarea aerului (vidarea spatiului dintre mucoasa si proteza) ea fiind factorul principal ce determina mentinerea protezei totale pe campul protetic.
La presiunea negativa se adauga inchiderea interna (contactul fibromucoasei-marginea protezei totale)si cea externa (mucoasa neutra aplicata pe fata externa a protezei totale)=succiune totala.
Succiunea totala =capacitatea protezei prin presiunea negativa de a aspira
catre proteza elementele anatomice ale campului protetic si a realiza o
inchidere tip ventil
Se obtine prin utilizarea portamprentei individuale, amprentei prefunctionale,
amprentei finale , pregatirea modelului de lucru (gravare, foliere), modelaj al
machetei (versante cu planuri inclinate) favorizante tonicitatii, cu un profil
marginal semirotund si o lustruire perfecte.
Succiunea partiala
Procedeu tehnologic ce se indica in tehnologia clasica pentru augmentarea succiunii totale in campurile protetice accentuat rezorbite, creste usor balante, mucoasa deformabila (nu comprimabila).
Clasicii recomandau mijloace exceptionale (adjuvante) de crestere a succiunii :
S-au utilizat camera cu vid, linia americana, gravajul Frankfurt (partial).
Camera cu vid:-foliere ce se realiza in zona centrala, mediana a boltii.
Aceasta camera era plasata in centrul boltii sau paramedian. Rolul: crestea forta de absorbtie, forta ce este limitata in timp, deoarece dupa 60 de zile mucoasa se hiperplazia si ocupa camera.
Linia americana :-gravarea unui traseu retroincizal-tuberozitar, pe modelul de lucru, adans de 0,5 mm pe fata mucoazala a protezei totale. Rezulta o nervura cu o inaltime de 0,5-1 mm. In ansamblu se obtinea o camera cu vid. In viziunea contemporana, factorii pentru succiunea partiala enumerati anterior genereaza la unii paacienti stomatopatii protetice, leziuni canceroase, sunt ineficiente functional(in practica sunt mai putin folosite).Scolile ce utilizeaza o tehnologie moderna nu le mai folosesc.
Alte mijloace
Factorii biologici
Alti factori :
Factorii protetici :
Etapele clinico-tehnice de realizare a protezei totale:
De asemenea se examineaza libertatea fornixurilor vestibulare, existenta cicatricilor sau nu, existenta exostozelor, linia interalveolara -la vechii purtatori de proteza unghiul este de 80s,si cand arcada inferioara circumscrie arcada maxilara, spatiul Eisering , zona de inchidere marginala-AH, foveele palatine sa fie in exteriorul digului. Daca le cuprindem si mergem spre palatul moale vom ajunge la instabilitatea protezei totale. Se examineaza fibromucoasa, daca exista creste balante, pliuri, toate fiind elemente favorabile protezarii.
`Se pune diagnosticul protetic de edentatie totala unimaxilara si edentatie subtotala mandibulara.
La diagnosticul protetic se adauga examenul de model si examene complementare :RX panoramice, RMN, topografia computerizata.
Examenul de model -model de lucru-pe el se examineaza zonele sensibile ale campului protetic.
In tehnologia protezei tototale se indica amprenta preliminara, amprenta prefunctionala, functionala (finala) si amprenta finala preinsertionala.
Obiectivele amprentarilor :
Probleme solutionate de amprentele functionale : probleme de stabilizare +sprijin -amprenta preliminara +functionala ;
Fonatia +fizionomia-numai amprentele finale functionale.
Etapele amprentei preliminare :
Lingurile standard au 3 forme:
Sunt prevazute cu sisteme retentive. Alegerea lingurilor potrivite se realizeaza prin masuratori pe model , masurand distanta intertuberozitara sau intre tuberculii piriformi cu ajutorul unui compas (Schreinemakers-linguri clan-tray).
Lingurile trebuie sa corespunda dimensiunilor campului protetic in sens sagital si transversal; sa depaseasca 3-5 mm campul protetic. La nivelul crestelor mandibulare (zonele laterale linguale) pot exista chiar pelote adaptabile.
Observatie :
Pentru o amprenta corecta preliminara se recomanda pregatirea portamprentei prin aplicarea de conuri de Stents sau ceara in 3 puncte ale lingurii pentru a se dirija spatiul de amprentare (unul median si doua in zonele laterale)
Materiale de amprentare :
Ultimele 2 categorii de materiale sunt folosite in procedeele moderne de amprentare.
In practica se indica functie de calitatea fibromucoasei gipsul pentru campurile protetice deformabile(maxilare)/mandibulare pentru plasticitatea lui, este un material tixotrop, nu deformeaza campul protetic.
Materialele tip Stents sunt indicate pentru campurile protetice dure. Pedro Saizar recomanda amprenta preliminara dar si functionala cu acest material.
Campurile protetice intermediare se amprenteaza cu alginate, siliconi. Aceste materiale pot fi extinse si la campurile protetice moi.
Materialele siliconice+materialele cu vascozitate lent progresiva sunt folosite pentru amprentele prefunctionale.
In timpul I se amprenteaza cu material siliconic chitos, dupa priza se prelucreaza marginal dinspre median spre posterior, cu o grosime proportionala cu a fundului de sac, 3-4mm in zona vestibulara centrala, 4-5 mm in zona vestibulara laterala, 6-7 mm in zona retrozigomatica (Eissering).
Se prelucreaza amprenta la nivelul frenurilor, bridelor si este sectionata, subdimensionata cu 1-2mm in sens sagital.
In timpul II se amprenteaza cu un silicon fluid rezultand amprenta prefunctionala care reda 100%adeziunea (sprijinul) si succiunea (50-60%).
Fata de amprenta preliminara succiunea este de 10%.
Rasinile cu priza lent progresiva se folosesc in amprentele functionale , in linguri individuale. Ele obtin direct inchiderea marginala si scurteaza etapele clinico-tehnice.
Pregatirea pacientului pentru amprentare :
Prevenirea pacientilor anxioasi, iritabili, a reflexelor de voma se realizeaza cu Xilestezin, prin exercitii respiratorii, prepararea cu apa rece a materialelor alginice pentru a scadea reflexul de voma. Se debuteaza in amprentare cu amprenta campului mandibular.
Tehnici :vezi an.V.
Dupa priza materialului , dezinsertia se realizeaza in ax, cu tractiuni verticale, se igienizeaza amprenta si se delimiteaza marginal. Schreinemakers -de la linia mediana 1,5 cm intr-o parte si alta pentru zona liguala centrala urmata de trasarea varfului crestei in interiorul amprentei , se traseaza zonal liguala laterala, zona liguala vestibulara la 1 mm in interiorul amprentei. Se ocolesc impresiunile frenurilor si bridelor pentru transpunerea tuturor limitelor pe modelul preliminar de pe amprenta preliminara.
Verficarea amprentei :
Modelul preliminar:
De asemenea exista un model prefunctional = portamprenta individualizata mult mai exacta.
Etapele tehnologice privind obtinerea modelului preliminar=vezi L.P.
Prelucrarea marginala a modelului=soclarea=fasonarea se realizeaza curent mecanic sau manual. Pentagonal la maxilar si trapezoidal la mandibula.
Lingura individuala reprezinta un conformator rigid, nedeformabil, rezistent mecanic la tractiuni, rupere utilizat pentru amprenta functionala a campului protetic edentat total.
Caracteristicile lingurii individuale :
Parti componente :
Rolul lor este de a exercita presiuni armonioase , uniforme pe campul protetic. Manerul este asemanator cu incisivul central superior (10 mm), latimea sa si retentiv vertical si trensversal, utilizabil in etapa de adaptare a lingurii, dezinsertie si transport a amprentei in laborator. Armarea lingurii se realizeaza cu sarma (la cele din placa de baza) ; o ansa in dreptul incisivului central. Se mai poate arma si la rasinile acrilice simple in zonele sensibile supuse la ruptura/fractura.
Materiale pentru linguri individuale :
Cele mai utilizate linguri sunt cele din R.A.S. (rigide) apoi din placa de baza (selectiv) si din rasini compozite (ideale).
Unii autori cer linguri individuale cu borduri de ocluzie. Schreinemakers recomanda amprenta functionala cu gura inchisa.
Lingurile din R.A.S. termopolimerizabile sunt utilizate in amprentari fonetice (Devin) sau cu inregistrari piezografice (proteza totala mandibulara).
Amprenta finala(functionala ) :
Amprenta functionala reda cu mare exactitate detaliile campului protetic (zona de sprijin +zona de inchidere marginala) si intruneste toate conditiile pentru factorii de mentinere si stabilitate.
Obiective :
-aceleasi ca si cele de la amprenta preliminara-
Materiale necesare :
Etapele amprentarii finale :
Verificarea amprentei finale.
Lingura se adapteaza pe camp prin inspectie si palpare la nivelul zonelor functionale ale campului protetic (vezi curs anterior).
Portamprentele individuale se inchid selectic la « zonele cheie » pentru Stens, Kerr sau total pentru materialele rasinice cu priza lent progresiva sau cu materiale siliconice vascoase =metode moderne-Scoala germana.
Alegerea materialelor de amprentare fuctionala :
-pentru maxilar :paste ZOE, siliconi fluizi ; mai rar gips si materiale termoplastice.
-pentru mandibula :paste ZOE, siliconi fluizi, materiale bucoplastice (indispensabile), rasini acrilice cu priza lent progresiva =amprente moderne fonetice sau miomucodinamice.
Materialele rigide (gips), Mucoseal (rasini pe baza de etil metacrilat)-din ce in ce mai putin utilizate.
Tehnici de amprentare
-Functie de implicarea factorului muscular
-Dupa calitatea fibromucoasei:
-Functie de camp :
Materialele cu consistenta fluida se folosesc pentru campurile protetice mandibulare.
-Functie de cum se practica amprenta
Cele cu gura inchisa necesita portamprente cu borduri si determinarea R.C. la D.V.O.a cazului clinic=amprenta se ia sub presinui ocluzale, presiuni fiziologice, nu arbitrare -Schreinemakers.
Ca dezavantaj ar fi factorul lingual (limba)-aceasta amprenta este utilizata limitat, autorul efectueaza miscarile linguale inainte de inchiderea in R.C.
Amprenta cu gura deschisa confera un modelaj functional, atat oral cat si vestibular-frecvent utilizata.
Verificarea amprentei functionale :
Turnarea modelului de lucru :
Reproducerea in pozitiv a elementelor campului protetic foarte exact inregistrate.
Caracteristici tehnologice:
Caracteristici tehnologice ;
Amprenta finala se conditioneaza. Fragmentele din gips se coopteaza si se izoleaza amprenta dupa indiguire, cofrare.
La celelalte amprente se realizeaza igienizarea + indiguirea , cofrarea =dupa caz.
Indiguirea se realizeaza la amprentele din materiale cum ar fi gipsul, ZOE, materiale termoplastice . Nu se realizeaza la amprentele din materiale deformabile -bucoplastice, siliconice.
Indiguirea la materialele elastomerice se realizeaza modern prin aplicarea intre conformator si amprenta aunui strat de alginat in stare plastica. Orice mic exces dupa gelificare se sectioneaza.
Cofrarea-clasic-cu o folie de ceara ce are inaltimea de 1,5 mm lipita de digul marginal pe toata circumferinta amprentei pentru a rezulta un model cu un val corespunzator.
N.B.
La maxilar digul (in metoda clasica) nu se aplica la zona AH ci o prelungire dintr-o folie de ceara ce se adauga posterior de linia AH ce va continua cofrajul ; de asemenea la nivelul planseului bucal se aplica o folie de ceara interdig.
In tehnologia moderna (Scoala germana)-se aplica dig la nivelul zonei AH, rulou de 2-2,5 mm pentru inchiderea distala inca din faza de amprentare (numai in campurile protetice moi).
Dozarea/prepararea-tehnica de preparare-vezi L.P.
Modelul de lucru -curent- se toarna din gips dur (Moldano, Duralite) intr-un timp.
Din ratiuni aconomice -in 2 timpi-cu dezavantajelele mentionate.
Priza are loc in 60 minute dupa care urmeaza demularea ce este asemanatoare cu cea a modelului preliminar.
In etapa de prelucrare marginala nu va fi sectionata zona de inchidere marginala. Modelul maxilar se socleaza pentagonal. Se recomanda in zonele frontale in semicerc pentru a favoriza montarea dintilor frontali intr-un mod armonios.
La mandibula modelul se socleaza trapezoidal.
Sablonul de ocluzie : reprezinta o piesa intermediara necesara in tehnologia protezei totale.
Parti componente :
Caracteristici tehnologice :
Etapa de determinare a relatiilor intermaxilare :
Sabloanele de ocluzie sunt indispensabile pentru pozitionarea modelelor in RC care trebuie sa coincida cu IM. (point centric).
Niciodata prin metoda unimanuala cu putem pozitiona mandibula astfel incat RC=IM.
Numai prin inregistrari grafice putem obtine ca RC=IM.
Determinarea relatiilor intermaxilare :
Necesita depistarea a 2 pozitii fundamentale :dimensiunea verticala de ocluzie (D.V.O) si R.C.
Determinarea IM este etapa cea mai dificila deoarece erori de pana la 1 mm in determinarea RC genereaza instabilitatea protezelor pe campul protetic.
Exista 2 metode
Pentru ambele metode se parcurg urmatoarele metode pentru determinarea DVO si RC specifice cazului clinic.
La metoda moderna depisteaza mult mai exact prin arcul gotic coincidenta RC cu pozitia de IM.
Dimensiunea verticala este reperul dintre S.N.A. (spina nazala antetioara) -gnation=dimensiunea verticala a etajului inferior.
DVO clasic=DVR-(2-3mm). DVR reprezinta dimensiunea verticala de postura si cei 2-3 mm reprezinta spatiul minim fonetic (Thomson).
DVO este mai mica cu circa 4 mm decat DVR asigurand la protezele finite o dimensiune interocluzala de aproximativ 2mm (free way space).
RC reprezinta pozitia tridimensionala unica, nemodificabila a mandibulei fata de maxilar cu condilii simetric in cavitatile glenoide, centrati., in pozitia cea mai inalta, in pozitia posterioara nefortata din care mandibula poate efectua toate miscarile maxilare.
Pentru determinarea DVO :
Intraoral sabloanele trebuie sa fie stabile-testul de basculare negativ-. Orice instabilitate este anulata prin inchiderea marginala cu materiale termoplastice+captusire a bazei (ZOE, materiale siliconice) pana cand se obtine o stabilitate exceptionala.
Cand instabilitatea este generata de formatiuni anatomice (torus), se foliaza pentru ca stabilitatea sa fie impecabila.
La examenul clinic se observa corecta dimensionare, prelucrare a bordurilor de ocluzie. Ele vor fi usor in consola (in regiunea frontala), pe mijlocul crestei alveolare (in zona laterala). Spatiul interocluzal intre borduri sa fie de la 1-7mm.
Se debuteaza cu prelucrarea marginala a zonei fontale a sabloanelor . Marginea bazei sabloanelor se prelucreaza cu freza pana cand baza se adapteaza corect , avem un contur corect, buza nu este deformata in sens vertical. Bordura de ocluzie se prelucreaza prin adaus sau radiere de ceara pentru a obtine un aspect placut al cazului clinic, astfel incat functionalitatea limbii superioare, inferioare sa nu fie interferate. Fonetic se testeaza prin pronuntia unor foneme M,S pozitia sablonului inferior inapoia celui superior (intotdeauna).
Bordura de ocluzie superior va depasi cu 1-2 mm limita inferioara a buzei superioare (la pacientii tineri)iar, la pacientii de varsta a-3-a numai cu 0,5 mm.
Planul de ocluzie :va fi reprezentat de tangenta ce uneste marginile incizale ale frontalilor cu cele ocluzale ale molarilor. Are un traiect ondulat datorat raportului psalidodont si marginii incizo-ocluzale.
Lateral, planul de ocluzie va fi paralel cu planul Camper (Anderson).
Planul Camper reprezinta tangenta ce uneste spina nazala anterioara cu centrul conductului auditiv extern. Planul Anderson uneste aripa nazala externa cu centrul tragusului.
Planul bipupilar se determina cu ajutorul a 2 rigle sau cu ajutorul planului lui Fox ce este prevazut cu o furca metalica ce se sprijina pe bordura superioara.
In zona laterala planul de orientare ocluzala va fi paralel cu planul lui Camper. Se obtine prin prelucrarea bordurii de ocluzie pna se ajunge la acest paralelism.
Variante ale planului de orientare ocluzala :
Convergent distal, in situatiile cu camp protetic cu tuberozitati procidente ;
Divergent in cazul progeniilor adevarate (prognatie mandibulara).
Determinarea DVO :
Practic dupa prelucrarea bordurilor de ocluzie, configuratia curburii vestibulare, orientarea directiei planului de ocluzie urmeaza insemnarea punctelor antropometrice SNA-gnation sau varful nasului -gnation.
Prin test fonetic se observa spatiul minim de vorbire, ce apare cand se pronunta fonema S.
Dupa plastifierea bordurilor in lungime si latime , mandibula va fi condusa in sus si posterior, in centrul cavitatii glenoide la DVO obtinuta prin scaderea celor 2-3 mm din DVR. (empiric).
Dimensiunea verticala de postura (DVR) este modificabila pe fond de emotii datorita purtarii unor proteze vechi ce se scot cu 1-2 zile anterior si se aduce mandibula in DVR prin test fonetic (repetarea fonemei « M ») , prin deglutitii repetate.
Se cerceteaza DVR-electromiografic-cand activitatea electrica este nula .
Nu se determina DVO+RC fara pregatirea prealabila a bolnavului (teste functionale +oboseala) -inchiderea-deschiderea repetata a gurii timp de 40-60 secunde ; se obtine oboseala musculara a propulsorilor (muschii pterigoidieni), mandibula este condusa in RC si la dimensiunea verticala stabilita.
Verificarea DVO :
Se controleaza prin metode antropometrice -ocluzometrul Willis. Distanta dintre unghiul extern al ochiului si cheilon (unghiul comisural) trebuie sa fie egala cu distanta SNA-gnation.
Aceasta pozitie de dimensiune verticala se testeaza fonetic -testul Silverman
Deglutitiile repetate pot genera pozitii anterioare ale mandibulei.
Determinarea R.C. :
La DVO stabilita si testata dupa plastifierea bordurilor de ocluzie , mandibula este condusa in sus si posterior.
In prealabil se fac miscari de inchidere si deschidere pana cand clinicianul simte laxitate ligamentara. Mandibula este condusa in sus si posterior la DVO anterior determinata.
Verificarea RC :
Se traseaza paramedian pe borduri o linie verticala si se invita pacientul sa inchida de cateva ori. Daca aceasta pozitie corespunde , trasam pe borduri linia mediana, si reperele caninilor corespunzator latimii nazale.Se traseaza linia surasului, cu traiect curb (in practica se traseaza rectiliniu).De asemenea se traseaza linia mediana, liniile caninilor (intre ele sunt plasati in sens M-D cei sase dinti frontali superiori)
Verificarea corectitudinii R.C :
Prin procedee clasice de coincidenta a acestor repere:linia mediana sa coincida cu linia mediana a fetei (nu cu frenul buzei superioare);
Clinic prin palparea temporalilor bilateral (ei sunt contractati simetric);
Palparea condililor; in R.C. ei nu se palpeaza.
Inregistrarea grafica a R.C:
Este metoda cea mai indicata. Se realizeaza intra/extraoral. (Gysi).. Planul de orientare ocluzala este aproape de creasta cea mai rezorbita (de obicei mandibula) Dupa Bonwill (la tineri), se afla situat la jumatatea distantei dintre crestele edentate.
Metoda intraorala :
Unghiul gotic are 120s, cu varful ce corespunde RC exacta a pacientului.
Totdeauna trebuie plasata R.C. inaintea varfului si obtinem RC=IM.
Concluzie :
R.C. este pozitia fundamentala indispensabila restaurarii disfunctiilor sistemului dento-maxilar generate de edentatia maxilara.
Montarea si fixarea modelelor in simulator (articulator)
Cu ajutorul reperelor din cabinet si a indicatiilor de pe fisa , tehnicianul va monta modelele intr-un simulator care sa fie capabil sa reproduca miscarile mandibulei.
Articulatoarele pot fi simple : ocluzoare =ocludatoare ce efectueaza doar miscarea de inchidere/deschidere.
Pot fi si articulatoare medii si programabile ; acestea efectueaza o parte din miscarile mandibulei dar nu ale pacientului.
Alte repere:
Etapa de machetare :
Alegerea dintilor se realizeaza dupa criterii antropometrice ce dau clinicianului datele necesare pentru a alege garnitura de dinti artificiali (marimea, forma, pozitia pe arcada, gradul de acoperire, gradul de inocluzie, gradul de vizibilitate de pe documente foto, culoarea dupa documente preextractionale).
Medicul le coroboreaza cu doleantele pacientului. Se realizeaza montari cu spatieri (treme, diasteme), vestibulo-pozitii sau oro-pozitii cu efect fizionomic deosebit ,montari atipice. Aceste solicitari sunt corelate cu dezideratele clasice (marime, culoare, forma).
Montarea dintilor in sens sagital-criterii :
Incisivii au rol in fizionomie si fonatie .
Criteriul dupa forma fetei are o importanta istorica.
Criteriul de baza pentru alegerea dintilor artificiali este functie de personalitatea pacientului, varsta, sex.
Culoarea se coreleaza cu cea a ochilor, a tenului, varsta.Culoarea se alege cu chei de culori, dupa documente foto, cu chei umezite.
Dintii nu au culoare unica ; culoarea este diferita ; la colet este mai saturata( galben), in 1/3 mijlocie alba+galben ; in 1/3 incizala transparenta.
Tipul picnic=dinti mai scurti.
La tipul digestiv, marginea incizala este rectilinie.Traiectul concav apare la varstnici.
Fizionomia nesatisfacatoare accentueaza gradul de vizibilitate deoarece pune in evidenta segmentele distale ale arcadei.
Alegerea dintilor laterali este o etapa foarte importanta deoarece ei au un rol esential in stabilizarea , mentinerea protezei pe campul protetic. De raportul tripodic depinde stabilitatea protezei pe campul protetic.
Se aleg dintii laterali functie de repere si armonizat cu cei frontali.
Inaltimea dintilor laterali este ½ din distanta dintre crestele alveolare din care se scad 2-3mm (baza machetei).
In sens V-O latimea dintilor laterali va fi in functie de latimea crestei edentate.
In practica vom controla regulile de montare.
Regula lui POUND
Latimea in sens M-D va fi intre fata distala a caninului si prima parte a partii ascendente a crestei alveolare. Nu se monteaza dinti pe zone biostatice (molarul 3). Se renunta uneori la molarul 2 (montare cu arcada scurtata).
Exista si un raport al lui Justi : din distanta intertuberozitara diametrul V-O al dintilor laterali va prezenta 1/17. Santul M-D va fi plasat pe mijlocul crestei.
Tipare de montare a dintilor laterali in sens M-D :
Ortognata (Gysi)-2 premolari+2molari ;
Modificari : 2premolari+1molar ,sau 2 premolari+1premolar+1premolar, sau in locul molarilor 5 premolari.
Realizarea machetei :
Pe baza reperelor de pe planul de orientare protetica si pe placuta metalica (Pedro Saizar) recurgem la reguli generale de montare a dintilor.
Pentru frontali , dintii la maxilar se monteaza cu coletul pe creasta si marginea incizala in raport cu reperele trasate pe placuta. Aceasta montare este pentru edentatii recente. Regula dintilor frontali : se monteaza in afara crestei (in consola), din ratiuni fizionomice (in pierderi osteoperiotsale medii si ascendente).
In sens transversal vor fi cuprinsi intre cele 2 repere canine.
In sens vertical marginea incizala nu contacteaza planul de orientare ocluzala de-a lungul intregii margini. Numai la nivelul incisivului central si a cuspudului caninului avem contacte cu planul de orientare ocluzala.Rezulta o treapta cu efect fizionomic foarte favorabil. Linia coletelor nu este restilinie ci ondulata.
In sens sagital frontalii -fata vestibulara-vin in contact cu buza superioara refacand armonia, plenitudinea stabilitatea acesteia.
Fata orala are un relief anatoform cu rol in articularea fonemelor dentale (D, T).
Dintii frontali inferiori :se monteaza cu coletul pe creasta si marginea incizala usor vestibularizata respectand spatiul limbii , transmiterea fiziologica a presiunilor ocluzale buza inferioara-limba si respectand pozitia dintilor de-a lungul culoarului neutral.
Pot fi montati si in pozitia verticala sau in raport invers fata de dintii frontali, in anomalii dezvoltate in sens sagital.
Normal, contactul intre grupul incisiv se realizeaza numai la nivelul incisivilor centrali.
Din ratiuni de stabilitate -ocluzie tripodica sau balansata- se recomanda ocluzie neutrala cu supraacoperire, cu inocluzie sagitala . Daca avem supraacoperire 0,5-1 mm inocluzia in sens sagital va fi de aceeasi marime, pentru a compensa curba Von SPEE.
Reguli generale pentru montarea dintilor laterali :
In sens sagital ocluzie neutrala cu inocluzie sagitala, cu grad de acoperire.
Pedro Saizar a utilizat regulile de montare ale lui Gysi
Reguli individuale si tehnica de montare a dintilor (Vezi L.P).
Se indica intrecut montarea « cap la cp »(labiodonta).. Azi se contraindica deoarece conduce la disfunctie ocluzala , instabilitatea protezei, muscarea obrazului.
Ocluzia cap la cap se indica in prognatism si mai bine realizam ocluzie inversa.
Gysi realiza montari incrucisate pentru a obtine o ocluzie echilibrat balansata.
Se indica refacerea curbei sagitale Von Spee ce are adancimea maxima la nivelul molarului 1.
Tot Gysi-refacerea curbei transversale Wilson- ce rezulta din inclinarile axelor coronare ale dintilor din zona de sprijin (dintii laterali). Mandibular are un traiect curb pentru angrenaj si pentru stabilitatea protezei totale. Ambele curbe de compensatie au rol in stabilitate.
Pedro Saizar utilizeaza dinti anatoformi iar ca simulator ocludatorul.Ca modalitate de transfer a datelor de pe sabloane foloseste placuta metalica ce se fixeaza pe bordura de ocluzie inferioara in limitele DVO.Placuta are grosimea de 0,5-1mm si depaseste cu 5 mm mai mult bordura de ocluzie a sablonului inferior.
Nivelul planului de orientare ocluzala in zona laterala este variabil
La pacientii tineri este la ½ distantei dintre crestele alveolare edentate.
La cei varstnici este cat mai aproape de creasta edentata mandibulara si paralel cu creasta.
Reguli de montare : tehnica Pedro Saizar utilizeaza regulile lui Gysi.
Alte tehnici de montare a dintilor
Tipuri de montari :
Reprezinta spatiul cuprins intre musculatura limbii si musculatura obrajilor.
Se determina prin metoda piezografica.
Piezometrul foloseste la masurarea grosimii statice a lichidelor si de asemenea la comprimarea lichidelor.
Piezografia - metoda prin care se determina culoarul in care se monteaza dintii prin presiunile exercitate de buze, obraji asupra materialelor de
amprentare.
Practic se determina prin modelaj fonetic configuratia, forma bordurii de ocluzie in zona laterala, frontala.
La sfarsit cand constatam ca totul este in regula se amprenteaza vestibular si oral in chei siliconice(ghips)ce vor fi utilizate pentru pozitionarea dintilor si montarea lor. Alti autori amprenteaza in special zona frontala cu conformatoare speciale pentru modelaj bordurile pentru a avea un reper de control in etapa de macheta. Metoda se aplica frecvent pentru zona frontala si pentru proteza mandibulara.
Utilizeaza articulatorul mediu tip gnatomat si articulatorul semiadaptabil prevazut cu placute de control asemanatoare cu placuta lui Pedro-Saizar utila in controlarea montarii.
Pentru dintii superiori placuta este plana si pentru cei inferiori placuta este sub forma unei calote.
Alegerea dintilor se realizeaza dupa repere antropometrice :papila incisiva, fovee palatine, primele rugi palatine, planul medio-sagital, unghiul dintre planul medio-sagital si prima ruga palatina ; aceste repere fiind folosite si in montarea dintilor artificiali.
Inaltimea incisivului central este raportata in functie de distanta dintre centrul papilei si foveele palatine, distanta divizata in 4 zone , inaltimea corespunzand cu latimea acestor zone impartite dupa divizare.
In sens vertical, cu ajutorul placutei metalice, marginile incizale sunt denivelate , cu treapta incisiv central-incisiv lateral, traiectul coletelor este ondulat, cu nivelul cel mai inalt la nivelul caninului, urmat apoi de incisivul central si apoi incisivul lateral.
Caninii vor fi plasati cu ½ meziala spre linia mediana si cu ½ distala spre distal, fiind continuata de lina premolarilor rezultand o armonie foarte individualizata ; montarea propriu-zisa fiind functie de :papila incisiva, prima ruga palatina si linia medio-sagitala.
Incisivii centrali se monteaza de o parte si de alta a liniei mediane cu marginea orala a coletului orientata pe axul ce trece prin centrul papilei incisive, fata vestibulara este la 6-7mm de reper , marginea incizala avansata spre vestibular fata de colet cu 1-1,5mm
Caninul se plaseaza bilateral la intersectia dintre axul ce trece prin centrul papilei si linia mijlocului crestei , cu marginea orala a coletului la 1-2 mm de marginea libera a rugii palatine si fata vestibulara la 7,5-9mm.
Incisivul lateral se plaseaza in spatiul restant dintre cei 2 dinti anteriori ; montat cu trema sau inghesuit ; reperul este unghiul format de prima ruga cu linia medio-sagitala.
Rezulta acest arc de cerc simetrizat si controlat pe placuta metalica a articulatorului.
Incepe cu plasarea caninilor in zona neutrala si in raport neutral de o parte si de alta a liniei mediane.Se monteaza apoi incisivii cu inocluzie si supraocluzie ca la Gysi.
Se monteaza dintii laterali inferiori iar secventa finala este montarea dintilor laterali superiori.
Concluzie : obtinerea unei individualizari privind montarea dintilor si obtinerea fizionomiei specifice fiecarui caz clinic .
Pentru zona laterala utilizeaza dinti speciali-dinti condiliformi (condilieni).
Dintii laterali maxilari au cuspizii activi modelati cu o morfologie cvasiasemanatoare condililor iar dintii laterali mandibulari prezinta microcavitati asemanatoare cavitatii glenoide.
Acesti dinti sunt utilizati pentru zona de sprijin laterala, plasati in axul liniei interalveolare, in aria de sprijin a protezei totale, cu eficienta maxima.
Tehnica: se folosesc dinti anatoformi pentru zona frontala si regulile clasice iar in zona laterala dinti condiliformi. Acesti dinti reproduc o morfologie asemanatoare ATM.
Aria de contact este una functionala, eficienta , se aleg dinti cu o latime vestibulo-orala dictata de morfologia condilului si a cavitatii glenoide.
Acesti dinti sunt utilizati in esecuri ale protezelor totale anterioare datorita crestelor rezorbite si cand protezele nu au stabilitate pe campul protetic.
Se utilizeaza articulatorul mediu sau simplu.
Macheta preliminara este ramforsata maxilar prin fixarea in centrul boltii a unei portiuni de placa de baza iar mandibular cu o sarma. Se trece la etapa de macheta finala.
Modelajul machetei finale :rezistenta mecanica, fizionomIa, fonatia, mentinerea, stabilitatea -vezi PPA.
Pregatirea machetei pentru ambalare-cel mai frecvent utilizata este cea fara val (indirecta).
Ambalarea mixta se realizeaza in montari incrucisate.
Obtinerea tiparului+toate etapele, dozare, preparare, introducere acrilat in tipar(termo si termobaropolimerizabil), dezambalarea, prelucrarea, lustruirea-vezi PPA.
