PUNCTIILE

PUNCTIILE

Punctiile reprezinta manevra de introducere intr-o cavitate a unui ac sau trocar, prin care se extrage, o cantitate de lichid in scop:

explorator;

evacuator;

terapeutic.

In practica medicala cele mai uzuale sunt:

a. Punctie rahidiana

Examenul lichidului cefalo - rahidian (L.C.R.). Reprezinta o metoda de uz curent, se efectueaza intodeauna, cand exista:

un sindrom meningian;

suspiciune de hemoragie meningee;

in stari comatoase.

L.C.R. - ul poate fi extras prin:

punctie lombara (in mod obisnuit);

punctie suboccipitala (in suspiciune de hipertensiune intracraniana).

Intrucat examenul L.C.R. necesita un complex de examene (recoltarea esantionului pentru diferite determinari) citobacteriologice biochimice, se efectueaza in mai multe eprubete sterile, fiecare eprubeta continand 3 - 4 ml L.C.R. pe care, le enumeram:

examenul macroscopic (transparenta, culoare, aspect);

numaratoarea elementelor celulare / mm³;

examen sediment celular;

reactia Pandy (pentru aprecierea calitativa a albuminelor);

dozari chimice (albuminorahie, clorurarahie, glicorahie);

culturi pe medii selective.

Indicatii de prelevare.

Recoltarea L.C.R. se executa pe nemancate prin punctie lombara (metoda uzuala) bolnavul fiind asezat in decubit lateral (pentru a se evita lipotimiile in "pozitia asezat"). Tehnica de punctionare si recoltare va fi complet aseptica (ace, seringi, tegumente, manusi sterile).

Valori normale ale constituientilor chimici ai L.C.R.:

I. Proteine:

A. Albumine

1. Reactia Pandy (calitativa)

Interpretare:

lichid clor sau opalescent - lichid normal;

opalescenta slaba - slab pozitiv (±);

tulburare intensiva - pozitiv (+);

tulburare laptoasa - intens pozitiv (++++).

Variatii patologice:

Reactia Pandy este pozitiva in:

meningite,

tumori ale maduvei spinarii,

meningism (in caz de pneumonie).

2. Reactie cantitativa (albuminorahia - are aceleasi semnificatii ca si reactia Pandy).

Valori normale - 25 mg% ± 0,5 mg%/ml L.C.R.

Valori patologice - crescute in:

toate hemoragiile meningee;

toate procesele infectioase meningee;

meningite sau meningoencefalite acute (purulente sau cu lichid clar);

meningite acute limfocitare (++): tubreculoase, virale, parazitare, micotice;

tumori extramedulare.

B. Cloruri

Determinarea clorurilor in L.C.r., constituie un element foarte important in supravegherea meningitei T.B.C.

Valori normale : 720 - 750 mg% / ml L.C.R.

Valori patologice:

*Valori crescute in:

abcese sau tumori cerebrale;

peste 450 mg% - meningita purulenta.

*Valori scazute in:

sub 500 mg% - diagnostic aproape cert de meningita - exclude meningita t.b.c.

De retinut

Intre 550 - 650 mg% - daca in formula leucocitara predomina limfocitele - meningita t.b.c.

C. Glucoza

Determinarea glucozei in L.C.R.:

1.            In meningita virala - glicorahia este normala, in cea t.b.c. - scaderea este marcata.

De retinut

Glicorahia urmenaza variatiile glicemiei crescute in diabet:

Valori normale: 55 - 40 mg%.

Variatii patologice:

crescute in: meningita, meningoencefalite limfocitare, si encefalita letargica Von Economo;

scazute in: toate meningitele acute cu germeni vizibili (meningococ, t.b.c.).

D. Elemente celulare.

Examenul citologic al L.C.R., arata numarul de elemete / mm³, care prin evaluarea cantitativa a numarului de leucaocite, permite o diferentiere a sindroamelor lichidiene, astfel:

sub 10 celule / mm³ valori normale;

intre 10 - 100 celule / mm³ tumori;

peste 100 - 30 mii celule / mm³ meningita.

Dupa cantitate se suspicioneaza etiologia dupa cum urmeaza, cand apar cu:

zecile - meningita tuberculoasa;

sutele - meningita virala;

miile - meningite purulente.

Meningitele

Reprezinta inflamatia leptomeningelor care pot fi: produsa de mai multi germeni: microbi, virusuri, bacil Koch. In aceste afectiuni, clinic, este esential sindromul meningian, care se manifesta prin:

varsaturi,

fotofobie,

somnolenta sau agitatie,

tendinta la coma.

Pe langa aceste semne clinice modificarile L.C.R. reprezinta un important factor de diagnostic:

Meningita bacteriana

In aceste meningite diagnosticul se elaboreaza, prin:

punerea in evidenta a germenului in L.C.R. care este: hipertensiv, tulbure sau purulent (aspect de zeama de varza);

a pleiocitozei (1000 - 30 000 elemente pe mm³), in majoritatea polinucleare (elemente in examenul citologic "cu miile" alterate);

reactia Pandy - intens pozitiva;

glicorahia (600 - 700 mg%);

in sangele periferic leucocitoza cu polinucleoza;

culturile pentru germenele implicat, pozitive.

Meningita virala

In aceste forme:

L.C.R. are culoarea opalescenta sau usor galbuie.

Examenul citologic arata elemente "cu sutele" (500 - 2000 mm³), cu prezenta mononuclearelor pana la 100 %.

Reactia Pandy pozitiva - clorurorahia si glicorahia sunt normale (sau usor scazute).

Albuminorahia moderat crescuta - pana la 100 mg%.

Leucograma - normala.

Meningita tuberculoasa

Reprezinta localizarea bacilului Koch, la nivelul meningelor prin diseminare, de la un complex primar (la copil) sau prin diseminare hematogena la adult.

In aceasta afectiune:

L.C.R. are aspect clar sau xantocromic, face val si la o examinare atenta se pot evidentia bacili Koch.

Albuminorafia crescuta pana la 500 mg%.

Clorurorahia mult scazuta, idem glicorahia.

Cultura lichidului pe mediul Lövenstein ca si inocularea la cobai fiind pozitiva.

b. Punctie pleurala

Lichidul pleural se obtine prin toreacenteza, care se face fie in scop:

diagnostic,

explorator,

terapeutic (evacuarea cavitatii pleurale).

Tehnica efectuarii:

Se face mai intai asepsie conventionala (cu tinctura de iod). La persoanele anxioase cu labilitate neurovegetativa (dar e bine la toti bolnavii) a se administra o fiola atropina, subcutanat cu o ora inainte, pentru prevenirea reflexelor vagale inhibitorii.

Recoltarea se va face in conditii aseptice, lichidul repartizandu-se in mai multe eprubete sterile. Una din eprubete va contine un anticoagulant (obisnuit - citrat de sodiu), pentru a evita formarea chiagului de fibrina mai ales a exudatelor bogate in fibrina. Recoltarea lichidului prezinta un mare interes practic intrucat diferentiaza exudatele de transudate, astfel:

Examenul macroscopic al lichidului pleural poate furniza indicatii etiologice, astfel:

lichid incolor in transudat;

lichid serocitrin sau serofibrinos in pleurezii;

lichid tulbure sau franc purulent in pleurezia purulenta;

lichid hemoragic in: neoplasm pleural (primitiv sau metastatic), pleurezie hemoragica, infarct pulmonar;

lichid lactescent, in obstructii metastatice ala canalului toracic.

Examenul citologic al sedimentului colorat Giemsa, poate evidentia predominanta:

neutrofilelor in pleurezia bacteriana;

a limfocitelor in pleurezia tuberculoasa;

depistarea celulelor neoplazice (prin coloratia Papanicolau).

Exudatele, apar in inflamatia pleurei (pleurezii) indiferent de etiologie.

Transudatele in:

o      insuficienta cardiaca congestiva (transudatul poate fi bilateral), dar mai ales apare pe dreapta;

o      in ciroza hepatica decompensata portal;

o      sindrom nefrotic.

c. Punctia peritoneala

Se face in scop:

explorator (diagnostic);

evacuator (paracenteza);

terapeutic (introducerea unor medicamente in peritoneu).

Materiale necesare:

trocare groase (2 - 4 mm);

tinctura de iod;

campuri sterile;

musama pentru protectia patului;

pansamente sterile;

vase colectoare;

eprubete.

Punctia se face in fosa iliaca stanga (pentru a evita ranirea intestinului) signoidul fiind mobil e greu de intepat.pozitia bolnavului, fiind in decubit dorsal, la marginea stanga a patului (inclinat spre partea stanga). Se aplica masurile de asepsie conventionala.

Diagnosticul diferential al lichidului de ascita se obtine din:

a. Aspectul macroscopic al lichidului si anume:

lichidul incolor transparent, apare in transudate;

galben in ictere ;

tulbure, pururlent in inflamatii peritoneale (peritonite);

aspectul lactescant (chilos), apare in afectari traumatice sau prin blocaj tumoral al canalului limfatic.

b. Daca lichidul este transudat prezinta reactia Rivalta -negativa - densitatea lichidului < 1016.

In transudat sedimentul evientiaza: limfocite si celule mezoteliale.

Proteinemia < 3 g% - este propiu ascitei din hipertensiunea portala cu anasarca. In ascitele transudative, sedimentul evidentiaza limfocite si celule mezoteliale.

c. Daca lichidul este exudat:

Rivalta este pozitiva.

Densitatea lichidului > 1016.

Proteinele peste 3 g%.

Colesterolul este la nivelul celui plasmatic.

Acest lichid este caracteristic ascitei neoplazice si peritonitelor.

Examenul citologic evidentiaza:

numar crescut de elemente celulare peste 300 / ml in ascitele inflamatorii;

in peritonitele bacteriene netuberculoase se gasesc neutrofilele;

in peritonitele tuberculoase se gasesc limfocite si hematii (uneori);

in ascita neoplazica multe hematii si uneori se pot identifica celule atipice.

d. Punctia articulara se face in scop:

explorator,

evacuator,

terapeutic. la articulatiile mari si mobile.

Indicatii:

artrite acute si cronice, cand lichidul nu are tendinta sa se resoarba spontan;

hidartroze voluminoase;

hemartroza recenta posttraumatica si P.R. (poliartrita reumatica).

Materiale necesare:

Sunte cele ce trebuiesc la orice punctie, adica:

ace grose;

seringi de unica folosinta;

tinctura de iod;

eprubeta;

alcol;

vata;

comprese sterile.

Lichidul sinoidal extras prin punctie artriculara, are indicatie de prelevare deosebita, in:

artritele acute septice - cu: stafilococic, meningococ, gonococ;

artrita tuberculoasa - cand este necesara precizarea etiologiei.

Lichidul sinovial extras va fi colectat in 2 - 3 eprubete sterile, dintre care una va contine un anticoagulant (hepatina 1000 unitati / ml sau E.D.V.A. 2 mg). Transportul prelevatului la laborator se va face imediat.

Interpretarea citologiei lichidului:

polinucleoza in artrita gonococica;

limfocitoza in: artrita tuberculoasa;

polinucleoza (cu lichid fibrinos, usor coagulabil, in artrita reumatica).

e. Punctia osoasa

Consta in introducerea unui trocar in spongioasa oaselor late, in scop explorator sau terapeutic. De obicei se punctioneaza oasele bogate in tesut spongios: sternul sau aripa osului iliac.

Indicatii:

explorarea hematopoiezei;

pentru pecizarea diagnosticului in unele hemopatii: anemii, leucemii, trombopenii;

transfuzii sanguine sau lichide pe cale intraosoasa, mai ales la copii (cand nu se pot punctiona sau cateteriza vene).

Medulograma este explorarea citologica, a organelor hematopoietice, care permite studiul evolutiei: normale sau a tulburarilor in dezvoltarea elementelor seriei, rosii, albe si trombocitare.

Variatii patologice:

a. Prezenta de elemente anormale, cum ar fi:

megaloblasti - anemia Biermer;

leucoblasti imaturi - atipici - leucemie acuta;

placarde neoplazice - invadare secundara a maduvei.

b. Proportia crescuta (anormal) a unor elemente normale:

eritroblasti - eritroblastoza acuta (foarte rar);

elemente granulocitare (mielocite numeroase) - leucocite mieloida;

elemente limfocitare - leucemie limfoida;

plasmocite > 20 % - mielom multiplu; < 20 % maladia Waldenström.

c. Scaderea importanta sau disparitia uneia sau mai multor serii normale, astfel:

disparitia granulocitelor - agranulocitoza;

scaderea eritroblastilor - anemia aplastica;

scaderea tuturor seriilor - aplazie medulara.

f. Punctia vezicei urinare

Indicatii:

in retentii acute complete de urina si la bolnavii cu stricturi uretrale foarte stranse (de netrecut), la care orice tentativa de sondaj nu a dat nici un rezultat;

in caz de rupturi uretrale, pana la efectuarea cistostomiei.

Materiale necesare:

• tinctura de iod;
• trocare;
• seringi;
• sonde subtiri din plastic;
• manusi sterile;
• musama;
• vase colectoare.

Locul punctiei este in regiunea hipogastrica, pe linia mediana imediat deasupra sinfizei pubiene, in plina matitate. Initial bolnavul trebuie ras in zona respectiva, dupa care se badijoneaza cu tinctura de iod si alcool. Se recomanda o mica zona de anestezie locala, cu xilina sau novocaina 1 %. Cu acul montat la seringa, se patrunde imediat deasupra sinfizei pubiene si dupa ce se strabat 4 - 5 cm, rezistenta peretelui abdominal scade si se patrunde in vezica. In seringa se aspira urina lent, sau se adapteaza un tub de polietilena, la pavilionul acului si se colecteaza urina in vas. Dupa golire se extrage brusc acul, se maseaza locul si se aplica un pansament steril. Indiferent de metoda folosita se va avea grija ca evacuarea urinii sa se faca lent pentru a evita hemoragia "exvacuo".