|
|
|
Locul chirurgiei in cancerul de col uterin
Ultimele decenii ale secolului al XIX-lea si primele decenii ale secolului al XX-lea marcheaza principalele evenimente care stau la baza tratamentului cancerului de col uterin. In 1878 Freund incearca prima laparatomie pentru cancerul de col uterin, in 1902 Deutsch efectueaza primul tratament cu raze Röentgen pentru cancerul colului, iar in anul 1903 Doderlein realizeaza prima aplicatie de radium pentru aceeasi localizare. Aceste doua metode - radioterapia si tratamentul chirurgical, care au ramas pana astazi singurele capabile sa ofere vindecari durabile - si-au disputat si isi mai disputa inca dreptul la primul loc in ierarhia eficientei.
Primele rezultate ale radioterapiei cancerului colului uterin au fost prezentate de Regaud in anul 1926 si in 1932. Comparativ cu rezultatele tratamentului chirurgical prin operatia Wertheim (60-70% vindecari peste 5 ani pentru stadiul I si respectiv 21% pentru stadiul II, in primele trei decade ale secolului al XX-lea), din datele statistice publicate de Regaud rezulta ca radioterapia ofera procente net superioare (79% pentru stadiul I si 41% pentru stadiul II).
Perfectionarea treptata a tehnicilor chirurgicale, la care se adauga progresele obtinute in anestezie si reanimare, precum si descoperirea antibioticelor au redus mortalitatea operatorie. Concomitent progreseaza si radioterapia in aparatura si tehnica, astfel incat rezultatele terapeutice ale celor doua metode utilizate izolat in stadiile incipiente au devenit apropiate. Insa atat chirurgia, cat si radioterapia utilizate separat, cu toate progresele moderne de tehnica si aparatura, au atins pragul superior al posibilitatilor lor terapeutice.
Asocierea chirurgiei cu radioterapia, propusa de Monod inca din anul 1922, dar multa vreme respinsa, a luat denumirea de metoda de tratament combinat radio-chirurgical.[6]
De la prima histerectomie pentru cancerul de col uterin, efectuata de Freund si pana la descrierea de catre Brunschwig in 1948 a exenteratiei pelvine totale, chirurgia a jucat un rol vital in tratamentul acestei localizari.
In tratamentul cancerului de col uterin se utilizeaza mai multe tipuri de interventii chirurgicale.
Histerectomia totala (extrafasciala) abdominala consta in indepartarea uterului, a colului si eventual a portiunii superioare a vaginului, intr-un plan situat in afara fasciei pubocervicale, cu lezarea minima a ureterelor si a trigonului vezical, cu risc scazut a complicatiilor urinare. Acest tip de histerectomie este utilizat de unii chirurgi dupa iradierea cancerului colului "barrel-shaped" stadiul IA si IB si in stadii incipiente cu invazie endometriala, preiradiate.
In histerectomia radicala modificata se indeparteaza colul, corpul si vaginul superior cu tesuturile paracervicale, ureterul fiind descoperit in punctul intrarii in vezica.
In aceasta categorie se incadreaza tehnica colpohisterectomiei largite propusa de E. Wertheirn in 1898, care a reprezentat o cotitura importanta in tratamentul chirurgical al colului. In afara de col, corp uterin si anexe, prin aceasta tehnica se mai extirpa larg vaginul (1/2 superioara), pediculii supraureterali, subureterali in jumatatea lor parauterovaginala si ligamentele uterosacrate, dupa disectia prealabila a vezicii urinare, ureterelor si rectului. Dar prin aceasta tehnica raman nerezolvate doua probleme: a ganglionilor si a portiunii externe a pediculilor suburetrali. Din aceste motive, acest tip de interventie este rar utilizata astazi, desi unii o recomanda in carcinomul microinvaziv al colului uterin.
Histerectomia radicala abdominala cu limfadenectomie pelvina consta in rezectia larga a tesuturilor parametriale, decoperirea ureterelor si mobilizarea vezicii si a rectului, ce permite indepartarea larga a tesuturilor parametriale, paracervicale si a treimii superioare a vaginului, cu tesuturile paravaginale superioare. Limfadenectomia cuprinde jumatate din ganglionii iliaci comuni si toti ganglionii iliaci externi, hipogastrici, obturatori si presacrati. Reprezentantul si promotorul acestei metode a fost Thoma Ionescu (1896), care are meritul de a fi sustinut, printre primii in lume, necesitatea limfadenectomiei de principiu, asociata histerocolpectomiei largite: histerectomia extinsa de tip Thoma Ionescu.[40]
Limfadeno-histero-colpectomia largita: tehnica Chiricuta, Petrosanu, Trestioreanu, Mudric (1956). Tehnica de colpohisterectomie extinsa expusa anterior (tip Thoma Ionescu) se caracterizeaza prin exereza excesiva a formatiunilor anatomice prin care se poate extinde procesul canceros. Insa acest tip de interventie este corelata cu un risc crescut al sechelelor urologice ( paralizia sau atonia vezicii urinare, fistule, stenoze ureterale, pana la compromiterea rinichiului). Limfadenocolpohisterectomia largita este de fapt o adaptare a operatiei propusa de Thoma Ionescu la evolutia cunostintelordespre biologia cancerului de col uterin (radiosensibilitatea) si asupra evolutiei naturale pelvine. Este o tehnica care impinge radicalismul anatomic ( exereza chirurgicala) la maximul permis de fiziologia organelor pelvine (uretere, vezica, rect).
Interventia consta in extirparea larga si in bloc a colului uterin cu uterul, anexele si o portiune din vagin (1/2 - 1/3 superioara), tesutul conjunctiv pelvin din vecinatatea colului si ganglionii limfatici ai pelvisului posibil invadati.
Interventia este utilizata de rutina in cancerul de col uterin stadiul IB si II, cu o rata acceptabila a complicatiilor. De asemenea poate fi practicata in cancerele de col uterin stadiul IIIA selectionate, care au un raspuns favorabil la iradiere, obtinandu-se convertire la operabilitate.[41]
Exenteratia pelvina consta in indepartarea in bloc a viscerelor pelvine si este o metoda terapeutica "de salvare" in cancerul de col uterin stadiul IVA si in cazul recidivelor dupa iradiere, cu invazie vezicala sau rectala. Aceasta interventie a fost introdusa la Memorial Sloan - Kettering Cancer Center de Brunschwig in 1948. In 1960 Brunschwig si Daniel raporteaza 592 exenteratii, cu o supravietuire la 5 ani de 17% si mortalitate operatorie de 23%.[42] Interventia consta din histerectomie radicala, limfadenectomie pelvina, indepartarea vezicii (exenteratie anterioara), indepartarea colonului rectosigmoidian (exenteratie posterioara) sau a ambelor (exenteratie totala).
