PREZENTARE DE CAZ - TUBERCULOZA PULMONARA

PREZENTARE DE CAZ - TUBERCULOZA  PULMONARA

1. ANAMNEZA 6-7  minute;
2. EXAMENUL OBIECTIV 6-7 minute
3. DATE DE LABORATOR 6-7 minute

1. ANAMNEZA

Date clinice

nume si prenume,

varsta,

profesie (loc de munca, precizarea unitatii),

domiciliu (stabil/ flotant real),

stare civila,

copii.

Data internarii

Diagnosticul de trimitere si unitatea medicala

Antecedentele heredocolaterale

caz de tbc - tbc si dz, neo

caz pneumo - teren atopic

contact tbc - cu cine si cand

focar tbc - posibilitati de contagiune prin coabitare (2,5 - 25%);

copii nr, stare de sanatate, chimioprofilaxie in trecut cu ce si cat timp;

Antecedente personale fiziologice:

menarha, UM/amenoree secundara, Ab spontane, CHU, infertilitate, sterilitate secundara, N, sarcini (patologice), lehuzia.

Control medical periodic, ultimul RF cu ITN

Testari IDR anterioare, CV dupa BCG;

Antecedente personale patologice

primoinfectie tbc oculta (viraj tuberculinic, salt tuberculinic, hiperegie, testari IDR) sau manifesta, IDR, CV, chimioprofilaxie;

tbc pusee evolutive, spitalizari, TSS- scheme, reactii adverse sau intolerante, abandon, dz, ulcer gastroduodenal, psihopatii cornice, hepatite cornice, silicoza, tratamente cornice cu citostatice sau corticosteroizi, HIV.

Conditii de viata si munca

urbanizare recenta,

profesie periclitata/periclitanta,

angajat permanent/ zilier,

naveta zilnica/saptamanala,

venit mediu lunar,

noxe profesionale,

suprasolicitare fizica si psihica

fumat, alcool,

locuinta.

Istoricul bolii

depistare RF pasiva sau active;

simptomatic sau nu;

evolutia simptomelor: debutul (data si tipul acut/insidios), simptomele chronologic;

cui s-a adresat si cand;

tratamentul prescris si durata, evolutia sub tratament;

sistare TSS voluntara si de ce, evolutia bacteriologica (chimiorezistenta), momentul stabilizarii leziunilor;

adresarile ulterioare pana la internare;

analize efectuate;

cine l-a internat si care erau motivele internarii;

2. EXAMENUL OBIECTIV

complet, insistandu-se pe aparatul respirator, incepandu-se cu inspectia foselor nazale (permeabilitate);

examenul fizic la internare;

3. DATE CERUTE COMISIEI

I.        DATE CLINICE

Conducerea anamnezei la zi: dupa internare pana in present, tratamente, evolutie;

Fisa de insotire a cazului tbc

Data confirmarii

Date clinice: examenul fizic la internare;

Curbe de la internare pana in prezent

termica;

ponderala;

puls;

tensiunea arteriala;

expectoratie (frecventa, aspectul, cantitatea, fetiditatea, aranjarea pe straturi);

gradul dispneei;

frecventa tusei;

diureza;

scaune;

reactii adverse la tratament sau intolerante;

II.       DATE DE LABORATOR

Examene de laborator uzuale

1.     Hb + HLG la internare si pe parcurs:

Hb crescuta - Ht;

Hb scazuta - reticulocite, sideremie;

Eozinofilie - ex coproparazitologic;

Hemoptizie - grup de sange si Rh.

2.     VSH, fibrinogen, PCR

3.     sumarul de urina +/- proba Addis, uroculturi;

4.     glicemie +/- glicozurie, proba hiperglicemiei provocate;

5.     uree, creatinina serica, clearance;

6.     probe hepatice (disproteinemie);

7.     bilirubinemie, fosfataza alcalima;

8.     proteinograma +/- imunograma;

9.     VDRL, HIV.

10.  teste imunologice;

Examenul bacteriologic al sputei

bK M+C la internare si pe parcurs;

ABG bK sau flora nespecificata;

Ex micologic (tus de China, Sabouraud);

Flora banala (Gram, albastru de metilen);

Examenul citologic si biochimic al sputei: criterii de purulenta a sputei, celele atipice, corpi azbestozici, fibre elastice, AB ;

EKG

Probe functionale respiratorii: spirograma; pretismografie; gazometrie;

Examene radiologice in dinamica: radiotomografii standard, RMN, CT, scintigrafie, angiografie, +/- bronhografie;

Examenul bronhoscopic: aspectul andoscopic, biopsie, aspirat (bK, flora nespecifica, cellule atipice, brosaj, lavaj bronhioloalveolar), +/- bronhografie;

Toracocenteza: aspectul macroscopic al lichidului pleural, examenul citochimic + bacteriologic (bK, flora nespecificata).

Pentru diagnosticul diferential pot fi cerute comisiei:

IDR Casoni;

Ecografie abdominala;

Ex ORL - audiograma;

Ex Oftalmologic - F.O.

Ex cardiologic;

Ex neurologic;

Ex boli de nutritie;

Ex boli ginecologice.

4. EXPUNEREA

I. Stabilirea diagnosticului complet de

- boala, organ, etapa (I, II, primosecundara), stadiul evolutiv (active evolutiva, regresiva, sechelara, stabilizata, inactiva), forma anatomoclinicoradiologica, localizare,

- diagnostic bacteriologic: bK M+C To, chimiosensibilitate (totala sau partiala) sau chimiorezistent,

- confirmata histopatologic,

- diagnostic evolutiv: prim puseu prim tratament,

- grupa dispensariala: caz nou, caz readmis, cronic,

- diagnostic functional,

- complicatii;

- boli asociate;

Ex: 1. TBC pulmonara secundara active evolutica infiltrativ escavata LSD, bK pozitiv M si C in luna a III-a de tratament, ABG cu sensibilitate totala, caz nou la prim tratament, confirmat in data de.

2. DVR cu reducerea Vmax cu 40%. 3.. Diabet zaharat insulinodependent. 4. Anemie feripriva secundara.

II. Expunerea etapelor de examinare a bolnavului

1. Bolnav M.V., date civile, s-a internat in., pentru. Se parcurg istoricul, AHC, AP, datele epidemiologice daca exista;
2. Ex obiectiv: datele patologice enumerate, ca si aparatele si sistemele cu relatii clinice normale;
3. Din datele paraclinice am retinut: datele patologice Rx, bacteriologice, laborator.

III. Diagnosticul stabilit poate fi prezumtiv sau de certitudine, fiind sustinut de urmatoarele argumente: epidemiologice, debut, date clinice, radiologice, bacteriologice, evolutia sub tratament;

Elemente de diagnostic pozitiv in tbc

1.     modalitatea de depistare;

2.     tipul debutului;

3.     contextual epidemiologic;

4.     examenul radiologic - descrierea radiografiei toracice standard:

- descrierea continutului si a continatorului;

- descrierea opacitatilor: localizarea, dimensiunea, numarul lor, forma, conturul (regulat sau neregulat), structura si intensitatea;

- descrierea hipertransparentelor: opacitatea care delimiteaza si conturul interior (inel pericavitar);

5.     discrepanta clinico-radiologica;

6.     confirmarea bacteriologica;

7.     aspectul endoscopic al mucoasei bronsice;

8.     confirmarea histopatologica;

9.     alte elemente patologice pentru tbc si maladiile associate;

10.  proba terapeutica.

IV. Diagnosticul diferential

Am exclus pneumonia, neoplasmul, micoza, etc deoarece..

In cazul tbc bk+ se arata ca diagnosticul diferential este pur clinicoradiologic;

In cazul tbc bk - se elimina afectiunile cele mai justificate;

V. Etiopatogenia cazului

In cazul tbc, etiologia a fost stabilita prin evidentierea bk+. In cazul tbc bk- etiologia presupusa este datorata..

Patogenia tbc: - process complex;

- varsta primoinfectiei daca se cunoaste;

- perioada de latenta intre primoinfectie si ftizie;

Ftiziogeneza reprezinta rezultatul interactiunilor complexe dintre gazda (aflata in conditii imunologice precare) si bacilul tuberculos, influentate de un cumul de factori nefavorabili.

Mecanisme:

1. mecanismul endogen prin reactivarea in situ a:

focarelor postprimare de diseminare hematogena paucibacilara Simon Abrikosov care apar la 2 ani dupa primoinfectie, sunt apicale, bilaterale si simetrice si pot avea potential ftiziogen dupa o lunga perioada de latenta;

focarelor nodulare apicale limfohematogene precoce, focarele initiale Malmross Hedwall care apar in continuitatea unei primoinfectii ftiziogene la adultul tanar (la aproximativ 1 an dupa viraj) si pot evolua progresiv spre infiltratele ftizice precoce, avand cel mai mare potential ftiziogen;

relicvatelor primare calcificate (stalpii funerary Chomet - affect primar cu localizare preferentiala la nivelul regiunii mediobazale) care au aparut intr-o etapa anterioara a vietii (daca exista APP de primoinfectie, spunem concret) si s-au reactivat datorita persistentei bacililor tuberculosi dormani, cu reluarea ciclului de multiplicare in cursul unui episode de imunodepresie.

Conform celor afirmate de Redeker: "orice individ care si-a facut primoinfectia tbc, postprimara catre ftizie este dominate de potentialul ftiziogen al focarului (20% bk persista in leziunile calcificate) in contextual flectarii statusului imunitar al gazdei.

Aproape 50% din focarele apicale migreaza si evolueaza in sens ftizic in regiunile retro- si subclaviculara, fapt explicabil prin substratul anatomic comun (trunchiul bronsic comun pentru care segmentele apical si posterior). 63% evolueaza in situ si 28% in vecinatatea leziunilor postprimare.

2. mecanismul gangligen (prin fistulizarea gangliobronsica si insamantare adenobronhogena sau prin propagare limfogena retrograde) sau hematogen sustinut in functie de aspectul leziunilor de la internare (perihilar, miliara, focare macronodulare hematogene);

Conceptia gangliobronsica sustinuta de Schwartz considera ca infiltratele ftizice si chiar leziunile nodulare apicale apar prin cazeificarea si fistulizarea unui ganglion tbc cu propagarea infectiei pe cale bronhogena equisectorial (leziuni localizate juxtahilar + fistula gangiobronsica evidentiata bronhoscopic).

3. mecanismul exogen: il sustinem daca exista contact tbc recent in istoricul bolnavului; daca nu, nu poate fi exclus ca potential factor declansator.

Dufourt aprecia rolul pathogen al suprainfectiilor exogene massive si repetate cu bk in aparitia ftiziei. In suprainfectiile exogene, originea focarelor ftizice face theoretic posibila localizarea in oricare regiune a plamanilor. Suprainfectiile patogene pot fi inifensive sau pot da nastere la focare abortive.

S-a emis ipoteza ca pot "excita" focarele latente, provocand, prin reactii focale de tip tuberculinic, reactivarea lor endogena sau simpla prelungire a supravietuirii germenilor dormanti gazduiti de aceste focare.

Ascchoff - Puhl au descries focarele de reinfectie exogena (cu aparitia tardiva fata de momentul primoinfectiei) ca nodule preinfiltrativi localizati subapical, fara calcificari, de intensitate slaba, avand potential mai mare de transformare ftizica decat cei Simon.

Factorii favorizanti - enumerare:

sexul (tbc mai frecventa de 2-3 ori la barbate vs femei);

varsta ftiziogena sau varstele avansate (decline biologic si tarele organice ca patologie asociata);

etilismul cronic, tabagismul;

subnutritie cronica, carente protidice si vitaminice, locuinta insalubra (aglomeratie, conditii igienice precare), surmenajul fizic si intellectual, traumatisme sau depresii psihice legate de pensionare, dezagregarea familiei, decesul unui membru de familie, schimbarea mediului de viata (urbanizare, stagiul military, scolarizare cu internat) si a conditiilor de munca, imunodepresia, tare organice associate care cresc riscul reactivarii tbc.

VI. Masuri luate pentru rezolvarea cazului            

1. Izolarea cazului in spital si raportarea cazului suspect sau confirmat cu tbc la dispensarul tbc in raza caruia bolnavul isi are domiciliul real prin completarea fisei de anuntare a cazului CN/R/S in termen de 5 zile de la internare, in vederea declansarii AE de catre dispensarul tbc territorial, in termen de 72 ore de la anuntare si instituirea celorlalte masuri de lupta in focarul de tbc.

2. Neutralizarea sursei prin instituirea chimioterapiei (DOTS) conform celor 6 principii generale ale chimioterapiei (asociere, etapa I/II, de durata);

TSS standardizat: regim I sau II, ritm 7/7 , 3/7, doze functie de greutatea pacientului si de ritmul de administrare, durata pe fiecare etapa (faza initiala si faza de continuare).

TSS individualizat

Ex: fiind o tbc pulmonara cazeoasa cavitara extinsa bilateral, intens bacilifera, active evolutiva la prim puseu, fara asocieri morbide, se recomanda regimul I 2HRZS ritm 7/7 +4HR, in administrare 3/7; Pe perioada administrarii tratamentului vor fi urmarite crearea motivatiei tratamentului prin educatie sanitara, reactiile adverse si intolerantele medicamentoase.

Reactiile adverse posibile:

= INH - hepatita de tip hepatocelular (corelata cu varsta inaintata, alcoolismul cronic, 

AgHBS present);

nevrita periferica (alcoolism cronic, diabet zaharat, aport redus de piridoxina 10-100 mg/zi);

sindromul pelagroid sau lupic;

rash;

ginecomastie;

= RMP - AB+colaps, soc;

purpura trombocitopenica;

anemie hemolitica acuta;

IRA prin nefrita de hipersensibilizare la drog sau necroza tubulara;

Icter nonhepatitic (administrare 7/7 la etilici, hepatici, batrani);

Cefalee, frison si ascensiune febrile la 2-6 ore dupa administrare (flu like syndrome);

= PZM - hepatita toxica;

rash (pareza vasomotorie cutanata uzuala la derivatii acidului nicotinic);

hiperuricemie;

hiperglicemie;

= EMB - nevrita optica retrobulbara;

= SM - soc anafilactic;

tulburari auditive sau vestibulare;

nefrita tubulara;

parestezii periorale;

CI la cei cu miastenie gravis (potenteaza blocul neuromuscular curaric);

Daca sunt necesare alte medicamente, in caz de intoleranta, substituirile se fac prin:

INH sau RMP in faza II cu SM+PZM;

SM cu KM;

PZM cu EMB;

Tratamentul specific antituberculos cu medicamente de rang superior, cu actiune bactericida, active in cazul investigat (chimiosensibilitate) administrat in doze terapeutice, sub directa observare, pe o durata de timp suficienta, cunoscut fiind caracterul lent al regresiunii leziunilor tbc, trebuie sa induca o sterilizare lezionala apreciabila in medie 6 si 12 luni de la instituirea DOTS.

Tratament symptomatic, kineziterapie, regim igienodietetic 3000 cal/zi.

3. Bilantul de etapa

Evolutia sub chimioterapie din momentul internarii pana in cel al examinarii: toleranta terapeutica, evolutie clinicoradiologica (curba termica, ponderala, tuse, apetit)

si  bk.

Evolutia probabila pana la vindecare, stabilind durata DOTS in spital (criteriile de externare), motivele schimbarii schemei terapeutice (intoleranta, ABG cu chimiorezistenta).

VII. Prognosticul: imediat, indepartat, lezional, functional, vital.

Prognosticul imediat: quo ad vitam favorabil posibil datorita instituirii precoce si corecte a tratamentului.

Criterii obligatorii de apreciere a prognosticului favorabil

1.     regim terapeutic corect administrat, dozaj si ritm adecvate, durata parallel cu chimiosensibilitatea germenului;

2.     toleranta terapeutica;

3.     evolutia clinica favorabila cu ameliorarea/remiterea simptomatologiei;

4.     negativarea persistenta a sputei M si C;

5.     regresia si stabilizarea leziunilor anatomoradiologice;

Complicatii posibile sub tratament correct si complet

hemoptizie,

pneumotorax;

leziuni fibroase retractile , cu sindrom restrictive, SPT de PIF;

leziuni stenozante la nivelul bronhiei de drenaj cu obstructie sau atelectazie;

vindecari deschise (10%);

tuberculom;

grefa de process malign pe cicatrice;

grefa de aspergilom (micetom) in leziunile cavitare restante;

SPT bronsitic, bronsiectazic, supurativ, pioscleroza;

Complicatii posibile datorita tratamentului incorect

diseminari bronhogene;

pleurezie;

pneumotorax , piopneumotorax;

esec therapeutic;

recidiva in primul an de la sistarea TSS la reangajare;

chimiorezistenta;

Prognostic indepartat quo ad sanatione

favorabil - cand bk se negativeaza, leziunile se stabilizeaza radiologic, fara deficit functional; Se poate stabili data reincadrarii;

nefavorabil - cand leziunile sunt bilaterale, extinse (selectionare de germeni bk rezistenti, vindecare cu sechle, deficit functional, sindrom posttuberculos); Riscul de recidiva este maxim in primii 2 ani.

Vindecarea - se apreciaza in functie de sterilitatea bacteriologica a sputei, imobilitatea imaginii radiotomografice, TSS correct administrat (sanse de sterilizare lezionala), proba timpului fiind martorul cel mai fidel bk nagativ la T12 si T24.

Epidemiologie

= lupta in focar

= masuri adresate sursei index:

- izolare + DOTS;

- fisa TSS la externare;

- conditii la externare;

- recomandari;

- dispensarizare: incadrarea bolnavului in grupa dispensariala unde va sta 12 luni,

control bk 2 produse microscopie, 2 produse cultura la 2,4,6,8,10,12 luni de

la instituirea tratamentului;

- la 6 luni bilantul de etapa - criterii de prelungire DOTS;

- la 12 luni, in cazul tbc cu bk+ MTo sau cavitar, fisa de bilant therapeutic a

cazului sursa;

- daca cazul este bk+ la 6 luni, trece in alta grupa dispensariala;

= fisa de anuntare a cazului de tuberculoza in primele 5 zile de la initierea TSS;

= ancheta epidemiologica in primele 3 zile de la anuntarea cazului in dispensarul tbc

teritorial, de tip descendent cu descoperirea si catagrafierea contactilor intra si

extradomiciliari;

= masuri adresate contactilor infectati sau imbolnaviti (control PPD, RG/RF, bk),

chimioprofilaxie cu INH la contactii cu varsta cuprinsa intre 0-24 ani anergici si 

alergici, controlul periodic al contactilor adulti si copii;

= dezinfectia curenta si terminala in focar

= reabilitarea cazului - reinsertie in societate;

- reintegrare in productie dupa 4-6 luni;

- CM la externare 30 de zile, cu drept de prelungire prin

dispensarul territorial;

- pensionare medicala;

VII. Particularitatea cazului:

epidemiologice ale sursei bacilifere +/- particularitatile familiale (caz din focar cunoscut, copii multi sau mici 0-3 ani);

de debut, depistare active sau pasiva tardiva,

mecanism ftiziogen

clinico-radiologice, corespondente bk (leziuni cavitare cu bk -),

precocitatea instituirii DOTS,

statutul biologic (eventuale disfunctii hepatice, renale care pot influenta prognosticul). Enumerarea situatiilor care pot umbri prognosticul: necooperanta, cu abandon DOTS precoce in ambulatory, chimiorezistenta I sau II, eventualele complicatii ale tbc tratate si netratate care pot prelungi sau agrava boala (inclusive conditii de aparitie);

deficiente ale luptei in focar;