|
|
|
Patologia febrila in travaliu
Definitia
febrei in sarcina:
Dereglare a centrilor termoreglatori, cauzata cel mai frecvent de o infectie
materna sau ovulara.
- infectiile intraovulare reprezinta 1-2% din totalul infectiilor
- 20% in femeile febrile in travaliu vor
da nastere unor copii infectati
- 50 % din copii infectati provin din mame febrile
Criterii diagnostice:
- crestere termica peste 38,3° C (la doua examinari succesive)
- semne de acompaniament: transpiratii, stare generala modificata, tulburari digestive
- context favorabil infectiei: membrane rupte, antecedente infectioase
Diagnostic etiologic:
Pielonefrita acuta
Chorioamniotita
Alte afectiuni medicale / chirurgicale (apendicita, colecistita,
gastro-enterite, infectii ORL, pnumonii, menigita)
Germeni frecvent implicati:
Listeria monocytogens (75%)
E Coli (50-60%)
Streptococ B (25-30%)
Evaluarea pacientelor
Anamneza
Ex clinic
Ex Paraclinic - stabilire caracter infectios
- stabilirea etiologiei
- determinarea consecintelor fetale
Anamneza:
- depistarea factorilor de risc: context epidemiologic, simptome sugestive pentru diferite sedii ale infectiei (urinar, pulmonar.)
contextul obstetrical
Examen clinic:
- stare generala (obnubilare, temperatura, puls)
- semne sugestive pentru sediul infectiei
- bilant obstetrical (CTG, tonus uterin, caracteristici LA)
Explorari paraclinice:
- pentru confirmarea infectiei
- PCR > 20mg/l
- fibrinogen > 6,5g/l
- Nu sunt utile: VSH, leucocite
- pentru orientarea sediului si tipului de germene
- hemocultura !! (atentie la Listeria)
- urocultura
- prelevari endocervicale
- rezultat neg - exclude corioamniotita
- rezultat pozitiv - orienteaza etiologia
- prelevari din zona de interes
Apecierea starii fatului:
- varsta gestationala
- ritm cardiac fetal > 200 b/min
+ reducerea variabilitatii
(nu exista traseu specific)
Consecinte materne:
- bacteriemie, septicemie, soc septic
(responsabil de mortalitate materna 2-3 / 100000)
- distocii de dinamica
Consecinte fetale
- Nastere prematura
Infectie nou-nascut ( meningita, septicemie)
(mortalitate NN crescuta cu 25%)
Creste riscul de hemoragii intraventriculare, detresa respiratorie
Conduita terapeutica:
Principii de baza:
Antibioterapie cu acoperire larga
Estimarea duratei travaliului pentru stabilirea caii de nastere (infectia intrauterina nu permite fatului un travaliu prea lung)
1. Controlul infectiei: beta lactamina / cefalosporina gen III -a + aminoglicozid
2. Dirijarea travaliului:
- administrarea de ocitocice
- daca se impune cezariana se evita anestezia peridurala (risc infectie si coagulopatie)
I pas: delimtarea febra - hipertermie
- in caz de hipertermie se recurge la:
- perfuzie cu glucoza / ser
- anxiolitice / anestezie peridurala
. al II - lea pas
- in caz de febra:
- stabilire caracter ovular / extraovular al sursei de infectie
Pentru infectie extraovulara
- tratament antibiotic adaptat sediului si tipului de germen (PNA)
Pentru o infectie ovulara evidenta
- sugestiv: context + modificari LA + modifiari sensibilitate uterina
- atitudine : antibioterapie + finalizare sarcina
Conuita la nastere si in postpartum
Se realizeaza cu minimum de traumatism matern si fetal posibil
Prelevari multiple la nastere (materne, fetale, placentare)
Supravegherea temperaturii materne
- intrapartum - la 6h - fara factori de risc
- la 3h - cu factori de risc
- 1x /h - temp > 38.3
- postpartum - la 2h - absenta fatori de risc
- 1x /h - a existat febra intrapartum
- adiacent antibioterapiei se practica profilaxia trombembolismului.
- Se comunica pediatrului rezultatele prelevarilor materne si anexiale
BOLILE RENALE SI SARCINA
Boli renale legate de sarcina:
- bacteriuria asimptomatica
- infectia urinara simptomatica
(cistita , pielonefrita acuta)
- litiaza reno-ureterala
- insuficienta renala acuta (IRA)
Boli renale preexistente sarcinii.
Modificari anatomice
In timpul sarcinii se produc o serie de modificari considerate fiziologice:
n cresterea in volum a rinichilor
n aparitia unui grad minor de hidronefroza
se datoreaza cresterii progesteronului,
compresiunii exercitate de uterul gravid,
relaxarii musculaturii netede.
Modificari functionale
n creste fluxul plasmatic si filtrarea glomerulara cu 50-70%
n creste clearence-ul creatininic cu 25-40%;
n creste excretia de proteine (250-300 mg/24 ore), a acidului uric (ajunge la o concentratie de 3-4 mg% in sange) si a glucozei
n se produce o retentie lichidiana
INFECTIILE URINARE IN SARCINA
Se definesc ca prezenta a cel putin 100.000 germeni/ml in urocultura, prezenta infectiei putand fi simptomatica sau asimptomatica.
S-a constatat ca prezenta infectiei urinare, chiar asimptomatice, se poate asocia cu unele complicatii materne sau fetale
4-7% din gravide prezinta o infectie urinara pe parcursul sarcinii.
Dintre acestea aproximativ 40% sunt simptomatice, manifestandu-se ca cistite acute sau infectii inalte - pielonefrite acute.
Diagnosticul infectiilor urinare se face pe baza semnelor clinice (in formele simptomatice) si este confirmat prin mijloace paraclinice.
Sumarul de urina cu sediment urinar are rolul de a orienta diagnosticul prin: prezenta piuriei, leucociturie, hematurie, flora abundenta, cilindri leucocitari.
Confirmarea diagnosticului se face cu ajutorul uroculturii, cu prezenta a peste 100.000 germeni/ml.
In formele grave de pielonefrita se poate inregistra scaderea filtrarii glomerulare si cresteri ale creatininei si ureei plasmatice.
Pe parcursul sarcinii se impune o depistare activa a infectiilor urinare prin efectuarea periodica a uroculturii
n Riscuri obstetricale datorate infectiilor urinare
pot produce o crestere a incidentei nasterilor premature si sunt asociate mai frecvent cu preeclampsia si hipotrofia fetala.
n Consecinte materne:
pielonefrita se pot complica cu insuficienta renala acuta (IRA).
exista posibilitatea recidivei infectiei urinare (in 15-20% din cazuri).
Recidivele se datoresc in general preexistentei unei patologii urinare (malformatii, litiaza, tulburari functionale).
Tratamentul infectiilor urinare se bazeaza pe administrarea de antibiotice conform uroculturii si antibiogramei.
Antibioterapia se impune si in formele asimptomatice de infectie urinara, deoarece 30% dintre acestea pot evolua spre o pielonefrita acuta.
Infectiile urinare asimptomatice si cistitele manifeste clinic se pot trata in ambulator.
Pielonefritele acute necesita internare si completarea tratamentului antibiotic cu antipiretice, antispastice si antialgice, reechilibrare lichidiana.
n Scheme de tratament: ptr bacteriuria asimptomatica
3 zile: - amoxicilina 500mg x 3/zi
- ampicilina 250mg x 4/zi
- ciprofloxacina 250mg x 2/zi
- nitrofurantoin 100 mg x 4/zi
- 1 zi - amoxicilina 3g/zi
- ampicilina 2g/zi
- nitrofurantoin 200 mg zi
10 zile - nitrofurantoin 100 mg zi
21 zile- nitrofurantoin 400 mg zi (in caz de esec)
Pentru cistita - se prefera tratament ambulator cu scheme de 3 zile
(raspuns prompt in 90 % din cazuri)
● Conduita pentru pielonefrita:
- sub tratament pacienta devine afebrila in 48-72H
- in caz de persistenta a febrei - ex suplimentare (eco renal)
- existenta de obstructie ureterala obliga la plasarea unui stent ureteral
- urocultura la 1-2 saptamani dupa finalizarea tratamentului
- 30-40% din paciente vor recidiva
LITIAZA RENO-URETERALA
n Prezenta litiazei urinare afecteaza intre 0,05-0,35% din gravide. Sarcina nu constituie un factor de risc pentru aparitia sau evolutia mai accelerata a litiazei reno-ureterale.
n in majoritatea cazurilor litiaza ramane asimptomatica pe parcursul gestatiei.
Clinic:
Litiaza reno-ureterala poate fi asimptomatica sau manifesta sub forma colicilor reno-ureterale.
20-45% din paciente prezinta infectii urinare repetate.
Conduita. Tratament
n Gravidelor cunoscute cu litiaza reno-ureterala li se recomanda efectuarea lunara de uroculturi si administrarea profilactica periodica de antibiotice (nitrofurantoin, ampicilina, amoxicilina).
n In cazul prezentei colicilor renale se recomanda internare si administrarea de antispastice, sedative, antialgice.
n Uneori este necesara administrarea de antialgice majore (mialgin, morfina, fortral) sau efectuarea unei anestezii peridurale continue.
n 2/3 din paciente evolueaza favorabil cu tratament conserrvator
n 1/3 din paciente necesita proceduri invazive: plasare de stent, nefrostoma percutana, litotripsie cu laser
INSUFICIENTA RENALA ACUTA IN SARCINA
n Insuficienta renala acuta (IRA) reprezinta un sindrom plurietiologic caracterizat prin incapacitatea rinichiului de a epura produsii de metabolism ai organismului.
n Incidenta este estimata la 0,02-0,25%.
Clasificare in functie de etiologie:
n IRA de cauze generale (comune): infectiile urinare severe (pielonefrite), intoxicatii cu substante nefrotoxice, septicemii socul de diverse cauze,
n IRA de cauze specifice sarcinii: preeclampsia severa, eclampsia, apoplexia utero-placentara, embolia amniotica, CID,, corioamniotita
n Clinic: IRA se insoteste de
hipertensiune arteriala progresiva,
purpura trombocitopenica si
anemie hemolitica
n Diagnosticul IRA se bazeaza pe prezenta oligo-anuriei (diureza sub 100 ml/24 ore), retentiei azotate cresterea creatinemiei , hipercalciemie si hipermagneziemie, acidoza metabolica, scaderea capacitatii de concentrare renala.
n De multe ori tabloul clinic este dominat de simptomatologia bolii de baza (preeclampsie, soc hemoragic, CID
Conduita. Tratament
In tratamentul IRA la gravide se urmaresc 2 obiective:
n tratarea afectiunii de baza (medico-chirurgicale sau obstetricale)
n asigurarea epurarii substantelor toxice si refacerea echilibrului hidroelectrolitic si acidobazic prin dializa.
Tratamentul trebuie sa fie energic impune o atitudine obstetricala agresiva: evacuarea sarcinii
De mare importanta este compensarea rapida, prin transfuzii, a pierderilor de sange pentru mentinerea unui flux sangvin renal corespunzator
In jur de 10% dintre pacientele cu IRA necesita hemodializa
IRA din avortul toxico-septic
n Reprezinta forma cea mai frecventa din primul trimestru de sarcina.
n Tabloul clinic este dominat de starea septicemica, consecintele coagularii intravasculare diseminate si IRA.
n Tratamentul presupune inlaturarea focarului septic (histerectomie), tratament antiinfectios complex, corectarea tulburarilor de coagulare, dializa.
n Mortalitatea materna este in jur de 15-20%.
Degenerescenta grasa acuta a ficatului
este o complicatie grava, specifica ultimului trimestru de sarcina, manifestata prin insuficienta hepato-renala.
n Etiopatogenia este neclara
n Tabloul clinic este dominat de semnele insuficientei hepatice,
n Mortalitatea materna fiind importanta - peste 70%.
Sindromul hemolitic uremic
reprezinta o complicatie specifica sarcinii, cu debut la cateva zile pana la 1-2 luni dupa nastere.
Sarcina si nasterea decurg fiziologic pentru ca din postpartum sa se instaleze HTA severa, uremie, anemie hemolitica microangiopatica si trombocitopenie.
In evolutie pot sa apara (in 40% din cazuri) tulburari neurologice manifestate prin: cefalee, confuzie, pareze sau parestezii, afazie, tulburari de vedere, convulsii, coma.
Etiopatogenia este necunoscuta.
Evolutia este nefavorabila chiar cu tratament, majoritatea pacientelor decedand.
IRA prin mecanism obstructiv
este o situatie rar intalnita caracterizata prin
compresiunea ureterelor de catre uterul gravid si
blocaj renal bilateral.
Apare in special la gravidele cu polihidramnios sau
sarcina gemelara si se remite dupa punctie
evacuatorie sau dupa nastere.
BOLILE RENALE PREEXISTENTE
SARCINII
n Un numar mare de afectiuni renale pot sa complice o sarcina
n Evolutia gestatiei este reprezentat de gradul rezervei functionale renale si mai putin tipul lezional al bolii renale.
n influenta sarcinii asupra bolii renale este mai redusa
Frecventa: 1% din gravide prezinta o patologie renala preexistenta sarcinii.
Influenta sarcinii asupra bolii renale
n Elementul cel mai important este reprezentat de gradul rezervei functionale renale.
n Sarcina nu va influenta functia renala atunci cand:
creatinina este sub 1,4 mg% si
tensiunea arteriala este sub 140/90 mm Hg.
ratei filtrarii glomerulare, este de minim 25%.
Prezenta hipertensiunii arteriale si a valorilor crescute ale creatininei (insuficienta renala medie) duc de obicei la sterilitate, iar daca sarcina a aparut, prognosticul bolii renale este rezervat.
Influenta bolii renale asupra sarcinii
n Complicatiile cele mai frecvente sunt reprezentate de aparitia sau agravarea hipertensiunii arteriale si a proteinuriei
n Consecintele fetale sunt reprezentate de riscul crescut pentru prematuritate, hipotrofie fetala, mortalitate "in utero" sau perinatala.
n Afectarea fetala este in relatie directa cu prezenta si valorile hipertensiunii arteriale:
n Boala renala nu se agraveaza daca se gaseste intr-un stadiu compensat sau daca functia renala este usor alterata
n Agravarile care apar pe parcursul sarcinii sunt in general reversibile dupa nastere
n Prognosticul la distanta al bolilor renale nu pare a fi influentat de catre sarcina
n Prezenta hipertensiunii arteriale severe poate duce la alterarea brutala a functiei renale, punand in pericol viata gravidei.
n Evolutia sarcinii si starea fetala in cazul nefropatiilor cronice va fi in functie de stadiul evolutiv al bolii renale precum si de tipul leziunii histologice glomerulare
Conduita in sarcina asociata cu boli
renale preexistente
Obiectivele in cazul asocierii sarcinii cu o boala renala preexistenta sunt reprezentate de:
n Evitarea agravarii bolii renale
n Tratamentul complicatiilor, in special a hipertensiunii arteriale
n Supravegherea starii fetale si depistarea alterarii acesteia
Evitarea agravarii leziunilor renale.
n Masuri generale: supraveghere atenta, repaus fizic, regim dietetic si necesita cooperarea dintre obstetrician si nefrolog.
n Pe parcursul sarcinii este necesara depistarea infectiilor urinare si tratamentul antibiotic adecvat al acestora (cu antibiotice lipsite de nefrotoxicitate).
n Se recomanda repaus fizic prelungit in scopul ameliorarii circulatiei utero-placentare.
n Regimul alimentar va fi in general hiperprotidic, pentru a compensa pierderile urinare, usor hiposodat.
n Tratamentul complicatiilor.
Hipertensiunea arteriala reprezinta cea mai frecventa complicatie a bolilor renale asociate sarcinii. trebuie sa fie precoce si sustinut. cele mai utilizate antihipertensive sunt metildopa si hidralazina, deoarece acestea au pe langa efectul hipotensor si o actiune de crestere a fluxurilor sangvin renal si utero-placentar.
Prezenta unei proteinurii masive necesita administrarea de preparate de albumina umana si derivate proteice.
In bolile renale grave cu decompensare severa se indica efectuarea dializei.
Anemia de cauza renala (frecvent asociata pielonefritelor cronice) se va trata prin administrare de fier si eritropetina umana recombinata
3. Supravegherea starii fetale. Alegerea momentului nasterii.
Supravegherea fetala se realizeaza prin mijloacele cunoscute:
n ecografie: urmarirea dezvoltarii fetale (biometrie), scor biofizic, examinare Doppler, depistarea unor eventuale malformatii.
n non-stress test, ocitocin stress-test
n maturitatea pulmonara fetala din lichidul amniotic prin metodele cantitative sau calitative
Ca metoda de nastere se recomanda calea vaginala in general in jur de 38 de saptamani de gestatie.
Peste aceasta varsta gestationala riscul de deces fetal creste datorita aparitiei insuficientei placentare.
Aparitia complicatiilor grave, a decompensarii renale va duce la terminarea imediata a sarcinii, chiar in conditiile compromiterii fatului.
