|
|
|
Forme fiziopatologice de insuficienta cardiaca
insuficienta cardiaca latenta: scaderea debitului cardiac este minima, astfel incat nu apar manifestari clinice. Scaderea minima de debit cardiac poate fi evidentiata prin teste speciale de explorare cardiovasculara.
Insuficienta cardiaca acuta: apare rapid, uneori brutal, nu permite intrarea in functiune a mecanismelor compensatorii.
Insuficienta cardiaca cronica: se instaleaza lent, progresiv. Permite intrarea in functiune a mecanismelor compensatorii. Tulburarile fiziopatologice si clinice se datoreaza insuficienteio cardiace si mecanismelor compensatorii.
Insuficienta cardiaca retrograda: majoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se datoreaza stazei venoase retrograde. Insuficienta ventriculara stg.: staza apare in teritoriile venoase pulmonare. In insuficienta ventriculara dr. staza apare in teritoriul sistemic.
Insuficienta cardiaca anterograda: majoritatea tulburarilor fiziopatologice si clinice se datoreaza scaderii ejectiei ventriculare. In insuficienta ventriculara stg. datorita scaderii debitului sistemic, care determina hipoperfuzia tesutului muscular astenie, fatigabilitate. Scadere debitului renal determina retentia apei si a sodiului, favorizand edemele.
In insuficienta cardiaca formele retrograde si anterograde se asociaza in diferite proportii. Insuficienta cardiaca stg. se poate manifesta predominant retro sau anterograd sau in proportii egale. Insuficienta cardiaca dr. clinic se manifesta predominant retrograd. Insuficienta cardiaca biventriculara in general apare ca extensie a insuficientei cardiace stg. si asupra ventricului dr.
Insuficienta cardiaca congestive se refera la insuficienta cardiac dominata de semnele de staza venoasa retrograda: staza pulmonare in insuficienta ventriculara stg si staza sistemica in insuficienta ventriculara dr.
Cordul pulmonary acut sau cronic este insuficienta cardiaca dr acuta sau cronica determinate de suprasolicitarea ventriculului dr in urma cresterii presiunii in teritoriul arterial pulmonar printr-o serie de boli bronho-pulmonare.
Insuficienta cardiaca refractara este o forma terminala de insuficienta cardiaca dr care nu mai poate fi controlata cu tratament.
83. Insuficienta cardiaca secundara suprasolicitarilor ventriculare de volum sau de rezistenta.
Se numeste si insuficienta cardiaca disdinamica.
Suprasolicitarile cronice de presiune sau volum asupra ventriculilor determina treptat o scadere secundara a contractilitatii miocardului ceea ce duce la scaderea expulsiei.
Suprasolicitarile acute de presiune sau volum pot determina insuficienta ventriculara chiar daca functia contractila a miocardului ramane nealterata. O embolie masiva pe traiectul arterei pulmonare determina cresterea presiunii in artera pulmonara ceea ce duce la o suprasolicitare acuta foarte intensa pentru ventriculul dr. Ventriculul dr se dilata compensator contractilitatea este buna dar ejectia este scazuta.
Suprasolicitarile de presiune:
cauze cardiace: defecte de mecanica valvulara (unele stenoze), defect septal ventricular (daca este congenital permite in sistola trecerea sangelui din ventriculul stg in ventriculul dr; in ventriculul dr apare suprasolicitare presionala si de volum.), hipertrofia marcata a fetei stg a septului interventricular (care ingusteaza foarte mult canalul de evacuare a ventriculului stg si duce la suprasolicitarea presionala a ventricului stg.)
cauze extracardiace: hipertensiunea arteriala (pentru ventriculul stg) , hipertensiune pulmonara ( pentru ventriculul dr), cresterea vascozitatii sanguine ( pentru ambii entriculi)
Suprasolicitarile de volum:
cauze cardiace: defecte de mecanica valvulara (insuficiente valvulare, care permit regurgitarea sangelui din aorta in ventriculul stg dupa terminarea sistolei ventriculului stg; la acesta se adauga sangele venit normal din atriul stg si ventriculul stg va trebui sa pompeze un volum sanguin mai mare), defect septal ventricular
pauze extracardiace: hipervolemia, fistule arteriorvenoase
84. Insuficienta cardiaca prin afectarea primara a contractilitatii miocardice si sau prin scaderea eficientei contractiei.
Scaderea primara a contractilitatii se datoreaza unor suprasoicitari sau altor factori cum ar fi: miocardite toxice infectioase, miocardite metabolice sau functionale, miocardite mioalergice, CMD, ischemie miocardica importanta, diferite plagi, traumatisme miocardice.
Scaderea eficientei contractiei aapare atunci cand contractilitatea este buna dar randamentul este mic si scade expulzia. Se produce prin:
deficit de masa musculara: infarctul miocardic extins (suprafata necrozata nu mai este contractila; chiar daca restul suprafetei contractile a miocardului este normala, prin scaderea suprafetei contractile eficienta contractiei e mica
anomalii de mecanism si geometrie ventriculara:
dilataii venriculare foarte mari : determina la un moment dat si dilatarea inelului atrioventricular; aparatul valvular nu mai poate etanseiza perfect acest orificiu si in timpul sistolei ventriculare o parte din sangele care trebuie expulzat revine in atrii
asincronii mecanice ale peretelui ventricular: in infarctul miocardic acut zona necrozata mai pastreaza contractilitatea ceea ce duce la asincronismul contractiei peretelui ventricular si scade eficienta contractiei.
Dischinezii ventriculare: marea parte a peretelui ventricular se contracta , o alta parte se relaxeaza. In infarctul miocardic acut zona afectata sufera procesul de ramolisment; in sistemul ventricular cand presiunea intraventriculara creste foarte mult zona necrozata se destinde si apare un anevrism ventricular. In ejectie o parte din sangele ce trebuie expulzat ramane sechestrat in anevrism si scade eficienta contractiilor
Tulburari functionale: tahicardie cu frecventa foarte mare si prelungita; prinj urmare scade diastola si scade ejectia.
85. Insuficienta cardiaca prin afectarea umplerii ventriculare.
Reducerea umplerii ventriculare este produsa de:
1. factori miocardici:
a. scaderea compliantei ventriculare: in boli infiltrative ale miocardului, tesutul cicatriceal bine reprezentat in urma unor multiple infarcturi miocardice, fibroza miocardului asociata hipertrofiilor excesive.
b. Scaderea contractilitatii miocardului afecteaza indirect umplerea ventriculara; in miocardul contractil se acumuleaza energie elastica numita forta de resort intern. Cand se termina sistola ventriculara energia elastica este eliberata brusc, astfel incat relaxarea diastolica a ventricului se produce foarte energic. Cand un ventricul se destinde energic si rapid exercita o forta de suctiune a sangelui din atrii. Cand contractilitatea e slaba forta de resort e mica, scade si forta se suctiune si umplerea este redusa.
2. factorii pericardici: pericardita constrictiva, tamponada cardiaca. Exercita efect compresibil pe miocardul ventricular cu scaderea capacitatii de umplere.
3. factori endocardici: stenoze atrio-ventriculare stranse, trombi sau tumori intraventriculare
4. factori functionali: tahicardia, mai ales cand se asociaza disparitia pompei atriale (fibrilatia atriala)
86. Efectele favorabile si defavorabile ale stimularii adrenergice asupra cordului in insuficienta cardiaca
Efectele pozitve se datoreaza descarcarilor crescute de noradrenalina din treminatiile nervilor simpatici intramiocardici. Noradrenalina activeaza sistemul adenilatcilaza / AMPc. Noradrenalina determina cresterea frecventei cardiace si a contractilitatii, ambele fenomene amelioreaza debitul cardiac. In timp noradrenalina stimuleaza hipertrofia miocardului. In timp se produce o hipertrofie excesiva care determina scaderea contractilitatii miocardului.
Efectele negative sunt:
1. in timp concentratia intramiocardica de noradrenalina se reduce si scad toate efectele favorabile. La nivelul cordului scaderea cantitatii de noradrenalinba se explica prin
a. "dilutia" terminatiilor nervoase simpatice intramiocardice in masa musculara hipertrofiata.
b. Apuizarea secretorie in noradrenalina a terminatiilor nervoase simpatice intramiocardice indelung stimulate prin activarea adrenergica
c. Nivelul intial crescut de noradrenalina determina printr-un mecanism de "down-regulation" reducerea receptorilor miocardici pentru noradrenalina
2. efectul toxic asupra cardiomiocitelor al excesului initial de noradrenalina se explica prin
a. excesul de noradrenalina determina activarea foarte intensa a sistemului adenilatcilclaza/AMPc. Excesul de AMPc poate determina deschiderea excesiva a unor canale transmembranare de calciu cu cresterea concentratiei calciului din cardiomiocit. Astfel, se poate activa endonucleaza si unele enzime litice care duc la moarte celulara prin apoptoza si necroza celulara.
b. Excesul de specii reactive formate postnecrotic determina transformarea noradrenalinei in produsi de oxidare cu efect toxic direct pe cardiomiocite.
3. excesul de noradrenalina stimuleaza frecvfenta si contractilitatea cordului si creste consumul de oxigen. Miocardul nu poate suplimenta debite si apare o discrepanta foarte mare intre necesarul de oxigen al miocardului si oferata de oxigen. La un moment dat apare ischemia miocardica si scade contractilitatea.
4. stimularea drenergica excesiva stimuleaza glicoliza si creste sinteza de acid lactic cu scaderea contractilitatii
5. creste excitabilitatea miocardica si apar tulburari de ritm cu frecventa foarte ridicata, crescand consumul sinecesarul de oxigen si scazand eficienta contractiei.
87. Efecte favorabile si defavorabile ale stimularii adrenergice asupra circulatiei periferice.
Efecte pozitive
1. Vasoconstrictie periferica selectiva: debitul cardiac se distribuie preferential spre miocard si creier. Un timp miocardul si creierul sunt perfuzate acceptabil.
2. Vasoconstrictia si cresterea rezistentei vasculare determina memtinerea tensiunii arteriale si mentinerea presiunii de perfuzie tisulara acceptabila.
3. Vasoconstrictia afecteaza si teritoriile venoase (chiar si rezervoarele de sange: ficat, splina, tegumente) si creste volumul circulant.
Efecte negative:
Creste rezistenta vasculara periferica prin vasoconstrictie si prin hipertrofia tunicii musculare arteriale si arteriolare indusa de excesul de noradrenalina si ade angiotensina II. Hipertrofia tunicii musculare determina permanentizarea cresterii rezistentei periferice. La aceasta contribuie si retentia hidrosalina renala care rigidizeaza peretele arterial. Cresterea rezistentei vasculare periferice perste o anumita masura determina cresterea considerabila a postsarcinii ceea ce duce la suprasolicitarea presionala a ventricului stang care grabeste evolutia insuficientei cardiace stg si decompensarea ventricului stg. Creste si consumul si necesarul de oxigen al miocardului.
88. Sistemul renina-angiotensina-aldosteron in insuficienta cardiaca
Este activat intens in insuficienta cardiaca stg. Factorul principal care determina activarea secretiei de renina este scaderea fluxului sanguin in arteriolele aferente ale glomerulilor renali. Aceasta scadere este consecinta reducerii debitului sistemic si a vasoconstrictiei care afecteaza si teritoriul renal. Renina actioneaza pe angiotensinogenul plasmatic (?) sintetizat in ficat pe care-l transforma in angiotensina I care trece in angiotensina II sub actiunea EC (aflata in endoteliul vascular, mai ales pulmonar, renal si in creier). Datorita cresterii secretiei de renina se ajunge la productie credcuta de angiotensina II.
Angiotensinogenul se poate transforma direct in angiotensina II sub actiunea a doua enzime (kinaza cardiaca si Cage). In insuficienta cardiaca activitatea celor doua enzime este crescuta si de aceea secretia de angiotensina II este si ea crescuta. Angiotensina II in exces poate avea efecte pozitive si negative.
Efecte pozitive:
efecte vasoconstrictoare: se mentine tensiunea arteriala si tensiunea de perfuzie tisulara la un nivel acceptabil
intervine in mentinerea unei bune fioltrari glomerulare: produce o vasoconstrictie mai puternica pe arteriolele aferente decat pe cele eferente si creste presiunea de filtrare
creste contractilitatea cardiaca
stimuleaza hipertrofia miocardului
Efecte negative
vasoconstrictia creste rezistenta vasculara periferica, creste postsarcina si solicitarea functionala a ventricului stg
hipertrofia excesiva duce la scaderea performatei cardiace
stimuleaza apoptoza
favorizeaza coronaroconstrictia fie direct fie prin eliberare de endotelina
creste excitabilitatea miocardului
Angiotensina II stimuleaza direct secretia de ADH si de aldosteron. Excesul de aldosteron intervine la nivel renal in cresterea reabsorbtiei sodiului si apei. Retentia hdrosalina este initial favorabila: creste intoarcerea venoasa la inima, umplerea diastolica e mai buna, si creste debitul cardiac. In timp se ajunge la hipervolemie cu suprasolicitare de volum a inimii. Este favorizata constituirea de edeme. Excesul de aldosteron stimuleaza excretia tubulara de potasiu si apare hipopotasemia cu tulburari de ritm cardiac.
89. Hormonul antidiuretic si peptidele natriuretice in insuficienta cardiaca.
In insuficienta cardiaca exista un nivel crescut de ADH sanguin. Factorul principal care declanseaza cresterea secretiei de ADH este scaderea debitului sistemic si scaderea volumului efectiv circulant. Scaderea volemiei este perceputa de receptorii arteriali de la care pornesc impulsuri spre zona retrohipofizara si determina cresterea secretiei de ADH. ADH tinde sa refaca volumul circulant prin reabsorbtia paei la nivel renal. Volumul circulant se reface si treptat se ajunge la hipervolemie. Refacerea volemiei ar trebui sa stimuleze receptorii care sa determine impulsuri ce inhiba secretia de ADH, dar acestia continua sa trasmita informatii despre volumul mic pentru ca peretele arterial devine mai rigid datorita imbibarii lui cu apa si sodiu, si nu mau are variatii de distensie la cresterea sau scaderea volumului circulant. In plus hipovolemia persistenta determina pierderea sensibilitatii receptorilor. Adh continua sa se secrete in cantitati mari si datorita angiotensinei II care stimuleaza direct secretia de ADH.
Peptidele natriuretice au caactiune principala cresterea natriurezei si a eliminarii de apa. Au si efect vasodilatator important mai ales pe arteriole. Efectul este direct (prin activarea guanilatciclazei si aproducerii GMPc) si indirect (prin contracararea actiunilor vasoconstrictoare ale noradrenalinei, angiotensinei II, endotelinei si vasopresinei).
Stimularea eliberarii peptidelor este reprezentata de distensia peretelui atrial care determina stimularea unor mecanoreceptori din peretii atriali.
Efecte favorabile: se opun retentiei hidrosaline exagerate, se opun vasoconstrictiei exagerate. Efectele favorabile nu se simt in insuficienta cardiaca pentru ca:
nivelul crescut de peptide pe termen lung prin mecanisme de "down-regulation" determina scaderea expresiei receptorilor renali si vasculari pentru peptide.
Distensia prelungita a peretilor caridaci determina pierderea progresiva asensibilitatii receptorilor de pe celulele granulate, care nu mai elibereaza peptide intr-o cantitate prea mare.
Miocardul ar putea sintetiza si peptide inactive biologic.
90. Disfunctia endoteliala in insuficienta cardiaca
In insuficienta cardiaca apare vasoconstrictia periferica la care participa si disfunctia endoteliala. Disfunctia endoteliala reprezinta scaderea productiei endoteliului de factor vasodialtator si cresterea productiei de factor vasoconstrictor.
Mecanismele disfunctiei endoteliale.
1. Scaderea productiei bazata pe NO. Productia bazala e asigurata de NO sintetaza tip III. Normal, cel mai important factor care regleaza productia bazala de NO este forta mecanica a fluxului sanguin prin mecanoreceptorii de pe celulele endoteliale. Cand forta fluxuklui sanguin e stimulata, mecanoreceptorii determina cresterea sintezei de NO sintetaza si creste activarea ei. Cresterea sintezei : de la mecanoreceptori prin mesageri secundari are loc activarea unor factori de transcriptie care cresc transcrierea informatiei genetice de pe gena de pe NO sintetaza pe ARN mesager. Cresterea activa: de la mecanoreceptori, printr-o proteina reglatoare se activeaza PL-C si are loc activarea unei TYR-kinaza care fosforileaza NO-sintetaza si o activeaza. In insuficienta cardiaca stg datorita scaderii debitului cardiac si afortei mecanice a fluzului sanguin nu mai sunt stimulati mecanoreceptorii si scade formarea de NO-sintetaza, scade activarea ei, si scade productia bazala de NO.
2. Cresterea degradarii NO formate. Chiar daca producerea stimulata de NO creste, nivelul NO scade pentru ca in acelasi timp se mareste degradarea NO. Degradarea NO se realizeaza sub actiunea unor radicali liberi ai oxigenului, din cauza excesului de angiotensina II. Aceasta stimuleaza o NADPH oxidaza din activitatea careia rezulta o cantitate mai mare de anioni superoxid. Anionul superoxid impreuna cu NO formeaza un radical peroxinitrit
3. Creste productia endoteliala de factori vasoconstrictori: endotelina, Tx-A2, PG-H2.
91. Anomalii ale metabolismului hidrosalin in insuficienta cardiaca.
In insuficienta cardiaca se produce o crestere a reabsorbtiei renale de sodiu si apa (retentie renala hidrosalina). Factorul determinant al retentiei este scaderea debitului cardiac
Mecanismele retentiei hidrosaline in insuficienta cardiaca stg:
1.anomaliile sistemului renina-angiotensina-aldosteron, ale ADH si peptidele natriuretice
2.tulburari de hemodinamica intrarenala
Toti factorii vasoconstrictori produc op vasoconstrictie mai intensa pe arteriola aferenta decat pe cea eferenta. Prin urmare creste presiunea intraglomerulara, creste presiunea de filtrare la nivelul glomerulului si fractia de filtrare devine mai mare ca normalul. Fractia de filtrare este egala cu (filtratul glomerular X 100)/fluxul plasmatic renal. Fractia de filtrare araqta ce procent din fluxul sanguin ce iriga rinichiul pe minut este filtrat glomerular.
Filtratul glomerular se imbunatateste; mai multa apa din sange trece in tubi, concentratia de proteine din arteriola aferenta creste si creste si presiunea coloidosmotica in arteriola eferenta. Astfel creste transportul apei din tubi in sangele peritubular si are loc retentia hidrica.
Vasoconstrictia afecteaza predominant vasele din corticala renala si are loc redistribuirea sangelui spre medulara. Medulara are nefroni cu ansa Henle mare ceea ce determina reabsorbtie crescuta de sodiu si apa.
Retentia hidrosalina favorizeaza edemele.
92. Efectele favorabile ale mecanismului diastolic in insuficienta cardiaca.
Mecanismul diastolic este un mecanism compensator care are la baza distensia peretilor ventriculari prin marirea volumului telediastolic ventricular. Distensia peretilor ventriculari are doua consecinte importante:
1. alungirea unitatilor contractile cu cresterea fortei de contractie: mareste forta de contractie conform legii Frank-Harley: determina acumularea suplimentara interna a fortei elastice care mareste forta de contractie. Valoarea maximala optima de alungire este de 2,2-2,3 micro m. Peste aceasta valoare forta de contractie nu mai creste ci scade pentru ca elongatia suplimentara determina dezangajarea puntilor actina-miozina. O alungire mai mare nu este posibila si din cauza proprietatilor vascoelastice ale miocardului ventricular si datorita inextensibilitatii pericardului. Alungirea unitatilor sarcomerice poate intra in functiune imediat. Singura conditie este ca ventriculii sa aiba o capacitate buna. Sin in insuficienta cardiaca cronica exista un grad oarecare de dilatatie cardiaca dar dilatatia se face mai putin prin elongatia sarcomerilor ci mai ales prin adaugare de unitati sarcomerice dispuse in serie fata de celelalte.
2. efectul geometric dilatativ ventricular se refera la cresterea diametrului intern al ventriculilor. Permite mentinerea debitului cardiac cu o scurtare mica a fibrelor musculare in conditiile insuficientei cardiace cornice cand apare in urma suprasolicitarilor si scaderii contractilitatii. |Este un mecanism foarte avantajos.
93. Efectele defavorabile ale mecanismului diastolic.
1. o distensie crescuta a peretilor ventriculari determina cresterea tensiunii intraparietale. Tensiunea intraparietala crescuta se opune distensiei. Pentru a invinge tensiunea si apoi pentru a determina scurtarea fibrelor trebuie sa creasca consumul de oxigen.
2. Dilatatia cardiaca importanta poate determina largirea orificiului atrio-ventricular pana l un deficit de etanseizare. In sistola ventriculara o parte din sange revine in atrii si apare insuficienta contractiei.
3. de multe ori posibilitatea cresterii volumuli telediastolic ventricular este foarte redusa si nu se produce dilatatia. Cresterea volumului teledfiastolic ventricluar implica o buna umplere ventriculara. In insuficienta cardiaca, mai ales cronica, umplerea ventriculara este in general scazuta prin: complianta ventriculara scazuta, presiunea de umplere atrioventriculara scazuta si prezenta unor eventuale obstacole organice.
94. Rolul cresterii tensiunii intraparietale in dezvoltarea hipertrofiei ventriculare.
Hipertrofia are la baza cresterea sintezei de noi unitati contractile. Cresterea sintezei este stimulata de: cresterea tensiunii intraparietale si cresterea concentratiei unor factori neuro-endocrini. Cresterea tensiunii intraparietale poate fi: de tip sistolic (suprasolicitare de presiune) si de tip diastolic (suprasolicitare de volum). Cresterea sistolica a tensiunii intraparietale se pare ca stimuleaza sinteza de noi unitati contractile cu dispunerea lor in paralel fata de cele initiale, realizand o hipertrofie concentrica. Crestrea diastolica a tensiunii intraparietale stimuleaza sinteza de proteine contractile cu dispunere in serie realizand o hipertrofie excentrica. Exista o relatie direct proportionala intre cresterea tensiunii intraparietale si grosimea peretelui ventricular. In suprasolicitarile de presiune exista o rezistenta la ejectia ventriculara. Presiunea din cavitatea ventriculara creste foartemult in sitola, valoarea tensiunii intraparietale devine foarte mare si hipertrofia e mare. In suprasolicitarile cronice de volum dupa adaptarea initiala prin dilatatie creste raza cavitatii care anuleaza cresterea presiunii datorita volumului telediastolic ventricular, deci tensiunea nu creste prea mult iar hipertrofia nu e importanta.
Hipertrofia este dezvoltata pana cand tensiunea intraparietala revine la normal. Hipertrofia primara se produce prin dispunerea noilor unitati contractile atat in serie cat si in paralel.
Cresterea tensiunii intraparietale determina deschiderea unor canale transmembranare de calciu, creste concentratia de calciu, care activeaza niste protein-kinaze calciu-dependente. Acestea stimuleaza factorii de transcriptie care cresc transcriptia genelor pentru sinteza unor factori de crestere celulara care stimuleaza sinteza de noi unitati contractile.
95. Rolul factorilor hormonali in dezvoltarea hipertrofiei ventriculare.
Hipertrofia are la baza cresterea sintezei de noi unitati contractile. Cresterea sintezei este stimulata de: cresterea tensiunii intraparietale si cresterea concentratiei unor factori neuro-endocrini.
Nivelul angiotensinei II este crescut pe seama celei circulante si pe seama productiei miocardice crescute, Angiotensina II determina hipertrofie prin:
a. fixarea angiotensinei II pe recptori, determina activarea unei proteine membranare reglatorii,proteina Gs. Un subcomponent al proteinei Gs, Gq2 isi mareste afinitatea pentru GTP. Complexul Gq2 GTP activeaza PL-C care activeaza cascada IP3 din care rezulta IP3+DAG. IP3 mobilizeaza calciul intracelular si creste concentratia de calciu citoplasmatic. DAG si concentratia crescuta de calciu citoplasmatic activeaza protein-kinaza. Acestea activeaza prin fosforilare factorii de transcriptie care maresc transcriptia genelor pentru factorii de crestere.
b. Fixarea angiotensinei II la receptori determina prin protein-kinaze stimularea unor protooncogene care cresc raspunsul celular la actiunea factorilor de crestere.
c. Prin proteinkinaza angiotensina II determina cresterea expresiilor unor gene pentru factorii de crestere.
Majoritatea factorilor de crestere produc si hipertrofie si hiperplazie.
Endotelina si noradrenalina actioneaza prin intermediul cresterii concentratiei intracelulare de Ca. Angiotensina II, noradrenalina si endotelina stimuleaza si procesul de apoptoza miocardica declansat tot datorita cresterii nivelului calciului intracelular. Hipertrofia, hiperplazia, fibroza si apoptoza determina remodelarea cardiaca care daca devine excesiva isi pierde efectul adaptativ si scade performanta cardiaca.
96. Dezavantajele hipertrofiei ventriculare excesive.
a. hipertrofia conduce la cresterea volumului celular care este mai mare decat cresterea suprafetei membranei celulare. Suprafata mica in raport cu necesarul crescut al celulei face ca aprovizionarea celulei cu oxigen si substante nutritive sa devina insuficienta, prin urmare scade contractilitatea.
b. Hipertrofia exagerata are efect compresiv pe vasele intramiocardice si aportul de oxigen si substante nutritive este scazut; scade productia energetica. Scade contractilitatea.
c. Cresterea volumului celular determina cresterea distantei capilar-centru celular, difuzia oxigenului este dificila si scade contractilitatea.
d. Sinteza de noi unitati contractile depinde de aportul energetic. Patul coronarian nu se dezvolta in acelasi ritm cu musculatura. Peste limita critica a acestei discrepante apare ischemia miocardica si hipertrofia nu mai poate continua. Cresterea tensiunii intraparietale se produce in continuare si are loc impiedicarea contractiilor.
e. Fibroza intramiocardica determina scaderea distensibilitatii.
f. Cresterea intracelulara a calciului limiteaza inactivarea contractiei, scade relazarea si scade distensibilitatea.
g. Apoptoza conduce la scaderea masei contractile chiar dupa oprirea hipertrofiei; masa cardiaca este mai mare decat normal datorita fibrozei.
97. Cresterea desaturarii oxihemoglobinei si folosirea unui metabolism predominant anaerob ca mecanisme compensatorii in insuficienta cardiaca.
Cresterea desaturarii oxihemoglobinei la nivel tisular: in insuficienta cardica stg se produce o extractie a oxigenului de pe hemoglobina la nivel tisular mai buna decat in conditiile fiziologice astfel incat se contracareaza in mare parte aportul redus de oxigen la nivel tisular datorat scaderii debitului cardiac. Datorita extractiei crescute a oxigenului diferenta arteriovenoase a presiunii partiale a oxigenului se mareste. Extractia oxigenului e mai buna pt ca oxigenul este cedat mai usor de pe hemoglobina. Cedarea are la baz atrei mecanisme
a. incetinirea fluxului capilar permite contactul mai indelungat al eritrocitelor cu peretele capilar
b. cresterea formarii intraeritrocitare a acidului 2,3 difosfogliceric se produce pe cale derivata a glicolizei formarea lui fiind crescuta datorita intensificarii glicolizei. Ph-ul intraeritrocitar creste datorita hipoxiei.
c. Acidoza tisulara (mai ales de la nivelul tesuturilor unde s-a produs vasoconstrictie). In aceste tesuturi predomina glicoliza anaeroba, creste productia de acid lactic, si scade afinitatea oxigenului pentru hemoglobina.
d. Folosirea de catre unele tesuturi a unui metabolism predominant anaerob este un avantaj pentru ca este economisit oxigenul necesar creierului si inimii. Glicoliza anaeroba determina acumularea acidului lactic care scade afinitatea hemoglobinei pentru oxigen. Treptat, glicoliza anaeroba sistemica determina acidoza cu:
scaderea afinitatii proteinelor contractile pentru calciu si astfel scade contractilitatea miocardului
scaderea tonusului vascular prin care se anuleaza efectele vasoconstrictoare selective
98. Mecanismele edemelor sistemice ininsuficienta cardiaca.
1. Retentia renala crescuta de sodiu si apa: creste progresiv volemia. La nivel capilar creste si presiunea hidrostatica care impinge apa spre interstitii si seroase.
2. Cresterea presiunii venoase in insuficienta cardiaca dr izolata sau in cea asociata cu insuficienta cardiaca stg: in insuficienta cardiaca dr. apare staza venoasa retrograda in circulatia sistemica, staza fiind principalul determinant al cresterii presiunii hidrostatice. In insuficienta cardiaca dr asociata cu cea stg la cresterea presiunii venoase se adauga si hipervolemia, venoconstrictia si scaderea compliantei venelor datorita cresterii rigiditatii peretelui prin imbibare cu apa(edem de perete).
3. hipoproteinemia favorizeaza transportul apei in interstitii. In insuficienta cardiaca stg hipoproteinemia apare prin dilutie. In insuficienta cardiaca dr apare datorita stazei venoase retregrade ce determina staza hepatica cu modificari degenerative ale hepatocitelor si in final ciroza cardiaca. Ficatul prezinta insuficienta de sinteza proteica. Staza venoasa retrograda afecteaza teritoriul portal si apare staza venoasa in peretii intestinului cu scaderea capacitatii de reabsorbtie a unor principii alimentare.
4. Scade drenajul limfatic al apei interstitiale in insuficienta cardiaca dr (apare staza venoasa retrograda care mareste presiunea venoasa centrala si deversarea limfei din canalul toracic in subclavia stg este scazuta. Scade reabsorbtia limfatica a apei intestinale)
5. Creste permeabilitatea capilara si apare hipervolemie exagerata datorita retentiei hidrosaline exagerate; se produce distensia peretilor capilari si cresc dimensiunile jonctiunilor dintre celulele endoteliale. SE favorizeaza transportul apei din vas in interstitii. Acest lucru se produce numai la nivelul capilarelor din seroase.
100. Mecanismele intime celulare ale scaderii contractilitatii in insuficienta cardiaca.
Explica agravarea deficitului de contractilitate. Mecanismele primare sunt necunoscute. Exista anomalii structurale ale cardiomiocitelor si anomalii biochimice ale cardiomiocitelor.
Anomaliile structurale. S-a incercat explicarea insuficientei cardiace prin elongarea excesiva a unitatilor sarcomerice care determina dezangajarea puntilor actomiozinice cu scaderea contractilitatii. Practic nu au fost evidentiate astfel de elongatii pentru ca pericardul nu este suficient de extensibil. Teoretic, aceasta extensibilitate s-ar produce in insuficienta cardiaca acuta dar ea practic nu are loc. Au fost evidentiate: scaderea sintezei de proteine contractile (in faze avansate ale insuficientei cardiace), scaderea masei mitocondriale cu reducerea capacitatii de a produce energie si anomalii calitatitve ale lantului greu al miozinei.
Anomalii biochimice.
a. Alterarea cuplajului excitatiei contractiei: in insuficienta cardiaca s-au constatat defecte ale eliberarii calciului din depozitele intracelulare concomitent cu defecte ale pomparii calciului in reticulul endoplasmatic la sfarsitul procesului contractil. Aceste defecte se datoreaza scaderii activitatii pompei sarcoplasmatice de calciu. Reticulul endoplasmatic nu se incarca suficient cu calciu, calciul eliberat este putin si nu poate declansa contractia. Nivelul calciului din cardiomiocit depinde si de activitatea unei pompe membranare de Na/Ca care functioneaza electrogenic. Nivelul calciului din cardiomiocit depinde indirect si de pompa membranara Na/K care in insuficienta cardiaca are o activitate mai mare. Tonicardiacele digitalice inhiba pompa Na/K si se amelioreaza contractia. In acelasi timp Na tinde sa intre in mitocondrie determinand iesirea Ca din mitocondrie. In timp, Ca din mitocondrie nu mai poate fi mobilizat (la microscopul electronic apar depozite electrono-opace). Din acest moment insuficienta cardiaca nu mai raspunde la tonicardiacice digitalice.
b. Scade utilizarea energiei in cardiomiocite: energia necesara contractiei este degajata din ATP sub actiunea unei ATP-aze. Initial, cand apar suprasolicitari de presiune sau volum, in cardiomiocite se sintetizeaza o miozina cu activitate ATP-azica crescuta. In timp persistenta solicitarii si cresterea travaliului cardiac determina scaderea activitatii ATP-azice si astfel scade capacitatea de utilizare a energiei.
c. Scaderea productiei de energie. Apare in faze avansate si agraveaza insuficienta cardiaca. Apare atunci cand in miocard apar fenomene ischemice. In insuficienta cardiaca se reduce volumul si gradul de umplere al patului coronarian. Incarcarea excesiva cu Ca a mitocondriilor determina decuplarea fosforilarii oxidative cu scaderea productiei de energie.
d. Extractia oxigenului din sangele coronarian diminua cand apar fenomene ischemice.
e. Stocarea energiei sub forma de compusi macroergici este normala cu exceptia situatiilor cand in organism exista deficit de fosfor si fosfati.
101. Definirea IR si mec generatoare de hipoxie sistemica
Def=alterarea procesului biologic care asigura aportul continuu de oxygen din mediu pana la nivelul mitocondriilor, in parallel cu eliminarea in mediu a CO2 produs prin activitea metab celulara s.n. insuficienta respiratory.
Caract principala a IR este aportul scazut de oxygen la nivel tisular(hipoxie).
Mecanismele producerii hipoxiei:
1.Scaderea pres partiale a oxigenului in sanghele arterial sistemic.S.n. hipoxemie si provoaca hipoxie hipoxica.Hipoxemia poate fi provocata in urmatoarele conditii:
-scaderea pres partiale a oxigenului in are atmosferic prin scaderea drastica a pres barometrice((la altitudini foarte mari) sau prin reducerea concentratiei fractionate a oxigenului in are inpirat(vicierea aerului)
-alterarea schimbului gazos intre aerul alveolar si sangele din capilarele pulmonare(IR de origine pulmonara=IRP).IRP poate fi provocata prin alterarea oricarei componente a apratului respirator(boli ale cutiei toracice, ale centrului respirator, ale parenchimului pulmonar)
-amestecarea sangelui arterial sistemic cu sange venosla nivel intracardiac prin sunturi congenitale intracardiace dr-stg sau la nivel pulmonar prin sunturi vasculare intrapulmonare care ocolesc teritoriile alveolare.
2.Scaderea cantitatii de Hb din sange rezulta hipoxia anemica.
3.Incetinirea circulatiei sangvine la nivelul retelei capilare face ca transferul oxigenului spre tesuturi sa fie mult diminuat datorita extractiei crescute a oxigenului prin scaderea gradientului de concentratie ) rezulta hipoxia de staza.(in insuf card stg si hipovolemii severe)
4.Scaderea utilizarii oxig la nivelul mitocondriilor celulare duce la hipoxia histotoxica.Se datoreaza unor blocaje ale lantului respirator mitocondrial)intoxicatie cu cianuri,LSD).
102.Insuficienta respiratorie pulmonara - definitie si clasificare
IRP este o forma de IR caracterizata prin scaderea pres partiale a oxig in sangele arterial , eventual asociatsi cu cresterea pres partial a CO2 in sangele arterial(hipoxemie si hipercapnie) datorita alterarii schimbului gazos intre capilarele alveolare si areul alveolar.Hipercapnia apare prin alterarea intregii suprafete de schimb(prin hiperventilarea compensatorie a teritoriilor neafectate CO2 poate fi eliminat normal sau chiar mai mult datorita coeficientului de difuzibilitate mare)
Hipoxemie=pres partiala a oxig in sangele arterial mai mica decat dublul abaterii standard(10 mm Hg) fata de valoarea normala varstei
Hipercapnie=pres partiala a CO2 in sangele arterial mai mare de 45 mm Hg
Hipocapnie=pres partial a CO2 in sangele arterial mai mica de 40 mm Hg
Clasificarea IRP:
1.Dupa valoarea pres partiale ale oxigenului si CO2:
-IRP partiala-numai hipoxemie fara hipercapnie(normo sau hipocapnie)
-IRP globala-hipoxemie +hipercapnie
2.Dupa nivelul metabolic la care se produce hipoxemia:
-IRP manifesta-hipoxemie cu/fara hipercapnie si in repaus
-IRP latenta-hipoxemie cu/fara hipercapnie numai la efort
IRP manifesta poate fi:
-Compensata-hipoxemia cu/fara hipercapnia din repaus se mentin la acelasi nivel si in efort fizic
-Decompansata-alterarea gazelor sangvine este progresiva si uneori rapida
IRP latenta -in functie de intensitatea efortului la care apare hipoxemia, poate fi:
-Usoara-efort peste 100W/sec
-Medie-efort intre 50-100W/sec
-Severa-efort minim(mai mic de 50W/sec)
In fuctie de explorarea ventilatorie pulmonara IRP este :
