|
|
|
TERMINOLOGIE:
Cardioversie conversia la ritm sinusal prin soc electric extern sincronizat a unei
tahiaritimii supraventriculare (TPSV, fibrilatie atriala, flluter atrial) -exista complexe QRS cu unda R detectabila.
Defibrilarea: reducerea la ritm sinusal prin soc eletric extern nesincronizat a unei tahiaritmii ventriculare (tahicardie ventriculara, fibrilatie ventriculara) - nu exista unda R detectabila.
Socul electric
Poate fi:
extern - prin intermediul electrozilor plasati transtoracic; se folossc energii mari: 50 - 360 J
intern - intraoperator, cu energii mici 5 - 50 J
Cardioverisa se poate face in doua situatii:
Cardioverisa sau defibrilarea de urgenta - in situatii in care restabilirea ritmului sinusal este absolut necesara pentru a restabili hemodinamica circulatorie eficienta:
1. tahiaritmii supraventriculare paroxistice cu degradare hemodianmica: TAS < 80 mmHg, sindrom de debit cardiac mic, oligurie, edem pulmonar acut:sau atunci cand alte metode de tratament (farmacologic, manevre vagale) au fost ineficiente;
2. flutterul atrial paroxistic (cu debut sub 48 ore)- cardioversia este de prima intentie si foarte eficienta (99%);
3. fibrilatia atriala paroxistica - cu debut sub 48 ore, rezistenta la tratamentul farmacologic;
4. tahiaritmii ventriculare amenintatoare vital: tahicardie ventriculara fara puls, fibrilatie sau flutter ventricular;
5. oprirea cardio-raspiratorie - in cadrul manevrelor de resuscitare (nu este eficienta in cazul asistolei sau disociatiei electro-mecanice)
Cardioversia programata "la rece" se face in
1. fibriltia/flutterul atrial cronic (mai vechi de 48 ore); necesita pregatire prin tratament anticoagulant.
In principiu, cardioversia electrica a oricarei aritmii supraventriculare mai vechi de 48 ore, necesita anticoagulare prealabila, datorita riscului tromboembolic.
I. CARDIOVERSIA DE URGENTA
Se face in acele situatii in care o aritmie este amenintaatoare vital, determinand oprire cardio-respiratorie sau degradare hemodinamica majora.
Indicatii
tahicardia ventriculara "fara puls" - cu degradare hemodinamica:
flutterul / fibrilatia ventriculara;
in algoritmul resuscitarii cardio-respiratorii;
tahiaritmiile supraventriculare - TPSV, flutter, fibrilatie atriala - cu degradare hemodinamica sau care nu raspund la alte masuri terapeutice;
tahiaritmiile supraventriculare din sindromul WPW.
flutterul atrial paroxistic fara degradare hemodinamica, cu debut sub 48 ore (urgenta relativa).
O situatie particulara o constituie flutterul atrial recent instalat, in care, desi nu reprezinta o urgenta propiru-zisa, tratamentul de electie este cardioversia cu energie mica (50 - 150 J), fara a fi necesara anticoagularea. Acceasi situatie se regaseste in cazul fibrilatiei atriale paroxistice cu debut sub 48 ore si fara degradare hemodinamica in care restabilirea ritmului sinusal poate fi obtinuta foarte usor cu un soc electric de 200 - 300 J.
Contraindicatii
oprirea cardiaca prin asistola sau disociatie electro-mecanica;
torsada de varfuri (discutabil, sulfatul de magneziu iv ar fi mai eficient);
Toate celelalte contraindicatii, valabile pentru cardioversia programata nu se respecta atunci cand exista degradare hemodinamica majora.
Tehnica socului electric extern
Cardioversia de urgenta trebuie facuta oriunde si oricand , cat mai repede, fara a pierde timp pretios prin transportarea pacientului - in cazul defibrilarii in resuscitarea cardio-pulmonara ! In spital, daca conditiile hemodinamice o permit, se va transporta pacientul in UTIC
! Se aduce defibrilatorul la pacient, nu se transporta pacientul la defibrilator !
se plaseaza pacientul pe un plan orizontal dur;
se indeparteaza protezele dentare;
daca pacientul este constient, se face anestezie cu Diazepam 10 mg i.v. sau Midazolam 5 mg i.v. (benzodiazepinele induc amnezie retrograda dar nu anuleaza perceptia durerii); doza trebuie apreciata in functie de greutatea corporala - daca doza/kgC este prea mare, riscul reactiilor adverse este mare;
se aplica electrozii de monitorizare - aceasta nu este absolut necesara in cazul socului nesincronizat sau a defibrilatoarelor de noua generatie, cu sincronizare automata, care preiau semnalul ecg prin padele; electrozii (de obicei 3) se aplica astfel ca sa nu ocupe locul de aplicare a padelelor defibrilatorului;
se porneste defibrilatorul;
se fixeaza energia dorita;
se aleg padelele adecvate - padele mici pentru copii, daca este cazul;
se aplica gel electroconductor pe padele, acoperind cat mai complet suprafata acestora; se pot utiliza padele electroconductoare care se dispun pe toracele pacientului - nu se va intinde gelul "in punte" intre cele doua padele. Daca nu este disponibil gel, atunci se pot umezi padele cu apa;
cand defibirlatorul este incarcat - fapt semnalizat prin semnal sonor sau/si acustic - se aplica padelele ferm pe toracele pacientului, astfel incat acestea sa fie in contact cat mai strans cu pielea;
o padela (+) la apex si cealalta (-) subclavicular drept.
o padela anterior - precordial (+ )si una posterior (-)
se striga "La o parte !" si se verifica daca toata lumea s-a indepartat de bolnav (trebuie avut grija ca operatorul sa nu fie in contact cu corpul pacientului sau cu materiale electrocunductoare - obiecte metalice) datorita riscului de electrocutie;
se aplica socul electric prin apasarea simultana a butoanelor de pe padele;
socul electric eficient determina o convulsie - contractie musculara:
dupa aplicarea socului se urmareste atent monitorul ecg pentru a decela ritmul obtinut si se palpeaza pulsul pacientului; totodata se cere pacientuluii sa inspire profund;
imediat postdefibrilare se produce o scurta asistola electrica urmata de aparitia unei activitati electrice: ritm sinusal, bradicardie sinusala, fibrilatie atriala, fibrilatie ventriculara, etc.
daca primul soc nu a determinat conversia la ritm sinusal, se aplica socuri electrice succesive cu energii crescande, pana la 360 J.
INDICATII
Rezulta din eliminarea contraindicatiilor.
In principiu, cardioversia la rece se refera la conversia la ritm sinusal a fibrilatiei atriale cronice.
CONTRAINDICATII
fibrilatia atriala mai veche de un an;
pericardita constricitva - mai intii se opereaza;
miocardita - prudenta;
stenoza mitrala - daca urmeaza sa fie operata, cardioversia poate fi amanata;
boala de nod sinusal - mia intai se implanteaza stimulator;
cardiomiopatia alcoolica - dupa sevraj de minimum 6 luni;
antecedente tromboembolice sistemice sau pulmonare;
decelarea trombilor in atriu stang sau a starii pretrombotice (contrat spontan) - prin ecocardiografie transtoracica sau mai bine, transesofagiana;
toxicitatea digitalica - risc de asistola sau fibrilatie ventriculara refractare la tratament (digoxinul scade pragul de fibrilatie ventriculara).
tireotoxicoza - se administreaza atnitroidiene pana la obtinerea starii de eutiroidie.
CONDUITA INAINTE DE CARDIOVERSIE
Tratmentul anticoagulant
este obligatoriu in fibrilatia atriala cronica; o conduita mai prudenta impune anticoagularea in orice tahiaritmie mai veche de 2 zile:
se incepe cu 1 -2 saptamani inainte de cardioversie si se continua 3-4 saptamani dupa aceasta;
anticoagularea eficienta se verifica prin indicele de protrombina - timpul Quick sau INR
Tratamentul atniaritmic - are ca scop:
1. testarea tolerantei pacientului;
2. profilaxia recidivei fibrilatiei dupa cardioversie;
3. realizarea (eventual) a conversiei medicamentoase la ritm sinusal;
4. Digoxinul se opreste cu 5 - 7 zile inainte de cardioversie.
Cu exceptie drogurilor care necesita incarcare - amiodarona-, marea majoritate se administreaza cu 24 - 48 ore inainte de cardioverise:
Chinidina 200 - 300 mg x 4/zi, la 6 ore, maximm 1.600 mg/zi
Procainamida 1000 mg x 4- 6/zi, la 4 ore (preferabil), maximum 6 g/zi
Dysopiramida 100 - 150 mg x 4 /zi, maximum 600 mg/zi (atentie la efectul inotrop negativ intens)
Propafenona 150-300 mg x 3 -4/zi,maximum 900 mg/zi
Verapamilul 40 - 120 mg x 3/zi, maximum 360 mg/zi
Sotalol 40-160 mg x 2-3/zi , maximum 320 mg/zi /peste 360 mg/zi creste seminificativ efectul proaritmic si riscul de torsada)
Flecainida 100 - 200 mg x 1/zi, priza unica (de luat in consideratie efectul proaritmic intens)
Amiodarona - incarcare 600 - 1000 mg/zi, 7 -10 zile.
In cazul dorgurilor antiaritmice cu actiune scurta, este preferabil ca socul
electric sa se aplice in momentul atingerii concentratiei sanghine maxime:
pentru Chinidina la 1,5 - 2 ore dupa priza anterioara
pentrru Propafenona si Sotalol la 3,5 - 4 ore
pentru Amiodarona, momentul cardioversiei nu are importanta
In cazul aritmiilor din sindromul WPW (majoritatea fiind urgente), profilaxia se realizeaza cu: Propfenona, Dysopiramid, Amiodarona.
pacientul nu mananca in dimineata dianintea cardioverisei - se evita riscul regurgitarii in cursul anesteziei;
in seara dinaintea cardioversiei si in dimineata respectiva se va administra un sedativ usor - pentru a inlatura anxietatea;
se instituie o linie venoasa sigura - flexula;
se scot protezele dentare;
cardioversia se executa in UTIC, sub monitorizare ecg si TA continua si cu posibilitati de resuscitare;
ANESTEZIA:
In practica curenta, pentru anestezie se folosesc benzodiazepine:
Diazepam 5 - 20 mg i.v. lent, fractionat
Midazolam (Dormicum) 2,5 - 10 mg i.v. lent, fractionat
Doza se va aprecia in functie de greutatea corporala. Dupa administrare, se asteapta 5 -10 minute pentru a urmari instalarea efectului - somnolenta. Daca este necesar se va administra o doza suplimentara.
Trebuie retinut faptul ca:
Dozele mari, mai ales la varstnici, copii pot induce depresie respiratorie severa. In aceasta situatie se va face respiratia asistata cu dispozitiv masca+blaon urmand ca pacientul sa fie intubat cat mai repede;
Benzodiazepinele induc amnezie rretrograda, influentand putin perceperea durerii provocate de socul electric. O anestezie optima ar trebui facuta cu Fentanyl i.v. - anestezie intravenoasa cu actiune scurta si ventilatie cu balon sau chiar intubatie orotraheala. Aceasta realizeaza practic o anestezie generala superficiala de scurta durata. Anestezia generala profunda este laborioasa si inutila pentru cardioverise.
Respecta in principiu acelasi algoritm prezentat la defibrilarea de urgenta, cu urmatoarele diferente:
Pacientul trebuie monitorizat, mai ales daca defibirlatorul utilizat nu are sincronizare automata prin preluarea semnalului ecg prin padele;
Daca fibrilatia este "veche" sau are ritm lent (sub 60/min.), se administreaza inainte de cardioverise Atropina 1 mg i.v.;
Optional, dupa realizarea anesteziei se administreaza pacientului oxigen pe masca;
Pentru cardioversie trebuie pregatite Atropina si Xilina - incarcate in seringi;
Se aplica 2-3 socuri electrice succesive, cu energii crescande: se incepe cu 150 - 200 J , crescind cu 50 - 100 J la fiecare soc, pana la 360 J;
Trecerea la ritm sinusal se face adeseori prin bradicardie sinusala, perioade de ritm jonctional ESA, ESV, TV nesustinuta;
Aritmii:
Bradicardie sinusala, bloc AV tranzitor, ritm jonctional - Atropina 1 mg i.v. , eventual repetat - suspiciune de BNS !
ESV , TV - Xilina 50 - 100 mg i.v.
FV - alt soc electric
Edem pulmonar acut - tratament specific;
Accidente tromboembolice - embolii de regularizare (pulmonare sau sistemice) - tromboliza, heparinizare, interventii specifice;
Oprire cardiaca - resuscitare cardio-pulmonara;
Arsura tegumentelor - daca nu se foloseste gel electrocconductor si se aplica socuiri electrice repetate.
Toxicitatea digitalica contraindica formal socul electric. In caz de necesitatea, acesta poate fi aplicat cu urmatoarele precautii:
Se folosesc energii mici: 50 - 100 - 150 J
Se administreaza inainte de soc Xilina 50 - 100 mg i.v. sau Procainamida 50 -100 mg i.v.
Monitorizare 12- 24 ore (UTIC)
Anticoagulare 3-4 saptamani. Anticoagularea a la longue se va face in: cardiomiopatia dilatativa, protezele valvulare, valvulopatiile mitrale cu risc embolic, infarctul miocardic acut - recent.
Urmarirea eficientei cardioversiei 4 - 5 zile in spital; monitorizarea eventualelor efecte adverse ale drogurilor atniaritmice.
