|
|
|
Arterele coronare
Arterele coronara dreapta si coronara stanga se desprind din aorta ascendenta la nivelul sinusului aortic . In majoritatea cazurilor, orificiul lor de deschidere se proiecteaza la nivelul marginii libere la valvulelor semilunare dreapta si stanga. Intr-un numar limitat de cazuri (2-8%), valvulele semilunare inchid o parte a orificiilor arterelor coronare, situatie in care umplerea acestora s-ar efectua numai in timpul diastolei. Arterele coronare au in medie un calibru de 3,5 mm (coronara dreapta are un calibru mai redus) si retin aproximativ 9-11% din debitul aortei, in timpul unei sistole ventriculare.
Arterele coronare si ramurile lor sunt legate printr-un sistem anastomotic foarte variabil, care este insuficient din punct de vedere functional. La o inima normala, doar 9% din anastomozele intercoronariene sunt suficiente. Aceasta situatie e pusa pe seama unei artere - conica - o artera de calibru mic, ramura a arterei coronare drepte care in rare cazuri se desprinde direct din aorta si realizeaza legaturi intre aorta si reteaua arterelor coronare.
Artera coronara dreapta
Aceasta artera intra in santul coronar in tesutul adipos subepicardic, intre sinusul arterei pulmonare si auriculul drept, ocoleste baza ventricului drept si ajunge in santul interventricular, coborand catre varful inimii.
Artera coronara dreapta prezinta 3 segmente:
-segmentul I, atrioventricular anterior, care se intinde pana la marginea dreapta a inimii;
-segmentul al II lea , atrioventricular posterior, care se intinde pana la santul interventricular posterior;
-segmentul al III lea sau artera interventriculara posterioara , care nu ajunge pana la varful inimii.
Artera coronara dreapta da ramuri atriale si ventriculare. Cele mai importante ramuri colaterale se desprind din segmentele I si III, fie izolat, fie formand un trunchi anterior si unul posterior.
Segmentul I , atrioventricular anterior, este acoperit de auriculul drept si da ramuri colaterale atriale si ventriculare. Ramurile colaterale atriale sunt: ramura infundibulara dreapta (artera grasoasa dreapta a lui Vieussens ) , care se poate desprinde direct din sinusul aortic si vascularizeaza portiunea anterioara a infundibulului pulmonar; artera anterioara a atriului drept care se distribuie pe fata anterioara a atriului drept si nodulului sinoatrial (Keith-Flack) , putand realiza anastomoza cu ramura atriala a arterei coronare stangi; artera atriala marginala dreapta ( artera marginala a atriului drept), destinate fetei externe a auriculului si atriului drept
Ramurile colaterale ventriculare devin din ce in ce mai lungi si mai importante, pe masura ce artera se apropie de marginea dreapta a inimii; ele se succed , de sus in jos, in urmatoarea ordine: ramuri pentru peretele infundibulului ventriculului drept; ramuri pentru peretele anterior al aceluiasi ventricul ; ramura marginala dreapta , cea mai lunga, care se ramifica la randul ei in 2 sau 3 ramuri laterale, avand traiectul pe marginea dreapta a inimii.
Segmentul al II lea , atrioventricular posterior, ocupa santul coronar dupa emergenta arterei marginala dreapta, si se continua pe fata diafragmatica, pana la nivelul flexurii pe care o face artera inaintea intrarii ei in santul interventricular posterior. Din acest segment se desprind cateva ramuri mici, atriale si ventriculare. Mai frecvent apar artere atriale posterioare drept care trec pe fata laterala si posterioara a atriului drept. Arterele atriale si ventriculare mari , care apar la nivelul acestui segment, sunt totdeauna colateralele segmentului I sau III , cu un traiect ocolit.
Segmentul al III lea, interventricular posterior , trece alaturi de vena omonima in santul interventricular posterior pe care nu il ocupa in intregime. Prin restul santului interventricular , in apropierea varfului inimii , trece artera interventriculara recurenta posterioara, ramura terminala a arterei coronare stangi. Aceste 2 artere, prin colateralele lor, vascularizeaza fata diafragmatica a ventriculului drept si stang.
Ramurile colaterale ale segmentului III sunt ramuri ventriculare si septale.
Ramurile colaterale ventriculare drepte sunt in numar de 5-7. Cele mai importante sunt doua: ramura a 2 a , artera accesorie a muschiului papilar posterior drept , si ramura a 4 a, artera principala a muschiului papilar posterior drept.
Ramurile colaterale ventriculare stangi sunt in numar de 4-7. Primele doua se desprind din convexitatea flexurii pe care o face artera in unghiul dintre santul coronar si santul interventricular. Prima artera este lunga, ea trece pe fata diafragmatica a ventricului stang intre artera marginala stanga si ramura a 2 a , ventriculara stanga , sau in lipsa acesteia , artera ventriculara posterioara. Din ea se desprinde artera papilara posterioara mijlocie stanga , care vascularizeaza o parte a muschiului papilar posterior stang. Uneori , aceasta ramura papilara se desprinde din a 2 a colaterala. Mai frecvent , colaterala a 3 a sau, mai rar , colaterala a 4 a da artera papilara posterioara mediala stanga. Urmatoarele 3-4 ramuri sunt mici si se distribuie peretelui ventricului; uneori, o ramura mai lunga se anastomozeaza cu o ramura colaterala a arterei interventriculare recurente posterioare.
Ramurile colaterale septale ale arterei interventriculare posterioare sunt in numar de 7-12. Ramurile septale posterioare( arterele ventriculoseptale posterioare) vascularizeaza 1/3 posterioara a septului interventricular. Prima artera septala este cea mai importanata, fiind artera nodului atrioventricular ( Aschoff- Tawara ) si a fasciculului atrioventricular (Hiss) . Mai frecvent ea vascularizeaza numai portiunea superioara a ramurii stangi a fasciculului atrioventricular.
Uneori, artera coronara dreapta este scurta, fiind reprezentata numai de primul ei segment. Alteori, una din ramurile marginale drepte formeaza ramura terminala a arterei; in acest caz, fata diafragmatica a inimii este irigata in intregime de artera coronara stanga.
Artera coronara dreapta vascularizeaza: atriul drept, cea mai mare parte a ventriculului drept, peretele posterior al ventriculului stang, aflat in imediata apropiere a santului interventricular posterior, portiunea posterioara a septului interatrial, 1/3 posterioara a septului interventricular si cea mai mare parte a aparatului excitator al inimii.
Artera coronara stanga
Trecand intre trunchiul arterei pulmonare si auriculul stang, artera coronara stanga apare pe fata sternocostala a inimii , ramificandu-se in 2 ramuri. Ea prezinta un trunchi arterial comun si ramuri colaterale.
Trunchiul comun al arterei coronare stangi este scurt, in medie de 10 mm , osciland intre 3 si 20 mm. Este acoperit de auriculul stang. Cel mai frecvent, artera coronara stanga se ramifica deja inapoia arterei coronare, dand o ramura descendenta, ramura interventriculara anterioara, care ocupa santul interventricular anterior si care poate depasi varful inimii trecand posterior , in santul interventricular posterir , sub numele de ramura interventriculara recurenta posterioara (4%). A doua ramura, cu directie orizontala, este ramura circumflexa care trece prin sau pe langa santul coronar, pe fata sternocostala si cea diafragmatica a inimii. Daca ramura circumflexa este redusa si nu depaseste marginea stanga a inimii, teritoriul ei vascular este suplinit de o ramura a arterei coronare drepte. Alteori, artera circumflexa sau o ramura colaterala voluminoasa depaseste teritoriul obisnuit de vascularizatie si trece in santul interventricular posterior, sub numele de ramura interventriculara posterioara, preluand si teritoriul de vascularizatie al arterei coronare drepte.
Cele 2 ramuri ale arterei coronare stangi sunt insotite de diferite segmente ale venei cardiace mari, care poate sa fie conservata in totalitate in timpul eliberarii arterelor.
Din portiunea initiala a arterei coronare stangi sau, in cazul unei ramificatii inalte din cele doua ramuri principale se desprind mai frecvent 3 ramuri:
-Ramura infundibulara stanga ( artera grasoasa a lui Vieussens ), dupa un traiect variabil se ramifica in vecinatatea infundibulului arterei pulmonare. Daca este voluminoasa, ea poate ocoli infundibulul pulmonar si se anastomozeaza cu artera omologa din coronara dreapta.
-Artera atriala anterioara stanga se distribuie pe fata anterioara a atriului stang si da ramuri septului interatrial si fetei anterioare a atriului stang. Ea se anastomozeaza cu omonima ei dreapta si participa astfel la vascularizatia nodului sinoatrial.
-Artera atriala marginala stanga ( artera marginala a atriului stang) se desprinde din artera coronara stanga sau din ramura circumflexa, inapoia auriculului stang, trece initial pe peretele atrial, apoi pe peretele anterior al atriului stang, se incurbeaza spre dreapta si se termina la nivelui sau in vecinatatea santului terminal al lui Hiss. Uneori ea inconjura orificiul de patrundere al venei cave superioare si se ramifica, distribuindu-se peretelui atriului drept ( 45% din cazuri). Santul terminal al lui Hiss are o directie verticala si este in prelungirea marginii stangi a venei cava superioara , indicand limita care exista intre sinusul venosprimitiv si atriul primitiv. El corespunde locului nodulului sinoatrial, situat subpericardic si centrat de aceasta artera. Artera atriala marginala stanga se anastomozeaza cu artera atriala anterioara dreapta, ramura din artera coronara dreapta si, respectiv, cu artera atriala anterioara stanga, ramura din artera coronara stanga , cu care isi schimba uneori si teritoriul de distributie. Trebuie retinut k aceasta artera poate avea origini si traiecte variate, ea se poate desprinde si din artera coronara dreapta, dar terminarea ei este totdeauna fixa, ceea ce permite identificarea nodulului sinoatrial.
Ramura interventriculara anterioara , situata in santul omonim, da pe traiectul ei ramuri ventriculare drepte, ramuri ventriculare stangi si ramuri septale; in cazul unei diviziuni inalte a arterei coronare stangi, din ea se desprind si unele din ramurile sus mentionate.
Ramurile ventriculare drepte sunt in numar de 2 sau 3 si sunt destinate peretelui anterior al infundibulului si al ventriculului drept.
Ramurile ventriculare stangi sunt in numar de 8-11, merg descrescand in calibru si lungime, pe masura ce se apropie de varful inimii. Ele parasesc artera interventriculara anterioara dupa un unghi mai mult sau mai putin ascutit; aceste ramuri sunt mai putin sinuoase si se distribuie peretelui anterior al ventriculului stang. Prima ramura, care se desprinde aproape de originea arterei interventriculare anterioare, formeaza uneori bisectoarea unghiului, cuprins intre aceasta artera si ramura coronara. Ea este cea mai importanta deoarece din ea se desprinde uneori artera accesorie a pilierului anterior.
Arterele septale anterioare, in numar aproximativ de 10 , trec direct in septul interventricular; pentru a le vedea, trebuie ridicata artera interventriculara. A 2-a artera septala este cea mai voluminoasa. Ea da cele mai multe ramuri, prin care vascularizeaza teritorii cu functii importante ca: muschiul papilar septal ( muschiul conului arterial) , trabecula septomarginala si muschiul papilar anterior, care contine ramura dreapta a fasciculului atrioventricular Hiss.
Artera circumflexa ocupa santul coronar. Dupa un traiect de 2 cm, se desprinde artera marginala stanga in timp ce artera circumflexa mult diminuata, uneori cu un diametru mai redus decat ramura colaterala, inconjura marginea stanga a inimii si trece in santul coronar de pe fata diafragmatica a inimii. Segmentul proximal al arterei circumflexe mai poarta, dupa unii autori , numele de artera atrioventriculara, care se ramifica in artera marginala stanga si artera circumflexa.
Artera marginala stanga coboara de-a lungul marginii stangi a inimii si vascularizeaza perete sternocostal si cel diafragmatic al ventriculului stang, in vecinatatea marginii stangi si muschiul papilar anterior , uneori si muschiul papilar posterior al ventriculului stang.
Artera circumflexa da ramuri atriale si ventriculare stangi. Artera atriala marginala stanga, care se poate desprinde din ea a fost mentionata. Artera atriala posterioara stanga are un traiect ascendent si se ramifica pe fata posterioara a atriului stang. Unii inteleg sub acest nume portiunea terminala a arterei coronare stangi, care trece deasupra santului coronar, pe fata posterioara a atriului stang.
Ramura ventriculara posterioara stanga este ramura terminala a ramurii circumflexe a arterei coronare stangi si se formeaza la nivelul santului coronar, in dreptul santului interatrial posterior. Aceasta ramura are un traiect aproape paralel cu santul interventricular posterior pe fata diafragmatica a ventriculului stang; ea se ramifica la nivelul unirii celor 2/3 superioare cu 1/3 inferioare a peretelui diafragmatic al ventriculului stang.
Variatiile arteriale coronare
Daca se compara arterele coronare, din punct de vedere al teritoriului lor de irigatie, se poate constata ca aproape in 50% din cazuri ele iriga un teritoriu aproximativ egal. Intr-un numar mai mic de cazuri, se poate constata o modificare a teritoriului lor de vascularizare , in favoare unei sau alteia din ele. Rareori, se poate vorbi de o vascularizatie predominant coronara stanga sau predominat coronara dreapta. Variatiile amintite se refera, in mare parte , la ventriculi si sunt situate pe fata diafragmatica a inimii; pe fata sternocostala, distributia arteriala , poate fi considerata invariabila.
Adacki deosebeste in cadrul variatiei arterelor coronare 3 tipuri, schema modificata de alti autori care descriu in cadrul acestor variatii arteriale 5-11 grupuri diferite ( Noghi, Edwards, Kiss, Luisada, Hollishead si Klein).
Prezentam una din schemele vasculare in 5 tipuri modificata mai apropiat de necesitatile practice:
-Tipul A. In 52% din cazuri, artera coronara dreapta si cea stanga se ramifica la nivelul ventriculului corespunzator. 1/3 posterioara a septului interventricular este vascularizata de artera coronara dreapta iar cele 2/3 anterioare sunt vascularizate de artera coronara stanga. Cele 2 artere coronare vascularizeaza o portiune lata de 1 cm , in vecinatatea santului interventricular anterior, respectiv posterior, din peretele ventricular invecinat. Ramura interventriculara anterioara a arterei coronare stangi ajunge numai in mica masura pe fata diafragmatica a inimii, iar ramura interventriculara posterioara este rectilinie si nu atinge varful inimii.
-Tipul B. In 25 % din cazuri se observa predominanta arterei coronare drepte, in defavoarea ramurii circumflexe a arterei coronare stangi. Fata diafragmatica a ventriculului stang este vascularizata , in mare parte , prin 2 sau mai multe ramuri din artera coronara dreapta. Una din acestea este artera interventriculara posterioara, care trece in santul omonim, iar celelalte artere dau mai multe ramuri colaterale, care se distribuie pe fata diafragmatica a ventriculului stang. Ramura interventriculara anterioara a arterei coronare stangi nu ajunge pe fata diafragmatica a inimii. Artera coronara dreapta vascularizeaza 2/3 sau 3/4 din septul interventricular si fata diafragmatica a ventriculului stang si a ventriculului drept.
-Tipul C (intermediar). In 11% din cazuri, 2 artere de calibru egal isi au traiectul pe fata diafragmatica: una este ramura interventriculara posterioara a arterei coronare drepte iar cealalta este ramura terminala a ramurei circumflexe a arterei coronare stangi sau ramura ventriculara posterioara stanga. Prima ramura este mai bine reprezentata decat cea de a 2 a.
Ramura interventriculara anterioara se termina la nivelul varfului inimii. Septul interventricular este vascularizat in egala masura de artera coronara dreapta si de cea stanga; aceste artere se ramifica numai la nivelul teritoriului propriilor lor ventricule si nu dau ramuri spre peretele ventriculului vecin.
-Tipul D. In 6 % din cazuri , ramura circumflexa a arterei coronare stangi se ramifica pe fata diafragmatica a inimii; pe langa artera interventriculara posterioara, mai multe ramuri ventriculare vascularizeaza si o parte din fata diafragmatica a ventriculului drept. Septul interventricular este vascularizat in intregime de catre artera coronara stanga.
-Tipul E. In 6 % din cazuri ramura interventriculara posterioara a arterei coronare drepte este inlocuita de catre ramura interventriculara anterioara a artrei coronare stangi, ramura care depaseste varful inimii si ia un traiect ascendent in santul interventricular posterior ajungand uneori la nivelul santului coronar. Ramura circumflexa are un traiect normal avand uneori mai multe ramuri ventriculare posterioare stangi. Artera coronara dreapta nu se continua pe fata diafragmatica. Septul interventricular si peretele posterior al ventriculului drept sunt irigate de artera coronara stanga.
In ultimul timp, prezenta a 2 artere coronare de acelasi fel (dreapta sau stanga) nu pare sa fie prea rar mentionata. In aceste cazuri predomina arterele coronare stangi, fata de arterele coronare drepte, raportul fiind de 2/1.
Vascularizatia aparatului excitoconductor al inimii
Fasciculul atrioventricular ( Hiss) este irigat in 68% din cazuri de artera coronara dreapta , in 8% din cazuri de artera coronara stanga si in 22 % din cazuri de ambele artere in mod egal.
Nodulul sinoatrial prineste in 55% din cazuri artera sinoatriala, provenita din portiunea initiala a arterei coronare drepte si in 40% din cazuri, din artera sinoatriala provenita din artera coronara stanga.
Nodulul atrioventricular este irigat prin ramura septofibroasa ( ramura septului fibros) din ramura interventriculara posterioara.
Anastomoze intercoronariene
Acestea prezinta o mare varietate de forma si localizare. Cele mai multe anastomoze sunt situate la nivelul septului interventricular.
La nivelul peretilor atriali, la nivelul septului interatrial, cat si in peretele posterior al ventriculelor, anastomozele sunt mai putin numeroase si cu topografie nesistematica. Peretele anterior al ventriculelor nu arata nici o legatura intre arterele coronare; acest teritoriu favorizeaza localizarea infarctelor.
La nivelul septului interventricular , se realizeaza multiple anastomoze intre cele 2 artere coronare, anastomoze localizate intr-un grup superior, unul mijlociu si altul inferior. Cu toate ca anastomozele se formeaza la nivelul regiunii precapilare, ele formeaza in itregime un volum asa de mare , incat se poate umple pe cale experimentala , ramura interventriculara a unei artere coronare si chiar intregul trunchi coronar. Aceste fapte morfologice arata o legatura stransa cu observatiile clinice; un infarct localizat strict la nivelul septului ventricular este extrem de rar.
Ambele artere coronare participa la vascularizatia septului interatrial. Portiunea inferioara a septului este vascularizata in mare parte de catre ramurile arterei coronare drepte, iar portiunea lui superioara de catre ramurile arterei coronare stangi. Ramurile atriale ale celor 2 artere coronare cuprind in mod arcuat fosa ovala. La nivelul fosei ovale nu sunt artere.
Sistemul anastomotic intercoronarian asigura adaptarea functionala a inimii care poate sa fie evidentiata atat prin distributia topografica cat si prin structura histologica a vaselor.
Astfel, adaptarea topografica se poate demonstra mai bine la nivelul vascularizatiei musculaturii papilare si a valvuleler atrioventriculare, care primesc vase din 2 directii. Valvulele atrioventriculare primesc vase prin baza si prin apexul valvulelor iar muschii papilari din cordajele tendinoase si prin baza muschilor papilari.
Adaptarea vaselor inimii prin structura specifica a arterelor coronare poate fi observata la nivelul arterelor precapilare. La nivelul intimei lor, se evidentiaza niste pernite, al caror numar variaza intre 2 si 4 care pot modifica lumenul vascular in timpul solicitarii. Solicitarea brusca a acestor artere este tradusa prin aplatizarea pernutelor, fapt care determina marirea importanta a lumenului vascular care depaseste cu mult posibilitatile lui de crestere prin dilatare uniforma.
Tot din mecanismul de adaptare fac parte si anastomozele arteriovenoase de la nivelul miocardului, care scurtcircuiteaza o portiune a circulatiei capilare in timpul repausului.
In afara anastomoselor intercoronare, au loc si anastomoze cu artere extracardiace.
Arterele coronate vascularizeara si epicardul, care mai primeste ramuri de la o serie de artere cu origine extracardiaca; arterele toracice interne, arterele intercostale, traheale, esofagiene si arterele bronsice. Pentru ca anastomozele intra- si extracardiace sa devina functionale este nevoie de anumiti factori care sa faciliteze o dezvoltare lenta a colateralelor.
Sistemele anastomotice coronaro-coronare si coronaro-arteriale evidentiaza ca arterele coronare (dreapta si stanga) constituie unitati bine consolidate. In teritoriul unei artere coronare se pot evidentia relativ multe anastomoze. Anastomozele se observa nu numai in teritoriul ramurilor mai mari ci si in teritoriul precapilarelor.
