Tratamentul in bolile psihosomatice. Relatia medic-pacient

Tratamentul in bolile psihosomatice. Relatia medic-pacient

in cadrul tratamentului bolilor psihosomatice exista o intricare a tratamentelor farmacologice, chirurgicale si psiho­logice. Daca primele doua tipuri de tratament sint destinate a infuenta mai ales aspectele somatice ale bolii, tratamentul pro-priu-zis consta, in primul rind, in tratamentul psihologic, la ca­re, ca adjuvant, se adauga medicatia tranchilizanta sau seda-tiva. Rezolvarea unor stari tensive psihologic, mai ales daca sindroamele functionale psihosomatice nu s-au organicizat, pot determina numeroase vindecari spontane. Este foarte greu sa se determine, insa, incidenta acestor fenomene, dar, fara indo­iala, ea se petrece destul de frecvent.

Scopurile terapiei psihosomatice sint rezumate de catre Whitehorn astfel: evitarea mortii, depasirea suferintei, evitarea sau depasirea infirmitatii, la care autorul mai enumera si o se­rie de scopuri secundare, ca readaptarea sociala, ameliorarea unor probleme sociale sau personale etc.

In functie de acuitatea sindroamelor psihosomatice, Rado arata ca in terapia lor se poate vorbi de un tratament de ur­genta, un tratament superficial de sustinere si un tratament de rezolvare a conflictelor psihologice prin psihoterapie. Medicul si spitalul subliniaza Grinker, formeaza mecanismele institu­tionale care servesc la rezolvarea problemelor personalitatii si a motivatiilor. Acestea se datoresc faptului ca familia nu le poate rezolva, iar in acest context medicul si spitalul devin un substitut al familiei. Din acest motiv internarea in spital este uneori esentiala pentru pacient, deoarece prin aceasta se rupe un cerc vicios, cu efecte psihopatologice. Importanta fami­liei nu trebuie insa neglijata, deoarece pacientul nu poate sta la infinit in spital. in acest sens, medicul poate sa "manipuleze' pe diferiti membri ai familiei, pentru a pregati o reintoarcere a bolnavului in conditii din cele mai bune. Dar nu numai fa­milia trebuie "manipulata', ci intregul mediu de spital trebuie sa ajute la vindecarea bolnavului. Aceasta, dupa Grinker, este considerata o maniera totala sau psihosomatica de a aborda bolnavul.

Avind in vedere necesitatea colaborarii dintre internist si psihiatru, se pune intrebarea cum trebuie sa colaboreze ei sau care este momentul in care bolnavul trebuie tratat de unul sau de celalalt. Fara discutie ca medicul somatician, mai ales in conditiile unei instructii psihologice, adecvate unui invatamint modern, poate, pina la un anumit moment, si mai ales daca problemele psihopatologice ridicate de bolnav nu sint prea com­plicate, sa se descurce singur. Pacientul va avea nevoie de asis­tenta psihologului si psihiatrului numai atunci cind medicul somatician este depasit si cind psihiatrul este capabil de a re­zolva stari care depasesc competenta somaticianului (forme deo­sebite de psihoterapie, utilizarea unor doze mai mari de neuro-leptice). Abordind problemele psihologice ale pacientului, te­rapeutul trebuie sa fie convins ca numai determinind pe bol­nav sa inteleaga legatura dintre starea sa somatica si proble­mele psihologice el pregateste terenul pentru un rezultat tera­peutic pozitiv. Pentru aceasta, subliniaza Grinker, medicul poate chiar sa minimalizeze importanta unor simptoame fizice. Este chiar periculos, arata Grinker, sa se suprime brusc un simptom psihosomatic, existind riscul aparitiei in locul lui a unei decompensari psihotice (chiar suicid). Acest lucru este po­sibil deoarece simptomul psihosomatic este, de fapt, un meca­nism de aparare. Chiar o punere rapida si a interpretarii lor in problema psihologica, subliniaza Grinker, este daunatoare, caci luindu-i-se simptomul bolnavul ramine fara o arma, de­vine incapabil sa reziste emotiilor violente. Fiecare bolnav isi are propriul sau ritm de vindecare, dupa cum fiecare copil isi are cadenta lui de crestere, motiv pentru care tratamentul tre­buie inceput lent, pas cu pas si adesea este necesar sa te opresti si sa revii la un tratament de sustinere. Intrucit bolnavul ade­sea este expresia unui mediu de familie viciat si a unor relatii perturbate, pentru reusita terapiei trebuie inclusi si ceilalti membri in cadrul unei psihoterapii de grup. Tot Grinker subli­niaza ca bolnavul, avind cadenta sa de vindecare, adesea o vin­decare rapida este urmata de o recuperare lenta, iar "nevroza vindecarii lente' se va trata printr-o relaxare a grabei si presiunilor. Adeseori, insa, acest ritm lent de vindecare il plicti­seste pe medicul somatician, care apeleaza, in felul acesta, ne­justificat la psihiatru.

Marea problema a medicilor de astazi este lipsa de timp datorita supraaglomerarii; psihiatrii sint solicitati in cel mai inalt grad. Ori bolnavii tocmai de timp si de medici disponibili au nevoie, au nevoie sa se confeseze, sa fie sustinuti. in fond tratamentul unei boli psihosomatice se aseamana cu acela al unei nevroze si, deci, si aici vindecarea nu se poate afirma de-cit in masura in care conflictul psihologic cauzal a fost rezol­vat. Marea problema a acestor bolnavi este ca ei colinda prin zeci de cabinete medicale si spitale. Ideal ar fi ca acest lucru sa nu se intimple, dar lucrul acesta este foarte greu de aplicat in practica. Pacientul care are deja o "experienta' medicala este un pacient mult mai dificil de tratat. increderea lui in me­dici, inclusiv in psihiatru, este limitata si la primul esec este gata sa schimbe medicul, pentru ca ciclul sa se repete apoi la infinit.

Un lucru deosebit si care diferentiaza terapeutica bolilor psihosomatice de a altor afectiuni este acela ca in cadrul ei nu se poate face o diferentiere neta a etapei terapeutice de cele­lalte etape medicale (anamneza, examen fizic, examene de la­borator etc). in cadrul bolilor psihosomatice primul contact cu bolnavul este deja un act terapeutic, lucru valabil pentru toate etapele prin care trece bolnavul. Primul contact cu bolnavul, subliniaza Grinker, este deja terapie si tot ceea ce medicul face ulterior, comportamentul, rabdarea sa, toate au efect terapeu­tic pentru ca "Za un moment dat pacientul sa «transfere» medi­cului rolul important in reeditarea unei nevroze infantile pe care el o va trai'. Rezulta din acest context marea importanta pe care relatia medic-pacient o are in terapeutica bolilor psiho­somatice.

1. Relatia

medic-bolnav

Elementul etico-afectiv, subliniaza pe buna dreptate Scrip-caru, a conferit elementele de permanenta ale practicii medicale si, mai ales, de "grandoare a medicinei' in fata oamenilor. Re­latia dintre medic si bolnav este pentru medicina o relatie suprema, medicul ocupind in acest context primul loc, el fiind, asa cum arata Balint, un suport psihologic pentru bolnav. Orice ezitare sau neputinta a medicului perturba relatiile medic-pa-cient.

Intrucit am prezentat pe larg problemele privind psiho­logia relatiilor medic-pacient in volumul Psihologie medicala, 1980, in acest capitol nu ne vom referi decit la o serie de as­pecte, care privesc in special boala psihosomatica. In cadrul psi­hosomaticei, de exemplu, problema "comunitatii culturale' este mult mai dificila, publicul nemedical (ca si majoritatea medici­lor din prezent) fiind adeptul modelului medical sau fizic de boala (dupa modelul leziune-simptom). Este foarte greu pentru pacient sa inteleaga modalitatile modelului psihosomatic de boala si de aceea medicul trebuie sa "converteasca' pacientul pentru a intelege mecanismele psihosomatice, posibilitatea exis­tentei unor boli si sindroamele functionale. De multe ori medi­cul trebuie sa stea in garda datorita unor atitudini de ranchiuna din partea pacientului care nu este dispus sa accepte usor ex­plicatiile medicului. Exista, spune Balint, pacienti hiperexigenti, anxiosi, revendicativi, ceea ce solicita din partea medicului su­plete si posibilitati crescute de adaptare. Primul pas, asa cum arata tot Balint, este acela de a da un sens suferintei pacientu­lui prin includerea sa in cadrul unui diagnostic, lucru care, in contextul bolilor psihosomatice, nu este totdeauna usor, pa­cientii intelegind dificil absenta leziunilor anatomice. Ca boli functionale, in primul rind, ca manifestari nevrotice, bolile psi­hosomatice pun, ca si in cadrul nevrozelor, pe primul plan pro­blema relatiei transferentiale, a relatiilor afective, de atasament particular al pacientului fata de medic. Si pacientul psihoso­matic intrat in boala sufera o regresiune, stabilindu-se, mai mult sau mai putin, o stare de dependenta. Bolnavii vor transfera astfel asupra medicului atitudinile lor afective, osti­litatea si ambivalentele pe care le-au trait in relatiile lor, mai ales in perioada copilariei. Pe de alta parte, contratransferul se poate supraadauga, ducind la ruptura relatiilor pozitive me­dic-pacient.

Gravitatea bolii va determina un transfer mai intens si o dependenta mai mare, si invers.

Problema recuceririi autonomiei este ridicata, de aseme­nea, in cadrul bolilor psihosomatice, vindecarea nefiind desa-virsita decit atunci cind dependenta inceteaza si bolnavul isi cucereste autonomia.

Una dintre problemele importante ale relatiei medic-pa­cient in cadrul bolilor psihosomatice este aceea a comunicarii. Neintelegerea accentueaza starea de anxietate. Pacientul nein­format este necooperant, confuz, nesatisfacut, deoarece orice act medical este in esenta stresant. Bolnavul trebuie sa stie si sa inteleaga semnificatia mesajelor, deoarece boala psihosomatica determina si ea in cadrul sistemului regresiv in care intra bol­navul o stare de alerta, de hipersensibilizare, ceea ce determina rezonante afective puternice (Fernandez). Pozitia medicului si bolnavului sint diferite. Daca pentru medic boala este doar o problema stiintifica si obiectiva, pentru bolnav este o problema emotionala si subiectiva, anxietatea jucind un rol principal. Pa­cientul, arata Sivadon, va face "reactia psihogena' in maniera lui specifica, el isi poate exprima direct anxietatea, poate de­veni pasiv, indiferent sau, din contra, exigent, ori chiar agre­siv fata de medic.

Etapele intilnirii medic-pacient

Bolnavul cel mai adesea, spune Sivadon, vine la medic cu idei preconcepute, in timp ce medicul spera ca bolnavul sa co­respunda asteptarilor sale. Acest lucru necesita din partea ce­lor doua personalitati o perioada de acomodare. Si in cadrul bolilor psihosomatice trebuie tinut cont de ceea ce psihologii numesc "distanta critica' si "teritoriu'. Bolnavul psihosomatic este, in primul rind, un bolnav nevrotic, sensibil, iar apropie­rea corporala, locul unde are loc consultul, conotatia sexuala a acestor acte are o importanta deosebita. Adeseori bolnavul psihosomatic oscileaza in a consulta un medic psihiatru sau so-matician. De cele mai multe ori, datorita preferintei care se da diagnosticului de boala fizica, pacientul va alege sau va fi in­drumat spre un medic somatician sau chiar spre mai multi spe­cialisti, acest lucru scazind si mai mult posibilitatea unei abor­dari psihologice si reducind, in acelasi timp, responsabilitatea medicilor.

Examinarea fizica a bolnavului psihosomatic este ca si celelalte etape ale relatiei medic-pacient, un act terapeutic. Examinarea, observarea pacientului nu trebuie sa fie jenanta sau ostentativa, medicul notindu-si discret atitudinile pacien­tului. Pacientul, arata Leff, isi poate exprima corect simptoa-mele, dar poate fi si dominat de numeroase preconceptii privind medicina. Pe linga rolul exercitat in diagnostic, conduce­rea discutiei are si rol terapeutic. Sint elucidate astfel aspec­tele nevrotice si functionale la care, oricum, examenul fizic nu este de prea mult folos. In acest sens, discutia poate con­tinua chiar in timpul examenului fizic. Sivadon insista in spe­cial asupra metodei anamnezei asociative, pacientul exprimin-du-se liber si numai cind se opreste trebuie stimulat. Proble­mele dificile (sexuale, conjugale) sint lasate mai la urma.

Examenul fizic pentru bolnavul psihosomatic, chiar daca va fi negativ, are o importanta deosebita terapeutica prin rolul sau securizant si prin speranta pe care pacientul o pune in abi­litatea medicului de a pune diagnosticul. Totusi, reflexele de aparare, conotatia sexuala a actului, pot crea probleme la unii bolnavi (copii, tinere fete etc). Din acest motiv apropierea cor­porala trebuie facuta cu tact, fara graba si mai ales cu explica­tiile necesare, ceea oe va face ca starea de anxietate sa scada foarte mult. Faptul ca examenul este negativ nu trebuie sa ne sperie, deoarece exista boli psihosomatice la care diagnosticul se sprijina numai pe senzatiile si perceptiile bolnavului, pe sta­rea lui afectiva. In aceste cazuri diagnosticul nu este numai sugerat, ci chiar stabilit de pacient. Totusi, examenul fizic are un mare rol terapeutic, pacientul vazind in aceasta o preocu­pare serioasa fata de situatia lui. Se vor evita totusi comenta­riile teribiliste privind semnificatia unor semne, iar analizele se vor restringe la maximum. Nu totdeauna, spune Sivadon, ceea ce este interesant pentru medic, este si pentru pacient, motiv pentru care medicul trebuie sa fie prudent.

Prescrierea analizelor si investigatiilor trezeste adesea in bolnavul psihosomatic frica atit fata de actul in sine, cit si fata de eventualele rezultate negative.

Problema cruciala a examenului fixic si de laborator ra-mine, insa, diagnosticul. Uneori un diagnostic vag (de simptom) poate servi in cadrul bolilor psihosomatice ca diagnostic de etapa. Dar bolnavul, arata Badarau, este un unicat in cadrul genera­lului si cel putin intr-o treime din cazuri diagnosticul nu se poate stabili de la inceput. Adesea, sesizeaza Delay si Deniker, in asemenea situatie bolnavii primesc diagnosticul de nevroza, deoarece este un diagnostic din sfera functionala, care nu im­plica semne pozitive. Dar diagnosticul, arata Balint, trebuie sa cuprinda in el atit simptoamele fizice, cit si evaluarea simptoa-melor nevrotice.

Dupa Badarau erorile de diagnostic au la baza trei cate­gorii de cauze: cauze care tin de forma bolii, care tin de bolnav si care tin de medic. Astfel, referindu-se la boala, autorul subli­niaza ca diagnosticul este mai usor daca ansamblul de simptoa-me este mai complect, iar desfasurarea bolii, istoricul sint mai tipice. In ceea ce priveste pe bolnav, tot Badarau arata ca o mare parte a diagnosticelor se bazeaza pe interogatoriul bolna­vilor, cu gradul lor de subiectivitate, imaginatie, cu tendinta de a trece sub tacere esentialul. Exista bolnavi care nu dau aten­tie fenomenelor patologice prin care au trecut, altii care se supraanalizeaza, care se tem de o anumita boala, imprumuta simptoame de la altii. In alte situatii este vorba pur si simplu de crearea unei atmosfere de panica si de deformare a istori­cului bolii. Dealtfel bolnavii impresionabili sint adesea prea inhibati in contact cu medicul si raspund afirmativ aproape la toate intrebarile care li se pun. Gradul de cultura si inteligenta au, de asemenea, importanta, deoarece se poate deforma usor terminologia sau se poate prezenta in mod confuz, iar uneori, dupa opinia lui Badarau, bolnavii duc pur si simplu in eroare in mod constient pe medic pentru a verifica adevarul unui diagnostic. Bolnavului cu aspect nevrotic, daca i s-a pus anterior un diagnostic mai grav, se va complace in acest diagnostic, asis-tind la o adevarata "voluptate a catastrofei'. Nici medicul nu este scutit de vina in erorile de diagnostic. Ignoranta, neprega-tirea, incompetenta (cu formele ei subtile ca adoratia diagnosti­celor rare, minuirea unui aparat), dar si neincrederea in el, in-gimfarea, "diagnosticul sefului' pe care francezii il denumesc "mandarinat' pot contribui la cresterea numarului de erori de diagnostic (Badarau).

Etapa terapeutica in medicina psihosomatica

Daca intregul complex al relatiilor medic-pacient au o va­loare terapeutica in medicina psihosomatica, aceasta nu ex­clude importanta metodelor speciale de tratament, in care re­latia medic-pacient intra in faza sa cea mai importanta si deci­siva, in definitiv scopul final al medicinei si intreaga ei nece­sitate de a exista se explica in primul rind prin terapie. Tera­peutica ca vechime este egala cu omenirea, deoarece ea s-a nas­cut odata cu suferinta. in fond, subliniaza Sivadon, prescriptia in sine este o "reprezentatie teatrala' cu o mare valoare sim­bolica si cu o dubla semnificatie (ceea ce corespunde naturii obiective imediate - medicatia, si e ceea ce ea reprezinta).

Paunescu-Podeanu subliniaza pe buna dreptate ca din istoria terapeuticii se releva doua principii care stau la baza ei: prin­cipiul naturii vindecatoare si acela al fortelor spiritului. Astfel, subliniaza autorul, natura omului este astfel alcatuita, incit orice dereglare a organismului tinde sa fie redusa, gratie for­telor proprii ale organismului. Pe de alta parte, factorul psihic joaca si el o mare importanta nu numai in cadrul aparitiei bo­lii, dar si in cadrul procesului terapeutic.

Terapeutica a oscilat de-a lungul istoriei trecind prin di­ferite etape in functie de nivelul de cunostinte al epocii respec­tive si de unele conceptii generale privind organismul omenesc. Veacuri intregi, arata Paunescu-Podeanu, terapeutica a oscilat trecind prin etape ca: empirismul magic, teurgic, transceden-tal, fantasmagoric. Terapeutica actuala a trecut si ea de la pe­simismul extrem la entuziasmul frenetic, depasind grava gre­seala a neglijarii mijloacelor naturale. Dupa opinia lui Paunes­cu-Podeanu cea mai mare greseala a terapeuticii actuale este neglijarea tratamentului psihologic, neglijarea laturii psiholo­gice a relatiei medic-pacient, lipsind astfel terapeutica de una dintre cele mai importante componente ale ei. Se pare ca me­dicamentul poate sa mai compenseze partial aceasta lacuna, medicamentul preluind in mare masura rolul psihologic si psi-hoterapeutic pe care altadata il indeplinea in mod neconditio­nat medicul. Daca in trecut, spune Paunescu-Podeanu, bolnavii credeau in puterea terapeutica a medicului, azi ei cred mai de­graba in "magia' medicamentului, din acest punct de vedere figura medicului fiind "desacralizata'.

insasi prescriptia medicului are in ea o mare influenta psihoterapeutica, motiv pentru care ea trebuie sa fie amanun­tita, detaliata si meticuloasa. Ea va cuprinde sfaturi de viata, sfaturi pentru rezolvarea unor mici probleme personale, dar fara formulari tiranice, draconice.

Prima conditie a oricarei prescriptii medicale este aceea ca ea trebuie sa fie acceptata de catre subiect cu incredere. Pentru aceasta, subliniaza Sivadon, medicul trebuie sa fie calm, miscarile lui trebuie sa fie lente si precise, nu trebuie sa ma­nifeste nici graba, nici ezitare. Aceasta siguranta de prescriptie este securizanta pentru bolnav. Medicul trebuie sa dea bolna­vului toate explicatiile detaliat si la nevoie sa controleze daca a fost inteles. In bolile psihosomatice ca si in nevroze adesea acest fel de atitudine poate duce la obtinerea unor efecte tera­peutice spectaculoase.

Psihoterapia in bolile psihosomatice

in fond, psihoterapia in bolile psihosomatice nu are prin ea insasi nimic special fata de nevroze. Asa cum am vazut, cli­matul psihologic al relatiei medic-pacient este deosebit de im­portant in cadrul bolilor psihosomatice, ceea ce ne-a facut sa spunem ca in acest cadru terapia incepe de la primul contact cu bolnavul. Pacientul intrat in boala va lupta contra anxietatii si nesigurantei printr-o serie de tehnici de aparare. Haynal enu­mera din acestea citeva:

1.        intelegerea intelectuala care ii da posibilitatea unei
participari active la tratament;

2.        Stapinirea situatiei atunci cind, in mod aparent, medi­
cul ii lasa posibilitatea de a opri sau devia actul medical;

3.        Cautarea securitatii in pasivitate si dependenta.

Asa cum subliniaza Frank, la baza tuturor formelor de psihoterapie sta o speranta. Aparitia neurolepticelor, spune Re-quet, a bulversat tabloul numeroaselor stari psihopatologice si a facut posibila o psihoterapie activa la indemina practicienilor a caror interes fata de ea este secundar. Acest lucru ar crea "pericolul dispersiei', daca nu chiar al disparitiei psihoterapiei "pulverizata in cuprinsul atitor specialitati medicale'.

Rezumind elementele favorabile psihoterapiei, Frank enu­mera urmatoarele:

1.        O relatie de incredere, impregnata emotiv fata de un
psihoterapeut recunoscut;

2.        Un cadru protejat in care pacientul sa-si poata spune
gindurile si sentimentele sale;

3.        O teorie care permite terapeutului de a explica simp-
toamele sau problemele pacientului;

4.        Un procedeu bazat pe aceasta teorie si la care sa adere
atit pacientul, cit si medicul.

Problema eficientei psihoterapiei la bolnavii psihosoma­tici pune pe primul plan necesitatea icrearii unei "atmosfere psihoterapeutice', pe care o institutie sanitara trebuie sa o creeze si sa o pastreze cu grija. Numai asa metodele folosite vor avea credibilitate. Speranta pacientului trebuie "speculata' de catre psihoterapeut pentru a crea la pacient o "predispozitie psihoterapeutica', care sa faca din psihoterapie un lucru apar­te, deosebit, eventual chiar misterios (Frank). in acest sens asa cum se subliniaza in toate lucrarile de psihoterapie latura emotionala joaca un rol hotaritor (Mesmer vorbeste de ca-tarzis, - Freud de abreactie).

Pentru Balint toate psihoterapiile, indiferent de teoriile si tehnicile pe care se bazeaza, ele se sprijina pe citeva puncte fundamentale:

1.          intelege omul ca o persoana in totalitate, ca o indivi­
dualitate unica, cu maniera sa proprie de a simti, voi si inte­
lege;

2.      Intelegerea universului omului, a relatiilor umane care
se dezvolta in jurul lui;

3.      Terapeutul trebuie sa inteleaga dezvoltarea si structura
psihicului uman, dar si pacientul sa inteleaga pe terapeut.

Esenta tuturor relatiilor terapeutice, subliniaza Balint, este ca o fiinta slaba si suferinda - pacientul - recurge la un te­rapeut pe care il crede tare, mai erudit, mai apt de a ajuta.

O alta problema care face psihoterapia necesara este aceea a incapacitatii pacientului de a-si manifesta propriile trairi si sentimente si, in consecinta, de a-si controla propriul compor­tament. Pacientii, spune Frank (si cei psihosomatici in mod deo­sebit), au greutati si emotii puternice si penibile in relatii cu altii, stima lor fata de sine este slaba si resimt din plin senti­mentul de esec. Adeseori este pregnanta slabiciunea eu-lui (da­torita unor incertitudini sociale, a importantei pulsiunilor emo­tionale, agresivitatii). De aceea toti psihoterapeutii incearca sa determine pacientii in actiunea de recistigare a autostimei, cau-tind sa-i convinga de posibilitatea autocontrolului chiar daca in cazul bolilor psihosomatice este vorba de controlul unor functii viscerale. Tehnicile terapeutice trebuie sa intareasca sentimentul stapinirii de sine. Nu se poate face psihoterapie, arata Frank, daca nu se ofera pacientului un viitor.

O mare importanta in cadrul psihoterapiei si in bolile psi­hosomatice este felul in care pacientii isi manipuleaza sentimen­tul vinovatiei, deoarece ei traiesc intr-un sistem competitiv ba­zat pe recompensa si pedeapsa. Contradictiile dintre valorile si structurile sociale, pe de o parte, si cererile persoanei in pri­vinta rolului social sint, dupa Anna Freud, conflicte carora in­divizii trebuie sa le faca fata. Bolnavii care vin la psihoterapeut sint in primul rind descurajati, ei au pierdut energia si mora­lul, indiferent de entitatea nozologica pe care o prezinta. Pa­cientii nu mai pot face fata unei situatii existentiale, motiv pentru care devin anxiosi, deprimati.

Pacientii psihosomatici sint adeseori tristi, au o imagine despre ei nesatisfacatoare, adeseori sint rejetati de catre cei din jur, nu mai cred in sistemul de valori pe care il imparta­sisera. De aceea se izoleaza, nu mai au sperante, apare anxieta­tea, agresivitatea, depresia, culpabilitatea, sentimente pe care ei le "exprima' prin intermediul sistemului nervos vegetativ si a organelor interne.

O alta problema este aceea ca incadrindu-se in actul psiho-terapeutic atit pacientul, cit si medicul trebuie sa corespunda "spiritului epocii', comunitatii de cultura fara de care comuni­carea psihoterapeutica nu este posibila. De aceea psihoterapia in cadrul bolilor psihosomatice trebuie sa fie suficient de lun­ga, pentru a putea opera in cadrul personalitatii transforma­rile dorite si posibilitatea ca pacientul sa poata lupta contra tendintelor de dezechilibru a homeostaziei sale interne. in acest sens in psihoterapia bolilor psihosomatice foarte important este sprijinul existential pe care psihoterapeutul sa-1 poata acorda pacientului prin durata lunga a psihoterapiei si prin accesibi­litatea sa.

Deoarece prezentarea tehnicilor psihoterapeutice este des­tul de bine tratata in diferite manuale sau tratate de psihiatrie, nu ne vom referi asupra lor. Recomandam in acest sens si lu­crarea noastra mai sus citata in care am prezentat principalele tehnici de psihoterapie.

Farmacoterapia in medicina psihosomatica

In afara efectului placebo medicatia psihotropa nu are in cadrul medicinei psihosomatice decit un rol simptomatic. Nu ne vom ocupa in cadrul acestui subcapitol de tratamentele spe­cifice medicinei somatice si care vizeaza tratamentul diferite­lor modificari organice sau functionale care apar in acest cadru. Tratamentul bolilor psihosomatice presupune o strinsa colabo­rare intre psihiatru-psiholog-medic somatician (internist, gene-ralist, chirurg, ginecolog etc). De altfel, asa cum am mai aratat, daca amploarea tulburarilor psihologice este mica, medicul so­matician poate prelua rolul principal in echipa terapeutica, in timp ce in cazul prevalentei fenomenelor psihopatologice sau a problemelor psihologice ale pacientului, psihiatrul si psiho­logul au rolul principal.

in cele ce urmeaza vom face o sumara trecere in revista a principalelor droguri cu actiune sedativa sau tranchilizanta, care se pot utiliza in aria medicinei psihosomatice si care, de regula, sint apanajul unei clinici de psihiatrie.

a) Medicatia sedativa. in acest context se pot utiliza
o serie de substante, cum ar fi bromurile (in solutie, granule,
injectii), sub forma de bromoval, bromsedin, nervocalm, bro-
mura de Ca, o serie de portiuni care, pe linga bromuri, contin
si alte substante (luminai, cloralhidrat, valeriana). Preparatele
de valeriana, alcaloizi de beladona (bergofen, bergonal, disto-
nocalm) sint larg utilizate in cadrul tulburarilor neurovegeta-
tive prezente in clinica bolilor psihosomatice.

Din cadrul substantelor sedative hipnotice nebarbiturice sau barbiturice se utilizeaza substante ca: cloral hidrat, glute-timida (noxyron), luminalul (mai ales sub forma lauronilului).

O mare utilitate in tratamentul bolilor psihosomatice o are amitalul sodic utilizat fie in tablete, casete sau solutie in­jectabila 5% (intrebuintata in cadrul narcoanalizei).

Si alte preparate cu actiune hipnotica puternica se pot utiliza in acelasi scop (evipan, baytinal). Tot in aceasta cate­gorie intra ciclobarbitalul, care induce un somn rapid si linis­tit, cu stare placuta la trezire.

b) Medicatia neuroleptica. Neurolepticele sint substante
psihotrope care se utilizeaza frecvent in medicina psihosoma­
tica. Trebuie spus de la inceput ca utilizarea diferitelor neuro-
leptice in bolile psihosomatice trebuie sa se faca cu prudenta,
iar doza sa fie stabilita prin tatonaj, deoarece diferentele indi­
viduale in ceea ce priveste reactiile la medicamente (mai ales
oscilatiile hemodinamice) sint foarte mari.

Se pot utiliza urmatoarele medicamente:

Clorpromazina (clordelazinul) ca tablete sau injectii (phle-gomazin) de 25 mgr.

Levomepromazina (tablete si fiole a 25 mgr) este un neu-roleptic puternic antianxios, dar se utilizeaza cu prudenta da­torita puternicei lui actiuni hemodinamice. in bolile psihosoma­tice se utilizeaza mai ales sub forma levomepromazinei de 2 mgr, care se poate folosi in doze individuale cu risc mai mic.

Tioridazina (tablete de 5 si 50 mgr) este medicamentul neuroleptic cel mai utilizat in medicina psihosomatica datorita efectului sau sedativ si a tolerantei mai bune. Este folosit mai ales sub forma sa de melleril-retard (30, 50, 100, 200 mgr), cu efecte excelente de anxioliza si sedare lenta fara modificari hemodinamice.

Neuleptilul sau aoleptul, leptrylul (solutie sau capsule) este utilizat in sindroamele cu labilitate emotiva, irascibilitate, insomnie, nervozitate accentuata.

Emetiralul este un sedativ antalgic (diminueaza spasmul vascular) si are un efect antiemetic accentuat (25-75 mgr/zi).

Haloperidolul este neurolepticul incisiv cu utilizare frec­venta in medicina psihosomatica datorita actiunii sale de sedare a cenestopatiilor. Se foloseste in doze mici, de 10-20-40 pica­turi (10 pic=l mgr), in combinatie cu romparkinul pentru combaterea eventualelor efecte extrapiramidale.

O importanta deosebita o au tranchilizantele minore, sub­stante care sint capabile a produce anxioliza fara insa ca in cazul neurolepticelor sa aiba concomitent si efect sedativ. Din­tre aceste substante citam pe urmatoarele: hidroxizinul, librium, meprobamatul, diazepamul, rudotelul etc. Ca si in cazul neuro­lepticelor, dozele se stabilesc prin tatonaj dar efectele nedorite sint mult mai rare, putindu-se utiliza in medie 3-4 tablete pe zi fara nici un risc. Foarte importante sint formele injec­tabile a tranchilizantelor minire (in special diazepamul), deoa­rece pot determina la nevoie o anxioliza foarte rapida.

c) Medicatia antidepresiva. in unele situatii, in clinica bolilor psihosomatice este nevoie a se utiliza o serie de dro­guri cu actiune antidepresiva. Se folosesc in functie de impor­tanta sindromului depresiv, care acompaniaza un sindrom psi­hosomatic. Se pot utiliza o serie de medicamente ca imipramina sau antideprinul, anajranilul sau surmontilul.

Mult mai importante sint antidepresivele cu efect anxio-litic, cum ar fi nortryptilinele si amitryptilinele (la noi sub forma de teperin tablete de 25 mgr) si care, spre deosebire de antideprin, se poate lua si in a 2-a parte a zilei. Antidepresi-vele cu efect anxiolitic se pot da intr-o gama mult mai larga de sindroame psihosomatice, in care de exemplu antideprinul este contraindicat.