|
|
|
Este vorba de modificarile suferite de stomac in urma actului chirurgical pt. un ulcer duodenal , gastric.Interventia se poate face cu/fara rezectie gastrica , anastomoza , rezectia n.vag , selectiv sau supraselectiv , piloroplastie.
Prin aceste procedee - se produce o moficare a homeostaziei tubului digestiv si la perturbarea echilibrului acid secretor si motor.
Complicatii postoperatorii
I.A.Precoce (maxim 1 saptamana post-operator , pana la 3-4 saptamani)
1.hemoragii
2.fistule
3.stenoza gurii de anastomoza
4.pancreatita acuta
5.invaginatia jejuno-gastrica.
B.Tardive (6-8 saptamani postoperator)
1.recurenta ulcerului
2.gastropareza
3.gastrita de reflux biliar
4.adenocarcinom
5.sdr. de ansa aferenta.
II.Sdr. asociate cu golire gastrica rapida
sdr.postprandial precoce
sdr.postprandial tardiv
diareea post vagotomie
III.Tulburari de metabolism, carentiale.
scaderea aportului caloric
tulburari ale metabolismului lipidic, vitamine (ac.folic, vit.D), Fe , B12.
IV.Recurenta ulcerului
Cauze :
1.interventie inadecvata
2.terapie cu AINS
3.persistenta hipersecretiei acide
4.dezvoltarea unui carcinom gastric.
1).Cand rezectia e insuficienta spre dreapta , si antrul e restant
spre stanga , si antrul e exclus.
Se creeaza o disinergie a secretiei biliare si gastrinice rezultand persistenta ulcerului.Ulcerul initial poate recidiva daca a fost introdus de un hiperparatiroidism primar sau sdr.Zollinger-Ellison.
Aspectul ulcerului recidivant e asemanator cu suferinta initiala (dureri retrosternale , calmate de alimente si antiacide). Evolutia poate fi ascunsa , dar cu hematemeza/melena. Poate debuta prin stenoza gurii de anastomoza , un echivalent al stenozei de pilor.
In cazul unei fistule gastro-jejuno-colice - halena are un miros intens fetid.
Diagnosticul radiologic cu Bariu - poate arata o nisa cu alta localizare sau stenoza gurii de anastomoza.
1.OMEPRAZOL - 40 mg dimin / 2 sapt
- 20 mg - inca 2 sapt.
2.PANTOPRAZOL - 80 mg/zi
3.blocanti ai H2
Se poate ajunge la reinterventie , si extinderea vagotomiei cu realizarea unui nou montaj.In cazul in care ulcerul se datoreaza hipertiroidismului , sdr.Zollinger Ellison , etc , trebuie tratata intai cauza.
Gastropareza
e o complicatie severa , constand in dificultate majora in golirea stomacului , care devine aton. Se poate intampla dupa o vagotomie tronculara , prin incapacitatea de golire de lichide , solide - senz. de plenitudine , disconfort prandial , datorat exacerbarii florei microbiene.Apare frecvent la diabetici sau la cei operati pentru stenoza pilorica veche.
-refluxul alcalin de bila si suc pancreatic in stomac , prin efectul lor detergent "spala"suprafata de mucus protector de la nivelul mucoasei gastrice ducand la leziuni severe.
Diagnosticul gastritei de reflux se face endoscopic (+ biopsie din mucoasa gastrica)
Tratamentul asociaza :
1.prokinetice - (antireflux , Metronidazol)
2.protectoare - Sucralfat , Venter , Gastrofight
Daca dupa 6-8 sapt de tratament rezultatele sunt nemultumitoare, se reintervine chirurgical.
Are loc dupa o rezectie pentru ulcer , incidenta redusa , patogenia cuprinde acumularea si stagnarea sucurilor digestive in ansa aferenta anstomozei datorita unor cuduri , tensiuni care se pot produce - dau aspect acut. Aspectul cronic este intalnit in defecte de montaj cirurgical.
Sindr. se manifesta cu dureri epigastrice si senzatie de distensie , postprandial , urmate de varsaturi explozive cu continut bilios , care usureaza bolnavul.
Dgn.- endoscopic.
Terapia - mese reduse , dese
prokinetice
sedative
Antibiotice (eritromicina).
Daca dupa 4-6-8 saptamani nu exista rezultate multumitoare , se reintervine.
Apare la nivelul gurii de anastomoza (pe bontul gastric).Se dezvolta des din polipii hiperplastici . In general apare la 10-15 ani de la prima interventie.
Mai frecvent postop Ug , la barbati.
Tratament - gastrectomie + vagotomie + drenaj.
Substantele carcinogene se pot dezvolta in conditiile existentei unui reflux alcalin pe stomac restant asociat cu o proliferare a mucoasei gastrice , ducand la aparitia de polipi hiperplastici.
Infectia cu HP are un rol un dezvoltarea adenocarcinomului.
Clinic , pacientul prezinta scadere ponderala , astenie, satietate preoce , apetit scazut , anorexie , dureri epigastrice , varsaturi.
Adenocarcinomul poate sangera ocult , det. Anemie sau poate da chiar o hemoragie masiva - exteriorizata prin melena , hematemeza.
Diagnosticul se pune endoscopic si /sau radiologic , aratand nisa cu caractere maligne , infiltrare locala , segment rigid , stenozat.
II.Sdr.postoperator precoce (sdr.Dumping)
Are loc dupa o rezectie gastrica in max 15% cazuri , mai frecvent la femei , si dupa rezectia din Ud.
In urma interventiei , pilorul este eliminat si in absenta sa , evacuarea gastrica nu se mai face incet si ritmic , ci brusc si rapid - in intestin ajungand un continut hiperton.Prin mecanism osmotic este trasa apa in intestin , volumul sanguin scade ; apar fenomene de lesin , colaps , palpitatii , tahicardie , hipotensiune , transpiratie cu o senzatie de distensie brusca in epigastru. Aspectul clinic este spectaculos dar nu periculos.
Sdr.se remite in timp daca : pacientul mananca mese mici si repetate, nu mananca lichide la inceputul mesei , dulciuri concentrate , exces de lapte . Regimul dietetic stinge sdr.Dumping.
Tratament
1.OCTREOTID subcutan - 25-50 ug/zi , eficienta de max 40% , e dureros injectabil .Reactii adverse - diaree , steatoree , litiaza biliara ; Sub 1% din cazuri ajung la reinterventie.
Simptomele au loc la 30 min postprandial.
Are loc la 2-4 h dupa masa , reprez o hipoglicemie reactiva si tardiva , generata de hiperglicemia postprandiala , indus de un pranz bogat in lipide , glucide.Cand glicemia ajunge la 50-55 mg/dl simptomele sunt : transpiratie , ameteli , senz.de slabiciune , stari confuzionale , coma.
Tratamentul este igieno-dietetic (5-6 mese reduse /zi , fara cantitati crescute de zahar , dulciuri) asociat cu OCTREOTID .
90% din cei care fac complicatia - au forma intermitenta , controlabila.
10% au diaree severa , scadere ponderala, interventia terapeutica e mai puternica.
Fiziopatologie
In absenta n.vag , golirea gastrica e mai rapida , are loc malabsorbtia sarurilor minerale in ileon , vol crescut de apa , saruri biliare => efect peristaltic accentuat => poluare bacteriana a colonului schimband motilitatea tubului digestiv.
Scaune diareice - la 2-3 h postprandial , explozie , numeroase.
Tratamentul e dietetic - evitarea dulciurilor , laptelui , morcovi , orez , banane
Terapie
IMODIUM (Loperamid) 2-6 comprim/zi
CODEINA FOSFAT - 60 mg/zi
OCTREOTID - 50-250 mg/zi.
III.Tulburari metabolice si carentiale
Odata cu rezectia gastrica dispare si o portiune responsabila de absorbtia vit.B12 , Fe , Ca , vit D.
Metabolismul proteic - e scazut => emaciere , greu de recuperat.
O anemie feripriva , macrocitara - se intervine cu terapie de substitutie.
Tulb.date de scaderea abs - Ca , vit D => osteomalacie , osteoporoza
In metab. lipidic - steatoree , diaree grasoasa (antidiareice , enz.pancreatice).Fara tratament evolueaza ca un sdr.de malabsorbtie.
Regim alimentar consta in 5-6 mese/zi , echilibrat
