PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN COMBATEREA PLACII BACTERIENE DENTARE

PREVENIREA CARIEI DENTARE PRIN COMBATEREA PLACII BACTERIENE DENTARE

Placa bacteriana dentara este un ecosistem microbian cu activitate metabolica intensa, aderent pe suprafetele dure dentare, care nu poate fi indepartat prin jet de apa sau simpla clatire.

WOODALL si colab. (1992) definesc placa bacteriana dentara ca fiind o masa densa si coerenta de microorganisme intr-o matrice intermicrobiana, care adera la dinti sau la suprafetele restaurarilor dentare si care ramane aderenta in ciuda activitatii musculare, a clatirii viguroase cu apa sau a irigatiilor. Placa constituie o masa organizata de bacterii. Originea placii bacteriene este in microorganismele bucale si in componentele salivare.

Materia alba reprezinta un complex de bacterii si detritus celular aderent lax care acopera depozitele de placa organizata. Materia alba se poate elimina prin clatire viguroasa cu apa sau prin irigatii. Este un amestec de microorganisme, celule epiteliale si componente salivare. Este lipsita de un schelet intern uniform si regulat ca acela al placii bacteriene (WOODALL si colab. -1992).

Placa bacteriana dentara se intalneste in zonele retentive dentare cum ar fi: santurile si gropitele ocluzale, suprafetele aproximale, treimea cervicala a suprafetelor laterale ale dintilor.

Placa bacteriana se poate dezvolta si pe alte suprafete dure din cavitatea bucala, zone lipsite de autocuratirea exercitata de actiunea musculaturii limbii, obrajilor, buzelor, cum ar fi: obturatii, lucrari protetice fixe si amovibile, implante dentare, aparate ortodontice.

Dupa raportul cu marginea gingivala, placa dentara microbiana se diferentiaza in: placa bacteriana supragingivala si placa bacteriana subgingivala.

La randul ei, placa supragingivala se diferentiaza, dupa localizare, in placa coronara, cand aceasta este in contact numai cu structura dentara, si placa marginala, cand aceasta este in contact atat cu suprafata dintelui cat si cu marginea gingiei.

Formarea placii bacteriene incepe la aproximativ o ora dupa ce dintele a fost curatat mecanic si/sau chimic si atinge o acumulare maxima la 30 de zile.

Formarea si localizarea placii bacteriene este diferita de la individ la individ si este influentata de igiena bucala individuala, alimentatie, varsta, morfologia arcadelor dentare, malpozitii dentare, incongruente dento-alveolare si afectiuni de ordin general.

Placa bacteriana supragingivala

Placa bacteriana supragingivala prezinta o zona coronara - placa bacteriana coronara - si o alta in apropierea marginii gingiei - placa bacteriana marginala.

Formarea placii bacteriene

La aproximativ o ora dupa curatirea dintilor incepe depunerea pe suprafetele dentare (sau a altor structuri dure existente in cavitatea bucala) a unei pelicule organice de saliva, incolora, cu grosime variabila intre 100 nm la doua ore si 500- 1000 nm la 24-48 ore - numita pelicula.

Pelicula dobandita are compozitie heterogena, fiind formata din glicoproteine salivare, carbohidrati, imunoglobuline, factori de inhibitie a hemaglutinarii.

Glicoproteinele salivare sunt responsabile de vascozitatea salivei. Saliva vascoasa este cea care favorizeaza formarea peliculei si, ulterior, aderarea microorganismelor pe suprafetele dentare.

Formarea peliculei are loc prin absorbtia proteinelor salivare pe suprafata apatitei rezultata din interactiunea ionilor de calciu si gruparile fosfat din smalt si macromoleculele incarcate pozitiv din saliva. Aceasta pelicula organica, lipsita de germeni, este invadata rapid de constituenti ai microflorei bucale, in special coci, celule epiteliale si leucocite polimorfonucleare, ce adera la suprafata ei. La inceput in strat subtire, depozitul bacterian creste, se mareste prin aderare, atasare si colonizare bacteriana. Microorganismele cavitatii bucale colonizeaza selectiv anumite zone,cum ar fi:Streptococcus mutans,Streptococcus sanguis si Lactobacillus colonizeaza suprafetele dentare, Streptococcus salivarius - suprafata dorsala a limbii, iar Bacteroides si Spirochetele - santul gingival sau pungile parodontale.

Placa bacteriana se formeaza prin aderarea bacteriilor la pelicula, adeziune realizata prin prelungirile filamentoase ale matricei hidratate ce acopera corpul bacteriei - glicocaiixul, care contine o substanta lipicioasa - adezina, ce participa efectiv la fixarea microorganismelor. Glicocaiixul este constituit din heteropolizaharide, intre care si dextranul, cu rol important in agregarea microbiana.

Procesul de constituire a ecosistemului continua prin reactii enzimatice de origine bacteriana (Streptococcus mutans) cu eliberarea de enzime ca: glicoziltransferaza si dextransucraza, ce reactioneaza cu glicoproteinele salivare.

Formarea placii bacteriene este dependenta de conditiile ecologice, de capacitatea unor microorganisme (Streptococcus mutans, Streptococcus sanguis) de a metaboliza zaharoza, cu aparitia de polizaharide extracelulare de tipul dextranului (glucani) si levanului (fructani).

Glucanii asigura matricea ecosistemului, permit adeziunea microbiana la suprafetele dure din cavitatea bucala, coagregarea microbiana, impiedicand, astfel, dezagregarea placii bacteriene si o apara de influentele mediului extern. Totodata, ei influenteaza rata patrunderii salivei in placa bacteriana si, prin sistemele tampon ale aceasteia, neutralizeaza aciditatea, impiedicand procesul de demineralizare.

Levanii constituie sursa energetica, rezervorul de hrana a ecosistemului.

Prin descompunerea unor zaharuri cu molecula mica (glucoza, maltoza) ia nastere amilopectina, polizaharid intracelular, care, in lipsa unui aport insuficient de glucide in alimentatie, constituie sursa de hrana pentru microorganisme.

Ecosistemul microbian este dinamic, avand abilitatea de a-si modifica compozitia si proportiile coloniilor microbiene atat in timpul constituirii cat si dupa aceea, adaptandu-se la conditiile variabile ale mediului bucal.

Compozitia placii bacteriene

Compozitia placii bacteriene nu este stabila, ea este variabila si intr-o continua schimbare.

In principal, ea este alcatuita din:

• populatii bacteriene (70-80%) in continua proliferare cu cea. 300-400 specii bacteriene formate din bacili gram pozitivi, gram negativi, coci gram pozitivi, coci gram negativi, spirochete. Streptococii (coci gram pozitivi) au fost izolati in toate regiunile cavitatii bucale, reprezentand 46% din flora din saliva, 45% din microflora suprafetei limbii si 28% din flora santului, gingival. Dintre speciile de streptococi, Streptococcul mutans este cel mai cariogen;
• leucocite macrofage;
• celule epiteliale descuamate, produse de metabolism celular;
• proteine salivare si serice;
• in proportii mai mici se gasesc si fungi, protozoare si mycoplasme, substante anorganice: saruri de Ca, P, K,'Na.

Capacitatea patogenica a placii bacteriene

Patogenitatea placii bacteriene este conferita de:

• concentrarea unui numar foarte mare de microorganisme pe o suprafata mica, dintre care cele mai multe sunt acidogene;
• capacitatea unor microorganisme, in special Streptococcul mutans, de a produce prin fermentarea hidratilor de carbon o mare cantitate de acizi cu grad inalt de ionizare (acid lactic si piruvic);
• scaderea indelungata a pH-ului sub limita la care apare demineralizarea smaltului, sub pH-ul critic de 5,5. Acidul lactic are cel mai puternic grad de ionizare si, astfel, este capabil sa faca o demineralizare rapida a prismelor de smalt;
• posibilitatea unor microorganisme (Streptococul mutans) de a produce acid si in lipsa unui aport substantial de hidrati de carbon din alimentatie, prin utilizarea polizaharidelor intracelulare (amilopectina) si prin utilizarea fructanilor (levani), acidoproductia placii bacteriene reprezentand capacitatea ei patogenica agresiva;
• placa bacteriana este impermeabila pentru substantele alcaline si substantele antimicrobiene din mediul bucal (lizozim, lactoferina, imunoglobulina A).

Mentinerea pH-ului critic este data de:

Timpul de clearance salivar al hidratilor de carbon

Timpul de clearance salivar al unei substante reprezinta timpul scurs intre momentul introducerii in cavitatea bucala a unei substante, aliment, ce declanseaza reflex secretia salivara si momentul in care dilutia acestuia a ajuns la pragul la care nu mai poate sa mentina aceasta secretie salivara, revenind la nivelul cantitativ al stadiului de repaus.

Timpul de clearance salivar al hidrocarbonatelor este variabil in functie: de aliment, de individ si de concentratia initiala a hidratilor de carbon, de efectul de spalare al lichidului bucal (o saliva vascoasa mareste clearance-ul salivar), de activitatea musculara (limba, obraji, buze), de zona topografica (clearance-ul salivar este prelungit in zona vestibulara frontala si a molarilor inferiori);

Vechimea placii bacteriene (placile tinere, subtiri puse in prezenta aceleiasi cantitati de hidrati de carbon produc acid in cantitate mult mai mica;

Organizarea interna specifica a ecosistemului microbian in cadrul caruia se selecteaza microorganisme cu randament crescut de producere de acid si rezistenta mare la un pH coborat: Streptococcul mutans este cel ce produce acizi rapid si masiv, acizi ce coboara pH-ul intre 4,7 si 4,4, dar care mor la un pH sub 4,2 in 24 ore. Lactobacilii acidofiii produc acizi in ritm mai lent, dar pot scadea pH-ul sub 4;

Selectarea microorganismelor ce produc acizi cu grad inalt de ionizare, acid lactic, piruvic, adie acetic, succinic, formic, butiric. Acidul lactic prezinta cel mai inalt grad de ionizare.

Revelarea placii bacteriene dentare

Placa bacteriana matura poate fi observata ca un depozit de culoare alb-galbui, aderent ce nu se indeparteaza prin clatire.

Placa bacteriana veche se poate colora in mod natural sub actiunea unor bacterii cromogene in negru, gri, verde sau datorita pigmentilor alimentari din cafea, ceai, nicotina, bauturi racoritoare etc.

Pentru evidentierea placii bacteriene se folosesc metode de colorare in vivo cu substante colorante numite revelatori de placa.

Obiectivele evidentierii placii bacteriene:

1. Constientizarea pacientului asupra existentei depunerii de placa bacteriana si a rolului ei in producerea cariei dentare si a parodontopatiilor;

2. Verificarea eficientei si-corectitudinii penajului dentar;

3. Cuantificarea gradului de igiena orala, prin calcularea indicilor de placa bacteriana, ca prima masura a unui program preventiv.

Substantele revelatoare de placa (revelatorii de placa bacteriana) trebuie sa intruneasca urmatoarele calitati:

1. sa aiba o inalta capacitate de colorare selectiva a placii;

2. sa nu fie toxici sau alergici;

3. colorarea sa fie imediata si sa persiste dupa clatirea gurii;

4. sa se indeparteze dupa periajul dentar;

5. sa aiba un gust agreabil;

6. sa aiba pret de cost redus si sa fie usor de procurat.

In practica se pot folosi urmatoarele substante revelatoare de placa:

• Solutiile colorante, cum ar fi:

• solutie fuxina bazica 0,2 - 0,3% - se utilizeaza prin clatirea gurii timp de 20 - 30 secunde, urmata de clatirea energica a gurii timp de 30 secunde;
• solutie albastru de metil 2% - se foloseste prin tamponament usor;
• solutie violet de gentiana 1%;
• solutie albastru de toluidina 1%;
• solutie hematoxilina 0,1% urmata de eozina 1%;
• solutie iod - iodurata - Lugol;
• solutie Butler in doua nuante;
• solutie de fluoresceina DC galben nr. 8 - se evidentiaza cu lampa de lumina Plack - Lite.

• Coloranti bifazici ce coloreaza selectiv placa bacteriana tanara si cea matura:

solutie Dis - Plaque coloreaza placa recenta (2 - 3 zile) in rosu si placa mai veche (9 -18 zile) in albastru;

• Eritrozina (colorant vegetal hidrosolubil incorporat in pastele de dinti sau sub forma de drajeuri sau comprimate colorante (Placolor) care, in timp ce se dizolva in saliva, coloreaza placa bacteriana);
• Produse tipizate sub forma de drajeuri: Placolor, Ceplac, Revelan, Mentadent, Red - Cote, care se dizolva in saliva si coloreaza placa bacteriana.

Revelarea placii bacteriene se poate face in cabinetul stomatologic sau individual, acasa, de catre pacient.

Modul de utilizare:

clatirea energica a gurii cu apa pentru indepartarea eventualelor resturi alimentare;

protejarea colorarii buzelor prin vaselinare;

aplicarea colorantului in functie de forma de prezentare: clatire, aplicare prin tamponament cu ajutorul buletelor de vata impregnate cu substanta, dizolvare (drajeuri comprimate) sau cu ajutorul periutei de dinti (paste);

clatirea cavitatii bucale timp de 30 secunde pentru indepartarea surplusului

de colorant;

• aprecierea gradului de colorare, atat de catre medic, cat si de pacient in oglinda.

Indici de placa bacteriana

Cuantificarea placii bacteriene, este necesara pentru aprecierea evolutiei in

timp a gradului de constientizare si a abilitatii pacientilor de indepartare a placii bacteriene prin periaj, precum si pentru evaluarea eficientei programului.

Indicii de placa bacteriana se utilizeaza in cadrul unor cercetari pentru a compara gradul de igiena a indivizilor, a unor grupuri de indivizi sau a unor comunitati mari de persoane.

1 Indicele de placa SILNESS-LÖE (IP)

Avand in vedere ca placa bacteriana care se afla in contact cu marginea gingivala, constituie, de fapt, acumularea cea mai relevanta din punct de vedere clinic, autorii au masurat grosimea placii bacteriene la marginea gingivala.

Deoarece se realizeaza cu usurinta, acest indice poate fi utilizat in studii asupra unor comunitati mari de persoane.

Placa bacteriana se apreciaza fara a fi colorata, doar prin inspectia fetelor vestibulare si orale ale dintilor.

Indicele de placa are urmatoarele valori:

0 = absenta placii bacteriene;

1 = placa nu se observa cu ochiul liber pe suprafetele dentare, decat dupa razuire cu varful rotunjit al sondei parodontale;

2= placa bacteriana este vizibila cu ochiul liber ca un

depozit fin, pelicular;

3 = acumulare de placa bacteriana in strat gros, care acopera santul gingival de la

marginea gingivala libera pana la suprafata dentara.

Indicele se calculeaza astfel:

I.P. = suma tuturor suprafetelor / numarul suprafetelor examinate.

Pentru studii epidemiologice, RAMFJORD a propus ca indicii, in general, sa se calculeze doar pentru un singur dinte din fiecare sextant al arcadelor, ales astfel: 16, 21, 24, 36, 41, 44 (dintii RAMFJORD).

2. Indicele de placa QUIGLEY - HEIN, modificat de TURESKY

Acest indice, propus de autori in 1962, are in vedere aprecierea suprafetei placii bacteriene care acopera coroana dentara, fara a lua in consideratie grosimea acesteia. Pentru explorarea placii, se recurge la substante revelatoare si se evalueaza placa de pe suprafetele vestibulare si orale, dupa o scara de la 0 la 5:

0 = absenta placii bacteriene;

1 = franjuri separate sau banda discontinua de placa la marginea gingivala;

2 = banda continua subtire (pana la 1 mm) de placa la marginea gingivala;

3 = banda de placa de peste 1 mm, care acopera pana la o treime a suprafetei dentare;

4 = placa acopera pana la 2/3 din fata dintelui;

5 = placa acopera peste 2/3 din fata dintelui.

Indicele se calculeaza impartind suma valorilor constatate la numarul suprafetelor examinate.

In cercetari epidemiologice, se examineaza numai dintii Ramfjord si se iau in calcul fetele cu valori maxime.

3. Indicele de placa bacteriana POSTHADLEY - HALLEY

Pentru cuantificarea placii bacteriene, se coloreaza placa bacteriana si se apreciaza indicele dupa urmatoarele valori:

0 = absenta placii bacteriene;

1 = placa bacteriana in treimea cervicala;

2 = placa bacteriana in cele 2/3 cervicale;

3 = placa bacteriana peste cele 2/3 cervicale.

Se evalueaza depozitele de placa bacteriana de pe fetele vestibulare la 16, 11,26 si linguale la 31, 36 si 46.

4. Indicele de placa bacteriana O'LEARY

Dupa aplicarea unei solutii revelatoare, se apreciaza prezenta placii bacteriene in zona de trecere dento-gingivala (indiferent de cantitate) pe fetele meziala, vestibulara, distala si orala ale fiecarui dinte si se inscrie pe diagrame, reprezentand fiecare dintre cele 4 suprafete.

Indicele de placa bacteriana se calculeaza procentual:

I.P. = (numarul suprafetelor de placa / numarul tuturor suprafetelor) X 100.

Se apreciaza ca igiena orala este optima, daca I.P. este cuprins intre 10 si 20%.

5. Indicele de placa bacteriana aproximala (API) LANGE

Propus in anul 1975, acest indice evalueaza cel mai bine eficienta penajului dentar, ca obiectiv preventiv.

Se examineaza placa bacteriana restanta dupa periajul dentar, de pe suprafetele oro-aproximale la hemiarcadele dreapta maxilara si stanga mandibulara si de pe suprafetele vestibulo-aproximale la hemiarcadele stanga maxilara si dreapta mandibulara.

Evaluarea se face pentru fiecare dinte, atat mezial cat si distal.

Indicele de placa are urmatoarele valori:

0 = absenta placii bacteriene;

1 = prezenta placii bacteriane.

Calculul se face procentual:

API =suprafata cu placa bacteriana x 100 / total suprafete examinate

LANGE apreciaza indicele astfel:

API < 30 = igiena corespunzatoare;

API > 30 = igiena deficitara;

API = 0 = igiena perfecta;

API =100 = igiena absenta;

Indepartarea placii bacteriene prin mijloace mecanice

Se realizeaza prin:

• periajul dentar,scobitorile interdentare si firul de matase - mijloace individuale la indemana oricarui pacient;
• periajul profesional efectuat in cabinetul stomatologic la anumite intervale de timp.

(Aceste metode sunt expuse in capitolul IV. Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice

Periajul dentar trebuie sa fie strict individualizat si testat ca eficienta, avand in vedere variatiile morfologice individuale ale arcadelor dentare.

Periajul dentar folosit ca miloc unic de combatere a placii bacteriene, de prevenire a cariei dentare, reduce numarul de carii de pe suprafetele netede vestibulare si orale ale dintilor, fara a avea eficienta asupra cariilor din santuri si fosete sau de pe suprafetele aproximale. De aceea, periajul dentar trebuie completat cu folosirea firului de matase (Dental Floss) pentru curatirea suprafetelor aproximale. Rezultatele unor studii recente, in care au fost corelati factori multipli de prevenirea a aparitiei cariilor (fluor, hirocarbonate, igiena orala), demonstraza ca in prezenta unei igiene orale deficitare, chiar in cazul unui consum redus de zahar, prevalenta cariei este crescuta.

Se recomanda ca atat periajul individual cat si cel profesional sa se execute cu paste de dinti si, respectiv, paste profilactice cu fluor, care vor asigura contactul intim al fluorului cu suprafetele dentare curate, libere de placa bacteriana, cat si acumularea acestuia in placa bacteriana restanta, actionand astfel, atat prin constituirea unui adevarat rezervor de fluor, cat si prin reducerea patogenitatii placii bacteriene, prin rolul antibacterian al fluorului.

Combaterea placii bacteriene prin mijloace chimice

Substantele chimice antibacteriene modifica atat sub raport cantitativ, dar si calitativ, numarul germenilor din cavitatea bucala si a celor ce formeaza placa bacteriana.

(Mijloacele chimice de combatere a placi bacteriene dentare sunt prezentate in capitolul IV - Prevenirea parodontopatiilor marginale cronice).