Riscul major este sangerarea care poate pune in pericol viata mamei. Placenta praevia este una dintre cauzele majore de mortalitate materna prin risc obstetrical direct si sta si la originea unui mare contingent de nou-nascuti prematuri.

A. Definitie                    

Implantarea joasa a placentei, la nivelul segmentului uterin inferior, inaintea prezentatiei.

B. Epidemiologie

1. Incidenta

0,5-0,8% din toate sarcinile in USA; 4-8% placente jos inserate in sarcinile precoce; <10% din sarcinile la termen.

1-2% Romania

2. Factori de risc

marile multipare: 5%

gestatii mutiple

varsta materna > 35 ani

placenta praevia in antecedente: 4-8%

sarcina multipla

uter cicatriceal postcezariana, postmiomectomie

fumatul

intreruperi multiple de sarcina

carente vitaminice

C. Etiopatogenie        

Nu se cunoaste un mecanism etiopatogenic coerent care sa explice implantarea joasa a placentei. Una din ipoteze este invazia trofoblastului placentar in zona cea mai favorabila a uterului, care ar fi in segmentul inferior, in conditiile in care decidua segmentului superior uterin este compromisa (curetaje multiple, sinechii uterine, endometrite cronice).

D. Morfopatologie / Forme clinice

In functie de raportul placentei cu orificiul cervical intern (OCI), se descriu urmatoarele forme anatomo-clinice:

Placenta jos inserata - marginea inferioara a placentei se situeaza la o distanta < 6cm de OCI, fara a fi in contact direct cu el.

Placenta praevia marginala - marginea inferioara a placentei atinge OCI.

Placenta praevia partial centrala - marginea inferioara a placentei acopera partial OCI.

Placenta praevia centrala (totala) - marginea inferioara a placentei acopera in intregime OCI.

E. Diagnostic

1. Semne si simptome

caracteristic, sangerare in a doua jumatate a sarcinii in absenta contractiilor uterine dureroase, cu sange rosu, coagulabil, ce survine fortuit, de obicei in a doua jumatate a noptii.

Uneori pot apare si contractii dureroase

Prima sangerare este de obicei autolimitata

Daca sangerarea este abundenta apar semnele socului hipovolemic: tahicardie, hipotensiune, astenie fizica, tegumente si mucoase reci, transpirate.

Examenul cu valve evidentiaza sangerarea

Examenul prin tuseu vaginal poate fi efectuat doar in conditiile unei sali de operatie. In principiu, este interzis.

2. Paraclinic

Hb, Ht, trombocite

Timp Qiuck-Howell

fibrinogen

Grup sanguin, Rh (importante deoarece placenta praevia este o mare urgenta obstetricala, cauza de sangerare fudroaianta ce pune in pericol prognosticul vital al gravidei si fatului)

Analize biochimice uzuale: glicemie, uree, creatinina

Amniocenteza pentru determinarea maturitatii pulmonare fetale (L/S > 2)

Ecografie: localizarea placentei, varsta gestationala, prezentatie, biometrie fetala, maturitate fetala. Poate fi realizata cu sonda vaginala de 5,5-6,5 MHz in absenta sangerarii sau cu sonda abdominala de 3,5 MHz, cu vezica urinara in semidepletie si golita.

RMN. Buna acuratete dar este o metoda scumpa.

3. Diagnostic diferential

DPPNI: prezenta hipertoniei uterine, sindrom algic socogen, sangerare redusa, necoagulabila, ecografie (hematom retroplacentar).

Vase praevia. Se determina prezenta hemoglobinei fetale in sangele exteriorizat vaginal (Apt Test: se hemolizeaza eritrocitele prin amestecul sangelui recoltat cu apa distilata; supernatantul se amesteca cu 1cc NaOH 1% ; culoare roz → Hb fetala ; culoare galben-bruna → Hb materna)

Coagulopatii de alte cauze

Amenintarea de avort si nastere prematura

Solutii de continuitate vaginale postcoitale si traumatice (pot fi excluse prin anamneza atenta si examenul cu valve)

Vaginitele hemoragice

F. Evolutie / Complicatii

• Fara monitorizare corecta a sarcinii si tratament de specialitate, sangerarea in placenta praevia este cauza importantǎ de mortalitate materna si infantila

G. Conduita

1. Profilaxie

Evitarea manevrelor intrauterine care pot denatura caliatea endometrului: curetaje uterine pentru intreruperi de sarcina, controalele instrumentale ale cavitatii uterine in postpartum

• Profilaxia complicatiei majore (hemoragia) este realizatǎ printr-o conduitǎ corectǎ (descrisǎ mai jos)

2. Masuri generale

Spitalizare pana la nastere (ideal), intr-un serviciu cu unitate de reanimare nou-nascuti; practic, externarea poate fi acceptata in cazul absentei sangerarii, bunastarii fetale, corectei supravegheri la domiciliu si a posibilitatii transportului rapid la spital;

Repaus obligatoriu la pat daca este sangerare activa moderata

Activitate fizica diminuata in afara episoadelor de sangerare

Amanarea nasterii, daca este posibil, cat mai aproape de termen

Tocoliza cu simpaticomimetice, in caz de sangerare redusa, pentru obtinerea maturitatii pulmonare fetale

Monitorizarea gravidei si fatului

In cazul sangerarilor mari:

Doua linii venoase cu solutii cristaloide, macromoleculare, plasma, sange sau derivati de sange

Prezenta tulburarilor de coagulare: plasma, sange proaspat, crioprecipitat (daca fibrinogenul < 100 mg/dl), masa trombocitara (Tr < 20 000/l sau daca Tr < 50 000/l si este necesara interventie chirurgicala de urgenta)

3. Masuri chirurgicale

Sectiune cezariana in cazul:

Sangerare cu risc vital pentru mama

Asocierea placentei praevia cu prezentatii distocice

Placenta praevia centrala

Asocierea placentei praevia cu alte conditii distocice, chiar minore

Histerectomie totala de necesitate: imposibilitatea hemostazei in patul de insertie placentar, aderente anormale ale placentei, tulburari de coagulare

H. Prognostic

• Risc crescut de nastere prematura
• Frecvent asociata cu hipotrofia fetala
• Incidenta crescuta a atoniei uterine in postpartum
• Anemie in perioada de lehuzie
• Risc crescut de placenta praevia cu aderenta anormala la viitoarele sarcini (15%)