Prematuritatea este o problema serioasa in practica obstetricienilor si neonatologilor. Prematurii au o morbiditate si mortaliate crescuta prin fragilitatea lor particulata. Ingrijirea unui nou-nascut prematur nu poate fi realizata decat in centre medicale bine dotate tehnic si profesional. Costurile necesare sunt extrem de mari. Iata de ce nasterea prematura este o problema de sanatate publica.

A. Definitie

Initierea spontana a travaliului cu expulzia fatului inainte de 37SA. Se accepta drept criteriu si greutatea neonatala < 2500g (partial corect, deoarece 1/3 din acesti fetii sub 2500g sunt maturi, dar hipotrofici).

Limita inferioara acceptata (sub care este avort) variaza:

- 28SA in Romania;

- 1000g, 35cm (OMS);

- 20 SA, 500g in USA (750g - FIGO)

B. Epidemiologie

1. Incidenta

10-12% Romania

8-12% USA

2-5% Suedia, Finlanda, Olanda

2. Factori de risc

nivel socio-economic al gravidei scazut

provenienta din mediul rural

igiena si alimentatie deficitara

lipsa educatiei sanitare

carente in monitorizarea sarcinii

varsta < 16 ani sau > 35 ani

greutate inainte de gestatie < 45kg

fumatul

consum cronic de alcool si droguri

antecedente de nastere prematura

gestatii multiple

avorturi spontane multiple, repetitive

vaginite bacteriene

incompetenta cervico-istmica

interventii chirurgicale abdominale in cursul gestatiei

malformatii uterine

placenta praevia

DPPNI

malformatii fetale

polihidramnios

infectii materne severe

sangerari vaginale in cursul gestatiei

C. Etiopatogenie

Mecanismele fiziopatologice care au drept rezultat expulzia fatului din cavitatea uterina inaintea termenului nu sunt pe deplin definitivate, dar se recunosc prezente in fiecare nastere prematura urmatoarele conditii patologice:

contractilitate uterina anormala excesiva, probabil prin dezechilibrul uterotropine / uterotonine

hemoragia apreciabila dupa 22SA impune evacuarea sarcinii in interes matern

ruptura prematura de membrane in care travaliul se declanseaza spontan sau artificial (din cauza riscului corioamniotitei)

Aceste conditii patologice reprezinta si simptome ale nasterii premature, ele fiind induse de factori determinanti si factori favorizanti (factori de risc, prezentati mai sus). Identificarea factorilor etiopatogenici poate fi facuta in 35-70% din nasterile premature.

Factori determinanti

a) Ovulari:

sarcina multipla (risc de nastere prematura 50-73% in sarcina gemelara si 100% in cazul tripletilor)

polihidramniosul

malformatii fetale

anasarca feto-placentara din sarcina cu izoimunizare Rh

macrosomia fetala (DZ)

ruptura prematura de membrane

corioamniotita (20-30 % din cauze)

prezentatiile anormale (asezarea transversa, oblica)

placenta jos inserata

DPPNI

b) Materni:

malformatii uterine (uter didelf, unicorn, septat)

leiomiom uterin;

incompetenta cervico-istmica

hiperexcitabilitatea uterina (identificata in 30% din nasterile premature)

vulvo-vaginitele

traumatisme abdominale accidentale

arsurile tegumentare (risc > 30%; se produc eliberari mari de PGE₂ din tegumentele arse, puternic factor ocitocic)

interventii chirurgicale abdominale

infectii severe (virale, microbiene, pulmonare, urinare, etc.)

patologie cardiaca (nastere prematura in 20-30% din cardiopate)

patologie renala, respiratorie, digestiva, endocrina (DZ tip I si DZ gestational)

D. Morfopatologie

Examenul histopatologic al placentelor din nasterile premature deceleaza aspecte de placentita acuta in caz de corioamniotita, placentita cronica in caz de afectiune imuna si aspecte de senescenta prematura placentara.

E. Diagnostic

1. Semne si simptome

contractii uterine regulate (la fiecare 5-10 min), dureroase sau nedureroase, ce persista > 1 ora

jena, presiune sau dureri lombare si suprasimfizare

leucoree abundenta, modificata

pierderi de lichid amniotic

modificari ale colului uterin (stergere si dilatare)

2. Paraclinic

bilant hematologic si biochimic

sumar de urina

uroculturi in suspiciunea de infectie urinara

serologie sifilis, HIV

examen citobacteriologic al continutului vaginal

pH vaginal, testul cristalizarii si proba Zeiwang in suspiciunea clinica de membrane rupte, pentru identificarea lichidului amniotic in vagin

culturi endocervicale pentru identificarea corioamniotitei

ecografie (aprecierea varstei de gestatie, greutatii fetale si a volumului de lichid amniotic)

amniocenteza la sarcinile cu varsta de 32-34SA pentru determinarea raportului lecitina / sfingomielina (L/S). Daca L/S > 2 boala membranelor hialine este putin probabila.

3. Forme clinice

Amenintarea de nastere prematura - contractii uterine nesistematizate, sangerare redusa pe cale vaginala dar fara modificari cervicale. Este o stare reversibila sub tratament.

Iminenta de nastere prematura - contractiile uterine se sistematizeaza si incep modificarile cervicale. Este o stare potential reversibila sub tratament medical.

4. Diagnostic diferential

contractii Braxton-Hicks

infectia urinara

gastroenterite

vulvovaginite

torsiunea anexiala

dureri lombare musculare si prin elongatia ligamentelor rotunde

in cazul hipotrofiei fetale ("low birth weigh") - cu intarzierea de crestere (dismaturitate) - "small for gestational age" (SGA), la termen sau post-termen.

F. Evolutie / Complicatii

Esecul tocolizei induce nastere prematura.

Complicatiile grave se intalnesc la nou-nascut - detresa respiratorie prin deficit de surfactant, hemoragia cerebrala prin fragilitatea vasculara accentuata, hipotemia, dimetabolisme.

G. Conduita

Este dictata de forma clinica: amenintare de nastere prematura sau travaliul prematur cert.

1. Profilaxie

tratamentul infectiilor vaginale, in trimestrul II de sarcina

dispensarizarea corecta a gravidei

educatia gravidei pentru evitarea factorilor de risc

cerclaj al colului uterin, in cazul incompetentei cervico-istmice

2. Masuri generale

educatia in ambulator a gravidei cu amenintare de nastere prematura sau cu risc crescut de nastere prematura in scopul evitarii factorilor favorizanti si a cresterii adresabilitatii in cazul contractiilor care nu cedeaza dupa o ora, a durerilor lombo-abdominale sau a pierderilor de lichid amniotic

spitalizare cu excluderea factorilor de risc

repaus la pat

interzicerea activitatii sexuale

regim alimentar hidro-zaharat daca nasterea este iminenta

antibioterapie in cazul membranelor rupte

daca nasterea este inevitabila dar nu iminenta, gravida trebuie trimisa intr-un serviciu spitalicesc cu unitate de reanimare neonatala intensiva

administrare de glucocorticoizi in gestatiile cu varsta 28-34SA pentru reducerea incidentei detresei respiratorii, hemoragiei cerebrale si a enterocolitei necrotizante

3. Tratament medicamentos

a) Tocoliza de urgenta este apanajul serviciilor de specialitate.

Indicatii

amenintarea de nastere prematura

temporizarea nasterii pana la obtinerea beneficiului administrarii de glucocorticoizi

prelungirea sarcinii pana la o varsta de gestatie cat mai favorabila nou-nascutului

Chiar daca membranele sunt rupte, dar lipsesc semnele infectioase se poate prelungi gestatia prin tocoliza (sub antibioterapie) pana la 4-7 zile.

Protocoale:

Terbutaline 0.25-0.50 mg subcutanat la fiecare 30 min pana la 3 doze sau pana cand contractiile uterine dispar. Se continua cu 0,25 mg subcutanat la 6 ore sau cu 2,5-5 mg po la 4-6 ore. Daca contractiile persista si/sau pulsul > 120/min este necesar schimbarea tocoliticului. Contraindicatii relative: aritmii materne, DZ prost echilibrat, hipertiroidia. Pot fi utilizate si alte b simpaticomimetice, care sunt considerate cele mai potente tocolitice, in special b2-simpaticomimetice (fenoterol, salbutamol).

Sulfat de magneziu 4-6 g in bolus si dupa 20 min perfuzabil cu ritmul de 2g/h (40g sulfat de magneziu + 1000ml glucoza 5%). In caz de ineficienta, se poate creste ritmul de perfuzie cu 0,5 g/h la fiecare 15-30 min pana la doza maxima de 4g/h. Se verifica permanent reflexele osteo-tendinoase si magnezemia (nivelul seric terapeutic este de 6-8 mg/dl sau 2,47-3,29 mmol/l). Daca reflexele osteo-tendinoase dispar sau se depaseste nivelul seric maxim, se intrerupe administrarea si se contracareaza cu Ca gluconic iv. Daca tocoliza este eficienta, se scade progresiv doza cu 0,5 g/h pana la 2g/h, ritm de perfuzie cu care se continua 12-24 ore. Se trece pe terapie orala. Contraindicatii relative: miastenia gravis, hipocalcemia, insuficienta renala.

Contraindicatii:

preeclampsia severa

hemoragia

corioamnionitita

travaliu avansat

limitarea cresterii intrauterine

suferinta fetala acuta

Antispastice anticolinergice (Scobutil 3 f/zi) si musculotrope (Papaverina 3 f/zi; No-Spa 2-3 f/zi)

b) Antibiotice pentru profilaxia infectiei amniotice, daca membranele sunt rupte.

c) Glucocorticoizi pentru reducerea incidentei detresei respiratorii neonatale:

Betamethazona, Dexamethazona 12mg IM, 2 doze la interval de 24 ore

Betamethazona 12mg IM, doza unica, care se repeta la fiecare 7 zile, pana se atinge varsta gestationala de 34SA

Administrarea glucocorticoizilor este inutila daca varsta de gestatie > 34SA sau daca nasterea are loc in < 24 ore.

4. Asistenta la nastere

Evitarea oricarui traumatism asupra fatului

Epiziotomie larga

Scurtarea expulziei  protectia craniului fetal prin aplicatie de forceps in prezentatiile craniene

Manevre intense de reanimare neonatala - ventilatie mecanica si administrare de surfactant

H. Nou-nascutul prematur

In afara dimensiunilor si greutatii mici, prezinta o fragiliate particulara la nivelul aparatelor si sistemelor, a caror maturizare nu este completa. Punctele vulnerabile sunt:

Deficienta respiratorie prin cantitatea insuficienta de surfactant pulmonar - boala membranelor hialine

Deficienta de termoreglare - hipotermia se instaleaza cu usurinta, datorita tesutului subcutanat slab reprezentat

Fragilitate vasculara accentuata ce predispune la hemoragii cerebrale (in conditii de traumatism minim sau chiar in absenta lui), hemoragie digestiva

Deficienta in metabolismul glucidic - tendinta la hipoglicemie

Deficiente imunitare -predispozitie la infectii, care imbraca forme clinice de gravitate crescuta

Datorita acestor deficiente, asistenta la nastere trebuie sa fie calificata, de preferinta in centre de neonatologie pregatite tehnic pentru ingrijirea acestor nou-nascuti.

I. Prognostic      

prognosticul matern este, in general, foarte bun.

prognosticul fetal este cu atat mai rezervat, cu cat varsta de gestatie este mai mica. Prematurul are o morbiditate si mortalitate mai mare decat fetii la termen, cele mai frecvente complicatii fiind detresa respiratorie prin deficitul de surfactant si hemoragiile cerebrale prin fragilitatea vasculara crescuta.