HERNIA DE DISC LOMBARA - TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

HERNIA DE DISC LOMBARA - TABLOU CLINIC, DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

DEFINITIE

In ceea ce priveste terminologia folosita pentru suferintele coloanei lombare nu exista nici pe departe unanimitate de pareri. Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu inteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existind o intreaga patologie discala, diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana

lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe linga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea in sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele mo nografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni

denumesc "low back pain".

Discopatia lombara se caracterizeaza prin procesul de degenerescenta discala, prin care nucleul isi pierde omogenitatea fibroasa si se ingusteaza, iar pe inelul fibros apar fisuri si fante.

Discopatia este boala discului vertebral. Discul vertebral foarte precoce, odata cu incetinirea procesului de crestere sufera fenomene degenerative, legate in principal de degradarea substantelor proteice din nucleul pulpos si inelul fibros. Dinamica discului si fortele care se nasc in cursul miscarilor fac posibila dilacerarea fisurilor discale si chiar ruperea inelului fibros cu hernierea nucleului spre canalul rahidian si gaura de conjugare. Apare un conflict discoradicular, care implica iritarea sau chiar compresia radacinii, spatiul interdiscoligamentar fiind foarte redus.

Fragmentarea si migrarea nucleului pulpos reprezinta hernia de disc, stare de deteriorare a discului care este ireversibila, necesitand chiar si tratament neurochirurgical. Hernia de disc este cea mai des intalnita forma a discopatiei vertebrele.

Maladiile degenerative ale coloanei vertebrale reprezinta o problema medico-sociala cu impact economico-financiar sugestiv. Pe linga faptul ca este o maladie incapacitanta, hernia discala este prea frecvent invalidanta ( 1 din 4  pacienti operati nu se mai intoarce la vechea lui activitate, iar 1 din 10 pacienti operati ramane permanent invalidat, incapabil de munca). Sechelele neurologice cu handicap fizic definitiv reprezinta o complicatie obisnuita a acestui domeniu . Strans legate de aceasta afectiune, costurile individuale si sociale implicate sunt imense.

Pentru lombosciatica ("low back pain") costurile anuale calculate se ridica la sume calculate intre 16 si 50 de miliarde de dolari SUA anual, dintre care mai mult de 30% sunt utilizate pentru tratamentul herniei discale lombare (Rydevik B., 1991).
Caracterul cronic, recidivant, cu tendinta spre progresie al herniilor discale, sporirea incidentei si "intinerirea" acestei maladii observata in toata lumea, pune problema alegerii metodelor de tratament si a sporirii eficientei acestor metode in prim planul stiintei si practicii medicale.



GENERALITATI DESPRE COLOANA VERTEBRALA

Coloana vertebrala este formata prin suprapunerea celor 33-34 vertebre, avand 344 suprafete articulare, 24 discuri intervertebrale, 365 ligamente si 739 puncte de insertie.
Urmarite de sus in jos, vertebrele poarta diferite denumiri imprumutate de la regiunile respective: vertebrele cervicale, corespund gatului, sunt in numar de 7 ( formeaza coloana cervicala ); vertebrele toracice corespund toracelui, sunt in numar de 12 ( formeaza coloana toracica); vertebrele lombare, corespund peretelui posterior al abdomenului, sunt in numar de 5 ( formeaza coloana lombara ); vertebrele sacrate, in numar de 5 si vertebrele coccigiene, in numar de 4-5 corespund pelvisului.

Vertebrele coloanei cervicale, toracice si lombare sunt oase mobile si independente. Pentru aceasta mai poarta numele de vertebre adevarate. Vertebrele sacrate si cele coccigiene se sudeaza, numindu-se si vertebre false.

Vertebrele adevarate sunt constituite din doua parti: corpul vertebrei si arcul vertebrei. Corpul vertebrei prezinta doua fete si o circumferinta. Fetele numite intervertebrale sunt destinate articularii cu vertebrele invecinate. Arcul vertebrei este format din doua lame vertebrale si doi pediculi ai arcului vertebral.

Corpurile vertebrale sunt legate intre ele prin fibrocartilaje de forma unor lentile biconvexe, numite discuri intervertebrale si ligamentele longitudinale .

Un disc intervertebral are doua portiuni: portiunea periferica ( inelul fibros ) asigura stabilitatea coloanei vertebrale, protejeaza maduva spinarii fata de miscarile exagerate si se opune indepartarii corpurilor vertebrale in timpul miscarilor; portiunea centrala ( nucleul pulpos ) este elastica.

Discurile intervertebrale sunt "centrele si organele miscarilor ce se petrec in fiecare articulatie vertebro-vertebrala". Nucleul pulpos se deplaseaza intotdeauna in directie opusa aceleia pe care o ia coloana.
Este importanta intretinerea buna a musculaturii toraco-abdominale pentru asigurarea functionarii normale a coloanei vertebrale si pentru prevenirea uzurii discale. Miscarea este necesara nutritiei discului intervertebral.

Fiziopatologie

Trecerea radacinii printr-un canal osos (gaura de conjugare) o face deosebit de vulnerabila la compresiune si/sau inflamatie. Degenerescenta ligamentului longitudinal posterior si a inelului fibros, intalnite la adulti de varsta medie sau avansata pot fi asociate cu dureri lombare moderate recidivante. O miscare brusca poate determina ruperea inelului fibros cu hernierea nucleului pulpos si compresiunea radacinii corespunzatoare. Iritatia mecanica si chimica prin componentii nucleului pulpos au ca rezultat o inflamatie radiculara nespecifica. Cele doua componente (compresiunea mecanica si inflamatia nespecifica) sunt responsabile in proportii variate de simptomatologia clinica.

Presiunea intradiscala in functie de diferitele pozitii ale corpului.

 

Suferintele coloanei lombare sint reprezentate de un grup de afectiuni cu caracteristici clinice care au permis sa se alcatuiasca o clasificare pe faze si stadii a asanumitei hernii de disc lombare, clasificare care este si astazi de un mare interes practic si pe care o prezentam in continuare:

FAZA I

Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos in inelul fibros, determinind

dureri lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la incetarea efortului si la

repaus, aceste dureri dispar, pentru a reapare in conditii variate de solicitare a segmentului lombar.

FAZA A II-A

Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrala a nucleului pulpos, determinind un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a carui manifestare clinica se prezinta astfel:

Subiectiv

 debut brusc,

 dureri lombosacrate uni- sau bilaterale,

 caracter mecanic,

 durerea nu coboara pe membrele inferioare, sau daca o face, nu trece de genunchi

Obiectiv

 deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice

 adesea fara scolioza

 limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice Schöber mic)

semnul Lasègue pozitiv bilateral

FAZA A III-A

Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero- laterala a discului herniat, care va intercepta in calea sa o radacina nervoasa. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral.

Aceasta faza are trei stadii:

STADIUL 1-IRITATIV

Discul herniat ajunge la radacina, pe care doar o atinge, fara a o comprima sau leza in vreun fel. De aceea in acest stadiu bolnavii acuza durere pe traiectul radacinii, dar fara sa apara semen neurologice.

Subiectiv

durere lombo-sacrata unilaterala

iradiere in membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2)

caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmata de repaus

Obiectiv

sindrom vertebral static cu:

- scolioza lombara

- diminuarea lordozei lombare

- contractura musculara paralombara

sindrom vertebral dinamic cu:

- indice degete-sol inalt

- indice Schöber mic

- semnul Lasègue pozitiv de partea afectata

STADIUL 2-COMPRESIV

Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa, pe care desi nu o lezeaza, o comprima. Acum se adauga la simptomatologia deja mentionata paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei radacini, diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian in afectarea radacinii L4 si reflexul achilian in afectarea radacinii

S1.

STADIUL 3-DE INTRERUPERE

In acest stadiu se manifesta, pe linga semnele si simptomele prezente in stadiul 1 si 2, si semnele

rezultate din sectionarea unor axoni din radacina, sau a intregii radacini prin conflictul cu discul herniat. Pareza, respectiv paralizia care se instaleaza, se obiectiveaza prin prezenta deficitului motor in neuromiotomul respectiv. Vom constata astfel ca bolnavul nu poate sta pe virfuri in paralizia

radacinii S1, sau ca nu poate sta pe calciie in paralizia radacinii L5.

FAZA A IV-A

Este faza modificarilor de tip degenerativ, cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare, dupa virsta de 40 de ani. Odata cu virsta, nucleul pulpos isi pierde imbibitia normala cu apa, se ratatineaza si devine friabil. In acelasi timp, inelul fibros sufera si el modificari importante in urma

repetatelor solicitari mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potriveste probabil mai bine termenul generic de discopatie lombara, si aceasta datorita multiplelor sale forme de manifestare.

In aceasta faza vom putea intilni urmatoarele aspecte clinice:

 fara acuze subiective; 60-70% din subiecti sint purtatori ai unei discopatii lombare de faza

IV asimptomatice;

 lombalgie cronica, cu noduli de miogeloza si puncte trigger paralombare si parasacrate, a caror activare are un net caracter psihoemotional si meteorotrop;

 lumbago acut dupa 40 de ani, lumbago de tip musculo- ligamentar, cu pseudo-sciatica (durere difuza in membrul inferior, fara caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dupa un efort fizic cu ridicare de greutati, fiind insotita de limitarea mobilitatii coloanei lombare in special pe inclinatiile laterale, care sint intens dureroase;

 sciatica prin prinderea radacinii in procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este asanumita "sciatica a virsticului", cu semnul Lasègue negativ;

 stenoza de canal vertebral, mult mai putin diagnosticata, se poate manifesta polimorf, de la

simpla lombalgie cu scialalgie pina la sindromul de coada de cal.

Semne neurologice ale compresiunii radacinilor lombare

INVESTIGATII PARACLINICE

EXAMEN RADIOLOGIC

Inca de la bun inceput trebuie precizat ca radiografia standard de coloana lombara nu furnizeaza niciun semn direct de hernie de disc. Semnele indirecte clasice sint descrise in triada Barr:

 rectitudinea coloanei lombare

 scolioza lombara

 pensarea spatiului discal

Date mai multe privind sediul herniei si dimens iunea ei sint oferite de mielografia cu substanta de contrast. Aceasta se efectueaza prin introducerea in canalul vertebral a unor substante hidrosolubile pe baza de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substanta de contrast se opreste la nivelul la care discul prolabeaza in canal in cazul unei hernii masive, sau cum aceasta

ocoleste nodulul herniar cind hernia este mai mica. Discul intervertebral afectat poate fi investigat si direct, prin injectarea chiar in el a substantei de contrast. Acest tip de investigatie, mult mai pretentioasa, poarta numele de discografie.

Tomografia computerizata poate de asemenea lamuri diagnosticul, dar se recurge la ea atunci cind se pun probleme de diagnostic diferential in special cu tumori sau metastaze localizate la nivel lombar.

Examenul RMN. Evidentiaza hernia de disc si tesuturile din jur, dar este mai putin eficient decat CT in aprecierea structurilor osoase. Pot fi realizate sectiuni in plan axial, frontal si sagital.

RMN coloana lombara - Hernie de disc L4 - L5 cu stenoza foraminala dreapta si compresie radiculara dreapta; protruzie discala L5-S1.

 

 

ELECTROMIOGRAFIE

Acest tip de investigatie se poate dovedi foarte util in herniile de disc asociate cu suferinte radiculare, atit pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cit si pentru evaluarea in dinamica a progresiei sau regresiei modificarilor fiziopatologice.

Explorarea electromiografica va putea arata un traseu de denervare totala sau partiala, acuta sau cronica, va putea preciza daca regiunile vecine sint indemne sau care muschi din miotomul inervat de radacina comprimata este mai afectat.

Diagnostic diferential

1. afectiuni vertebrale

- hiperlordoze
- scolioze
- tumori : osteosarcom, angiom vertebral, metastaze
- morbul Pott lombar
- artrita sacroiliaca
- spondilolistezis
- spondilartroza
- spondilita anchilopoetica
- stenoza de canal lombar
2. compresiuni radiculare de origine ligamentara
3. afectiuni ale articulatiilor membrelor inferioare
4. afectiuni ale spatiului epidural -; varice epidurale
- procese infectioase, tumori
- anomalii ale sacului dural si tecilor radiculare
5. alte afectiuni - neurinoame, ependimoame
- scleroza in placi, scleroza laterala amiotrofica
- afectarea plexului lombosacrat (tumori, perianexita, abces ischiorectal)
- colica renala sau apendiculara

Tratament medical

In formele simple, nediscale, sint suficiente analgezicele obisnuite administrate oral sau intrarectal, de tipul algocalminului.

Tratamentul medicamentos de baza se face cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS):

-indometacin drg 75 mg/zi sau supozitoare 100-150 mg/zi

-diclofenac drg sau supozitoare 50-100 mg/zi

-piroxicam tb sau supozitoare 20 mg/zi

-aspirina 2-4 g/zi

-fenilbutazona supozitoare 400-600 mg/zi

-ketoprofen tb 100-150 mg/zi

Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se recomanda in formele hiperalgice, tinind cont de contraindicatii si de efectele adverse cunoscute la aceasta clasa de medicamente. Ca exemplu de schema de administrare cu bune rezultate, putem da 30 mg prednison ca doza de atac, doza pe care o scadem la fiecare doua zile cu 5 mg (o tableta). In acest mod, noi folosim doze relativ mici intr-un

interval scurt de timp, evitind astfel o mare parte din riscurile pe care le presupune medicatia cortizonica.

Decontracturantele (diazepam, clorzoxazon, mydocalm, muscalm) se vor folosi cu multa prudenta, numai la bolnavii spitalizati sau la care se poate controla repausul la pat. Combaterea contracturii musculare reactive care fixeaza coloana lombara, poate favoriza hernierea discului intervertebral.

Alte clase de medicamente care pot fi folosite: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele, etc.

Pentru infiltratii paravertebrale se vor folosi xilina 0,5-1% asociata cu produse cortizonice cu effect prelungit de tipul Diprophosului.

Tratament chirurgical

Indicatia pentru operatie in toate cazurile se pune in baza:

 Examen anamnestic relevant

 Examen neurologic care a pus in evidenta deficit neurologic progresiv

 Neuroimagistica moderna (RMN, CT)

 Lipsa efectului satisfacator al tratamentului medicamentos

 Acordul pacientului

Metode de abord chirurgical

Metoda de chirurgie deschisa traditionala. Metoda reprezinta un abord interlaminar extradural posterior. Pacientul este pozitionat pe o parte, iar procedura decurge cu iluminare, fara marire.

Metoda microchirurgicala. Aceasta metoda reprezinta un de asemenea un abord chirurgical interlaminar posterior. Procedura se efectueaza in pozitie ventrala a pacientului. Etapa de discectomie se efectueaza cu ajutorul microscopului care asigura marirea si iluminarea campului operator.

Sistemul de chirurgie endoscopica spinala "Endospine", Karl Storz. Metoda reprezinta un abord posterior in care pacientul este pozitionat ventral. Iluminarea si marirea cimpului operator se efectueaza cu ajutorul endoscoapelor rigide. Procedura este pur endoscopica, iar manopera de baza este efectuata cu urmarire pe monitorul endoscopului situat in fata chirurgului.

In cadrul interventiilor endoscopice are loc o reducere a traumatismului operator,  a ratei complicatiilor intraoperatorii si postoperatorii, de asemenea se reduce perioada spitalizare a pacientilor, ceea ce conduce la ameliorarea rezultatelor postoperatorii si, in final, a calitatii vietii pacientilor .

Dupa plasarea conului operator, urmatoarea etapa este identificarea structurilor la fundului plagii si crearea conditiilor pentru o vizualizare buna.

La instalarea corecta a conului operator oval, la fundul plagii trebuie sa se vada 1/3 inferioara a laminei proximale, marginea mediala a tranzitiei dintre lamina si apofiza articulara si ligamentul flav.

Dupa efectuarea ajustarilor corespunzatoare se executa rezectia ligamentului galben, flavectomia. Aceasta procedura nu se va incepe daca nu s-a obtinut o hemostaza satisfacatoare.

Pentru a evita o leziune neintentionata a sacului dural si licvoreea, disectia ligamentului galben se efectueaza in mod bont. Locul de disectie este unghiul dintre lamina superioara si apofiza articulara, unde ligamentul galben este mai subtire. Se efectueaza o fenestrare a ligamentului flav cu disectorul bont si o rezectie limitata regionala a acestuia. Rezectia osoasa laterala se efectueaza pina la vizualizarea satisfacatoare a marginii laterale a radacinii nervoase. O asemenea delimitare locala a structurilor este importanta pentru o identificare clara a rapoartelor dintre sacul dural, radacina nervoasa, protruzia sau sechestrul discal. Acest factor este de asemenea important pentru a exclude traumatismul radacinii nervoase la efectuarea disectiei si mobilizarii radacinii nervoase, precum si pentru a proteja radacina in timpul discectomiei.

Rezectia lig. galben

Inspectia initiala a canalului vertebral se efectueaza cu ajutorul palpatorului cu cirlig bont de 90 grade. Se mobilizeaza radacina nervoasa, se executa disectia atenta si minutioasa a radacinii si identificarea localizarii protruziei discale, se verifica prezenta unor modificari inflamatorii peridurale. Dupa identificarea raporturilor anatomice se vizualizeaza portiunea posterioara a discului intervertebral. In unele cazuri hernia discala perforeaza ligamentul longitudinal posterior, iar sechestrul discal se vizualizeaza imediat dupa efectuarea flavectomiei si a mobilizarii usoare a radacinii.

In majoritatea cazurilor se efectueaza doar inlaturarea fragmentelor discale libere. In cazul herniilor discale cu pastrarea integritatii ligamentului longitudinal posterior efectueaza o revizie interna a spatiului intervertebral pentru discectomie si prevenirea restantelor discale. Inspectia finala se efectueaza cu ajutorul palpatorului cu cirlig bont. Procedura se termina cu introducerea solutiei saline in spatiul intervertebral pentru a mobiliza posibilele fragmente libere de disc care pot cauza recidivare in perioada postoperatorie. Aceasta manevra a fost imprumutata din metoda microchirurgicala si poarta denumirea de "proba hidrodinamica". Fragmentele libere depistate se inlatura cu ajutorul conhotomului. Se considera suficienta capacitatea de mobilizare a radacinii in directie mediala cu cel putin 1 cm. Se poate efectua inspectia spatiului intradiscal si subligamentar cu ajutorul endoscopului de 300 in vederea prezentei unor fragmente dislocate sau migrate.

Dupa discectomie se efectueaza inspectia radacinii nervoase pentru depistarea prezentei unor fisuri durale susceptibile a determina o licvoree postoperatorie. Daca apar defectele durale sunt acoperite cu fragmente mici de tesut adipos subcutanat si fisii mici de Surgicel. La sfarsitul operatiei se efectueaza o inspectie minutioasa a campului operator in vederea depistarii unor durotomii ocazionale, a resturilor de material discal si a meselor aplicate intraoperator. Inlaturarea dilatatorului oval se efectueaza sub control endoscopic. Canalul de lucru si peretele muscular se inspecteaza minutios si la necesitate se efectueaza hemostaza prin coagulare. Aponevroza se sutureaza separat. Suturarea aponevrozei se efectueaza deosebit de minutios in cazul prezentei durotomiilor. Tesutul adipos subcutanat si pielea se sutureaza separat, cu suturi resorbabile. La piele se aplica suturi intradermale sau 2-3 suturi exterioare.

Stari postlaminectomie

a) sechele radiculare:

· radiculalgii restante cu parestezii distale

· pareze sau paralizii radiculare

· sindroame de coada de cal

b) stari dureroase lombosacrofesiere cu redori vertebrale si retractii musculo- fasciale.

c) endomiogeloze lombosacrofesiere cu puncte trigger sau pseudosciatica