|
|
|
Fracturile izolate ale condililor humerali
De la bun inceput, pentru a elimina orice confuzie, notiunea de condili humerali este o notiune chirurgicala. Corect ar fi sa vorbim de condil humeral chirurgical extern sau intern.
Sunt fracturile articulare cele mai simple. Lecestre prefera termenul de fracturi sagitale. Unii autori le considera "uneori necunoscute, foarte des prost cunoscute si considerate ca fracturi benigne', intr-o serie de 822 cazuri cu fracturi de paleta humerala, Lagrange si Rigault au inregistrat 154 de cazuri cu fracturi de condil extern (19%). H.Judet da o frecventa de 17%, Moncalvi 15%, Pasini 14%, Kipfer 10,5%, Decoulx 5% si Lecestre doar 3%.
Sunt mai frecvente la copii si adolescenti (3-14 ani), rar intalnite la adulti, la care reprezinta 16% din totalul fracturilor de paleta.
De regula, se produc prin mecanism indirect: cadere pe palma, cotul fiind extins sau in semiflexie si in valgus sau varus. in prima eventualitate, capul radial loveste condilul humeral extern. Dar si olecranul poate lovi trohleea in partea sa externa, avand acelasi rezultat. In a doua eventualitate, olecranul loveste trohleea in partea sa interna (Destot, Vignard, Bariatier). Pingaud invoca smulgerea blocului condilian.
Traiectul de fractura este extra- si intraarticular.
1. Fracturile condilului extern (fracturi oblice externe sau fracturile conului extern al paletei) sunt mult mai frecvente decat cele de condil intern si ocupa locul al doilea, cu 20% din fracturile cotului la copii, dupa fracturile supracondiliene (Malgaigne, Mamillon, Stimson, Cotton). La copii, Wadsworth descrie 4 tipuri de fracturi de condil extern, clasificare asupra careia nu insistam. Se produc prin cadere pe cot cu antebratul flectat si bratul in abductie. Violenta preluata de olecran este transmisa condilului humeral extern. Se mai pot produce prin cadere pe palma cu antebratul flectat la 90°. Presiunea se transmite la condil prin capul radial si respectiv prin olecran (McLearie si Merson).
Fracturile condilului extern se pot asocia cu fractura de cap radial, fractura de olecran, luxatia posterioara de cot sau luxatia capului radial.
Dupa Milch, condilul humeral extern prezinta un traiect care porneste de pe corticala metafizara externa, imediat deasupra epicondilului si merge oblic in jos si inauntru pentru a se termina in santul condilotrohlean (tip I Milch) sau chiar in santul trohlean (tip 11 Milch). Acest al doilea tip a fost descris clasic de catre Smith si Chigot.
Mansonul fibros pericondilian este constituit din peri ostul portiunii metafizare a traiectului de fractura, conul tendinos de insertie a muschilor epicondilieni, fasciculele ligamentului colateral extern si capsula articulara. Rezistenta acestui manson explica frecventa semnificativa a fracturilor fara deplasare. Daca, uneori, se poate intalni doar o deplasare externa, de cele mai multe ori, deplasarea fragmentului condilian se insoteste de basculare, translatie si rotatie sub actiunea muschilor epicondilieni.
R. Judet distinge trei grade radiologice (fara deplasare, cu deplasare simpla si deplasare complexa cu basculare).
Aceasta deplasare parcurge trei faze. in prima faza, suprafata articulara este relativ intacta, in faza a doua, fractura este completa, iar fragmentul osos se deplaseaza extern si in faza a treia, fragmentul condilian este complet deplasat in afara si in sus (Fowles). Fracturile fara deplasare au fost amplu descrise de Ricard si Mouchet.
Clinic, bolnavul se plange de durere pe fata externa a cotului cu impotenta functionala. Se descrie atitudinea de umilinta, o turnefactie dureroasa considerabila pe fata externa a cotului sau chiar o turnefactie globala ("cot dureros voluminos' - Lagrange-Rigault), echimoza, deviatia in valgus, cresterea latimii paletei si modificarea rapoartelor anatomice, bineinteles, in fracturile cu deplasare, limitarea miscarilor de flexie-extensie.
Ulterior, la inspectie, se constata un cubitus varus primitiv, care se va transforma in cubitus valgus, in cursul cresterii.
Se remarca mobilitatea anormala a acestui condil in raport cu diafiza humerala si condilul intern.
Pe radiografia de fata, se constata un traiect oblic, care detaseaza un fragment mai mic, alcatuit din epicondil si condilul anatomic (tip 1) sau mai voluminos, alcatuit din epicondil, condilul anatomic si parlea externa a trohleii numerale (tip II). Pe radiografia de fata, se pol remarca doua linii clare, oblice in jos si inauntru, suprapuse si convergente spre axul regional: linia inferioara corespunde cartilajului de conjugare, iar cea superioara reprezinta traiectul de fractura.
Pe radiografia de profil, se remarca translatia anterioara sau posterioara a fragmentului. Poate exista si o deplasare rotationala, care aduce suprafata de fractura in contact cu pielea. Pe radiografia de profil, se remarca un aspect caracteristic: coloana osoasa este taiata prin doi pinteni clari suprapusi, care par sa penetreze osul dinapoi inainte (Ombredanne).
In fracturile tara sau cu mica deplasare, tratamentul logic este imobilizarea gipsata, cu cotul la 90° si antebratul in supinatie timp de 3-4 saptamani.
In fracturile cu deplasare, s-a recomandat reducerea ortopedica. Pacientul este instalat in decubit dorsal pe masa, cu cotul in flexie si antebratul in supinatie. Antebratul este dus in abductie fortata si se exercita o presiune directa ferma pe condilul extern. Se face apoi o imobilizare gipsata cu cotul in semiflexie, antebratul in supinatie si pumnul in extensie, pentru a relaxa muschii epicondilieni timp de 6 saptamani.
Intre complicatiile imediate, figureaza deschiderea tegumentara si leziunile de radial. In grupa complicatiilor tardive, figureaza o diformitate externa jenanta si inestetica prin calus vicios, dar cea mai frecventa si cea mai grava este pseudartroza (Seghini, Speed, J.si R..Iudei, Longy, Lagrange si Rigault). Deseori, ea se complica cu necroza fragmentara si cubitus valgus. De retinut ca necroza fragmentara izolata, deci fara pseudartroza, antreneaza disparitia cartilajului de conjugare. Dezaxarea in cubitus valgus poate antrena, dupa cativa ani (chiar 35 de ani) o paralizie cubitala prin elongatie. Se intalneste, nu rareori, redoarea de cot, cu limitarea miscarii de flexie-extensie si pronosupinatie libera.
Multi autori considera ca manevrele ortopedice sunt dificile si, nu rareori, ineficiente. In aceste cazuri, este indicat tratamentul chirurgical: reducere sangeranda pe cale externa, posteroexterna (respectand nervul radial si insertia muschilor epicondilieni) sau paratricipitala externa si osteosinteza cu suruburi, brose K cu sau fara hoban, sau placa externa mulata sau premulata. Sharp a prezentat o serie peronala de 12 fracturi de condil extern la copii, tratate prin osteosinteza cu suruburi, cu rezultate excelente.
Ca si complicatii ale tratamentului chirurgical, citam deplasarea secundara, reducerea incorecta, care conduce la vaigus in fracturile de tip II. Desigur ca aceste complicatii impun reluarea reducerii si osteosintezei.
La nivelul extremitatii numerale, singura pseudartroza care determina oarecare impotenta functionala este pseudartroza condilului extern la copil, care insa, de cele mai multe ori, nu reclama un tratament chirurgical; la adult, aceasta pseudartroza poate fi operata, atunci cand articulatia este dureroasa si instabila (Jeffery). Prin incizie externa lunga de 10 cm, incepand din treimea inferioara a bratului si mergand in jos pana la nivelul capului radial, se abordeaza focarul de pseudartroza, eliberandu-se tot tesutul cicatricial si menajand insertiile musculare pe epicondil. Se face o avivare riguroasa a fragmentului condilian si a patului sau osos. Fixarea acestui fragment cu doua suruburi sau brose Kirschner este urmata de aplicarea unei grefe spongioase iliace in jurul focarului de psudartroza. Flynn si Ricards recomanda osteoplastia cu autogrefon iliac in forma de pana.
De regula, calusul vicios in vaigus, redoarea si artroza de cot sunt consecinta unui tratament incorect. La copii, calusul vicios al condilului extern determina impotenta functionala marcata si cubitus vaigus si de aceea el impune osteotomia de corectie si osteosinteza metalica.
In orice calus vicios al condiiilor humerali, tratamentul chirurgical are in vedere tulburarile functionale, varsta pacientului si varsta calusului (Campbell).
Trebuie retinuta si paralizia tardiva a nervului radial. Este stiut faptul ca. divizarea nervului radial se face la nivelul articulatiei humeroradiale in: ramura anterioara cutanata (senzitiva) si ramura posterioara musculara (motoare). Ramura motoare merge in santul bicipital extern, intre brahialul anterior si lungul supinator, pe un plan mai profund decat ramura senzitiva. Cu alte cuvinte, la nivelul cotului, se pot produce doua sindroame de compresiune a nervului radial: sindromul tunelului radial si sindromul nervului interosos posterior (ramura motoare).
Sindromul de tunel radial (atingerea trunchiului comun) are drept cauza mecanica ingrosarea arcadei aponevrotice cu concavitatea superioara si posterioara, la nivelul intrarii in muschiul supinator (arcada lui Frohse si Frankel).
Si o infiltratie pentru epicondilita se poate solda cu un sindrom de tunel radial.
Neuroliza se face pe o distanta mai mare, pentru a elibera marginea interna a celui de al 11-lea radial extern, a elibera arcada si a ligatura cateva vase superficiale.
2. Fracturile condilului intern (fracturi oblice interne) sunt mult mai rare decat fracturile condilului extern.
Notiunea de fractura de condil infern folosita de autorii francezi ni se pare cea mai potrivita. In literatura, aceasta leziune poate fi intalnita sub diverse denumiri: fractura "in con' a condilului intern, fractura trohleana oblica interna (Denuce), fractura condilului. medial (anglosaxoni), fractura trohleoepitrohleana (Lugiato). A fost descrisa de Granger si studiata amplu de Kochcr si Mouchet. in mare, parc sa fie o leziune simetrica fracturii de condil extern. Este mai rar intalnita: 5% pentru Kipfer, 3% pentru Decoulx si doar 1% pentru Lecestre. Mecanismul de producere este asemanator, iar leziunile anatomice schematic simetrice
Dupa acelasi Milch, condilul numeral intern prezinta un traiect, care porneste de pe corticala metalizara interna, imediat deasupra epitrohleii si merge oblic in jos si in afara, pentru a se termina in santul trohlean (tip I Milch) sau chiar in santul condilotrohlean (tip II Milch). Acest traiect obiic detaseaza conul inferoinlern ai paletei numerale.
Deplasarea fragmentului este mai frecventa inapoi si inauntru, dar se poate insoti de basculare, translatie si rotatie sub actiunea muschiloi epitrohleeni.
Clinic, se descrie atitudinea de umilinta, durerea si impotenta functionala se insotesc de tumefactia cotului pe fata interna, echimoza si deviere in varus, latirea paletei si modificarea rapoartelor anatomice cu limitarea miscarilor de flexie-extensie.
In fractura cu deplasare a condilului intern, se remarca mobilitate anormala a fragmentului osos in raport cu diafiza humerala si condilul extern. Uneori, putem depista semne de suferinta pe nervul cubital.
Radiologie, se constata un traiect oblic in jos si in afara, care detaseaza un fragment mai mic, alcatuit din epitrohlee si partea interna a trohleii (tip I) sau mai voluminos, alcatuit din epitrohlee si trohleea humerala in totalitate (tip II).
Poate fi confundata cu fractura supracondiliana incompleta (Mouchet, Tailhefer).
Fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare pe atela gipsata posterioara, cu cotul in fiexie si antebratul in pronatie, timp de 3 saptamani.
In fracturile cu deplasare sau cu leziune de cubital, tratamentul chirurgical eslc absolut indicat: neuroliza, reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi, brose K, eventual cu hoban de sarma, placa insurubata mulata sau placa premulata. Se poate folosi un abord intern (Campbell), posterointern, paratricipital intern sau bicipital intern. Totdeauna, nervul cubital va fi trecut in fata epilrohleii.
Un calus vicios al condilului intern la copil este rezolvat, dupa terminarea cresterii, prin osteotomie de aliniere generala a articulatiei si osteosinteza.
Pseudartroza de condil intern este cu mult mai rara decat pseudartroza condilului extern si impune o conduita de tratament asemanatoare.
