|
|
|
Fiziopatologia durerii
In fiziopatologia durerii doua conceptii continua sa se opuna una alteia:
una considera durerea ca o modalitate senzoriala independenta, pusa in serviciul unui al ' 6-lea' simt, simtul dureros sau simtul defensiv. Acestui simt i se descriu, receptori periferici specifici si specializati, cai periferice si centrale proprii, carevor transporta senzatiile dureroase spre centrii de integrare talamica si corticali, unde vor fi transportate in perceptii identificate sau chiar fixate in memorie.
cealalta conceptie
nu recunoaste durerii nici o specificitate; ea face din durere o senzatie banala, colorata de activitatea talamica, a
carei identitate nu se obtine decat in masura in care
scoarta cerebrala o ridica la rangul de act constient. Cu
alte cuvinte durerea nu are nici receptori, nici cai
specifice si orice excitatii periferice sunt capabile sa
devina dureroase cu conditia ca centrii superiori sa le confere aceasta
calitate. In realitate durerea nu se deosebeste in mod particular de celelalte
senzatii. Azi, este imposibil sa negam faptul ca durerea
dispune de receptori periferici. Dispersata la periferie si care o
deservesc exclusiv; cercetarile lui
Wolhard, Landau, Bishop s.a. o dovedesc cu prisosinta.
Dupa formele de manifestare, durerea apare ca un semnal primordial de aparare vitala si in acelasi timp ca o stare particulara de suferinta.
Durerea este un proces cortical, o senzatie posibila numai in stare de veghe. Ea presupune ca o excitatie a ajuns in scoarta cerebrala cu intensitate prea mare raportata la starea de excitabilitate a neuronilor din zonele in care se termina axonii receptori. Producerea si intensitatea senzatiei dureroase nu depinde numai de starea functionala corticala si de gradul de excitabilitate a neuronilor care transmit pana la cortex solicitarea de intensitate normala sau anormala.
Durerea ca senzatie poate fi extrem de nuantata: prurit, senzatie de arsura, intepatura, durere lancinanta, surda, ascutita, fulguranta, continua, intermitenta, pulsatila, constrictiva, senzatie de furnicaturi (parestezii) e.t.c.
Considerand durerera ca o senzatie s-a pus problema daca nu ar putea avea aceleasi cai de transmitere ca si a tuturor senzatiilor. De exemplu, senzatia tactila parcurge de la piele la scoarta cerebrala un triplu traiect:
- primul de la piele la maduva spinarii printr-o fibra nervoasa;
- al doilea de la maduva la talamus,
- iar al treilea de la talamus la scoarta cerebrala ale carei celule permit perceperea senzatiei.
Inregistrarile electrice culese din nervii periferici reprezinta sumatia activitatii electrice a fibrelor. Aceste fibre sunt de trei feluri: tip A, tip B mielinizate si tip C amielinizate. Astazi se admite ca senzatia dureroasa este mediata de fibrele subtiri cu ritm de conducere lent (tipA) si de fibre amielinice (tip C) care ar determina doua tipuri de durere: primara si secundara.
Caracterele durerii de tip cauzalgic sau durerile cu caracter de arsura din procesele inflamatorii se pare ca sunt mediate de fibrele C. Pe suprafata corpului sau in nemijlocita apropiere a suprafetei se gasesc receptori prin care poate fi perceputa ambianta:terminatii libere in piele, sensibile la atingere cum sunt: termoreceptorii si baroreceptorii. Presupunerea ca exista algoreceptori, adica receptori ai durerii pare de neinteles admiterea existentei acestor algoreceptori ar implica existenta unor receptori traducatori ai unor solicitari fizice sau chimice in durere sau existenta unui excitant 'durere'.
Raportarea si iradierea senzatiei de durere se produce in functie de calea prin care receptiile ajung in scoarta cerebrala fara a fi obligatoriu ca solicitarea sa se adreseze receptorilor din zona de raportare sau iradiere: orice solicitare patologica pe traiectul protoneuronului receptor si a cailor intranevraxiale pana la cortex va fi raportata corespunzator experientei castigate. Acestea sunt durerile nevralgice dependente de o solicitare patologica in afara terminatiunilor protoneuronilor receptori.
Durerile care rezulta din excitarea terminatiilor protoneuronilor receptori indica procese patologice in tesuturile si organele inervate.Cauzele care determina excitarea anormala a protoneuronilor pot fi variate: astfel cea mai puternica excitatie este produsa de hipoxie-anoxie.Din aceasta cauza cele mai puternice in general senzatii de durere si cele mai intense reactii subcorticale se produc prin infarct (miocardic, pulmonar). Dezorganizarea retelelor capilare si hipoxia-anoxia consecutiva in focarele de inflamatie hemoragica determina puternice excitatii ale receptorilor. De asemenea tromboza sau embolia, hemoragia, compresiunea, determina zone de anoxie generatoare de intense excitatii. Inflamatia declansata de alterarea celulara prin agenti fizici, chimici sau biotici, in functie de localizare, faza si intensitate, produce senzatii de prurit, arsura, durere pulsatila (accentuarea durerii la fiecare sistola).Extensia brusca ca si inflamatiile seroaselor determina senzatia de durere. Excitatia mecanica a periostului (de ex. in arsuri) este de asemenea algogena. Excitabilitatea este marita de ph-ul ridicat, de presiunea osmotica crescuta si de caldura. Ea este scazuta de ph-ul scazut, de presiunea osmotica joasa, de stupefiante si de substantele anestezice.
In raport cu densitatea protoneuronilor receptori si de gradul de suprapunere a unitatilor senzitive, pragurile de sensibilitate dureroasa difera nu numai de la organism la organism ci chiar de la tesut la tesut.
Perceptia dureroasa se poate clasifica in:
durerea superficiala (durerea continua) - denumita de unii autori primara, este numai de origine tegumentara si se completeaza cu un reflex de flexiune ca reactie de aparare. Fiind bine localizata, are caracter acut si se percepe rapid, practic instantaneu; astfel dupa aplicarea stimulului dureros, durerea apare la 0,1 secunde si dureaza pana la indepartarea stimulului. Senzatia aparuta este ascutita, intepatoare.
durerea somatica profunda (secundara). Cauzele cele mai frecvente ar fi: contuzii, plagi, infectii, inflamatii reumatice, contractia musculara prelungita. Fata de durerea superficiala, durerea profunda persista si dupa indepartarea stimulului dureros. Apare frecvent la nivelul muschilor, tendoanelor, articulatiilor, fasciilor si periostului, avand distributie nervoasa pluriradiculara. Nu este bine localizata, avand tendinta la iradiere. Este perceputa mai tardiv, dupa un interval de latenta de 0,5-0,8 secunde, iar senzatia care apare are caracter dominant de arsura.
durerea viscerala (referita. Este foarte important sa se faca o distinctie intre durerea somatica si durerea viscerala. Durerea referita, este determinata de excitatii puternice viscerale, proiectata intr-un anumit teritoriu cutanat. Stimulii algogeni uzuali pentru durerea cutanata, daca sunt aplicati visceral, nu induc durere. Stimulii care determina durerea viscerala sunt situati in zone difuze ale viscerelor si cuprind: ischemia tesutului visceral, leziuni chimice ale suprafetelor viscerale, spasmul musculaturii netede viscerale, distensia unui organ cavitar, intinderea ligamentelor viscerale. Durerea referita la nivelul regiunii cefalice este foarte greu de diferentiat ca localizare, in diferitele tipuri de nevralgii faciale, datorita complexelor intercalarii de fibre vestigiale si de teritorii inervate plurineuronal: durerea poate fi secundara unui proces inflamator dentar sau rinofaringian, primitiva sau reflexa; in afara de stimulii proveniti de la dintele afectat, se asociaza si stimulii de la musculatura masticatorie si cea occipitala; etc.
Pe langa raspunsurile obisnuite ale durerii, apar insa si unele forme ale caror particularitati creeaza entitati bine conturate.
Cauzalogia - este o stare dureroasa, excesiv de intensa care apare la cateva zile sau saptamani dupa o leziune. Durerea in acest caz da senzatia atingerii unui obiect incandescent.
Durerile cauzalogice sunt considerate cele mai chinuitoare. Orice stimul extern, atingerea, zgomotul, trepidatiile, emotiile, alimentele calde, sau reci le intensifica pana la intoleranta.
Parestezia - este pseudosenzatia de amorteala, furnicatura, intepatura, presiune sau strivire, localizata in profunzime intr-un anumit teritoriu de inervatie, de obicei la nivelul nervilor periferici. Nevritele alcoolice, diabetice, arteriosclerotice sau reumatice sunt deseori insotite de parestezii.
Nevralgia - este o criza dureroasa particulara, secundara fenomenelor de iritatie a nervilor periferici, adesea neputandu-se stabili cauza precisa care provoaca durerea.
Durerea fantoma - sunt dureri ce apar proiectate la nivelul unei maini sau unui picior amputat.
