FACTORII DE CARE DEPINDE ADEZIUNEA DENTINARA

Puterea de adeziune a adezivilor dentinari moderni

depinde de mai multi factori:

1. Substratul dentinar

2. Factorul dentar si relatia sa cu modificarile locale;

3. Materialul restaurator;

4. Factorii care pot determina alterarea stratului hibrid;

1.   Substratul dentinar  

Calitatea dentinei are un rol esential in adeziunea dentinara

La jonctiunea smalt/dentina, 20.000 de tubi dentinari pe cm

jurul pulpei dentare ea se 45.000 de tubuli pe cm

- dentina tinerilor are o forta de adeziune mai mare decat cea a  pacientilor in varsta.

Adeziunea pe o dentina sclerotica sau cariata este mai redusa.

Dentina trebuie sa-si mentina un anumit grad de umiditate pe tot parcursul tratamentului, o uscare a sa putand avea drept consecinta o aglomerare a structurilor de colagen.

Permeabilitatea retelei de colagen - factor cheie pentru un strat hibrid de calitate. Aceasta este compromisa prin colabarea fibrelor.

Detritusul dentinar remanent

DDR este alcatuit dintr-o pelicula organica amorfa, cu grosimea de

1-2micrometri in compozitia careia intra cristale de hidroxiapatita si

apare ca o consecinta a degradarii colagenului din structura

tesuturilor dure dentare. Acesta isi pierde aspectul fibrilar si se

transforma intr-o masa amorfa de gelatina. In plus, DDR blocheaza

si canaliculele dentinare formand cepuri intracanaliculare de DDR

de lungime variabila.

Smear layer imagine la microscopul optic

Canalicule dentinare imagine ME

Canaliculii dentinari

2. FACTORUL DENTAR SI RELATIA SA CU MODIFICARILE LOCALE

Cand vorbim de factorul dentar ne referim la:

pozitia dintelui pe arcada (adeziunea la dintii maxilarului este,

in general, mai buna decat la dintii mandibulari)

marimea si forma leziunii (restaurarea unei pierderi de

substanta de tip cavitar persista timp mai indelungat decat cea a

unei eroziuni plate)

morfologia dintelui (aparitia dentinei sclerotice determina

pierderea restaurarilor dentare colate cam o data la 2 ani la

pacientii cu varsta cuprinsa intre 61-80 ani, fata de o pierdere mai

mica la pacientii cu varsta cuprinsa intre 20-40 ani).

3. MATERIALUL RESTAURATOR          

- Forta care se dezvolta la contractia de polimerizare a materialului

restaurator constituie un factor care poate slabi adeziunea

dentinara, de aceea ea poate fi redusa prin tehnica de aplicare a

straturilor de rasina compozita.

Daca adezivul, in momentul polimerizarii compozitului in

preparatie nu este complet polimerizat, forta de

polimerizare a compozitului poate duce la o ruptura sau

fisura in statul adeziv.

4. FACTORII CARE POT DETERMINA ALTERAREA STRATULUI HIBRID

    - o gravare prea importanta a dentinei

    - o uscare prea accentuata a dentinei care poate determina o

aglomerare de structuri de colagen si penetrarea insuficienta

a rasinii intre fibrile

    - o contaminare a dentinei gravate cu singe, saliva

    - un timp insufucient de aplicare a primerului

    - o ingrosare a primerului lichid in flacon, pentru a evita acest

lucru e bine ca flaconul cu lichid sa fie inchis imediat.

1. Grupul de adezivi ce vizeaza lasarea intacta a DDR si

incorporarea sa in procesele de colaj. Pentru ca nu realizeaza o

legatura adeziva buna si de durata ea a fost inlocuita cu alte

metode mai eficiente

2. ADEZIVII CARE MODIFICA STRATUL DE DDR

Clinic, acest sistem cere :

   - Gravarea selectiva a smaltului intr-un timp separat de gravarea dentinei.

- Aplicarea primer-ul slab acid, care modifica stratul DDR ce se va lega de dentina,

fara expunerea fibrelor de colagen. Intrarea in canaliculele dentinare va ramane

ocupata de DDR constituit in adevarate dopuri;

    - stratul hibrid este format din: Rasina + smear layer impregnat cu rasina + colagen

intercanalicular.

3. ADEZIVII CARE ELIMINA DDR

In cea mai mare parte azi se recurge la metoda eliminarii complete a

DDR si la tehnica gravarii acide totale.

In acest scop, la inceput aceste sisteme adezive au fost aplicate in 3

etape successive:

I. acidul demineralizant, cu demineralizarea superficiala a

dentinei si expunerea tramei de colagen dentinar.

  II. primer-ul (promotorul adeziunii), executat cu monomeri

amfifili, care prin gruparile hidrofile se cupleaza de fibrele de

colagen, iar prin cele hibrofobe copolimerizeaza cu rasina

adeziva, in plus solventul volatil al sau evacueaza apa din

canaliculele dentinare.

III. rasina adeziva penetreaza si impregneza eficace colagenul expus. Aplicarea sa se face prin pensulare cu un aplicator si nu se usuca prin jet de aer care ar realiza un strat prea subtire.

Acest proces ce are loc in trei timpi este denumit hibridizare sau

procesul de formare a unui strat hibrid.

Sisteme adezive monocomponente (monoflacon) care contine:

primer-ul + rasina adeziva combinate intrun flacon, gravarea acida

se face separat.

Avantaje:

mai simplu de manipulat

Eficienta similara sistemului tricomponent

Dezavantaje:

- nu se cunoaste pastrarea efectului in timp.

Aspectul fibrelor de colagen dupa demineralizare

4. ADEZIVII CARE DIZOLVA DDR-ul

Adezivii care dizolva stratul de DDR contin primer usor acid, denumit primer

autogravant, destinat sa simplifice procedura clinica.

El are rolul de:

a demineraliza partial stratul de DDR si suprafata dentinara subiacenta

A nu indeparta resturile de DDR dizolvate la intrarea in orificiile tubulare.

Are loc astfel o interreactie foarte superficiala a sistemului adeziv cu dentina, fara expunerea fibrelor de colagen, ceea ce denota slaba aciditate a acestui primer.

Aparitia primer-ului autoagravant a fost destinata sa simplifice procedura clinica.

Aparitia primer-ilor autogravanti este legata de aparitia in

practica adeziva a compomerilor, rasini composite modificate prin

adaos de poliacizi.

actiunea lor este mai putin eficienta pentru ca acidul gravant are o actiune acida slaba si nu reuseste sa graveze suficient

smaltul pentru a crea retentii eficiente adeziunii amelare. La

dentina, demineralizarea se face superficial si aceste neajunsuri fac ca restauratia adeziva sa se deterioreze rapid, la cateva luni de la plasarea ei.

Se aplica simultan pe DDR :

Agentului de gravare acida si a primerului (sistem cu 2 flacoane), rasina separat

Demineralizantului , primerului, rasinii adezive (sistem monoflacon)

Aplicarea sistemului monoflacon se face de 2 ori:

- Primul strat are functie de penetrare, nu se usuca si se astreapta 30

sec.;

- al 2 lea strat are functie de sigilare, se usuca pentru evaporarea

solventului si se fotopolimerizeaza.

Simplificarea procedurii clinice in cazul aplicarii sistemului

autogravant elimina faza de spalare cu apa utilizata in gravarea

conventionala.

Acest sistem permite formarea unui strat hibrid mic, cu o grosime de

0,5 microni, iar DDR e dizolvat si devine incorporat in stratul hibrid.

Influenta adezivilor dentinari asupra pulpei dentare

Prin studii experimentale s-a demonstrat ca tehnica de gravare

totala a smaltului si dentinei nu produce reactie de iriatie pulpara,

ba mai mult demineralizarea dentinei, urmata de aplicarea imediata

a primerului si sigilarea rapida a marginilor sale constituie cea mai

buna protectie a pulpei dentare.

Adeziunea dentinara produce:

- reducerea permeabilitatii canaliculelor dentinare

inchiderea tubulilor dentinari,

- reducerea hidrodinamicii fluidului dentinar

- reducerea sensibilitatii dentinare.

Stratul hibrid rezultat ca urmare a adeziunii dentinare inchide

eficient canaliculele dentinare si prin aceasta miscarea fluidului

dentinar responsabil de hipersensibilitatea dentinara este limitat.

Dezavantajele demineralizarii dentinei

mareste permeabilitatea dentinara, umiditatea dentinei si riscul

de iritatie pulpara microbiana;

- poate antrena o denaturare a colagenului;

Fazele clinice ale adeziunii dentinare sunt:

1.    Izolarea campului operator

2.    Tehnica de conditionare a smaltului si dentinei

3.    Gradul si tipul de umiditate al substratului dentinar

pe perioada colajului

4.    Aplicarea primerului

5.    Aplicarea rasinii adezive

6.    Procedeul de restaurare finala

I. Realizarea campului operator

Substratul dentar pe care se va aplica adezivul dentinar trebuie sa

fie ferit de orice sursa de umiditate.

Colajul dentinar trebuie sa tina seama de faptul ca la nivelul plagii

dentinare exista 3 tipuri de umiditate:

umiditate interna cauzata de fluidul dentinar care circula in interiorul canaliculelor dentinare deschise ca urmare a procesului de gravare acida a dentinei

-    umiditate externa a mediului bucal si cea din mediul ambiant al cabinetul dentar, care are actiune negativa asupra rezistentei adeziunii dentare. Valoarea adeziunii dentinare diminua cand umiditatea este mare.

-    Umiditatea accidentala care se apare prin contaminarea cu saliva sau sange si poate impiedica efectiv contactul dintre adeziv si substratul de legatura. Apare mai frecvent la mandibula, decat la maxilar, unde umiditatea poate fi mai usor controlata.

2. Tehnica de conditionare a smaltului si dentinei

Sistemele adezive moderne folosesc gravarea totala - captarea rasinii adezive de 2 suprafete microretentive diferite, prin modalitati specifice.

Se foloseste acidul fosforic 30-40% care se aplica timp de 15 sec.,.

-    La nivelul smaltului acidul produce dizolvarea hidroxiapatitei si producerea microretentiilor prin care dupa spalare abundenta si uscare, patrunde rasina adeziva.

-   Gravarea acida a dentinei produce o crestere a porozitatii naturale a ei de la 1 la 13% prin dilatarea canaliculelor dentinare. Fibrele de colagen din dentina intercanaliculara formeaza o retea prin care difuzeaza rasina.

3. Gradul si tipul de umiditate al substratului dentar pe perioada colajului

Teoretic, e bine sa se obtina o suprafata de smalt uscata, pentru a se putea evidentia aspectul cretos caracteristic, iar pe dentina este recomandata o umiditate oarecare pentru a evita colabarea fibrelor de colagen expuse, ceea ce ar duce la compromiterea adeziunii si care se realizeaza prin aplicarea unui jet de aer scurt pentru eliminarea apei reziduale de pe suprafata dentinei gravate acid.

Aspectul dentinar umed dupa spalarea cu apa a demineralizantului. Porozitatea intertubulara permite patrunderea rasinii adezive

Aspectul dentinar dupa uscare

4. Aplicarea rasinii adezive

Rasinile adezive au grupari chimice hidrofobe, in timp ce dentina

este hidrofila, de aceea ele sunt incompatibile. Prin introducerea in

practica a primerilor, ca promotori ai adeziunii, a fost rezolvata

aceasta problema, astfel incat prin patrunderea lor in dentina sunt

antrenate si rasinile adezive realizandu-se obiectivul de baza al

hibridizarii, impregnarea cu rasina a dentinei demineralizate.

Rasina adeziva va fi raspandita pe toata suprafata de adeziune cu

ajutorul unei bulete sau pensule in cantitate mare pentru a atinge

grosimea optima de 100 microni, grosime suficienta pentru a-i oferi

un grad de elasticitate care sa amortizeze presiunile mecanice si

tensiunile datorate contractiei de polimerizare a rasinii compozite.

5. Procedeul de restaurare finala

In scopul realizarii unei interfete flexibile dinte/restaurare, compozitul de restaurare trebuie plasat de asa maniera incat contractia de polimerizare sa fie redusa la minim.

Reducerea contractiei de polimerizare la cavitatile de clasa I

unghiuri interne rotunjite

-  obturatii de baza cu CIS intr-un strat gros cu scopul de a limita cantitatea de compozit utilizat pentru restaurare,

-   aplicarea in straturi succesive a materialului compozit (de 2-2,5 mm grosime), astfel incat fiecare strat sa vina in contact cu un numar mai mic de pereti ai cavitatii

-   orientarea spotului luminos este facuta tinandu-se cont de faptul ca directia de contractie este orientata spre acesta, (compozitele autopolimerizabile au coeficiet de contractie de polimerizare mai mic cu directionarea acestuia catre centrul restauratiei, de aceea ele ar mai indicate in restaurarile posterioare)

Cavitatile mai intinse in suprafata

si profunzime se obturaza in mai

multe straturi astfel:

-1 strat se aplica pe peretele V si

se intinde oblic spre podeaua

cavitatii, se fotopolimerizeaza

dinspre V si apoi ocluzal Deoarece

contractia de polimerizare apare

spre sursa de lumina,polimerizarea

dinspre vestibular va permite

adaptarea vestibularea a

restaurarii.

-al 2 lea strat se aplica oral,

oblic si se polimerizeaza dinspre

Oral si ocluzal

- al 3 lea strat va fi aplicat

ocluzal.

Agentul adeziv este un lubrefiant mai bun decit alcoolul pentru a preveni lipirea rasinii compozite de instrumentarul de plastic. Alcoolul ar putea slabi rasina compozita.

O metoda preferata pentru plasarea rasinii compozite este folosirea unei seringi. Plasarea materialului cu o seringa reduce riscul aparitiei bulelor si elimina fenomenul de 'impingere inapoi' a materialului care apare cind acesta este plasat cu instrumentele obisnuite.

Rasina compozita care este plasata cel mai aproape de spotul de lumina este adesea cea mai polimerizata si, astfel, partea cea mai dura a obturatiei. Deoarece acest strat va fi indepartat cu ocazia adaptarii in ocluzie precum si in timpul lustruirii, se recomanda ca dupa ultima lustruire sa se suplimenteze expunerea la lumina cu inca 30 secunde.

Cavitati proximo-ocluzale

- se aplica matricea

- se aplica pana reflectorizanta dinspre oral

-  1 strat se aplica la nivelul pragului gingival si se face polimerizarea prin aplicarea

spotului pe pana refectorizanta dinspre oral, apoi V si in final dinspre Ocluzal

-  stratul urmator se aplica oblic dinspre oral , fara sa ajunga la peretele V se polimerizeaza

dinspre oral, apoi V si ocluzal,

se scoate pana dinspre oral si se introduce dinspre vestibular

- se aplica un nou strat V oblic, se polimerizeaza dinspre V, apoi ocluzal

Pentru realizarea punctului de contact se introduc in masa compozitului nepolimerizat inserturi din compozit sau din ceramica, obturandu-se marea majoritate a cavitatii cu ajutorul acestora.
 

Restaurarile cu rasini compozite in cavitatile clasa a III-a

Se prefera accesul dinspre oral cu pastrarea intacta a peretelui vestibuluar in scop estetic.

- Daca acest lucru nu este posibil, se face exereza dinspre vestibular cu pastrarea intacta a peretelui oral.

- Uneori cariile extinse cer sacrificarea ambilor pereti (vestibulari si orali) se aplica tehnica sandwich:

un strat de rasina compozita opaca se aplica central intre straturile exterioare, vestibular si oral, care se realizeaza dintr-o rasina mai translucida cu scopul de a obtine un efect optic favorabil.

Tehnica restaurarii

Se pot descrie doua tehnici diferite in realizarea restaurarilor:

Refacerea intr-un timp folosita la

repararea dintilor fracturati,

la inchiderea diastemei

Se face cind restaurarea este cuprinsa in intregime in smalt si cind portiunea gingivala este departe de jonctiunea smalt-cement

Avantajul principal al tehnicii de restaurare intr-un singur timp este

ca aceasta tehnica este rapida. In plus, presiunea dinspre matrice

elimina aderarea rasinii compozite deoarece ea tinde sa se lipeasca

mai degraba de instrumentar decit de peretii cavitatii.

Dezavantaje

- nu realizeaza compensarea contractiei de polimerizare

2. Refacerea in timpi succesivi prin adaugare de material spre suprafata externa a preparatiilor. Aceasta ultima tehnica este folosita in majoritatea situatiilor deoarece

compenseaza partial contractia de polimerizare

adaugarea de alte nuante este relativ simpla in cadrul acestei tehnici.

Se utilizeaza cind restaurarea este aproape de jonctiunea sm-cement sau chiar ajunge pe suprafata radiculara,

reduce aparitia defectelor de adaptare marginala gingivala ca urmare a contractiei de polimerizare.

Protocol terapeutic tehnica un timp

1.    Periaj profesional cu pulberea abraziva.

2.    Se determina nuanta cea mai potrivita pentru dinte cind acesta este umezit de saliva.

3.    Anestezia locala (daca este necesara).

4.    Se aplica diga.

Se pregateste cavitatea dupa regulile cunoscute

Realizarea unui bizou la periferia preparatiei, cu exceptia zonei gingivale daca la acest nivel smaltul este subtire. Acesta creeaza o trecere gradata de la rasina compozita la smalt si permite de obicei crearea unei restaurari invizibile.

8.Obturatie de baza

Demineralizarea smaltului timp de 15 secunde

Spalare cu apa 15 secunde dar nu mai mult de 20 secunde.

Uscare.

Repetarea timpilor 9, 10, 11 daca demineralizarea nu este

satisfacatoare.

11.    Aplicarea agentului adeziv.

Adaptarea matricei inspre zona orala a preparatiei si

aplicarea unei pene pentru a realiza un contact intim

al benzii la fata orala pentru a limita excesul de pe oral,

degetul (in manusa) trebuie sa preseze ferm pe banda de

celuloid dinspre oral.

13.   Se aplica o rasina cu microparticule. Fotopolimerizare dinspre vestibular timp de 20-40 secunde

Indepartarea degetului acoperit de manusa si care a fost plasat

oral in acest timp, pentru a permite polimerizarea dinspre

oral timp de 20-40 secunde

16.Adaptarea obturatiei

Restaurari cu rasini compozite in cavitati clasa a-IV-a

Restaurarile clasa a-IV-a prezinta suprafete libere

vestibular,

Incizal

Oral

Materialul ideal este rasina compozita hibrida, rezistenta la

stresul ocluzal.

Trebuie luate in consideratie fatetele de portelan, coroanele de

portelan si coroanele metalo-ceramice pentru pacientii cu

solicitari ocluzale mari si pentru restaurarea incisivilor

mandibulari.

Tehnica intr-un singur timp

- la fel ca la tehnica intr-un timp pentru clasa-III-a

Tehnica in mai multi timpi

 Protocol terapeutic

1. Periaj profesional cu pasta abraziva si banda abraziva pentru

suprafetele proximale.

Stabilirea culorii.

Anestezie locala, daca este necesara.

Se aplica diga.

Bizotarea periferiei preparatiei

Aplicarea unui liner sau obturatie de baza

Demineralizarea smaltului pentru 15 secunde.

Spalare cu apa 15 secunde dar nu mai mult de 20
secunde.

9.Uscare.

10. Repetarea timpilor 7,8,9 daca demineralizarea nu este

corespunzatoare

11.   Aplicarea agentului adeziv

12.   Pentru a reduce interventiile pentru adaptarea orala se aplica

matricea de celuloid intim pe fata orala a dintelui cu un deget

acoperit de manusa.

13.  Se aplica rasina compozita spre matrice intr-o cantitate

suficienta

14. Polimerizarea rasinii dinspre vestibular si apoi dinspre oral. Rasina polimerizata va forma un perete oral puternic  

15.    Se aplica rasina compozita inspre peretele vestibular

Modelarea rasinii compozite cu microparticule inainte de

polimerizare.

15.  Fotopolimerizarea rasinii cu microparticule dinspre vestibular si apoi dinspre oral si incizal

16. Adaptarea obturatiei

Restaurari cu rasini compozite in cavitati clasa a-V-a

Tehnica intr-un singur timp similara cu tehnica intr-un singur

timp pentru cavitatile de clasa a-III-a.

Tehnica in mai multi timpi

Protocol terapeutic

1.    Periaj profesional cu pasta abraziva si a suprafetelor proximale

cu banda abraziva.

2.    Alegerea culorii.

3.    Anestezie locala daca este necesara.

4.    Se aplica diga.

5.    Daca restaurarea este in intregime in smalt se realizeaza un

bizou rotunjit la periferie cu exceptia marginei gingivale daca smaltul este subtire. Aceasta creeaza o trecere gradata de la compozit la smalt.

Daca restaurarea ajunge pe suprafata radacinii se realizeaza un

sant de retentie pe marginea gingivala pentru a asigura retentia in cazul in care legatura cu dentina se distruge. Bizotarea marginii gingivale cind aceasta se afla in cement este nerecomandabila.

7.    Realizarea obturatiei de baza.

8.    Demineralizare timp de 15 secunde.

9.    Spalare.

10.   Uscare.

11.   Repetarea timpilor 8,9,10 daca este necesar.

12.   Aplicarea agentului adeziv.

11. Daca restaurarea este mare se aplica rasina in mai multe rinduri pentru a reduce stresul si formarea de goluri in timpul contractiei de polimerizare. Este important ca agentul adeziv si rasina compozita sa umple santul cervical de retentie. (primul strat)

12. Aplicarea unei noi cantitati de rasina pe bizoul in smalt dinspre ocluzal, extinderea

acesteia spre peretele axial si polimerizare

13. Adaugarea unui al treilea strat pentru a da conturul dintelui.

14. Continuarea adaugarii si polimerizarii compozitului pina cind cavitatea apare usor

supraincarcata. Nici primul strat nici al doilea nu ajung pina la smaltul atacat acid, de

aceea contractia de polimerizare nu va pune in competitie adezivul dentinar cu

cel de smalt. De aceea straturile succesive scad contractia si asigura penetratia mai buna a razei de polimerizare.

15. Indepartarea excesului    

16. Lustruirea obturatiei.

Pentru a diminua contractia si a imbunatati etenseitatea

se pot lua urmatoarele masuri:

   a. Diminuarea volumului de compozit prin aplicarea

de obturatii de baza,

   b. Diminuarea numarului de pereti pe care se aplica

simultan material de obturatie din compozit

(aplicarea de straturi oblice), factor C

c. Aplicarea materialului in straturi,

d. Aplicarea de inserte prepolimerizate.