DETERMINAREA RELATIILOR INTERMAXILARE (D.V.O.+R.C.)

Relatiile intermaxilare: pozitia mandibulei fata de maxilar, tridimensionala (orizontala, verticala, sagitala).

Relatia centrica

• pozitia mandibulei fata de baza craniului ;
• clasic (mecanicist), pozitia condililor cea mai inalta, cea mai posterioara, nefortata, simetrica in cavitatea glenoida de la care sunt posibile miscarile mandibulei in cadrul anvelopei functionale ;
• aceasta pozitie este independenta de contactul ocluzal ;
• pozitia condiliana retrudata, centrata si inalta de la care sunt posibile miscarile mandibulei ;
• fiziologic (actual), pozitia condiliana anterioara, inalta si mediana cu contact condilo-disco-articular de la care sunt posibile toate miscarile mandibulei in cadrul anvelopei functionale (definitia cea mai functionala a R.C.).

Caracteristicile R.C. :

• o pozitie condiliana cu condilii centrati in cavitatile glenoide ;
• o pozitie ligamentara ;
• o pozitie neuromusculara, tipar (engrama) de pozitionare neuromusculara a mandibulei in R.C. ;
• singura pozitie reproductibila si transferabila pe articulator ;
• pozitia fundamentala pe care se realizeaza restaurarile protetice fixe si mobile ;
• cel mai exact se transfera cu arcul facial pe articulatoarele programabile unde R.C. coincide cu axa mecanica a articulatorului.

D.V.O. (dimensiunea verticala de ocluzie):

• corespunde relatiei de contact interarcadic in poztia de intercuspidare maxima (P.I.N.) ;
• se determina cu ajutorul testelor antropometrice, fonetice si estetice ;
• corespunde dimensiunii verticale a etajului inferior al fetei, dimensiune masurata intre 2 repere antropometrice :subnazion-gnation ;
• D.V.O.=D.V.R.-D.S.F. ;               D.V.R=pozitia de repaus a mandibulei ; D.S.F.=spatiul minim de vorbire , care in zona premolarilor este de 2-3mm ;

La pronuntarea lui « S » (testul Thomson) =spatiul minim de vorbire interarcadic .

Determinarea relatiilor intermaxilare -cazuri clinice-

1.     cazuri clinice cu un numar suficient de dinti pe arcada favorabili distribuiti pe arcada +D.V.O. pastrata

R.C.+P.I.N. se determina relativ usor.

a)     prin pozitionarea manuala a modelelor in P.I.N. si insemnarea cu creionul a unitatilor masticatorii (rapoarte neutrale de la nivelul caninilor +molarul 1/molarul 2) ;

b)     cu folia de ceara roz speciala pentru ocluzie (P.I.N.).Modelele sunt pozitionate dupa aceasta inregistrare in ceara. Pentru inregistrarea ocluziei : ceara +Z.O.E. (materiale plastice dupa preparare si nu modifica pozitia mandibulei fata de maxilar) ;

2.cazuri clinice cu numar suficient de dinti pe arcada, topografie favorabila, ocluzie instabila. Disfunctia ocluzala se datoreaza denivelarii planului de ocluzie, contactelor premature+interferentelor. Determinarea R.C.+D.V.O. se realizeaza numai dupa echilibrarea ocluzala a cazului clinic; ablatia contactelor premature, a interferentelor si renivelarea planului de ocluzie.

Inregistrarea R.C.+D.V.O. se realizeaza cu sablon de ocluzie (vezi curs anterior), cu 2 proceduri clinice:

a)      inregistrarea dintilor antagonisti cu bordurile de ocluzie ale sablonului dupa ramolirea prealabila a acestora. Este un procedeu curent.

b)     Se inregistreaza cu paste Z.O.E., R.C la D..V.O. corespunzatoare.Pasta Z.O.E. se aplica pe bordurile subdimensionate in sens vertical cu 2-3mm, mandibula este condusa la D.V.O. a cazului clinic inregistrandu-se fara dificultate R.C. Este o modalitate mult mai exacta, indicata frecvent, cand sunt prezenti toti dintii antagonisti pe arcada.

3. cazuri clinice cu numar de dinti restanti redus si relatii de ocluzie perturbate.

Exemplu : edentatii clasa I Kennedy, edentatii subtotale. La aceste cazuri clinice se utilizeaza metoda de inregistrare a R.C. cu sablonul de ocluzie ca la edentatul total.

Anterior inregistrarii celor 2 repere se examineaza adaptarea sabloanelor de ocluzie+prelucrarea bordurilor de ocluzie. Se traseaza punctele antropometrice subnazion-gnation si se masoara cu rigla sau ocluzometrul lui Willis D.V.O. dupa teste antropometrice +teste fonetice.

Etapele determinarii R.C :

1.     Se examineaza sabloanele de ocluzie pe modele, sa fie stabile, rezistente mecanic, confectionate corect (dimensiuni, margini) sa nu basculeze.

2.     Examenul nivelului planului de ocluzie in zona frontala+laterala. Frontal, planul de ocluzie este paralel cu planul bipupilar. Marginea inferioara a bordurii de ocluzie la 1-2mm de marginea inferioara a buzei superioare.Bordura in zona frontala va fi usor in afara crestei si va mentine de la o comisura la alta buza superiuoara intr-o stare de plenitudine fiziologica, normala. Nu va fi deformata in sens sagital. In zona laterala, bordura de ocluzie se prelucreaza astfel incat nivelul planului de orientare ocluzala (protetic) sa aiba un traiect ascendent spre distal iar la contactul din R.C. sa nu prezinte contacte distale ; ele trebuie sa fie pe toata suprafata bordurii de ocluzie.

3.     Determinarea propriu-zisa :

Se utilizeaza testul fonetic Silverman pentru a recontrola cu sablonul intraoral spatiul minim de vorbire =2-3mm. La pronuntia lui "S" trebuie sa existe un spatiu de 2-3mm intre sabloane.

D.V.O.-se conduce mandibula in contact si se masoara intre cele 2 repere D.V.O. care trebuie sa fie mai mare cu 3-5mm (bordurile nu sunt plastifiate) ;

Plastifierea bordurilor de ocluzie, pe toata inaltimea si lungimea cu ajutorul spatulei bine incalzita pana cand se obtine o plastifiere totala (omogena) a bordurilor ;

Se aplica sablonul de ocluzie pe camp ;

Se conduce mandibula dupa exerciii de oboseala musculara prealabile (inchideri-deschideri ale gurii) in pozitia retrudata si nefortata la dimensiunea verticala de ocluzie in prealabil masurata ;

Se racesc usor bordurile, se deschide gura pacientului si se reverifica aceasta pozitie ;

Se recomanda 3-4 inchideri repetatepentru a vedea daca pacientul conduce singur in R.C. si daca inchide la fel ;

Bordurile de ocluzie se solidarizeaza , igienizare sabloane, aplicare pe model dupa care se aplica modelul dintilor antagonisti . Se examineaza realatia de ocluzie inregistrata.

Edentatia subtotala+edentatia totala, pun probleme privind determinarea R.C.. Cel mai indicat este utilizarea arcului facial si transferul relatiei centrice pe articulatorul mediu sau programabil.

Fixarea modelelor in articulator :

Modelele de lucru pozitionate cu sabloanele in R.C. sunt ulterior fixate in articulatoare simple (ocludatoare) , articulatoare medii (frecvent) sau programabile (rar);

Pentru fixarea modelelor in articulator se parcurg 2 etape:

a) Pregatirea modelelor pentru fixare;

b) Fixarea propriu-zisa dupa regulile de fixare.

Tehnic:

1. Reducerea bordurilor cu 1-1,5 cm pentru a putea fi usor pozitionate intre cele 2 brate ale articulatorului;
2. Realizarea de retentii pe baza soclului ;
3. Fixarea modelelor in R.C. cu freze metalice  sau bete de chibrit lipite median si paramedian intre cele 2 modele ;
4. gipsarea modelelor-mai intai modelul inferior pe bratul inferior al ocluzorului urmat de priza gipsului. Apoi se fixeaza modelul maxilar in R.C. inregistrata. Gipsul se aplica usor in exces, modelandu-se convex ca o calota.

Reguli de fixare a modelelor de lucru in ocluzor :

• Planul de orientare ocluzala va fi paralel cu planul mesei (orizontala de la Frankfurt) ;
• Planul medio-sagital al modelului sa coincida cu planul medio-sagital al articulatorului ;
• Distanta axei intercondiliene-punct interincisiv =10,5 cm. Distanta intercondiliana-punct interincisiv cel mai bine se transfera cu arcul facial pe articulatorul mediu sau programabil (individual).Acesata distanta este aproximativa la articulatoarele simple.

Observatii practice :

• Se va evita gipsarea excesiva a modelului inferior si aplicarea de gips pe surubul distantator deoarece vor aparea dificultati de manevrare ;
• Plasarea modelelor in sens sagital se va realiza cel mai corect cu arcul facial ;
• In tehnologia P.P.A., metoda cu ocluzor si articulator mediu sunt suficiente. Metoda cu articulator programabil este utilizata numai in cazuri exceptionale.

Macheta P.P.A :

• Preoperator, se indica realizarea proiectului viitoarei proteze (baza+sei)+mijloacele de M.S.S. (crosete din sarma),ce vor fi desenate de medic pe model ;
• Pregatirea modelului de lucru pentru machetare ;
• In tehnologia P.P.A. se utilizeaza macheta preliminara si cea finala (definitiva) ;

Pregatirea modelului de lucru :

Anterior etapei de machetare au loc urmatoarele procedee tehnologice :

1. Deretentivizarea : se reduc retentivitatile de pe fetele proximale si spatiile interdentare pentru a favoriza insertia/dezinsertia P.P.A. pe campul protetic. Neefectuarea acestei subetape va duce la proteze care nu pot fi inserate decat prin fracturare.
2. Folierea : se foliaza zonele desenate de medic pe model care potential pot fi expuse leziunilor de decubit :parodontiul marginal, papila retroincisiva, rugi palatine, torus palatin. Intre aceste formatiuni si baza protezei se obtine un spatiu prin foliere. Pentru deretentivizare se foloseste ciment dentar, vascos, aplicat interdentar si fixat pe o suprafata de 3-5mm. Pentru foliere se foloseste folie de plumb 0,5-1mm sau mai groasa sectionata cu forme specifice (ovalara).

Modelul de lucru anterior pregatirii (cazuri clinice complexe) poate fi analizat la paralelograf pentru a stabili zonele de retentie ale bratelor crosetelor -foarte rar.

Etapele machetarii :

• Izolare model 5 minute in apa saponata ;
• Confectionarea bazei machetei din folie de ceara, roz calibrata (1/2 folie);
• Plastifiere-adaptare folie de ceara in limitele desenului. Se va evita subtierea bazei machetei prin presiuni excesive ;
• Confectionarea rulourilor pentru fixarea dintilor. Se aplica prin lipire la nivelul spatiului edentat. Rulourile se vor realiza din resturi de ceara.

Montarea propriu-zisa a dintilor artificiali :

Zona frontala-dupa repere transmise de clinician pe sablon : linia surasului , linia caninilor, linia mediana, transferate de tehnician pe baza modelului de lucru (soclu) +date din fisa tehnica (culoare, volum, forma, material, cuspidaj), artificii de montare (diasteme, treme), suprapuneri coronare, numarul +tipurile de crosete +materialul din care se confectioneaza.

Le edentatul partial-montarea este usurata de prezenta dintilor restanti.

Montarea dintilor artificiali-dinti frontali :

• Cand sunt dinti pe arcada -montarea dintilor artificiali se va face functie de acestia. Se respecta axele de montare in sens sagital+orizontal.
• Cand nu avem dinti restanti -dintii artificiali se monteaza in afara crestei (in consola) pe un arc de cerc armonios, de la canin la canin cu artificii de montare (daca este cazul) pentru ca protezarea sa nu se tradeze.

Montarea dintilor laterali

• Dintii laterali se aleg dupa criterii biomecanice +functionale; sa aiba cuspidajul moderat 20-30s, latimea proportionala cu latimea crestei, din R.A.S., R.C.  mase ceramice.
• Montarea se realizeaza dupa criterii biomecanice : pe mijlocul crestei, astfel incat cuspizii activi sa ocluda cu fosele antagoniste in I.M. ;
• Se evita bascularile protezelor, se va restaura nivelul planului de ocluzie ascendent spre distal ;
• Dintii laterali vor restaura unitatile masticatorii conform relatiilor de contact ocluzal (1 dinte mandibular cu 2 dinti maxilari).

Macheta preliminara-examinarea pe modelul de lucru:

Se verifica corectitudinea montarii:

Montarea in zona frontala (forma, culoarea, volumul, coincidenta liniei mediane);

Raportul de ocluzie -normal psalidodont /labiodont (in anomalii sagitale medii sau in atrofii rezorbtive importante), ocluzie inversa.

Montarea dintilor laterali

• Corectitudinea contactelor dento-dentare;
• Nivelul planului de ocluzie;
• Corectitudinea dintilor in zona distala (nu se monteaza dinti pe portiunile ascendente ale crestelor - tuberozitati maxilare+tuberculul piriform) ; molarul 3 =absent totdeauna ; uneori se renunta chiar si la molarul 2. Molarul 2 se monteaza totdeauna subdimensionat, asemanator cu premolarul 2 inferior, dar niciodata la volumul lui in caz de ascendenta a crestei.

Examenul intraoral al machetei preliminare

Macheta preliminara se examineaza frontal+lateral-aceeasi parametrii ca la examinarea pe model.

In plus, se examineaza contactele dento-dentare cu hartia de articulatie sau cu folia de control metalica .

Se recurge la proba spatulei.

Daca proba spatulei este negativa=contacte dento-dentare corecte.

Daca proba spatulei este pozitiva=se indica remontarea dintilor.

Dupa examenul intraoral macheta preliminara se trimite in laborator pentru tranformarea ei in macheta definitiva.(fizionomic, estetic, biomecanic)

La pacientii cu torus voluminos, predispusi la fracturi, baza protezei va fi metalica pentru a conferi rezistenta P.P.A.