TUBERCULOZA (TBC)

Etiologie

Mycobacterium tuberculosis (bacil Koch)

- bacil aerob, Gram pozitiv

- responsabil pentru majoritatea cazurilor de TBC

- localizari variate ale bolii

- rezervor: indivizii cu tuberculoza activa

Mycobacterium bovis

- rar

- leziuni orofaringiene si intestinale

- sursa: lapte contaminat - de la vaci cu tuberculoza

Epidemiologie

Date ale OMS: 2 miliarde de indivizi cu infectie latenta; 2 milioane decese/an

a doua cauza de deces prin boala infectioasa, dupa infectia cu HIV

peste 50 de milioane de indivizi: infectie dubla: M. tuberculosis si HIV

Calea de infectie (pentru BK):

- calea respiratorie: cea mai frecventa, avand drept consecinta producerea TBC pulmonare

calea directa, prin picaturile lui Pflugge

calea indirecta, prin particule de praf contaminate cu BK (bacilul persista in mediu uscat)

- calea transplacentara

- calea cutanata

- calea sanguina

Factori de risc:

- status socioeconomic scazut (batrani, saraci, conditii de viata mizere)

- boli cronice: SIDA, diabet zaharat, limfom Hodgkin, boli pulmonare cronice (silicoza), insuficienta renala cronica

- alcoolismul

- malnutrutia

- factori profesionali: mineri

- consumatori de droguri

- imunosupresia

Imunitatea

- reactie de hipersensibilitate de tip intarziat fata de antigenele M. tuberculosis, care poate fi detectata prin testul cutanat la tuberculina (intradermoreactia Mantoux)

Patogeneza

- patogeneza tuberculozei la individul neexpus anterior la BK depinde de dezvoltarea imunitatii mediate celular, care confera rezistenta fata de bacterie si determina dezvoltarea hipersensibilitatii fata de antigenele BK

- modificarile anatomopatologice sunt rezultatul acestei hipersensibilitati; celulele efectoare care mediaza imunitatea mediaza in acelasi timp hipersensibilitatea si distructia tisulara, iar aparitia hipersensibilitatii semnalizeaza achizitionarea imunitatii fata de microorganism.

Secventa patogenezei infectiei tuberculoase la individul neexpus anterior contactului cu BK

I. In primele trei saptamani dupa infectie:

Inflamatie acuta cu prezenta de polimorfonucleare neutrofile (PMN)

Infiltrare masiva cu macrofage: care sunt sunt principalele celule infectate cu bacili.

Bacilii patrund in macrofagele neactivate prin endocitoza si se multiplica in interiorul fagozomilor. Bacteriile blocheaza fuziunea fagozomilor cu lizozomii, astfel ca nu pot fi ucise, iar proliferarea lor are loc necontrolat. Din macrofagele infectate, bacilii disemineaza in spatiile aeriene sau in diferite sedii, inclusiv in limfoganglioni.

II. Dupa aproximativ 3 saptamani de la infectie: se instaleaza imunitatea mediata celular - de catre limfocitele T helper 1 (TH1) sensibilizate de antigenele mycobacteriilor ajunse in limfoganglioni. Aceasta etapa coincide cu pozitivarea testului la tuberculina.

Limfocitele TH1 (CD4+) produc γ-interferon, care activeaza macrofagele.

Macrofagele activate:

devin capabile sa ucida bacteriile (proprietati bactericide)

produc TNF: - recruteaza monocitele ce se vor transforma in celule epitelioide si celule gigante multinucleate (formarea granuloamelor)

- participa la formarea necrozei cazeoase (alaturi de enzimele lizozomale)

Limfocitele T supresoare CD8+ lizeaza macrofagele activate.

! In aria de necroza bacilii sunt in numar redus si nu se pot multiplica (infectia este controlata). Granuloame adiacente fuzioneaza, constituind leziuni progresiv mai mari. Mycobacteriile supravietuiesc in celulele granulomului.

Anatomia patologica a tuberculozei

1. Leziuni exsudative

- leziunile initiale

- expresia unei hipersensibilitati de grad inalt

a) Plamani

- pneumonie si bronhopneumonie

- in alveole - exsudat serofibrinos

PMN neutrofile

un mare numar de bacili

- modalitati de evolutie: cazeificare

disparitie

b) Meninge

- meningita TBC

2. Leziuni proliferative: constituie granulomul (foliculul) tuberculos, denumit si tubercul

Tuberculul (foliculul) dur

- etapa initiala a granulomului

- microscopie:

- celule epitelioide - situate central (macrofage mari, grupate, cu limite indistincte, cu citoplasma eozionfila abundenta, nucleu palid, alungit, incizat, nucleol vizibil);

- celule gigante multinucleate Langhans: mari, cu citoplasma abundenta si numerosi nuclei dispusi        la periferia celulei, sub forma de inel sau de potcoava;

- coroana de limfocite - la periferia granulomului

- diagnostic diferential: in aceasta etapa leziunea seamana cu granuloamele intalnite in alte boli (de exemplu sarcoidoza), de aceea se mai numeste granulom tuberculoid.

Tuberculul (foliculul) moale

- microscopie:

- necroza de cazeificare - situata central (debut in conglomeratul de celule epitelioide din faza initiala a leziunii)

- necroza eozinofila, granulara, completa (initial poate contine resturi nucleare, dar in timp devine totala, fara a pastra schite ale structurilor preexistente - vase, bronsii etc.)

- celule epitelioide - la periferia necrozei

- celule gigante multinucleate Langhans

- coroana de limfocite - la periferie

- diagnostic de certitudine: desi aspectul descris este foarte sugestiv pentru tuberculoza - granulom tuberculos -, diagnosticul de certitudine se poate stabili doar prin demonstrarea prezentei bacilului la nivelul leziunii (in aria de necroza sau in citoplasma celulelor epitelioide ori, mai frecvent, Langhans), prin coloratii speciale (Zeehl- Neelsen).

- macroscopie: necroza cazeoasa (de cazeificare) se prezinta sub forma unui material alb-cenusiu, cu o nuanta galbuie, cu o consistenta pastoasa, grunjoasa, cu aspect branzos.

Clasificarea tuberculozei

- Tuberculoza primara

- Tuberculoza secundara