|
|
|
PREZENTATIA PELVIANA
Prin prezentatie pelviana se intelege situatia in care fatul, fiind in asezarea longitudinala, se prezinta la stramtoarea superioara cu polul sau caudal.
Nasterea spontana este posibila, dar pot survenii o serie de complicatii care o situeaza la limita dintre eutocic si distocic, cu o mortalitate fetala de 1-3% si morbiditate fetala de 3-7%.
Frecventa este in jurul a 3% din toate nasterile.
Factori etiologici
materni:
-malformatii uterine
-tumori praevia
-distocii de bazin
-multiparitatea
anexiali:
-cordon scurt
-placenta praevia
-hidramnios, oligoamnios
fetali:
- prematuritate
- hidrocefalie
- gemelaritate
Varietati:
1. Prezentatia pelviana completa in care coapsele sunt flectate pe abdomen, iar genunchii flectati si incrucisati pe coapse, astfel incat la stramtoarea superioara apar pelvisul si picioarele (pelvio-podalica)
2. Prezentatia pelviana incompleta cu diferite moduri:
modul feselor in care membrele inferioare sunt flectate pe abdomenul fatului, cu gambele in extensie, astfel ca la stramtoarea superioara se prezinta numai pelvisul;
modul genunchilor, cu coapsele in extensie, iar gambele flectate;
modul picioarelor (prezentatia podalica) in care la stramtoarea superioara se prezinta cu unul sau ambele picioare, gambele si coapsele fiind in extensie.
Varietatile de pozitie rezulta din raportul punctului de reper al pelvisului -sacru (S) si extremitatile diametrului oblic al stramtorii superioare SISA, SIST, SISP, SIDA, SIDT, SIDP.
Diagnosticul in timpul sarcinii
anamneza: releva uneori o jena dureroasa in epigastru sau in hipocondru, precum si existenta in antecedente (in 20-21%) a unor nasteri in prezentatie pelviana.
Inspectia sugereaza o asezare longitudinala si evidentiaza uneori un uter cu o morfologie deosebita (cilindric, cordiform).
Palparea ramane metoda esentiala de diagnostic.
identificarea pelvisului la stramtoarea superioara, sub forma unui pol fetal cu contururi neregulate, voluminos si de consistenta mai moale.
La fundul uterului polul fetal are caracterele craniului: este dur, rotund, regulat si baloteaza.
Intre cei doi poli, pe unul din flancurile uterine se palpeaza un plan rezistent convex, continuu, neted, care este spatele. Intre spate si polul fetal superior (cap), se constata o depresiune: semnul santului cefei (Pinard).
Auscultatia nu furnizeaza date importante: focarul de auscultatie a BCF-urilor se gaseste mai frecvent la nivelul ombilicului sau deasupra, pe linia costoombilicala, de partea spatelui.
Tuseul vaginal arata o excavatie goala, cand prezentatia nu este angajata, sau permite evidentierea de parti mici fetale, cand pelvisul fetal depaseste stramtoarea superioara.
Diagnosticul in timpul travaliului
TV
Pelvisul se recunoaste prin palparea a doua mase moi si netede, care sunt fesele, separate prin santul interfesier ce se termina la o extremitate printr-o ridicatura prin santul interfesier.
Santul interfesier se termina la o extremitate printr-o ridicatura triunghiulara care este piramida sacro-coccigiana, iar la cealalta extremitate printr-o adancitura, corespunzand organelor genitale.
Cautarea membrelor inferioare este indispensabila pentru a diferentia o prezentatie pelviana completa de una incompleta, iar recunoasterea lor se face prin: palparea a trei proeminente osoase (maleolele si calcaneul), identificarea unghiului calcaneului si dispozitia in aceeasi linie a degetelor, fara opozitia degetului mare.
Diagnosticul de pozitie: se face reperand dispunerea spatelui, focare de auscultatie si apoi orientarea crestei sacrate fata de diametrele bazinului.
Diagnosticul diferential se face cu:
prezentatia craniana cu bosa voluminoasa, cand se recunosc suturile;
prezentatia faciala foarte tumefiata, dar la care nasul, arcadele orbitare si dentare raman nemodificate;
prezentatia umerala unde se recunosc santul axilar si grilajul costal.
Examenul ecografic se impune in situatii incerte de diagnostic,
stabilirea cu certitudine a naturii prezentatiei,
a greutatii fetale,
a varietatii de prezentatie , gradului de flectare a capului, malformatiilor fetale.
MECANISMUL NASTERII IN PREZENTATIA PELVIANA
Cuprinde miscarile pasive pe care le executa segmentele mai voluminoase ale mobilului fetal: pelvis, umeri, craniu.
Fiecare segment urmeaza cei trei timpi ai nasterii in craniana, cu unele diferente. Pelvisul, fiind separat de umeri printr-o distanta mai mare decat lungimea bazinului, va executa timpii nasterii independent (mecanism disociat).
Umerii si craniul, cu gatul mai scurt decat lungimea bazinului, vor executa miscari simultane (mecanism asociat).
Exista o diferenta intre interpretarea clasica (Brindeau, Lantuejoul) si cea moderna (Bracht, Vermelin, Ribon) a mecanismului nasterii in prezentatia pelviana. Diferenta se refera doar la nasterea umerilor si a craniului.
Conceptia clasica
Nasterea pelvisului.
Timpul I consta in angajarea pelvisului si se realizeaza prin orientarea diametrului sacropretibial in unul din diametrele oblice, iar diametrul bitrochanterian in celalalt diametru oblic al bazinului mamei. Aceasta orientare se efectueaza concomitent printr-o reducere prin tasare a diametrului sacropretibial de la 12 cm la 9 cm.
Angajarea se face de obicei in asinclitism, fesa posterioara coborand prima in excavatie.
Timpul II de coborare a pelvisului in excavatie. La sfarsitul coborarii, cand pelvisul atinge planseul, se efectueaza rotatia intrapelviana,astfel ca diametrul bitrochanterian ocupa diametrul anteroposterior al stramtorii inferioare.
Timpul III comporta degajarea pelvisului si se efectueaza cu diametrul sacropretibial in diametrul transvers al stramtorii inferioare.
Coapsa anterioara se degajeaza prima si se fixeaza sub simfiza, urmand apoi degajarea coapsei posterioare dupa ce a destins perineul.
Nasterea umerilor si a craniului
Timpul IV cuprinde angajarea umerilor si se face prin orientarea lor cu diametrul biacromial in acelasi diametru oblic al stramtorii superioare in care s-a angajat si diametrul bitrochanterian.
Timpul V. coborarea umerilor, care se termina prin rotatia lor intrapelviana, astfel ca la stramtoarea inferioara ajung in diametrul anteroposterior.
Timpul VI cuprinde degajarea umerilor in diametrul anteroposterior a stramtorii inferioare (initial umarul anterior, apoi cel posterior) si concomitent angajarea craniului prin flectare si orientare in diametrul oblic al stramtorii superioare.
Timpul VII de coborare a craniului in excavatie. Se face prin continuarea flectarii si prin rotatia intrapelviana, astfel ca la stramtoarea inferioara ajunge cu occiputul sub simfiza.
Timpul VIII consta in degajarea craniului. Dupa ce ia punct de sprijin sub simfiza, cu subocciputul , se exteriorizeaza treptat printr-o continua flexie, barbia, nasul, gura, fruntea, bregma.
Conceptia clasica a nasterii pelviene deriva din conditiile tehnice realizate artificial in manoperele de extractie pelviana.
Conceptia moderna
Sub actiunea contractiilor uterine, capul si umerii formeaza un bloc omogen, solidar si care constituie o conditie necesara pentru degajarea spontana a acestor ultime doua segmente fetale.
In acest fel angajarea se face prin orientarea craniului intr-unul din diametrele oblice, iar umerii in cel opus.
Coborarea se realizeaza fara desolidarizarea celor doua segmente si printr-o rotatie intrapelviana.
Degajarea se face astfel cu umerii in diametrul transvers, iar craniul cu diametrul suboccipitofrontal in diametrul anteroposterior al stramtorii inferioare.
Conceptia moderna sta la baza manoperelor de ajutor manual.
Pregatire
a parturientei: sondarea vezicii urinare, igiena cu solutii antiseptice a zonei perineale
a medicului: pregatire ca pentru orice alta interventie chirurgicala; prezenta obligatorie si a medicului anestezist si pediatru
a instrumentarului:
masa, campuri sterile, pensa, portac, ac si material de sutura, foarfeca, valve, pense de col
masa pentru nou-nascut, sonda de aspiratie, pensa, ata sau clema pentru cordon
Anomalii ale nasterilor in prezentatia pelviana
Se apreciaza ca durata travaliului este mai lunga decat la prezentatia craniana (9-16 ore) si aceasta s-ar datora: formarii defectuoase a segmentului inferior, pelvisul este un agent dilatator mai putin eficace decat craniul, si aparitiei anomaliilor:
ruptura prematura sau precoce a membranelor se insoteste de tulburari in declansarea travaliului, riscul infectiei amniotice, prolabarea unui membru sau a ambelor, prolabarea de cordon;
distociile de dinamica sub forma travaliilor hipotone, hipokinetice, datorite stimularii defectuoase a regiunii cervicoistmice de catre prezentatia pelviana.
mecanismul nasterii poate fi perturbat
ridicarea bratelor pe langa cap,
retinerea craniului la stramtoarea superioara datorita unor tractiuni intempestive pe fat, stramtorari ale bazinului sau vaginului, exces de volum fetal,
hiperextensia craniului,
rotatia posterioara a craniului cu incalecarea mentonului pe simfiza.
Conduita in prezentatia pelviana
Este impusa de posibilele anomalii care pot surveni in evolutia nasterii si in care indicele de risc fata de nasterea in prezentatia craniana este crescut.
Astfel in 10-15% din prezentatiile pelviene nasterea se termina prin sectiune cezariana, iar in 20-30% din cazuri se impune o manevra obstetricala.
Conduita la sfarsitul sarcinii
Are in vedere o evaluare cat mai exacta a prognosticului nasterii in vederea deciziei aspra evolutiei spontane sau prin sectiune cezariana.
In acest sens se iau in considerare:
varsta mamei,
paritatea,
bolile asociate,
stari patologice ale sarcinii,
varietatea de prezentatie,
starea bazinului,
greutatea aproximativa a fatului (diametrul biparietal apreciat ecografic).
Conditiile favorabile pentru nasterea spontana sunt considerate:
varsta sarcinii intre 36-38 saptamani,
estimarea greutatii fetale intre 2500 si 3200 g,
prezentatia pelviana modul feselor angajata,
col moale si sters,
bazin normal,
nasteri anterioare in pelviana cu feti mai mari de 3200 g si in prezentatie craniana cu feti peste 3600 g.
Sectiunea cezariana se aplica in cazuri selectionate prezentand:
bazin stramtat,
insertie joasa de placenta,
uterul cicatriceal, perinee cicatriceale,
primiparitate in varsta,
sterilitate sau infertilitate tratata,
feti mari sau prematuri,
boli asociate sarcinii (hipertensiune arteriala, diabet),
deflexiunea primitiva a craniului.
anomaliile survenite in timpul nasterii: ruptura precoce de membrane, prolabarea de membre sau cordon, distociile de dinamica necorectate.
Conduita in perioada de dilatare
Urmareste supravegherea dilatatiei, angajarea pelvisului, starea fatului.
Se respecta punga amniotica pana la dilatare completa.
Se corecteaza anomaliile de dinamica.
Nu se face dilatarea manuala a colului.
Prudenta in administrarea ocitocicelor.
Conduita in expulzie
Are in vedere ca in 60-70%, din prezentatiile pelviene, nasterea evolueaza spontan sau cu ajutor manual.
La o expulzie normala
se rup membranele la dilatarea completa;
se administreaza oxigen mamei;
se urmaresc BCF-urile dupa fiecare contractie;
infiltratia perineului cu novocaina sau xilina 1% in "H1, H2 Aburel".
se aplica o perfuzie ocitocica;
se executa epiziotomie;
se lasa sa evolueze spontan nasterea pana la ombilic;
se face sau nu ansa de cordon;
expulzia umerilor si a craniului spontana sau cu ajutor manual Bracht.
Incidente posibile
inertia uterina secundara manifestata prin prelungirea expulziei pelvisului fetal peste 25 minute impune executarea extractiei mici;
ramanerea bratelor pe langa cap; este semnalata de oprirea expulziei la nivelul ombilicului (peste 5 min). Se corecteaza cu o manopera de extragere a bratelor (Muller, Lovset);
retinerea capului din urma, se va extrage cu manopera Mauriceau;
suferinta fetala acuta (prin procidenta de cordon) si suferinta materna acuta (criza de eclampsie, insuficienta cardiaca, soc), care necesita terminarea rapida a nasterii printr-o manopera de extractie.
Prognostic
Prognosticul matern este grevat de o morbiditate de 5-10% data de leziuni traumatice ale partilor moi, complicatii infectioase. Mortalitatea este nula.
-imediate: rupturi de parti moi, rupturi de col
-tardive: fistule, cicatrici vicioase
Prognosticul fetal.
Mortalitatea fetala (1-3%), prin hipoxie, traumatism obstetrical, este in functie de modul de evolutie a travaliului, experienta obstetricianului, varsta gestationala.
imediate:
fracturi de membre, clavicula, mandibula, infundari de oase craniene
luxatii ale membrelor
leziuni de parti moi: muschii coapsei, sternocleidomastoidian
hemoragii cerebrale
asfixia si moartea fetala
tardive: pareze si paralizii de plex brahial
Morbiditatea (3-7%) cuprinde leziuni de natura si gravitate diferita, manifestate prin sechele neuropsihice, paralizii, fracturi.
Se apreciaza ca, cu o conduita corect aplicata mortalitatea fetala nu trebuie sa depaseasca 1-3%, iar morbiditatea 2-7%.
