|
|
|
Sindromul hemoragic din insuficienta hepatica.
Tulburarile echilibrului fluidocoagulant se datoresc modificarilor hemostazei primare (tulburari trombocitare), ale hemostazei secundare (coagulopatii) si ale fibrinolizei (CID, fibrinoliza patologica). Coagulopatia din insuficienta hepatica, ce se caracterizeaza prin scaderea concentratiei plasmatice a factorilor de coagulare, in mod gradat, corespunzator fazelor ei evolutive, are 3 mecanisme:
1. Scaderea sintezei hepatice a factorilor de coagulare;
2. Cresterea consumului periferic al factorilor de coagulare;
3. Activarea fibrinolizei patologice.
Timpul de injumatatire (T1/2) a concentratiei plasmatice a factorilor de coagulare este dependent de 3 parametri: - rata sintezei hepatice; - consumul periferic; - durata de viata a factorului de coagulare respectiv.
Durata de viata a factorilor de coagulare nu variaza in situatii patologice fata de normal (factorii cu durata de viata scurta au T1/2 scurt, iar cei cu durata de viata mai lunga au T1/2 mai lung). De aceea, acest parametru nu este luat in considerare in aprecierea mecanismelor patogene ale coagulopatiei din insuficienta hepatica.
1. Scaderea sintezei hepatice a factorilor de coagulare
In ciroza hepatica primul deficit aparut este cel al FVII (hipo-proconvertinemie), acesta fiind un factor de coagulare cu T1/2 scazut, a carui sinteza necesita activitatea unui numar mare de hepatocite. Scaderea sintezei FVII arata debutul coagulopatiei (a scaderii capacitatii de sinteza proteica a ficatului) si este evidentiata de alungirea timpului Quick (timp de coagulare pe calea extrinseca).
Timpul Quick apreciaza capacitatea de sinteza proteica a ficatului si reducerea parenchimului hepatic, evolutia valorilor lui in insuficienta hepatica fiind urmatoarea:
in forme de debut ale insuficientei hepatice timpul Quick este moderat alungit;
in forme medii timpul Quick este alungit suplimentar pentru ca:
sinteza FVII scade si mai mult;
apare si o scadere a concentratiei FV (hipopro-accelerinemie).
FV are un T1/2 mai mare decat T1/2 al FVII, el fiind sintetizat si de celulele Kupffer, care sunt afectate mai tarziu in evolutia unei boli hepatice.
in forme severe timpul Quick se alungeste si mai mult datorita aparitiei deficitului de sinteza a FI (hipofibrinogenemie) si deficitului de sinteza a FXII.
2. Cresterea consumului periferic al factorilor de coagulare
Consumul periferic al factorilor de coagulare este crescut in insuficienta hepatica si datorita decompensarii vasculare. Aceasta reprezinta un factor favorizant si apare datorita hepatocitolizei, inflamatiei si raspunsului inflamator local.
Decompensarea vasculara face ca patul vascular hepatic sa se comporte ca un baraj, determinand aparitia hipertensiunii portale. Efecte:
a) scaderea intoarcerii venoase la nivelul cordului drept (scaderea presarcinii) determina scaderea debitului cardiac, vasoconstrictie periferica, ischemie periferica, hipoxie si leziuni ale endoteliilor vasculare, ce activeaza coagularea. Rezultatul este cresterea consumului periferic al factorilor de coagulare.
b) trecerea unor endotoxine de la nivelul intestinului direct in circulatia sistemica, prin sunturile porto-cave, determina leziuni endoteliale intinse care activeaza coagularea, cu acelasi rezultat.
3. Activarea fibrinolizei patologice
Mecanisme:
a) Cresterea ratei de transformare a plasminogenului in plasmina
Insuficienta hepatica determina:
scaderea metabolizarii hepatice a activatorilor directi si indirecti ai fibrinolizei (activatorul tisular al plasminogenului, produs de celulele endoteliale);
scaderea sintezei de antitrombina III care inhiba trombina. Aceasta activeaza transformarea plasminogenului in plasmina.
b) Scaderea sintezei hepatice a inhibitorilor plasminei
Inhibitorii plasminici, a caror sinteza hepatica scade in insuficienta hepatica, sunt alfa 1-antitripsina, alfa 2-macroglobulina,alfa 1-antiplasmina.
Cantitatile crescute de plasmina din plasma (hiperplasminemia) agraveaza coagulopatia:
plasmina lizeaza FI, FII, FV, FVIII. Din liza FI rezulta produsi de degradare ai fibrinogenului (PDF);
plasmina actioneaza asupra fibrinei, rezultand fibrinolizopeptizi (FLP).
PDF si FLP inhiba trombina.
