|
|
|
Etiopatogenia durerii
Nevralgia trigeminala poate imbraca doua aspecte etiopatogenice, in functie de sediul declansator:
nevralgia trigeminala periferica si
nevralgia trigeminala centrala
Nevralgia trigeminala 'centrala'
Nevralgia trigeminala "centrala"rezida in modificarile structuralo-functionale ale elementelor constitutive ale 'sistemului' trigeminal intracranian, extranevraxial sau intranevraxial;
Este cunoscut faptul ca, la nivelul neuronului 2 si 3 din lantul trigeminal, respectiv la nivelul mezencefalului si talamusului, acesta face o multitudine de conexiuni cu alte elemente ale sistemului nervos ca : hipotalamus, hipocamp, sistem limbic, sistemul reticulat activator ascendent, precum si cu nucleii senzitivi ai altor nervi cranieni (IX, X, XI, VII, II, VI). Astfel pot apare tulburari senzitivo-motorii asociate (IX, III, VI) in afectiunile de tip nevralgiform central ale trigemenului.
Ca un element aparte se impune asa-numita psihalgie faciala, materializata prin durere fantoma, glosodinie e.t.c. care prin permanenta modificare a sediului durerii si inconstanta caracterului acestuia capata un caracter psiho nevrotic.
Nevralgia trigeminala "periferica"
In cadrul nevralgiei trigeminale 'periferice' datorita unor elemente ce tin de etiopatogenia clinica si terapeutica a sindromului dureros, s-au individualizat doua aspecte si anume:
1. Nevralgia trigeminala esentiala (criptogenica);
2. Nevralgia trigeminala secundara simptomatica nevritica.
De fapt etiologia durerii in nevralgia trigeminala prezinta doua forme: o forma primitiva si alta secundara altor afectiuni, respectiv nevralgia esntiala si nevralgia simptomatica secundara trigeminala.
Cand un bolnav acuza ca manifestare principala o durere cranio-faciala, este indispensabil un examen clinic complet si asociat cu investigatii complementare, iar uneori chiar consultul interdisciplinar (ori, oftalmologie, neurologie).
Problema de baza consta in stabilirea diagnosticului diferential intre o nevralgie simptomatica secundara cu baza patologica definita, decelabila, care poate beneficia de un tratament etiologic si asa zisa nevralgie esentiala idiopatica.
Medicului stomatolog ii revine sarcina de a examina complet bolnavul, de a depista adevarata cauza a durerii, pentru ca numai cunoscand cauza si mecanismul etiopatogenic al durerii, el poate pune diagnosticul corect si institui o terapie corespunzatoare.
Factorii responsabili de producere a durerii se pot clasifica in:
- factori locali;
- factori generali.
Dupa C. Arseni factorii locali in nevralgia simptomatica se pot clasifica in:
factori tumorali:
tumori trigeminale primitive (schvanoame, neurofibroame);
tumori ale radacinii trigemenului, tumori ale ganglionului Gasser,
tumori paratrigeminale,
tumori maligne de vecinatate care invadeaza secundar structurile trigemenului.
factoriinflamatori:
inflamatii periferice dentare osoase, sinuzale, conjunctivite,cheratite, herpes zoster, arahnoidite.
factori traumatici:
traumatisme nevraxiale fracturi ale apexului stancii,
fracturi ale maxilarelor,
ruperea filetelor dentare la extractie,
alveolita uscata,
prabusirea ocluziei,
tulburari ale ATM,
disfunctii ale aparatului dento-maxilar.
In ceea ce priveste factorii generali implicati in etiopatogenia durerii, acestia au fost mai putin studiati.
Ei au fost clasificati in: fiziologici si patologici.
factori fiziologici:
pubertatea,
sarcina,
menstruatia,
convalescenta.
factori patologici:
inglobeaza boli generale (diabet, reumatism, TBC, gripa, febra tifoida, s.a), boli endocrine (hipertensiune),
boli ale aparatului cardio-vascular (insuficienta cardiaca, sindrom de ischemie periferica, etc), anemii, porfirii, avitaminoze Bl, Bl2, C, intoxicatii cu Pb, Hg, digitala, boli nervoase (nevroze, psihoze, epilepsie).
Intre teoriile care incearca sa explice etiologic crizele de nevralgie esentiala si care nu fac decat sa arate inca odata marea varietate si multitudine de factori cauzali ce vor duce cu incetul la abandonarea conceputului de nevralgie esentiala amintim:
Teoria mecanica - de producere a nevralgiei esentiale prin compresiune in
unghiulpontocerebelos de catre tumori,defaptpriniritatiesauintreruperea
conductibilitatii axonale. Cazurile in care este valabila aceasta
explicatie sunt putine.
Teoriairitatieifibrelorperifericepostganglionare explicadeclansareaparoxismelor dureroaseprin existenta unei infectii periferice.
Dandi incrimineaza ca factor etiologic al durerii, tulburari la nivelul radacinii posterioare si anume prin compresiunea mecanica a nervului intre stanca osului temporal si protuberanta deplasata de o tumora catre partea opusa.
Wilson considera ca fenomenele nevralgice trigeminale sunt de fapt descarcari epileptiforme senzitive.
Etiologia nevralgiei esentiale este eclipsata de teoria originii centrale a durerii, prin leziuni la axul bulbo-pontin, in cadrul unor afectiuni ca: scleroza in placi, tabes, s.a.
Pentru cea mai mare parte din cazuri, s-au cautat si s-au gasit si alti factori netumorali care explica aparitia durerilor. Astfel Dandy in 1934 a insistat asupra factorilor mecanici de tip iritativ la nivelul radacinii senzitive a nervului trigemen. Printre acesti factori sunt anevrismele, angioamele, contactul dintre radacina senzitiva si artera sau vena pietroasa. Aceasta teorie a fost sustinuta ulterior de Olivecrona si Hamby.
In legatura cu sediul durerii, la nivelul diferitelor segmente ale trigemenului, acesta poate fi localizat:
pe una din ramurile sale periferice;
in ganglionul lui Gasser;
in radacina senzitiva a trigemenului;
in nucleul trigeminal;
in talamus.
In functie de localizarile mentionate mai sus se stabileste si tipul de interventie chirurgicala in momentul deciziei operatorii.
Exista teorii care sustin posibilitatea aparitiei crizelor trigeminale prin mecanisme extratrigeminale, ca de ex. nervul mare auricular si nervul mare occipital.
In nevralgia trigeminala se presupune ca ar exista o instabilitate functionala a mecanismului de conducere prin sinapse rapide si intamplatoare intre filetele tactile si cele dureroase care nu difera mult din punct de vedere al conductibilitatii. Aceasta teorie este de multi autori criticata.
Perioada refractara de durata lunga ca si eficienta drogurilor antiepileptice pledeaza (dupa Kugelberg si Lindblom) pentru o origine nucleara, bulbara - deci centrala - a mecanismului dureros trigeminal.
